Pieczęć Świadczeniodawcy. Informacja o wysokości uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej CZĘŚĆ I.

Transkrypt

1 Załącznik nr Pieczęć Świadczeniodawcy, dnia Informacja o wysokości uzasadnionych ów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej CZĘŚĆ I lp rodzaj u opis Udział % w sumie ogółem wynagrodzenie lekarzy wynagrodzenie pielęgniarek wynagrodzenie personelu technicznego 4 testy laboratoryjne diagnostyka nielaboratoryjna badania histopatologiczne farmaceutyki (w tym szczepionki) 8 materiały medyczne 9 krew i preparaty krwiopochodne 0 transport medyczny amortyzacja opieka hotel obsługa administracyjna ogółem, w tym: x x 4 y pozostałe ogółem, w tym: 4 x 4 x 00%

2 CZĘŚĆ II testy laboratoryjne lp rodzaj ilość diagnostyka nielaboratoryjna lp rodzaj ilość badania histopatologiczne lp rodzaj ilość

3 farmaceutyki (w tym szczepionki) lp rodzaj ilość materiały medyczne lp rodzaj ilość krew i preparaty krwiopochodne lp rodzaj ilość

4 INSTRUKCJA wypełnienia Informacji o wysokości uzasadnionych ów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej CZĘŚĆ I Dla pozycji, którym przypisano określony, należy obligatoryjnie wypełnić pole opis! Pozycje tabeli: Poz wynagrodzenie lekarzy w kolumnie należy wpisać łączny wynagrodzenia lekarzy wykonujących świadczenie; w kolumnie opis należy wymienić specjalności lekarskie, rodzaj czynności wykonanych przez poszczególnych specjalistów (np konsultacja, zabieg, itd) oraz liczbę tych czynności; Poz wynagrodzenie pielęgniarek w kolumnie należy wpisać łączny wynagrodzenia pielęgniarek wykonujących/uczestniczących w wykonaniu świadczenia; w kolumnie opis należy wymienić specjalności pielęgniarskie (np pielęgniarka anestezjologiczna, pielęgniarka zabieg, położna itd) oraz rodzaj i ilość wykonanych czynności; Poz wynagrodzenie personelu technicznego w kolumnie należy wpisać łączny wynagrodzenia personelu technicznego (pomocniczego) wykonującego/ uczestniczącego w wykonaniu świadczenia; w kolumnie opis należy wymienić rodzaj personelu wykonującego świadczenie (np technik radiolog, technik analityki medycznej, itd) oraz rodzaj i ilość wykonanych czynności; Poz 4-9 szczegółowy opis zawiera II część informacji; Poz 0 transport medyczny w kolumnie opis należy umieścić rodzaj wykorzystanego transportu (np ambulans, samochód osobowy), pokonany dystans (w km) oraz krótkie uzasadnienie konieczności jego użycia; Poz amortyzacja w kolumnie należy wpisać wartość amortyzacji sprzętu medycznego i innych urządzeń wykorzystywanych przy wykonaniu świadczenia, które są umieszczone w księgach inwentarzowych jako środki trwałe; w kolumnie opis należy określić sposób naliczenia u amortyzacji (np podając rodzaj sprzętu, wartość początkową i stawki amortyzacji); Poz opieka hotel w kolumnie opis należy podać owy doby hotelowej i liczbę dób; Poz obsługa administracyjna w kolumnie należy wpisać łączną wartość ów nie medycznych poniesionych w związku z wykonaniem świadczenia, np y mediów, ochrony, 4

5 sprzątania, usług pocztowych, telekomunikacyjnych, materiałów biurowych, zarządu i innych ów, o ile nie zostały one uwzględnione w poz -; w kolumnie opis należy wymienić poszczególne rodzaje ów i ich wysokość oraz podać wskaźnik narzutu ów zgodnie z Rozp Min Zdr z dnia 998 r w sprawie szczególnych zasad rachunku ów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej; Poz 4 pozostałe y medyczne w kolumnie należy wpisać łączną wartość pozostałych ów medycznych, które nie mieszczą się w pozycjach -, np sterylizacja narzędzi, utylizacja odpadów, obsługa administracyjna (recepcja, zarząd), przygotnie dokumentacji medycznej, itp w kolumnie opis należy wymienić poszczególne rodzaje ów i ich wysokość oraz podać wskaźnik narzutu ów zgodnie z Rozp Min Zdr z dnia 998 r w sprawie szczególnych zasad rachunku ów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej CZĘŚĆ II W odpowiednich tabelach należy wpisać rodzaj, ilość, cenę ową i poszczególnych testów/badań/materiałów/leków wykonanych/zastosnych w ramach wykonywanego świadczenia W tabelach dotyczących leków, materiałów medycznych oraz krwi i preparatów krwiopochodnych w kolumnie rodzaj należy oprócz nazwy dodatkowo określić typ i (np opaknie, sztuka, ampułka, ml, dawka itp) W razie konieczności należy poszerzyć tabele o dodatkowe wiersze 5