Kurs dermatoskopii. Dr n. med. Jacek Calik. Dermatoskopia = dermoskopia (Mikroskopia epiluminescencyjna)

Transkrypt

1 Kurs dermatoskopii Dr n. med. Jacek Calik Dermatoskopia = dermoskopia (Mikroskopia epiluminescencyjna) - Ocena in vivo - Czułość pomiędzy oceną okiem nieuzbrojonym a mikroskopią - Powiększenie od 10 do 120 x - Badanie nieinwazyjne - Możliwość archiwizacji w postaci cyfrowej - Możliwość wysyłania zdjęć celem drugiej opinii (teledermatoskopia) 1

2 Narzędzia do oceny dermatoskopowej Dermatoskop Dermaphot Stereomikroskop Wideodermatoskop Mikroskop konfokalny Narzędzia w dermatoskopii dermatoskop ręczny zdjęcia własne 2

3 wideodermatoskop Zdjęcia własne wideodermatoskop Zdjęcia własne 3

4 Dermatoskop ZALETY Łatwy w użyciu Niskie koszty Możliwość oglądania miejsc szczególnie trudno dostępnych WADY Brak możliwości regulacji natężenia światła i powiększeń Brak możliwości analizy retrospektywnej oraz przechowywania danych Bliska odległość pracy 4

5 Wideodermatoskop ZALETY Łatwy w obsłudze WADY Pośredni wgląd w zmianę Możliwość archiwizacji zdjęć, porównywania ich w czasie i monitorowanie pacjenta Możliwość teledermatoskopii Dermaphot ZALETY Łatwy w utrzymaniu WADY Trudna regulacja natężenia światła i powiększeń Dobra jakość zdjęć i oglądanych obrazów 5

6 Stereomikroskop ZALETY Doskonała jakość obrazu WADY Czasochłonny w obsłudze Możliwość oglądania poprzez 3 pola Trudności w wykonywaniu fotografii Możliwość regulacji powiększenia Wielkość urządzenia Mikroskop konfokalny Skanujący laserowy mikroskop konfokalny jest nowoczesną odmianą mikroskopu fluorescencyjnego w którym źródłem światła jest laser. Mikroskop ten umożliwia dokonywanie tzw. przekrojów optycznych preparatu, analizuje bowiem światło pochodzące z jednej jego płaszczyzny, eliminując światło docierające z warstw położonych wyżej lub niżej. Różnica między zwykłymi mikroskopami nawet fluorescencyjnymi polega na tym, że dzięki mikroskopowi konfokalnemu otrzymujemy obraz o lepszej rozdzielczości i kontraście.. 6

7 Mikroskop konfokalny Mikroskopia konfokalna pozwala na nieinwazyjne obrazowanie struktur skóry z rozdzielczością na poziomie µm w płaszczyźnie poprzecznej i 4-5 µm w osiowej, na głębokość do µm, co odpowiada poziomowi warstwy brodawkowej zdrowej skóry. Co więcej elementy skóry takie jak melanina i melanosomy stanowią duże źródło kontrastu w obrazowaniu budowy skóry potwierdzając potencjał tej technologii w zastosowaniach dermatologicznych w szczególności dla oceny zmian barwnikowych. Obserwowane struktury cytologiczne oraz architektura komórki pozwalają na identyfikację cech charakterystycznych dla takich zmian jak common nevi, atypical nevi, actinic keratosis oraz malignant melanoma. Użycie skanującego laserowego mikroskopu konfokalnego znacznie poprawia trafność diagnozy w dermatologii onkologicznej, jak również pomaga poznać biologie skóry. 7

8 Badanie okiem nieuzbrojonym Atlas of Dermatoscopy A. Marghoob, J. Malvehy, R. Braun Technika badania światło niespolaryzowane Metoda immersyjna zwiększenie przezierności warstwy rogowej naskórka: Olejek syntetyczny- bardzo dobry obraz jednak niepraktyczny Żel ultrasonograficzny miejsca nierówne np. płytka paznokciowa, zgłębienia ciała Roztwory alkoholowe np. Skinsept, Kodan Woda szczególnie do błon śluzowych, spojówek, powiek 8

9 Badanie dermatoskopem ze światłem niespolaryzowanym Atlas of Dermatoscopy A. Marghoob, J. Malvehy, R. Braun Technika badania światło spolaryzowane Metoda immersyjna Metoda bezimmersyjna tzw. sucha dermatoskopia 9

10 Badanie dermatoskopem ze światłem spolaryzowanym Atlas of Dermatoscopy A. Marghoob, J. Malvehy, R. Braun. Budowa skóry a dermatoskopia Czarny brązowy szary niebieski żółty biały czerwony Warstwa rogowa naskórek Atlas of Dermoscopy Second Edition Edited by Ashfaq A. Marghoob, MD Górna skóra Środkowa skóra 10

11 Rozmieszczenie melanocytów w skórze Atlas of Dermoscopy Second Edition Edited by Ashfaq A. Marghoob, MD Rozmieszczenie melanocytów w skórze Atlas of Dermoscopy Second Edition Edited by Ashfaq A. Marghoob, MD Zdjęcie własne 11

12 Pseudopodia struktury w czerniaku Atlas of Dermoscopy Second Edition Edited by Ashfaq A. Marghoob, MD Zdjęcie dermatoskopowe własne Analiza wzorca: Wzorzec siateczkowy (Reticular pattern) Wzorzec globularny (globular pattern) Wzorzec homogenny (Homogeneous pattern) Wzorzec wybuchu gwiazdy (Starburst pattern) Wzorzec zatokowy Wzorzec wieloskładnikowy Wzorzec nieswoisty Wzorzec równoległy Wzorzec kostki brukowej Wzorzec guzkowy 12

13 Wzorzec siateczkowy (Reticular pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne Wzorzec globularny (globular pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek 13

14 Wzorzec homogenny (Homogeneous pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Wzorzec wybuchu gwiazdy (Starburst pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek 14

15 Wzorzec zatokowy (homogeneous pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne Wzorzec wieloskłanikowy (Multicomponent pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne 15

16 Wzorzec nieswoisty Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne Wzorzec równoległy (parallel pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne 16

17 Wzorzec równoległy (parallel pattern) Zdjęcie własne Schemat- Palleschi et al. Clin. Exp Derm. 2006;31: Schemat- Saida et al., Clin. Derm 2002;20: Znamię akralne a czerniak Courtesy of T. Saida 17

18 Wzorzec kostki brukowej (Cobblestone pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne Wzorzec guzkowy (Nodular pattern) Schemat- Dermatologia cyfrowa G. Kamińska-Winciorek Zdjęcia dermatoskopowe własne 18

19 Analiza wzorca H. Perhamberger (1987) 10 wzorców łagodnych AA Marghoob Pattern anaysis Atlas of dermoscopy2 nded. Analiza wzorca (pattern analysys) 10 wzorców złośliwych (czerniaka) AA Marghoob Pattern anaysis Atlas of dermoscopy2 nded. 19

20 Wzorce dermatoskopowe: Zalaudeket al. ArchDermatol 2009; 145 Kryteria i definicje wprowadzone na konferencji na rzecz konsensusu 2003 Pigment network sitka barwnikowa Pseudonetwork pseudosiatka Aggregated globules skupisko globuli Streaks smuga, promień Radial streaming smugi promieniste Pseudopods pseudopodia Bulbous globula Homogeneous blue pigmentation homogenne błękitne zabarwienie 20

21 Kryteria i definicje wprowadzone na konferencji na rzecz konsensusu 2003 Parallel pattern wzorzec równoległy Multiple milla-like cyst liczne pseudotorbiele rogowe Comedo-like openings zmiany podobne do zaskórników Light-brown fingerprint-like struktures jasnobrązowe struktury podobne do odcisku palca Spoke-wheel areas obszary podobne do koła ze szprychami Ulceration owrzodzenie Red-blue lacuns czerwono-niebieskie zatoki Red-bluish to redish-black homogeneous areas Kryteria i definicje wprowadzone na konferencji na rzecz konsensusu 2003 blue-whitish vell biało-niebieski welon Regression structures struktury regresji Hypopigmentation zmniejszona pigmentacja Hiperpigmentation ziększona pigmentacja Blotches plamy central white patches centralne białe plamy 21

22 Global features Reticular pattern wzorzec siateczkowy Globular pattern wzorzec glonularny Cobblestone patterrn wzorzec kostki brukowej Starburst pattern wzorzec wybuchu gwiazdy Multicomponent pattern wzorzec wieloskładnikowy Podstawowe elementy geometryczne: Dermatoskopia Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca Harald Kittler 22

23 Naczynia krwionośne w dermatoskopii Rodzaje naczyń Rozmieszczenie naczyń Dermatoskopia Algorytmiczna metoda oparta na analizie wzorca Harald Kittler Znamię Sutona (ang. Sutton nevus; halo nevus) Pojawia się głównie u dzieci i młodzieży, rzadziej u młodych dorosłych Znamię wrodzone lub śródskórne z hipopigmentowanym obszarem dookoła ogniska Ang. Halo phenomen Reakcja immunologiczna zbliżona do bielactwa nabytego Czasami dochodzi do całkowitego zaniku zmiany 23

24 Znamię nawrotowe (ang. recurrent nevus) Występuje w wyniku niepełnego wycięcia zmiany barwnikowej Nawraca w bliźnie Najczęściej po biopsji ścinającej lub laseroterapii Przetrwałe melanocyty przemieszczają się z powrotem do naskórka przez nabłonek mieszków włosowych 24

25 Znamię Reeda (ang. Reed nevus) Opisane przez Richarda Reeda amerykańskiego patologa Opisywana jako silnie barwnikowa odmiana znamienia Spitz Różni się od znamienia Spitza wzorcem wzrostu Występuje najczęściej u dzieci i młodzieży, rzadziej u dorosłych Najczęściej na kończynach Kolor od ciemnobrązowego do czarnego (grudki lub tarczki) Najczęściej w Europie i Stanach Zjednoczonych, rzadziej w Australii Znamię Mieschera (ang. Miescher nevus) Nazwane na cześć dermatologa Guido Mieschera Guzek kopulasty występujący na twarzy Najczęściej w kolorze skóry lub jasnobrązowy rzadziej ciemnobrązowy Czasami występują w nim włosy terminalne (ostateczne) Nie jest widoczne przy narodzinach Pojawia się w okresie dojrzewania W preparacie histopatologicznym nagromadzenie melanocytów w skórze właściwej Klinicznie nazwany znamieniem skórnym czy śródskórnym 25

26 Znamię wrodzone, mieszane (ang. combined congenital nevus) Znamię mieszane występuje zarówno w skórze właściwej jak i części łączącej (część łącząca jest brązowa, część skórna nawet niebieska) Składa się z dwóch lub więcej populacji komórek 26

27 Znamię płaskie (ang. nevus spilus) Rodzaj powierzchownego i głębokiego znamienia wrodzonego Ma obraz nakrapianej zmiany barwnikowej Części z hipopigmentacją mogą być uniesione lub płaskie 27

28 Znamię Spitza (ang. Spitz nevus) Nazwa pochodzi od nazwiska patolog Sophie Spitz (opisała tę zmianę w latach 40, XX wieku) Występuje przede wszystkim u dzieci Z uwagi na pleomorficzną cytologię często błędnie interpretowane jako postać czerniaka Jest to łagodny melanocytowy wykwit w postaci barwnikowej i bezbarwnikowej Postać barwnikowa ma formę szybko wzrastającej grudki, czerwona lub w kolorze skóry Często pojawia się na twarzy Znamię Spitza Łatwo pomylić ze znamieniem Reeda Zmiana często trudna do rozróżnienia od czerniaka podczas badania dermatoskopowego Z uwagi na trudności diagnostyczne powstały takie terminy jak: atypowe znamię Spitz (ang. atypicalspitz nevus) lub MELTUMP (ang. melanocytic tumor with uncertain malignant potential) 28

29 Znamię Spitza: 6 TYPÓW DERAMATOSKOPOWYCH NACZYNIOWY (PINK HOMOGENOUS) GLOBULARNY (GLOBULAR) WYBUCHU GWAIAZDY (STARBURST) SIATECZKOWY (RETICULAR) ATYPOWY (ATYPICAL) HOMOGENNY (PIGMENTED) Znamię Spitza: POSTAĆ KLASYCZNA AMELANOCYTARNA BOGATA W NACZYNIA PUNKCIKOWATE NACZYNIA SĄ MONOMORFICZNE I REGULARNE 29

30 Znamię dysplastyczne (ang. dysplastic nevus) Znamię atypowe rozpoznanie kliniczne Znamię dysplastyczne rozpoznanie dermatoskopowe Werbalne wyrażenie niepewności diagnostycznej w odróżnieniu tej jednostki od czerniaka Niektórzy patolodzy dzielą dysplazję na trzy stopnie: łagodny, umiarkowany, ciężki (wysoki) subiektywna forma wyrażenia niepewności Np. znamię dysplastyczne wysokiego stopnia nie oznacza, że ryzyko jego transformacji jest większe w czerniaka tylko, iż ryzyko pomyłki, iż jest to już czerniak jest wyższe Znamię wrodzone (ang. congenital nevus) Znamię, które jest widoczne z chwilą narodzin, lub powstało krótko po narodzinach Trzy wielkości: duże (>20cm), średnie (1,5-19,9 cm), małe (<1,5 cm) Często są lekko wypukłe, czasami obecne są włosy terminalne Powstają niezależnie od promieniowania UV Histopatologicznie charakterystyczny rozkład komórek i ich struktura niewidoczna dla klinicysty 30

31 Znamię błękitne (ang. blue nevus) Termin ten obejmuje klika typów znamion Cecha wspólna dla tych znamion: proliferacja melanocytów dendrytycznych i wrzecionowatokomórkowych w skórze właściwej Znamię błękitne zwykłe (ang. common blue nevus; łac. naevus coreuleus cellularis) Znamię błękitne bogatokomórkowe (ang. cellular blue nevus) Nie wszystkie znamiona błękitne mają w obrazie klinicznym niebieski kolor. Mogą być szare lub w kolorze skóry) Nie każdy niebieski melanocytowy wykwit jest znamieniem błękitnym Znamię Clarka (ang. clark nevus) Nazwa od amerykańskiego patologa Wallace a H. Clarka Wg Claraka stanowiło formę przejściową znamienia do czerniaka dlatego ujął ją w definicję znamienia dysplastycznego Najczęściej spotykana zmiana melanocytowa u człowieka Występuje zazwyczaj na tułowiu oraz bliższych ciału częściach kończyn Nie spotyka się na twarzy i w lokalizacjach akralnych Przedstawiciele białej razy mają od ok 10 do ok 100 zmian Clarka Ryzyko transformacji znamienia Clarka w czerniaka jest bardzo małe 31

32 Czynniki predysponujące do raka płaskonabłonkowego Fotouszkodzenia skóry przewlekła ekspozycja na promieniowanie UV (dawka kumulacyjna) Leczenie immunosupresyjne (po transplantacji narządów, choroby autoimmunologiczne, leczenie onkologiczne) Radioterapia Palenie tytoniu, rzucie liści betelu +/- nadużywanie alkoholu Przewlekłe owrzodzenia/ drażnienie mechaniczne/chemiczne/przewlekła infekcja Infekcja HPV typ onkogenny m.in. 16,18 Lichen sclerosus/planus błon śluzowych Cechy dermatoskopowe BCC Stuprocentowa swoistość charakteryzuje jedynie struktury liścia klonu i struktury typu koła ze szprychami chociaż struktury te występują relatywnie rzadko Rozpoznanie można postawić tylko wówczas gdy: 1) Nie stwierdza się obecności siatki barwnikowej 2) obecna jest co najmniej jedna z niżej wymienionych struktur 40% BCC jest to odmiana barwnikowa i wykazuje cechy zmian melanocytowych 32

33 Rak podstawnokomórkowy Najczęstsze cechy lokalne: Obszary typu liścia klonu/struktury palczaste Biało-szare globule Naczynia drzewkowate Pseudotorbiele rogowe Naczynia typu szpilki do włosów Szaro-niebieskie ciałka Struktury typu koła ze szprychami Owrzodzenia Struktury i kolory charakterystyczne dla czerniaków: 1 Atypowa siatka barwnikowa 2 siatka negatywna 3 Nieregularne smugi barwnika 4 Białe smugi 5 Nieregularne kropki i kulki 6 Nieregularne plamki 7 Brązowe obszary bezstrukturalne położone obwodowo 8 Niebieski welon 9 Struktury regresji 10 atypowe naczynia 33

34 By nie przegapić czerniaka: Badanie dermatoskopowe obowiązuje każdą zmianę barwnikową na powierzchni ciała a nie tylko wybrane klinicznie atypowe W przypadku zmian trudnych diagnostycznie należy wykonać wycięcie albo biopsję W przypadku nietypowego rozkładu barwnika należy wykonać biopsję chirurgiczną Zmiany o cechach Spizoidalnych należy usuwać chirurgicznie Zmiana z obszarem regresji >10% jej powierzchni wymaga usunięcia chirurgicznego By nie przegapić czerniaka: U pacjentów z zespołem znamion atypowych usuwanie zmian skórnych wykazujących przemianę w krótkiej kontroli (3 mies.) Zmiany różowe z atypowym wzorcem unaczynienia wymagają usunięcia chirurgicznego Zmiany wypukłe atypowe 34

35 Czerniak a kolory Znamiona najczęściej 1-2 kolorów Czerniaki często >2 kolorów 4 kolory >> MM 5 kolorów = 100% Skala 3-punktowa (The 3-point checklist) Skala 3 punktowa definicja 1. Asymetria Asymetria koloru lub struktur w jednej lub dwóch wymiarach 2. Atypowa siatka barwnikowa Siatka barwnikowa z nieregularnymi oczkami lub pogrubiałymi liniami 3. Niebiesko białe struktury Każdy typ odcienia błękitnego lub białego 35

36 Skala 3-punktowa (The 3-point checklist) Skala 3 punktowa 1. Asymetria 2. Atypowa siatka barwnikowa 3. Niebiesko białe struktury Komentarz: Rekomenduje się usunięcie wszystkich zmian, które wg skali 3 punktowej mają liczbę 2 lub 3. Reguła 7 punktowa (7 point check list) Kryteria większe Atypowa siatka barwnikowa (brązowa, czarna, szara, nieregularna) Objaw welonu 2 Nieprawidłowy wzorzec naczyniowy (naczynia nieregularne linijne i typu kropek punkty 2 2 Kryteria mniejsze Nieregularne wypustki (radial streaming, pseudopods) 1 Nieregularne kropki i ciałka skupione (czarne, brązowe, rozmieszczenie nieregularne, różna wielkość) Nieregularne plamy (brązowe, szare, czarne, bezstrukturalne obszary) Struktury regresji (białe obszary typu blizny, niebiesko-szarych granul przypominających pieprz) punkty

37 Reguła 7 punktowa (7 point check list) Czułość 95% Swoistość 75% Trafność diagnostyczna 64% Kryteria większa za 2 pkt Kryteria mniejsze za 1 pkt Obecność co najmniej 3 punktów daje podstawę rozpoznania czerniaka Czułość 92% Swoistość 71% Metoda Menziesa Rozpoznanie czerniaka określa niespełnienie kryteriów wykluczających (zawsze dwóch) Spełnienie przynajmniej 1 z 9 kryteriów potwierdzających 37

38 Metoda Menziesa Cechy wykluczające Symetria wzorca barwnikowego Obecność wyłącznie jednej barwy Cechy potwierdzające Objaw welonu Liczne brązowe kropki pseudowypustki Promieniste rozchodzenie się smug Białe obszary typu blizny Obwodowo czarne kropki Liczne niebiesko-szare kropki przypominająco ziarna pieprzu Wielobarwność zmiany Poszerzona siatka barwnikowa Reguła ABCD cecha opis punktacja A Asymetria (asymetry) Względem żadnej, jednej lub obu osi B Odgraniczenie (border) Ostre lub nieostre w segmentach C Kolor (colour) Różne (biały, czerwony, jasno i ciemnobrązowy, szaroniebieski) D Struktury różnicujące (different) Siatka, zatarcia struktury, kropki, ciałka skupione, smugi gałązkowate

39 Algorytmy diagnostyczne zmian melanocytowych Reguła ADCD Stolza Asymetria 0-2 0,1 lub 2 osie: kolor, kształt, struktura Brzegi 0-8 Ostre zakończenie barwnika, zmiana podzielona na 8 segmentów Kolor 1-6 Od 1 do 6 kolorów Struktury dermatoskopowe: 1-5 Siatka barwnikowa, obszary bezstrukturalne, punkty, ciałka, smugi Algorytmy diagnostyczne zmian melanocytowych Reguła ADCD Stolza TDS Całkowity wynik dermatoskopowy (TDS) Asymetria x 1,3 + Brzegi x 0,1 + Kolor x 0,5 + Struktury Dermatoskopowe x 0,5 = Całkowity wynik dermatoskopowy (TDS) TDS może oscylować między 1 a 8,9 TDS> 5,45 sugeruje czerniaka TDS< 4,75 świadczy o zmianie łagodnej TDS między 4,75 a 5,45 zmianę traktuje się jak podejrzaną 39

40 Metoda analizy wzorca wg Haralda Kittlera (Pehamberger, Steiner i Wolf) Nie jest nowym algorytmem Dotyczy nie tylko zmian melanocytowych Pozwala unikać niedokładności i wieloznaczności innych metod Spójność opisów Bazuje na pewnych strukturach dermatoskopowych, które tworzą powtarzalne wzorce charakterystyczne dla konkretnej grupy wykwitów Jest metodą trudniejszą z uwagi na dużą liczbę kryteriów, które należy wziąć pod uwagę jednak jest metodą pełniejszą i bardziej elastyczną Metoda analizy wzorca wg Haralda Kittlera (Pehamberger, Steiner i Wolf) W pierwszym etapie nie ma podziału na znamiona melanocytowe i niemelanocytowe. Istnieje podział na zmiany wymagające biopsji i niewymagające Brak metody punktowania zmusza badacza do głębszej analizy (myślenia) Np. dodatkowa brodawka sutkowa, włókniak twardy, słoneczna plama soczewicowa, pokrzywka barwnikowa 40

41 Chaos i wzory Reguła główna jeżeli ognisko jest Uniesione, Twarde i stale Rosnące (UTR), konieczna jest biopsja Zasada AORAKI Jeśli w jakimkolwiek ognisku skórnym nie potrafisz z przekonaniem rozpoznać zmiany łagodnej konieczna jest biopsja Chaos: Reguła jednego spojrzenia brak konieczności oceny czy ognisko jest barwnikowe czy nie barwnikowe. Brak chaosu następna zmian, Chaos wtedy ocena pod kątem jednego z 8 WZORÓW WZORCE ZŁOŚLIWOŚCI: 1. Obwodowe obszary bezstrukturalne 2. Grube siateczkowate lub rozgałęzione linie 3. Szare lub niebieskie struktury 4. Czarne kropki lub grudki - ułożone obwodowo 5. Linie promieniste lub pseudopodia-ułożone segmentalnie 6. Białe linie 7. Naczynia różnokształtne (polimorficzne) 8. Linie równoległe, grzebienie (stopy i podeszwy) 41

42 Dziękuję za uwagę: 42