OMAG:OR" zredukował ryzyko

Transkrypt

1 OMAG:OR" zredukował ryzyko po zawale serca, p=o,01 Skrócona informacja o leku: Omacor, Omega-3 acidorum esteri ethylici 90. Skład: Estry etylowe 90 kwasów omega mg, w tym: 840 mg estru etylowego kwasu eikozapentaenowego (EPA) (460 mg) i estru etylowego kwasu dokozaheksaenowego (DHA) (380 mg). Postać farmaceutyczna: Kapsułka miękka. Wskazania: Po zawale mięśnia sercowego: Leczenie uzupełniające w ramach wtórnej prewencji po zawale mięśnia sercowego, łącznie z innymi standardowo stosowanymi lekami. Hipertriglicerydemia: U osób z endogenną hipertnglicerydemią w uzupełnieniu diety, gdy stosowanie wyłącznie diety nie wystarcza do uzyskania wystarczającej odpowiedzi terapeutycznej: typu IV - w monoterapii, typu IIbllll- w skojarzeniu ze statynami, o ile obniżenie stężenia triglicerydów jest niewystarczające. Dawkowanie i sposób podawania: Po zawale mięśnia sercowego: Jedna kapsułka na dobę. Hipertriglicerydemia: Początkowo podaje się dwie kapsułki na dobę. O ile nie zostanie uzyskana wystarczająca odpowiedż terapeutyczna, dawkę można zwiększyć do czterech kapsułek na dobę. Kapsułki można przyjmować z pożywieniem, aby uniknąć dolegliwości ze strony przewodu pokannowego. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na substancję czynną, soję lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Ze względu na umiarkowane wydlużenie czasu krwawienia (w przypadku stosowania wysokich dawek. tj. 4 kapsułek) u pacjentów z zaburzeniami krwawienia, przyjmujących leki przeciwzakrzepowe należy wykonywać regularne badania kontrolne I w razie potrzeby korygować dawkowanie. Należy uwzględnić możliwość wydłużenia czasu krwawienia u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka krwotoków. Nie zaleca się stosowania leku u dzieci I młodzieży. Stosowanie preparatu Omacor nie jest wskazane w egzogennej hipertnglicerydemii. Ograniczone jest również doświadczenie z jego stosowaniem we wtórnej endogennej hipertriglicerydemii (zwłaszcza w przebiegu niekontrolowanej cukrzycy). Brak jest doświadczeń z podawaniem leku u osób z hipertriglicerydemią w skojarzeniu z fibratami, oraz u osób powyżej 70. roku życia. Dostępna jest ograniczona ilość informacji na temat stosowania u pacjentów z niewydolnością nerek. U pacjentów z niewydolnością wątroby konieczne są regularne kontrole czynności tego narządu. Ciąża łub laktacja: Nie stosować w ciąży i w okresie laktacji Wpływ na zdotność prowadzenia pojazdów i obsługę urządzeń mecha nicznych: Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu. Działania niepożądane: częste (>1/100, <1110):dyspepsja, nudności; niezbyt częste (>1/1000, <11100): nadwrażliwość, zawroty głowy, zaburzenia smaku, bóle brzucha, refluks, odbijanie się ze zwracaniem treści żołądkowej lub gazu, wymioty, zaparcia, zapalenie żołądka i jelit; rzadkie (>1/10000, (111000): hiperglikemia, bóle głowy, zaburzenia czynności wątroby, trądzik, swędząca wysypka, zaburzenia ogólne; bardzo rzadkie «1/10000), w tym pojedyncze przypadki: niedociśnienie, suchość nosa, krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, pokrzywka, podwyższenie leukocytozy, podwyższenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej we krwi Donoszono o występowaniu umiarkowanego podwyższenia aktywności aminotransferaz u pacjentów z hipertriglicerydemią. Podmiot od powiedzialny: Pronova Biocare AS, PO. Box 420,1327 Lysaker, Norwegia. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: wydane przez MZ. Lek dostępny wy. łącznie na receptę. Przed przepisaniem leku prosimy o zapoznanie się z Charakterystyką Produktu Leczniczego dostępną u przedstawiciela podmiotu odpowiedzialnego. Dodatkowych informacji udziela: Solvay Pharma Polska Sp. z 0.0., ul. Orzycka 6, Warszawa, tel. (0-22) , fax (0-22)

2 Omacor - w standardzie postępowania w stabilnej chorobie niedokrwiennej - ESC 200& Dr n. med. Ewa Peszek-Przybyła, dr hab. n. med. Paweł Buszman dr n. med. Kazimierz Radwan, Oddział Ostrych Zespołów Wieńcowych Górnośląskiego Ośrodka Kardiologii, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kardioprotekcyjne działanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) omega-3 znane jest od wielu lat. Najnowsze wytyczne dotyczące postępowania w stabilnej chorobie niedokrwiennej zalecają spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 przez osoby zdrowe oraz osoby ze stabilną dławicą piersiową, a także suplementację farmakologiczną tych kwasów u osób po przebytym zawale mięśnia sercowego. Artykuł zawiera omówienie badania GISSIoraz metaanaliz dotyczących korzystnego wpływu PUFA omega-3 na układ krążenia. Słowa kluczowe: wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3, stabilna dławica piersiowa Cardioprotective effect of omega-3 poluyunsaturated fatty acids (PUFA) had been known for many years. The latest guidelines on treatment of stable angina recommend intake of PUFA omega-3 by healthy individuals as well as patients with stable angina and pharmacological supplementation of PUFA in patients with history of myocardial infarction. This paper contains data concerning the GISSI trial as well as meta-analyses of triais on beneficial influence ofpufa on cardio-vascular system. Key words: polyunsaturated fatty acids, stable angina Kardioprotekcyjny wpływ kwasów tłuszczowych pochodzących z ryb badany jest od prawie 70 lat, a tzw. paradoks eskimoski (mała umieralność na chorobę wieńcową w populacji Eskimosów pomimo stosowania przez nich diety bogatej w tłuszcze) wzbudzał zainteresowanie już dwie dekady temu. Badania doprowadziły do stwierdzenia, że dieta Inuitów jest uboga w tłuszcze nasycone, ale za to zawiera duże ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA) pochodzących z ryb i ssaków morskich żywiących się rybami. Na tej podstawie powstała hipoteza o roli omega-3 PUFA w zapobieganiu chorobom układu krążenia [I, 3]. Nienasycone kwasy tłuszczowe Tkanki ludzkie mają ograniczoną zdolność desaturacji kwasów tłuszczowych, co powoduje konieczność spożywania niektórych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (PUFA - polyunsaturated fatty acids). Kwasy te muszą być w związku z tym dostarczane w pokarmach, aby mogła zachodzić synteza innych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych rodziny omega-6 i omega-3. Podział na kwasy omega-6 i omega-3 dokonywany jest w zależności od lokalizacji pierwszego podwójnego wiązania w cząsteczce: odpowiednio przy węglu 6 lub 3. Egzogenne PUFA umożliwiają powstawanie kwasów tłuszczowych C20, z których powstają następnie związki nazywane eikozanoidami (prostaglandyny - PG, leukotrieny - LT i tromboksany - TX), a także wchodzą w skład strukturalnych lipidów komórki i biorą udział w utrzymaniu integralności błon mitochondrialnych. Niezbędnymi egzogennymi kwasami tłuszczowymi są kwas linolowy, linolenowy i arachidonowy, który może także powstawać z kwasu linolowego (omega-6). Bezpośrednio z tłuszczu ryb lub

3 w drodze syntezy z kwasu alfa-linolenowego (omega-3) pochodzi kwas dokozaheksaenowy (OHA) potrzebny m.in. do rozwoju mózgu. Oleje rybne zawierają EPA (kwas ikozapentaenowy, należący do omega-3), który jest związkiem wyjściowym do syntezy serii 3 PG i TX3. Może on powstawać także z kwasu alfa-iinolenowego [1, 3, 4]. Z trzech egzogennych kwasów tłuszczowych powstają 3 grupy metabolicznie aktywnych związków: eikozanoidów (z których każda zawiera PG, TX i LT). Eikozanoidy pochodzące z kwasu arachidonowego pobudzają procesy zapalne i krzepnięcia, a produkty przekształceń omega-3 PUFA mają przeważające działanie hamujące procesy krzepnięcia i działają przeciwzapalnie [1, 3, 5]. Omega-3 PUFA a choroby Ponieważ omega-3 PUFA oprócz wchodzenia w skład fosfolipidowych błon komórkowych wpływają na prawidłowe funkcjonowanie i wzrost tkanek, a także są modulatorami wielu procesów fizjologicznych, nie dziwi fakt, iż w licznych badaniach przeanalizowano ich wpływ na liczne schorzenia. Stwierdzono, że wywierają one znaczącą rolę w zapobieganiu lub łagodzeniu przebiegu m.in. choroby wieńcowej, udaru mózgu, niedoborów kwasów tłuszczowych u dzieci (rozwój mózgu i siatkówki), chorób autoimmunologicznych, choroby Leśniowskiego-Crohna, nowotworów piersi, okrężnicy i prostaty, reumatoidalnego zapalenia stawów czy łagodnego nadciśnienia [I, 3-8]. Mechanizmy działania PUFA w chorobach serca W standardach postępowania w stabilnej chorobie niedokrwiennej serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w 2006 r. znalazło się zalecenie szerokiego stosowania diety bogatej w ryby morskie oraz stosowania suplementacji omega-3 PUFA u chorych z grupy dużego ryzyka, np. chorych po zawale mięśnia sercowego [9]. Jakie mechanizmy odpowiedzialne są za korzystne efekty działania omega-3 PUFA u tych chorych? W wieloośrodkowym, otwartym badaniu klinicznym GIS SI, obejmującym II 232 pacjentów po przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy zawale mięśnia sercowego, oceniano wpływ nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 w dawce I g/dobę na wczesne i odległe (czas trwania badania wyniósł 3,5 r.) wystąpienie zgonu [10-12]. Ocenie podlegała śmiertelność całkowita, a także śmiertelność z przyczyn sercowych, wieńcowych, związanych z układem krążenia i nagły zgon sercowy. Oceniano także częstość wystąpienia zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem, całkowitą częstość wystąpienia chorób serca oraz częstość występowania epizodów naczyniowo-mózgowych. W grupie chorych przyjmujących omega-3 PUFA stwierdzono istotnie mniejszą śmiertelność całkowitą już po 3 miesiącach leczenia (RR * 0,59; 95% CI:** 0,36 do 0,97; p=0,037), co znalazło potwierdzenie w obserwacji odległej (RR 0,79; 95% CI: 0,66 do 0,93; p=0,006). Po 4 miesiącach leczenia zaobserwowano istotnie rzadsze występowanie nagłej śmierci sercowej (RR 0,47; 95% CI: 0,219 do 0,995; p=0,048), a istotność statystyczna utrzymywała się po 42 miesiącach obserwacji (RR 0,55; 95% CI: 0,39 do 0,77; p=0,0006). Po 6-8 miesiącach leczenia stwierdzono znamienne zmniejszenie częstości zgonów związanych z układem krążenia (RR 0,64; 95% CI: 0,44 do 0,94; p=0,024), zgonów sercowych (RR 0,61; 95% CI: 0,38 do 0,97; p=0,036) i zgonów wieńcowych (RR 0,62; 95% CI: 0,40 do 0,98; p=0,04). Częstość wystąpienia zdarzeń sercowych związanych z chorobą wieńcową była istotnie niższa po 5 miesiącach leczenia (RR 0,707; 95% CI: 0,5 do 0,999; p=0,0495). Nie zanotowano natomiast istotnego statystycznie zmniejszenia częstości zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem ani po 12, ani po 42 miesiącach leczenia (odpowiednio p=o, 1727 i p=0,473) [10-12]. Istnieje szereg mechanizmów, które mogą być odpowiedzialne za korzystny wpływ omega-3 PUFA na układ krążenia. Można tu wymienić działanie antyarytmiczne (wpływ na kanały jonowe, podniesienie progu elektrycznego potencjału czynnościowego zapobiegające wystąpieniu migotania komór, zwiększenie zmienności rytmu serca, ograniczenie uszkodzenia poreperfuzyjnego i uszkodzenia spowodowanego niedokrwieniem), przeciwmiażdżycowe (wpływ na profil lipidów: zmniejszenie stężenia triglicerydów i VLDL z towarzyszącym umiarkowanym wzrostem HOL, zahamowanie migracji i proliferacji mięśni gładkich, zmniejszenie ekspresji molekuł adhezyjnych), przeciwzapalne (zmniejszenie stężenia IL-6, MCP-I, TNF), przeciwzakrzepowe (zmniejszenie agregacji

4 płytek, zmniejszenie lepkości osocza, wpływ na czynniki krzepnięcia), wazoprotekcyjne (poprawa czynności śródbłonka - zwiększona dostępność tlenku azotu, obniżenie ciśnienia krwi) [l, 5]. He i wsp. [13] przeprowadzili metaanalizę populacji biorących udział w 11 dużych badaniach pod kątem wpływu omega-3 PUFA na śmiertelność spowodowaną chorobą wieńcową. Ocenie podlegało badanych obserwowanych średnio przez 11,8 lat. Na podstawie metaanalizy stwierdzono, że w porównaniu z osobami, które nie spożywają ryb lub spożywają je rzadziej niż raz w miesiącu, osoby częściej jedzące ryby rzadziej umierają z powodu choroby wieńcowej. RR dla zgonu z powodu choroby wieńcowej wyniosło 0,89 (95% CI: 0,79 do 1,01) dla spożycia ryb 1-3 razy w miesiącu, 0,85 (95% CI: 0,76 do 0,96) dla spożycia raz w tygodniu, 0,77 (95% CI: 0,66 do 0,89) dla spożycia 2-4 razy w tygodniu i 0,62 (95% CI: 0,46 do 0,82) dla 5 i więcej razy w tygodniu. Każde zwiększenie spożycia ryb o 20 gldobę związane było z niższym [13] ryzykiem zgonu z powodu choroby wieńcowej o 7%. Bucher i wsp. przeprowadzili metaanalizę 11 randomizowanych badań porównujących wpływ spożywania omega-3 PUFA (w postaci diety lub suplementu) z dietą kontrolną lub placebo. Analiza objęła pacjentów z chorobą wieńcową, obserwowanych średnio przez 20 miesięcy [14]. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego u pacjentów będących na diecie wzbogaconej w omega-3 PUFA w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo lub dietę kontrolną wyniosło 0,8 (95% CI: 0,5 do 1,2; p=0,16), a RR zawału zakończonego zgonem - 0,7 (95% CI: 0,6 do 0,8; p <0,001). W 5 badaniach dla nagłej śmierci sercowej RR wyniosło 0,7 (95% CI: 0,6 do 0,9; p <0,01) gdy dla śmierci ogólnie 0,8 (95% CI: 0,7 do 0,9; p <0,001) [14]. Na podstawie powyższych badań stwierdzono, że wzbogacenie diety omega-3 PUFA zmniejsza ogólną śmiertelność, śmiertelność związaną z zawałem mięśnia sercowego i nagłą śmiercią sercową w populacji chorych z chorobą wieńcową [4,9, 11-14]. Podsumowanie Korzyści z zażywania omega-3 PUFA są zbliżone do korzyści płynących z zażywania leków hipolipemicznych. Kwasy tłuszczowe PUFA korzystnie wpływają na agregację płytek, profil lipidów, czynność śródbłonka, procesy zapalne i zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej. Spożycie tłustych ryb co najmniej 2 razy w tygodniu może zmniejszyć ryzyko względne (RR) choroby wieńcowej o około 50%. Chorym z rozpoznaną chorobą wieńcową zaleca się spożywanie ryb morskich co najmniej raz w tygodniu lub suplementację farmakologiczną kwasów tłuszczowych omega-3. W jedynym pozytywnym, prospektywnym randomizowanym badaniu GIS SI - spożywanie jednej kapsułki dziennie standaryzowanego preparatu Omacor zmniejszało śmiertelność chorych po niedawnym zawale serca prawdopodobnie poprzez zmniejszenie ryzyka groźnych arytmii [15].. *RR (relative risk) - ryzyko względne **Cl (conjidence interval) - przedział ufności D Lee KW., Lip GY.: The role of omega-3 fatty acids in the secondary prevemion of cardiovascular disease. Qjm 2003; 96: II Kris-Elherton P.M., Harris W.S., Appel L.J.: Fish consumplion, fish oil, omega-3 fatty acids, and cardiovascular disease. Circulalion 2002; 106: II Murray R.K., Granner O.K., Mayes P.A., Rodwell VW.: Biochemia Harpera. W: PZWL WL, Warszawa 1994; II Mozaffarian D., Geelen A., Brouwer LA., Geleijnse J.M., Zock P.L., Katan M.B.: Effecl of fish oil on hean rale in humans: a mela-ana- Iysis of randomized conlrolled triais. Circulalion 2005; 112: I) Kris-Elherlon P.M., Harris W.S., Appel L.J.: Fish consumplion, fish oil, omega-3 falty acids, and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: e D Brouwer I.A., Zock P.L., Camm A.J., Bocker D., Hauer R.N., Wever E.F., Oullemeijer c., Ronden J.E., Kalan M.B., Lubinski A., Buschler H., Schoulen E.G.: Effecl of fish oil on venlricular lachyarrhylhmia and death in palienls wilh implanlable cardioverler defibrillalors: the Sludyon Omega-3 Fatty Acids and Venlricular ArrhYlhmia (SOFA) randomized trial. Jama 2006; 295: Harris W.S., Ginsberg H.N., Arunakul N., Shachter N.S., Windsor S.L.. Adams M., Berglund L., Osmundsen K.: Safety and efficacy of Omacor in severe hyperlriglyceridemia. J Cardiovasc Risk 1997; 4: iii Hooper L., Thompson R.L., Harrison R.A., Summerbell C.O., Ness A.R., Moore H.J., Worlhington H.V, Durrington P.N., Higgins J.P., Capps N.E., Riemersma R.A., Ebrahim S.B., Oavey Smilh G.: Risks and benefits of omega 3 fats for moriality, cardiovascular disease, and cancer: syslemalic review. Bmj 2006; 332: li) Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., Buszman P., Camici P.G., Crea F., Oaly C., De Backer G., Hjemdahl P., Lopez-Sendon l, Marco l, Morais J., Pepper J., Sechtem U., Simoons M., Thygesen K., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm J., Dean V, Oeckers J., Oickstein K., Lekakis J., McGregor K., Melra M., Osterspey A., Tamargo

5 Omacor - w standardzie postępowania w stabilnej chorobie niedokrwiennej - ESC 2006 E. Peszek-Przybyła, K. Radwan, P. Buszman J., Zamorano J.L.: Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27: liil Marchioli R., Barzi F., Bomba E., Chieffo C., Di Gregorio D., Di Mascio R., Franzosi M.G., Geraci E., Levantesi G., Maggioni A.P., Mantini L., Marfisi R.M., Mastrogiuseppe G., Mininni N., Nicolosi G.L., Santini M., Schweiger C., Tavazzi L., Tognoni G., Tucci C., Valagussa F.: Early protection against sudden death by 0l-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio delia Sopravvivenza nell'infarto Miocardico (G[SSI)-Prevenzione. Circulation 2002; [05: [ m Marchioli R., Levantesi G., Macchia A., Maggioni A.P., Marfisi R.M., Sillelta M.G., Tavazzi L., Tognoni G., Valagussa F.: Antiarrhythmic mechanisms of 0l-3 PUFA and the results of the GISSI-Prevenzione trial. J Membr Biol 2005; 206: 1[7-28. IE Marchioli R., Schweiger c., Tavazzi L., Valagussa F.: Efficacy of Ol- 3 polyunsaturated falty acids after myocardial infarction: results of G[SS[-Prevenzione trial. Gruppo Haliano per 10 Studio delia Sopravvivenza nell'infarto Miocardico. Lipids 2001; 36 (supl.): SI III He K., Song Y, Daviglus M.L., Liu K., Van Horn L., Dyer A.R., Greenland P.: Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality: a meta-analysis of cohort studies. Circulation 2004; 109: lei Bucher H.C., Hengstler P., Schindler C., Meier G.: Q-3 polyunsaturated falty acids in coronary heart disease: a meta-analysis ofrandomized controlled triais. Am J Med 2002; 112: li!l Kasprzak J.D., Życiński P.: Leczenie stabilnej dławicy piersiowej AD 2007 (wyd. specjalne). W: Kardiologia po Dyplomie 2007; 5. Dr hab. n. med. Paweł Buszman Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskie Centrum Medyczne, Oddział Ostrych Zespołów Wieńcowych Katowice-Ochojec, ul. Ziołowa 45/47 tel.: (032) kardio3@slam.katowice.pl