Imię/imiona i nazwisko. Adres zamieszkania lub pobytu. Ulica. Kod pocztowy. Miasto. Województwo

Transkrypt

1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY dla kandydata na członka Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, dokonującego oceny merytorycznej złożonych do Departamentu Edukacji Publicznej i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Wniosków o przyzna stypendium i udziele wsparcia towarzyszącego, zwanego dalej Ekspertem Imię/imiona i nazwisko Adres zamieszkania lub pobytu Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Miasto Województwo Numer telefonu Adres Projekt systemowy pn. Rozwój nauki rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych - Poddziała Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

2 Tytuł/stopień naukowy *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o poda pełnej nazwy dotyczącej nadanego tytułu/stopnia naukowego Posiada kompetencji naukowych i/lub zawodowych związanych z kierunkami nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (wg katalogu zgodnego z ISCED'97 oraz Polską Klasyfikacją Edukacji) *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o wybór i zaznacze odpowiednich kierunków wg poniższego katalogu OBSZAR NAUK MATEMATYCZNO PRZYRODNICZYCH Podgrupa biologiczna Biologia Mikrobiologia Mikrobiologia stosowana Makrokierunek biologiczno-geograficzny Makrokierunek biologia i geologia Ekologia Ochrona środowiska Międzywydziałowe studia ochrony środowiska Neurobiologia Biochemia Makrokierunek - Przyroda Przyrodoznawstwo i filozofia przyrody Bioinformatyka Entomologia Biofizyka Toksykologia Wirusologia Zoologia Podgrupa fizyczna Fizyka Astronomia Astrofizyka i kosmologia Fizyka medyczna Fizyka molekularna Fizyka techniczna Optyka Akustyka Chemia Biochemia (w nauk. chemicznych) Biofizyka Nanotechnologia Makrokierunek (bioinformatyka i biologia systemów) Makrokierunek (inżyria nanostruktur) Zastosowania fizyki w biologii i medycy Nauki ścisłe Geologia Geodezja Geografia Kartografia (w naukach o ziemi) Geofizyka Oceanografia 2

3 Oceanologia Podgrupa matematyczna i statystyczna Matematyka Matematyka i ekonomia Międzywydziałowe (międzykierunkowe) studia matematyczno-przyrodnicze Statystyka Metody ilościowe w ekonomii i systemy informacyjne Makrokierunek (inżyria obliczeniowa) Podgrupa informatyczna Informatyka Informatyka i ekonometria Informatyka stosowana Informatyka w biznesie Makrokierunek Informatyka przemysłowa Techniczne zastosowania Internetu Programy do obsługi Internetu Bazy danych Administracja sieci Analiza systemów komputerowych Projektowa systemów komputerowych Systemy operacyjne OBSZAR NAUK TECHNOLOGICZNYCH Podgrupa inżyryjno-techniczna Automatyka i robotyka Robotyka Biotechnologia Biocybernetyka Cybernetyka Inżyria biomedyczna Inżyria mechaniczno medyczna Inżyria obsługowa Inżyria chemiczna i procesowa Inżyria mechaniczna Inżyria mechaniczna i materiałowa Inżyria chemiczna Inżyria procesowa Inżyria akustyczna Projektowa elektroniki Elektronika i telekomunikacja Elektrotechnika Fizyka techniczna Mechanika i budowa maszyn Mechanika urządzeń rolniczych Mikromechanika Mechatronika Metalurgia Telekomunikacja Technologia przetwarzania danych Technologia chemiczna Technologia materiałowa Technologie energii odnawialnej Technologia biochemiczna Technologia chemiczna Technika rolnicza i leśna Energetyka Studia dotyczące energii 3

4 Makrokierunek (ekonoenergetyka) Makrokierunek (energetyka i chemia jądrowa) Makrokierunek (wirtotechnologia) Makrokierunek (automatyka i robotyka, elektronika i telekomunikacja, informatyka) Makrokierunek (automatyka, zarządza) Makrokierunek (technologia i inżyria chemiczna) Makrokierunek (elektronika i techniki informacyjne) Makrokierunek (informatyka i agroinżyria) Makrokierunek (informatyka stosowana z komputerową nauką o materiałach) Informatyka stosowana Teleinformatyka Lotnictwo i kosmonautyka Budowa i eksploatacja maszyn Budowa pojazdów Budowa statków Studia międzykierunkowe budowa jachtów Oceanotechnika Podgrupa produkcji i przetwórstwa Inżyria materiałowa Inżyria produkcji Inżyria rolnicza Towaroznawstwo Inżyria naftowa i gazownicza Technologia żywności i żywie człowieka Przemysł przetwórstwa spożywczego Produkcja wyrobów skórzanych Włókiennictwo Papiernictwo i poligrafia Technologia drewna Górnictwo i geologia Inżyria górnicza Wydobycie kopalin Zarządza i inżyria produkcji Zaawansowane materiały i nanotechnologia Makrokierunek (bioinżyria produkcji żywności) Makrokierunek (materiały współczesnych technologii) Makrokierunek (nanotechnologia i technologie procesów materiałowych) Makrokierunek (nanotechnologie i nanomateriały) Ceramika Podgrupa architektury i budownictwa Architektura Urbanistyka Budownictwo Budownictwo lądowe Inżyria budowlana Architektura i urbanistyka Architektura krajobrazu Geodezja i kartografia Makrokierunek (inżyria architektoniczna) Inżyria i gospodarka wodna Chemia budowlana Gospodarka przestrzenna Kartografia (w naukach architektoniczno-urbanistycznych) Zatrud na uczelni/w placówce naukowej, w których powołane zostały specjalistyczne komórki zajmujące się badaniami z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych 4

5 *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o poda pełnej nazwy uczelni/placówki naukowej oraz stażu w j zatrudnia Nazwa pracodawcy 1. Adres pracodawcy Okres zatrudnia od do Współpraca z placówkami lub instytucjami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (w tym zatrud) *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis dotyczący współpracy z podmiotami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych Nazwa placówki lub instytucji 1. Adres podmiotu Okres współpracy od do Aktywność naukowo-badawcza w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych 1) przygotowa i realizacja projektów związanych z ww. naukami 2) udział w realizowanych projektach związanych z ww. naukami *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis dotyczący aktywności naukowo-badawczej w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych, o których mowa w pkt 1 i pkt 2 Aktywność wydawnicza i publicystyczna w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis dotyczący najważjszych publikacji w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych Lp. Tytuł publikacji Nazwa periodyku/czasopisma/tytuł i autor książki/tytuł rozdziału autorstwa Wnioskodawcy, nazwa wydawnictwa, rok wydania Komentarz /uwagi w zakresie tematyki publikacji 1 Inna działalność w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis działalności Posiada innych dokumentów potwierdzających kompetencje w obszarze nauk matematycznoprzyrodniczych lub technologicznych (w tym certyfikatów) 5

6 *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis posiadanych certyfikatów Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument 1.. Posiada uprawń trenera/egzaminatora/konsultanta/eksperta w obszarze nauk matematycznoprzyrodniczych lub technologicznych *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis posiadanych uprawń Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument 1.. Posiada doświadczenia w zakresie wspomagania działań podejmowanych w ramach projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia Posiada doświadczenia w zakresie oceny/recenzowania prac naukowych *w przypadku wskazania odpowiedzi proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia Znajomość Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza , przyjętej uchwałą Nr 72/08 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 21 kwietnia 2008 r. Znajomość Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania PO KL pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów i akceptacja ich zapisów, (załącznik do uchwały Nr 42/13 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 marca 2013 r.) Skaza prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub za umyślne przestępstwo skarbowe Posiada pełnej zdolności do czynności prawnych Korzysta z pełni praw publicznych Pozostawa w stosunku pracy z Instytucją Zarządzającą (IZ) Ministerstwem Rozwoju Regionalnego, Instytucją Wdrażającą (IP2) Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów Unijnych lub Instytucją Pośredniczącą (IP) prowadzącą nabór kandydatów na Ekspertów Urzędem Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego w Warszawie ** ** * ** ** * **zaist sytuacji powodującej wybór oznaczonej odpowiedzi, wyklucza możliwość kandydowania na członka Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, dnia 2013r. podpis kandydata na Eksperta 6

7 Deklaracja kandydata na Eksperta 1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego za składa fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarza (zgod z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowol podanych przeze m w Kwestionariuszu osobowym danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania związanego z naborem kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, realizowanego w ramach Poddziałania PO KL, a w przypadku zakwalifikowania się do prac w/w Komisji rówż na potrzeby uczestniczenia w jej pracach oraz wypłaty z tego tytułu wynagrodzenia. Zostałem poinformowany, że dane osobowe w wyżej wymienionym zakresie zostaną powierzone do przetwarzania wojewódzkim samorządowym jednostkom organizacyjnym: a) Ośrodkowi Edukacji Informatycznej i Zastosowania Komputerów w Warszawie, ul. Raszyńska 8/10, Warszawa, b) Agencji Rozwoju Mazowsza S. A., ul. Nowy Zjazd 1, Warszawa; Odmowa podania wyżej wymienionych danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów. Jednocześ oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych osobowych zbioru "Kandydaci na Ekspertów w ramach projektów PO KL" w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego jest: Marszałek Województwa Mazowieckiego/Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego, ul. Jagiellońska 26, Warszawa. Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania. 3. Przyjmuję do wiadomości, iż wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki rozwojem regionu stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów w żaden sposób zapewnia wyboru do prac w Komisji ds. wyboru uczestników projektu i może stanowić dla m podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu., dnia 2013r. podpis kandydata na Eksperta 7