Rak płuca ODPOWIEDZI PRZYPADEK 1

Transkrypt

1 Runda wstępna

2

3 PRZYPADEK 1 A B 1. Która z cech obrazowych tego guzka sugeruje złośliwy charakter procesu? 2. Jakiego typu komórkowego rak jest najbardziej prawdopodobny? 3. Jakie jest kryterium rozmiaru zmiany T2a według niedawno poprawionego systemu stopniowania TNM (guz węzeł przerzuty)? 4. Czy w przypadku tej zmiany właściwą metodą byłaby transtorakalna biopsja igłowa pod kontrolą obrazowania czy biopsja bronchoskopowa? 3

4 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 1 Rak płuca 1. Igiełki (spikule) przy krawędziach zmiany [objaw wieńca promienistego (corona radiata) przyp. red.]. 2. Gruczolakorak. 3. Największy wymiar: > 3 cm, ale 5 cm. 4. Transtorakalna biopsja igłowa. Piśmiennictwo Müller NL, Silva CIS: Nodules and masses. In: Silva CIS, Müller NL, Eds. Imaging of the Chest. Philadelphia, Saunders, 2008, pp Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Pojedynczy guzek płucny definiuje się jako dobrze odgraniczoną okrągłą lub owalną zmianę o średnicy mniejszej niż 3 cm. Istnieją tylko dwa swoiste i wiarygodne objawy łagodnego charakteru zmian, widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej: (1) rozpoznanie łagodnego wzorca zwapnień oraz (2) wykazanie całkowitego braku wzrostu w ciągu 2 lat. W przypadkach, które nie odpowiadają żadnemu z tych kryteriów, zwykle zaleca się cienkowarstwowe badanie TK w celu dalszej oceny zmian. W porównaniu ze zdjęciami RTG badanie TK umożliwia dokładną ocenę brzegów guzka, a ponadto jest bardziej czułe w ocenie obecności i ułożenia zwapnień i tłuszczu w obrębie guzka. W tym przypadku guzek ma spikule przy krawędziach, co wyraźnie wskazuje na złośliwy charakter. W zależności od procedur obowiązujących w danych ośrodku i od objawów klinicznych konieczna może być biopsja przedoperacyjna. Ze względu na obwodowe położenie, guzek nadaje się do transtorakalnej biopsji igłowej. Najczęstszy rodzaj raka płuc to gruczolakorak, który zwykle objawia się jako pojedynczy, obwodowy guzek ze spikulami. Według klasyfikacji opartej na wielkości, opisanej w niedawno poprawionym systemie stopniowania raka płuc TNM, ten 4-centymetrowy guz jest zmianą T2a. Według aktualnej wersji wielkości graniczne w stopniowaniu są następujące: guz T1a: największy wymiar 2 cm, guz T1b: największy wymiar > 2 cm, ale 3 cm, guz T2a: największy wymiar > 3 cm, ale 5 cm, guz T2b: największy wymiar > 5 cm, ale 7 cm, guz T3: największy wymiar > 7 cm (zob. Thoracic Radiology: THE REQUISITES, tab. 11-1). Notatki 4

5 PRZYPADEK 2 B A 1. Co jest przyczyną opłucnowego bólu klatki piersiowej i duszności u tego pacjenta? 2. Proszę podać przynajmniej pięć przyczyn odmy opłucnowej. 3. Na podstawie objawów obrazowych proszę ocenić, co jest najprawdopodobniej przyczyną samoistnej odmy opłucnowej w tym przypadku. 4. Jakie objawy obrazowe wskazują w tym przypadku na ciśnieniową (wentylową) odmę opłucnową? 5

6 ODPOWIEDZI 6 PRZYPADEK 2 Samoistna odma opłucnowa spowodowana pęknięciem pęcherza 1. Odma opłucnowa. 2. Samoistna, przewlekła obturacyjna choroba płuc, przewlekła naciekowa choroba płuc (np. histiocytoza komórek Langerhansa i naczyniakowatość limfatyczna), nowotwory złośliwe (np. przerzuty mięsaka), uraz, odma opłucnowa związana z miesiączkowaniem, jatrogenna odma opłucnowa, uraz baryczny i zakażenie (np. ropień płuc i zawały septyczne). 3. Pęknięcie pęcherza szczytowego. 4. Obniżenie lewej części przepony; poszerzenie lewej strony klatki żebrowej. Piśmiennictwo O Connor AR, Morgan WE: Radiological review of pneumothorax. BMJ 330: , Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Odmę opłucnową definiuje się jako obecność gazu lub powietrza w przestrzeni opłucnowej. Choć możliwych jest wiele różnych przyczyn takiego stanu, najczęściej występuje samoistna odma opłucnowa. Zwykle dotyka ona pacjentów w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Samoistne odmy opłucnowe niemal zawsze są skutkiem pęknięcia pęcherza szczytowego, który jest kieszonką gazu w elastycznych włóknach opłucnej trzewnej. U tego pacjenta zwraca uwagę mały pęcherz wzdłuż trzewnej krawędzi opłucnej, najlepiej widoczny na celowanym obrazie płata górnego lewego płuca (strzałka na drugiej rycinie). Opisywano wykrywanie takich pęcherzy u około 15% pacjentów z samoistną odmą opłucnową. Jednakże pęcherze są rzadko widoczne na zdjęciach RTG klatki piersiowej po ustąpieniu odmy opłucnowej. TK ma o wiele większą czułość w wykrywaniu pęcherzy i według literatury za pomocą tej techniki można ujawnić pęcherze u około 80% pacjentów po ustąpieniu samoistnej odmy opłucnowej. Stwierdzono, że wielkość i liczba pęcherzy widocznych w TK są proporcjonalne do ryzyka powtórnego wystąpienia odmy opłucnowej i konieczności interwencji chirurgicznej. Ciśnieniowa (wentylowa) odma opłucnowa to schorzenie zagrażające życiu pacjenta. Objawia się klinicznie przyśpieszeniem częstości oddechu, tachykardią, sinicą, nadmiernym poceniem i obniżonym ciśnieniem. W badaniach RTG mogą być widoczne przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę, obniżenie przepony, poszerzenie klatki żebrowej i spłaszczenie ograniczenia prawej komory serca i/lub żył głównych. Notatki

7 PRZYPADEK 3 A 1. Gdzie jest położony ten centralny cewnik żylny? 2. Czy cewnik powinien być przesunięty? 3. Jakie jest najczęstsze powikłanie przypadkowego umieszczenia cewnika w tym miejscu? B 4. Czy przypadkowe umieszczenie kaniuli w żyle nieparzystej występuje częściej przy żylnym podejściu od prawej czy od lewej strony? 7

8 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 3 Nieprawidłowo umieszczony cewnik w żyle nieparzystej 1. Żyła nieparzysta. 2. Tak. 3. Pęknięcie żyły. 4. Od lewej. Piśmiennictwo Bankier AA, Reinhold M, Weismayr MN, et al: Azygos arch cannulation by central venous catheters: radiographic detection of malposition and subsequent complications. J Thorac Imaging 12:64 69, Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Przypadkowe umieszczenie cewnika w żyle nieparzystej to stosunkowo rzadkie powikłanie powstające podczas umieszczania cewnika w żyle centralnej, o częstości około 1%. Wykrycie nieprawidłowo umieszczonego cewnika w tym miejscu jest ważne, ponieważ wiąże się z nim stosunkowo wysokie ryzyko perforacji żyły. Zwraca uwagę nieprawidłowe zakrzywienie cewnika na poziomie łuku żyły nieparzystej widoczne na tylno-przednim zdjęciu RTG. Dokładne położenie zostaje potwierdzone na zdjęciu bocznym (druga rycina), na którym widać tylny przebieg cewnika w obrębie łuku żyły nieparzystej. Co ciekawe, zacewnikowanie żyły nieparzystej zdarza się najczęściej po wprowadzeniu cewnika od lewej strony. Uznaje się, że ta zbieżność jest skutkiem przednio-ogonowej krzywizny lewej żyły ramienno-głowowej, która może bardziej ułatwiać wejście cewnika do żyły nieparzystej niż przebieg żyły głównej dolnej. Odwrotnie, cewniki wprowadzane od prawej strony klatki piersiowej mają o wiele prostszą drogę do żyły głównej górnej poprzez prawą żyłę ramienno-głowową. Notatki 8

9 PRZYPADEK 4 A B 1. Na podstawie widocznych objawów obrazowych proszę wskazać kilka prawdopodobnych cech wcześniejszego środowiska pracy pacjenta. 2. Czy płytki azbestowe w opłucnej spowodowane wcześniejszym kontaktem z azbestem są zwykle jedno- czy obustronne? 3. Czy te zmiany powodują objawy? 4. Czy płytki w opłucnej poprzedzają zmiany złośliwe? 9

10 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 4 Zwapniałe płytki w opłucnej z powodu wcześniejszego kontaktu z azbestem 1. Praca w górnictwie, przy produkcji materiałów izolacyjnych, w przemyśle tekstylnym, stoczniowym lub przy produkcji i naprawie okładzin ściernych szczęk hamulcowych. 2. Obustronne. 3. Nie. 4. Nie. Piśmiennictwo McLoud TC: Conventional radiography in the diagnosis of asbestos-related disease. Radiol Clin North Am 30: , Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Zdjęcie RTG klatki piersiowej ujawnia liczne, częściowo zwapniałe, obustronne zmiany, z których kilka jest ułożonych płaszczyznowo, równolegle do wewnętrznej krawędzi bocznej ściany klatki piersiowej i do prawej części przepony. W badaniu TK potwierdzono, że zmiany są położone w obrębie opłucnej i dokładniej zobrazowano zwapnienia. To typowe stwierdzenia w opisie płytek w opłucnej spowodowanych wcześniejszym kontaktem z azbestem. Płytki w opłucnej są najczęstszym objawem kontaktu z azbestem i zwykle występują po okresie utajonym, trwającym około lat. Nie powodują objawów i zwykle są wykrywane przypadkowo. Pod względem patologicznym płytki składają się z gęstych pasm jałowego kolagenu i nie są uznawane za zapowiedź zmian złośliwych. Obraz radiologiczny płytek w opłucnej zależy od tego, czy płytki uległy zwapnieniu oraz czy są widoczne z boku czy z przodu. Widoczna z profilu płytka wygląda jak gęste zacienione pasmo tkanki miękkiej, równoległe do wewnętrznej krawędzi ściany klatki piersiowej lub przyległej części przepony. Widziane en face płytki stanowią zacienienie przypominające zasłonę o nieregularnych brzegach, często opisywane jako liść laurowy. Płytki są zwykle obustronne, często symetryczne. Najczęściej zajmują dolną część klatki piersiowej, między szóstym a dziewiątym żebrem. Notatki 10

11 PRZYPADEK 5 B A 1. Nieprawidłowości w jakiej części śródpiersia sugeruje przemieszczenie linii okołokręgosłupowych? 2. Czy złamania trzonów kręgów w odcinku piersiowym często wiążą się z powstawaniem krwiaka w śródpiersiu? 3. Na ile wiarygodne w wykrywaniu złamań kręgosłupa są zdjęcia RTG klatki piersiowej oraz zdjęcia RTG kręgosłupa piersiowego wykonane aparatem przewoźnym? 4. Która część kręgosłupa jest najbardziej podatna na uszkodzenia urazowe? 11

12 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 5 Złamanie trzonu kręgu z krwiakiem okołokręgosłupowym 1. W tylnej. 2. Tak. 3. Niezbyt wiarygodne. 4. Pogranicze odcinka piersiowego i lędźwiowego (Th12 L2). Piśmiennictwo Wintermark M, Mouhsine E, Theumann N, et al: Thoracolumbar spine fractures in patients who have sustained severe trauma: depiction with multi-detector row CT. Radiology 227: , Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp 162, 165, 166, 375, 377. Komentarz Złamanie kręgosłupa piersiowego to rzadkie, ale poważne powikłanie tępego urazu. Niestety, zdjęcie RTG klatki piersiowej wykonane przewoźnym aparatem nie jest zbyt wiarygodną metodą wykrywania złamań kręgosłupa, co więcej zostało stwierdzone, że badanie RTG kręgosłupa piersiowego aparatem przewoźnym ma czułość w zakresie wykrywania ostrych złamań kręgosłupa na poziomie zaledwie 32%. Objawy RTG związane ze złamaniem kręgosłupa to objawy wynikające z krwawienia w śródpiersiu (takie jak poszerzenie linii okołokręgosłupowych, poszerzenie śródpiersia i zacienienie lewego szczytu opłucnej) oraz z nieprawidłowości obrazu kręgów. Te ostatnie, które są bardziej swoiste dla urazu kręgosłupa, obejmują utratę prawidłowej wysokości kręgu i zatarcie obrysu nasady lub nasad łuków. W przypadku zidentyfikowanego krwiaka, ograniczonego do tylnej części śródpiersia, należy starannie sprawdzić, czy nie ma objawów złamania trzonu kręgu. Jeśli zdjęcie RTG klatki piersiowej nie potwierdza jednoznacznie złamania kręgosłupa, należy wykonać badanie TK. Istnieją badania potwierdzające, że wielorzędowa tomografia komputerowa (MDCT) charakteryzuje się dużo wyższą czułością w zakresie wykrywania złamań niż badania RTG, a także że czułość ta może być jeszcze wyższa dzięki rekonstrukcjom wieńcowym i strzałkowym. Notatki 12

13 PRZYPADEK 6 A B 1. Jakie są dwie podstawowe cechy rozedmy widoczne na zdjęciu RTG klatki piersiowej? 2. Jaki objaw w badaniu RTG klatki piersiowej najwyraźniej wskazuje na nadmierne upowietrznienie płuc? 3. Czy zdjęcie RTG klatki piersiowej jest skuteczną metodą wykrywania rozedmy? 4. Jaka technika obrazowania ma najwyższą czułość w zakresie wykrywania rozedmy? 13

14 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 6 Rozedma 1. Nadmierne upowietrznienie płuc i zmniejszone unaczynienie. 2. Spłaszczenie połówek przepony. 3. Nie. 4. Badanie klatki piersiowej za pomocą tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT). Piśmiennictwo Webb WR: Radiology of obstructive pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol 169: , Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Rozedmę definiuje się jako trwałe, nieprawidłowe powiększenie przestrzeni powietrznych dystalnie do końcowych oskrzelików, czemu towarzyszy niszczenie ich ścian. Nieprawidłowości widoczne w RTG u pacjentów z rozedmą są związane z nadmiernym upowietrznieniem płuc i zniszczeniem tkanki płuc. Ten drugi objaw charakteryzuje się zmniejszonym unaczynieniem lub występowaniem pęcherzy rozedmowych. Nadmierne upowietrznienie płuc może się objawiać na różne sposoby, najczęściej spłaszczeniem połówek przepony i zwiększonym wymiarem przestrzeni powietrznej za mostkiem. Nieprawidłowości w badaniu RTG klatki piersiowej są zwykle widoczne w przypadkach umiarkowanej do ciężkiej rozedmy, natomiast zdjęcia RTG są często prawidłowe u pacjentów z wczesną rozedmą. Skuteczniejszą niż zdjęcia RTG metodą wykrywania rozedmy jest TK o wysokiej rozdzielczości (HRCT), cechująca się wysoką czułością i swoistością w ustalaniu rozpoznania. Notatki 14

15 PRZYPADEK 7 B A 1. Jakie zakażenie najczęściej wiąże się z tym wzorem objawów? 2. Jak w przypadku gruźlicy prosówkowej infekcja przedostaje się do płuc? 3. Jakie inne infekcje objawiają się często wzorem prosówkowym? 4. Proszę wskazać jednostki chorobowe o innym charakterze niż zakażenie, które powodują obraz o wzorze prosówkowym? 15

16 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 7 Gruźlica prosówkowa 1. Gruźlica prosówkowa. 2. Drogą krwiopochodną. 3. Infekcje grzybicze. 4. Pylice płuc (np. krzemica), histiocytoza komórek Langerhansa, sarkoidoza, przerzuty (np. rak tarczycy, czerniak) [carcinosis miliaris przyp. red.]. Piśmiennictwo Reed JC: Diffuse fine nodular opacities. In: Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses, fifth edition. Philadelphia, Mosby, 2003, pp Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp 104, 105. Komentarz Prosówkowy wzór objawów oznacza występowanie licznych małych (około 1 2 mm średnicy) guzków w płucach. Guzki te trudno wykryć na zdjęciach RTG z powodu ich rozmiarów. Sugerowano, że te maleńkie guzki stają się widoczne w RTG dzięki efektowi sumowania. Jednostka typowo powiązana z tym wzorem to gruźlica prosówkowa, czyli rozsiane rozprzestrzenianie się gruźlicy drogą krwiopochodną. Wzorzec ten występuje zwykle u pacjentów ze zmianami odporności na zakażenie pierwotne. Chorzy zwykle uskarżają się na gorączkę, dreszcze i nocne pocenie. Biorąc pod uwagę mały rozmiar guzków prosówkowych, nie jest zaskoczeniem to, że TK (a zwłaszcza HRCT) ma większą czułość niż RTG w ich wykrywaniu. Ocenia się, że guzki prosówkowe mogą stać się widoczne w badaniu RTG nawet dopiero po 6 tygodniach. W badaniu HRCT widać, że guzki są rozsiane, a ich układ przypadkowy. Notatki 16

17 PRZYPADEK 8 A B 1. Gdzie są położone guzkowate obszary zacienienia? 2. Jaka cecha widoczna w tym tylno-przednim zdjęciu RTG wskazuje na takie właśnie położenie? 3. Jaka struktura ściany klatki piersiowej najczęściej wygląda jak guzkowe zacienienie na zdjęciu RTG klatki piersiowej? 4. Jak można potwierdzić podejrzewane skórne położenie zacienienia na podstawie zdjęcia RTG klatki piersiowej? 17

18 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 8 Nerwiakowłókniaki 1. Ściana klatki piersiowej. 2. Niepełne, ostre granice. 3. Brodawki sutkowe. 4. Należy ponownie wykonać zdjęcie RTG po umieszczeniu małego ołowianego znacznika na zmianie skórnej. Piśmiennictwo Reed JC: Chest wall lesions. In: Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses, fifth edition. Philadelphia, Mosby, 2003, pp Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Na zdjęciach RTG klatki piersiowej zmiany skórne ściany klatki piersiowej, takie jak nerwiakowłókniaki, pieprzyki i brodawki sutkowe, mają charakterystycznie niepełną ostrą granicę. Ostry brzeg odpowiada granicy między zmianą a przyległym powietrzem; granica ta staje się niepełna, jeśli występuje ciągłość między zmianą a tkankami miękkimi ściany klatki piersiowej. Rozpoznanie takiej granicy ułatwia różnicowanie zmian ściany klatki piersiowej i zmian w obrębie płuc. W omawianym przypadku położenie zmiany na skórze można łatwo potwierdzić na zdjęciu bocznym. W przypadku wątpliwości co do faktycznego położenia źródła ogniskowego guzkowatego zacienienia należy wykonać ponownie zdjęcie RTG, umieściwszy wcześniej małe znaczniki ołowiane w celu potwierdzenia. Notatki 18

19 PRZYPADEK 9 1. Jakie jest rozpoznanie? 2. Proszę wskazać dwa pierwotne (bezpośrednie) objawy niedodmy. 3. Proszę wskazać pięć wtórnych (pośrednich) objawów niedodmy. 4. Jaki jest najczęstszy mechanizm całkowitego zapadnięcia płata płuca? 19

20 ODPOWIEDZI PRZYPADEK 9 Całkowita niedodma płata dolnego lewego płuca 1. Całkowita niedodma płata dolnego lewego płuca. 2. Zacienienie płata niedodmowego i przemieszczenie szczelin między płatami. 3. Podwyższenie połówki przepony, przesunięcie śródpiersia, przemieszczenie wnęki, kompensacyjne nadmierne upowietrznienie i stłoczone naczynia. 4. Niedrożność oskrzela centralnego płata. Piśmiennictwo Woodring JH, Reed JC: Radiographic manifestations of lobar atelectasis. J Thorac Imaging 11: , Literatura dodatkowa Thoracic Radiology: THE REQUISITES, 2nd ed, pp Komentarz Niedodmę definiuje się jako zmniejszenie objętości (czyli obniżone upowietrznienie) całego lub części płuca. Najczęstsza postać niedodmy występuje wskutek niedrożności oskrzela centralnego płata. Jest nazywana niedodmą resorpcyjną i obejmuje zazwyczaj cały płat płuca. Zdjęcie RTG i TK klatki piersiowej ujawniają typowe cechy całkowitej niedodmy dolnego płata lewego płuca. Na zdjęciu RTG klatki piersiowej całkowita niedodma lewego dolnego płata wygląda jak trójkątne zacienienie za sercem. Przemieszczona szczelina duża jest widoczna jako granica między zacienionym niedodmowym płatem a powiększonym górnym płatem lewego płuca. Zwraca uwagę występowanie kilku wtórnych objawów niedodmy u tego pacjenta, m.in. dolno-przyśrodkowe przemieszczenie lewej wnęki, przesunięcie śródpiersia nieco na lewo oraz kompensacyjne nadmierne upowietrznienie górnego płata. U pacjenta leczonego ambulatoryjnie zapadnięcie płata wiąże się zazwyczaj z niedrożnością z powodu centralnie położonej masy. U dorosłych należy rozważyć pierwotnego raka lub rakowiaka płuc. U dziecka najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to ciało obce w drogach oddechowych. Badanie TK pozwala na identyfikację centralnej zmiany, która powoduje niedrożność, i umożliwia ukierunkowanie zabiegów bronchoskopowych. Notatki 20