Czasochłonność profilaktyki w podstawowej opiece zdrowotnej

Transkrypt

1 Czasochłonność profilaktyki w podstawowej opiece zdrowotnej Time requirements for prevention in primary health care Maciej Godycki-Ćwirko, Jarosław Krawczyk, Elżbieta Tomiak, Renata Osiecka, Lucjan Mazurek, Grażyna Ludwikow, Barbara Wrzeciono, Artur Mierzecki Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi dr n. med. Maciej Godycki-Ćwirko, specjalista zdrowia publicznego lek. Jarosław Krawczyk Ośrodek Kształcenia Lekarzy Rodzinnych w Zielonej Górze lek. Elżbieta Tomiak NZOZ Przychodnia Bukowe, Szczecin lek. Renata Osiecka, lekarz chorób wewnętrznych NZOZ Piątka, Mielec lek. Lucjan Mazurek lekarz chorób wewnętrznych, specjalista organizacji ochrony zdrowia NZOZ LUDI-MED, Sawin lek. Grażyna Ludwikow NZOZ Centrum Medyczne HCP, Poradnia Lekarza Rodzinnego, Poznań dr n. med. Barbara Wrzeciono Samodzielna Pracownia Kształcenia Lekarza Rodzinnego, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie dr n. med. Artur Mierzecki, specjalista zdrowia publicznego Słowa kluczowe: profilaktyka, podstawowa opieka zdrowotna, czasochłonność Key words: prevention, primary health care, time requirements Streszczenie: Tło. Na podstawie ustawy o publicznym finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej minister zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, nakazujące lekarzom wykonywanie określonych w rozporządzeniu działań. Cel. Ustalenie ilości czasu niezbędnego do realizacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wymogów w zakresie profilaktyki przedstawionych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, w populacji 2000 pacjentów. Metoda. Zidentyfikowano listę działań profilaktycznych wymienionych w rozporządzeniu, nakazaną częstotliwość ich wykonywania, czas wykonania każdego świadczenia oraz liczbę osób wymagających wykonania każdego działania. Wyliczono łączną ilość czasu niezbędnego do zrealizowania wymogów rozporządzenia. Wyniki. Aby w pełni zrealizować działania nakazane w rozporządzeniu, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musi poświęcić przynajmniej 806 godzin ( minuty) pracy rocznie. Przyjmując, że lekarz przeciętnie pracuje 222 dni w roku, realizacja świadczeń nakazanych w rozporządzeniu ministra zdrowia zajęłaby codziennie ok. 3 godzin i 38 minut pracy lekarza. Wnioski. Wymogi czasowe ograniczają zdolność lekarzy opieki podstawowej do wypełnienia nakazów w zakresie działań profilaktycznych zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia. Abstract: Background. Based on Public Financing of the Health Care Services Act, minister of health proclaimed the regulation on the extent of health care services, including screening, and time schedules when these screening activities are performed, ordering physicians to perform the actions listed in the regulation. Aim. To establish the time necessary for a primary care physician to complete requirements of prevention presented in Ministry of Health Regulation of December 2004 for population of 2000 patients. Method. The list of preventive action listed in regulation, ordered frequencies of completion, time needed for each action and number of eligible persons were identified. The total time necessary for fulfillment of requirements of the regulation was calculated. Results. To complete in full actions ordered by the regulation, a primary care physician needs to scarify at least 806 hours (48,362 minutes) of working time yearly. Assuming that physician works on average 222 days yearly, the completion of services ordered in the minister of health regulation would take 3 hours and 38 minutes of physician s work daily. Conclusion. Time constraints limit primary care physicians ability to fulfill preventive actions orders listed in the ministry of health regulation. (Probl Med Rodz 2009;1(26):23 27) Otrzymano: r. Przyjęto: r. Adres do korespondencji: dr med. Maciej Godycki-Ćwirko, Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Wprowadzenie Działania profilaktyczne budzą coraz więcej zainteresowania, rośnie też liczba potwierdzonych danych wskazujących na ich skuteczność 1. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przyjmują dwie trzecie swoich pacjentów w danym roku, a ponad 90% w okresie pięciu lat 2, dlatego znajdują się Lokalnych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Kopcińskiego 20, Łódź; maciej.godycki-cwirko@ uni.lodz.pl w najlepszym miejscu systemu opieki zdrowotnej, aby zajmować się profilaktyką. Niemniej jednak postrzegają wiele przeszkód w jej podejmowaniu, z których wymieniają duże obciążenie pracą i brak czasu, rozbieżności w istniejących zaleceniach, wątpliwości pacjentów co do skuteczności profilaktyki, brak ustaleń, kto z przedstawicieli różnych zawo 23

2 dów opieki zdrowotnej powinien się nią zajmować, czy niedostateczne przygotowanie do tych działań z nią związanych 3. W następstwie tego wskaźniki podejmowania działań profilaktycznych pozostają niskie 4. Aby to zmienić, minister zdrowia na podstawie ustawy o publicznym finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej 5 wydał rozporządzenie o zakresie działań profilaktycznych w podstawowej opiece zdrowotnej 6 nakazujące lekarzom wykonywanie określonych w rozporządzeniu działań. Cel Ustalenie ilości czasu niezbędnego do realizacji przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej wymogów w zakresie profilaktyki przedstawionych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane, dla populacji 2000 pacjentów. Metoda Zidentyfikowano listę działań profilaktycznych wymienionych w rozporządzeniu, nakazaną częstotliwość ich wykonywania, czas wykonania każdego świadczenia oraz liczbę osób wymagających wykonania każdego działania. Wyliczono łączną ilość czasu niezbędnego do zrealizowania wymogów rozporządzenia. Lista działań profilaktycznych Uwzględniając niewymagający skierowania dostęp do ginekologa i położnika oraz przypisane mu działania spośród świadczeń wymienionych w rozporządzeniu w niniejszej pracy nie analizowano profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej u kobiet w okresie ciąży, badań lekarskich prenatalnych oraz profilaktyki chorób nowotworowych narządu rodnego. Nie analizowano również czasu wykonania profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej u dzieci do ukończenia 6. r.ż. realizowanych na bieżąco przez lekarzy rodzinnych i pediatrów oraz monitorowanych przez inspektorów sanitarnych. Pominięto też działania profilaktyczne przewidziane dla lekarzy dentystów. Badanie objęło pozostałe działania wymienione w rozporządzeniu. Częstotliwość wykonywania W określaniu częstotliwości wykonywania danego działania profilaktycznego przyjęto wskaźniki określone w rozporządzeniu, przeliczając je na okres roczny. Np. dla przewidzianego raz na trzy lata określenia wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI) częstotliwość w danym roku przyjęto 0,33. Dla określenia częstotliwości wykonywania działań przewidzianych przy każdej wizycie pacjenta przyjęto, że średnio zgłasza się on do lekarza 3 razy w roku 7 przy okazji ostrych zachorowań lub wizyt planowych, stąd częstotliwość działań wykonywanych oportunistycznie wynosi 3,0. W niniejszym badaniu uwzględniono świadczenia przewidziane przy pierwszej wizycie pacjenta, dlatego wyniki odzwierciedlają pierwszy rok opieki medycznej nad populacją 2000 pacjentów. W kolejnych latach część świadczeń nie jest wymagana, w związku z czym niezbędny czas będzie odpowiednio krótszy. Liczba osób wymagających wykonania działań profilaktycznych Dla potrzeb badania przyjęto liczebność populacji osób pod opieką jednego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, odpowiednio we wszystkich grupach wiekowych łącznie, jako 2000 (zgodnie z zaleceniami Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce) 8. Obecne regulacje przewidują możliwość posiadania 2500 podopiecznych, maksymalnie 2750, choć w praktyce zdarzają się populacje przekraczające 4000 osób. Oznacza to, że w tych przypadkach czas niezbędny do realizacji świadczeń profilaktycznych będzie odpowiednio dłuższy. Rozporządzenie nakazuje wykonywanie części świadczeń jedynie u wybranych pacjentów, w określonych grupach wiekowych, jak np. u kobiet powyżej 18. r.ż., kobiet powyżej 35. r.ż., osób powyżej 40. r.ż., osób powyżej 45. r.ż. Dla pomiaru masy ciała i wzrostu z oceną BMI uwzględniono populacje osób >40 r.ż. oraz <40 r.ż. z BMI>25 kg/m 2, w których mężczyźni stanowią 39%, a kobiety 29% 9. Dla oceny diety i udzielenia wskazówek dla normalizacji masy ciała uwzględniono osoby dorosłe z BMI>30 kg/m 2 przyjmując, że dotyczy to 19% mężczyzn i 19% kobiet 10. Uwzględnienie również otyłych dzieci związane będzie z dodatkowym wydłużeniem niezbędnego czasu. 24

3 W przypadku świadczeń dotyczących profilaktyki szkód związanych z paleniem tytoniu, przy braku określenia grupy wiekowej w rozporządzeniu przyjęto, że świadczenia obejmą osoby powyżej 12. r.ż. Poszerzenie grupy wiekowej związane będzie z odpowiednim wydłużeniem czasu niezbędnego do realizacji świadczeń profilaktycznych. W celu modelowania średniej liczebności wymienionych wyżej populacji, odzwierciedlającej rozkład płci i wieku w populacji polskiej, wykorzystano dane Głównego Urzędu Statystycznego 11 (Tabela I). Czas wykonania świadczeń Średni czas niezbędny do wykonania przez lekarza każdego z działań profilaktycznych przewidzianych w rozporządzeniu wyliczono jako średnią z czasów wykonania danego działania u kolejnych 10 pacjentów spełniających stosowne kryteria. Założono ponadto, że wymagane u danego pacjenta świadczenia profilaktyczne są znane jego lekarzowi, w związku z czym pominięto czas niezbędny lekarzowi do przejrzenia dokumentacji medycznej. Uwzględniono najkrótszy czas potrzebny do udzielenia krótkiej porady podczas typowej wizyty pacjenta z innego powodu, nie uwzględniając czasu poświęcanego przez członków zespołu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku oceny postępu walki z uzależnieniem od tytoniu uznano, że obejmuje ona krótką interwencję 12, co wymaga co najmniej 10 minut na jej przeprowadzenie. Wyliczenie czasu Aby wyliczyć minimalną ilość czasu niezbędną w danym roku do realizacji działań profilaktycznych nakazanych w rozporządzeniu ministra zdrowia, pomnożono ilość czasu niezbędnego dla każdego działania przez częstotliwość wykonywania działania w danym roku i liczbę osób określonej płci i wymagających danego działania w określonym wieku, a następnie zsumowano ilości czasu dla wszystkich działań. Wyniki Średnią liczebność populacji szczególnych modelowej praktyki lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, uwzględniających płeć i wiek osób podlegających działaniom nakazanym w rozporządzeniu, przedstawiono w Tabeli I. W Tabeli II przedstawiono listę działań profilaktycznych nakazanych w rozporządzeniu, nakazaną częstotliwość ich wykonywania, liczbę osób wymagających wykonania każdego działania oraz czas wykonania każdego działania. Aby w pełni zrealizować zalecenia rozporządzenia, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej musiałby poświęcić 806 godzin ( minut) pracy rocznie. Przyjmując, że lekarz przeciętnie pracuje 222 dni w roku, realizacja świadczeń nakazanych w rozporządzeniu ministra zdrowia zajmie codziennie ok. 3 godziny i 38 minut pracy lekarza. Omówienie Hipotezy wyjaśniające, dlaczego lekarze podstawowej opieki zdrowotnej nie podejmują działań profilaktycznych, mówią o niedostatecznych płatnościach, braku czasu, niechęci pacjentów do profilaktyki, zbyt dużej liczbie działań profilaktycznych. Niewiele było natomiast badań dotyczących ilości czasu poświęcanego przez lekarzy na profilaktykę Wender szacował, że każde przeprowadzenie doradztwa lub badania przesiewowego może zająć 20 do 30 minut, a czas większości elementów Tabela I. Średnia liczebność populacji szczególnych* Populacja szczególna Średnia liczebność [n] Odsetek [%] Osoby powyżej 12. r.ż ,8 Kobiety powyżej 18. r.ż ,3 Kobiety powyżej 35. r.ż ,3 Osoby powyżej 40. r.ż ,04 Osoby powyżej 45. r.ż ,9 * w modelowej populacji 2000 podopiecznych, wyodrębnione zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane. 25

4 Tabela II. Ilość czasu niezbędna do realizacji działań profilaktycznych Lp. Świadczenie Częstotliwość Czas wykonania czynności (minuty) Liczba osób Ilość czasu (minuty) 1. Wywiad w kierunku obciążenia rodzinnym występowaniem nowotworów 1,0 a Instruktaż samobadania piersi 1,0 a Fizykalne badanie piersi 1,0 b Badanie skóry, warg, jamy ustnej i gardła 1,0 b Badanie per rectum 1,0 b Informacja o profilaktycznym badaniu ginekologicznym 1,0 b Informacja o profilaktyce raka szyjki macicy 1,0 b Informacja o szkodliwości palenia tytoniu 1,0 a Ocena postępu walki z uzależnieniem od tytoniu 3,0 c 10 d 453 e Wywiad w kierunku gruźlicy i podjęcie odpowiednich f działań 1 g Wywiad rodzinny w kierunku obciążenia występowaniem chorób układu krążenia 1 a Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 3,0 c Pomiar masy ciała i wzrostu z oceną BMI h 0, Ocena diety i wskazówki dla normalizacji masy ciała i 1 g Łączny czas a jednorazowo; b jeden raz w roku; c przy każdej wizycie; d przyjęto minimalny czas krótkiej interwencji; e 40% mężczyzn (n = 292) i 20% kobiet (n = 161) >18. r.ż.; f uwzględniono jedynie czas przeprowadzenia wywiadu; g nie określono częstotliwości; h u osób >40 r.ż. (n=882) oraz <40 r.ż. z BMI>25 kg/m 2 (129 mężczyzn i 93 kobiety); i u osób z BMI>30 kg/m 2 (139 mężczyzn i 167 kobiet) tego badania nie przekroczy 5 do 10 minut 15. Stange i wsp. stwierdzili, że działania profilaktyczne prowadzone były przeciętnie przy okazji co trzeciej wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wydłużając jej czas o 2,7 minuty 16. W innym badaniu stwierdzono, że 53% wizyt zawierało działania profilaktyczne zajmujące 4,5 minuty podczas każdej wizyty 17. Rafferty stwierdził, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej przeznaczali 11% swojego czasu na profilaktykę (około 7 minut na pacjenta rocznie) 18. Kimberly i wsp. stwierdzili, że lekarz, chcąc zrealizować wszystkie potwierdzone zalecenia United States Preventive Services Task Force, musiałby poświęcić na to codziennie 7,4 godziny (1773 godzin rocznie) 19. Lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej brakuje czasu, realizacja działań profilaktycznych może być przedsiębrana kosztem innych aktywności, a na to często lekarze nie mogą sobie pozwolić lub nie pozwalają na to ich pacjenci. Większość ankietowanych polskich lekarzy rodzinnych deklaruje chęć zajmowania się działaniami związanymi z profilak 26

5 tyką 20. Jednak 62% lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce uważa, że prowadzenie działań profilaktycznych i promocji zdrowia jest trudne 3. Badanie nasze pokazuje, że realizacja świadczeń nakazanych rozporządzeniem ministra zdrowia nie jest w praktyce możliwa. Wcześniejsze badanie wykazało, że wizyta pacjenta u lekarza rodzinnego trwa średnio 12,6 minuty 7. Dlatego następstwem przeznaczenia codziennie na działania profilaktyczne 3 godzin i 38 minut pracy lekarza byłoby zmniejszenie przyjęć z powodów leczniczych o ponad 17 wizyt (17,3) dziennie, a w skali roku o 3841 wizyt. W niniejszym badaniu przyjęto krańcowo zachowawcze podejście uwzględniając w analizie listę działań profilaktycznych ograniczoną do świadczeń w praktyce nierealizowanych poza podstawową opieką zdrowotną. Nie analizowano natomiast czasu wykonania profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej u dzieci do ukończenia 6. r.ż. realizowanych na bieżąco przez lekarzy rodzinnych i pediatrów. Piśmiennictwo: 1. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Williams & Wilkins: Baltimore, Md, Fraser RC. Setting the scene [w:] Fraser RC (ed.). Clinical Method. A General Practice Approach. 2nd Edition. Butterworth Heinmann: Oxford, Brotons C, Bjorkelund C, Bulc M, Ciurana R, Godycki-Cwirko M, Jurgova E, Kloppe P, Lionis C, Mierzecki A, Pineiro R, Pullerits L, Sammut MR, Sheehan M, Tataradze R, Thireos EA, Vuchak J. Prevention and health promotion in clinical practice: the views of general practitioners in Europe. Prev Med 2005;40(5): Anderson LM, May DS. Has the use of cervical, breast, and colorectal cancer screening increased in the United States? Am J Public Health 1995;85: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, art. 27 ust. 2 (Dz. U. Nr 210, poz. 2135). 6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane (Dz. U. Nr 276, poz. 2740). 7. Mierzecki A, Godycki-Ćwirko M. Ocena wybranych aspektów wykorzystywania opieki podstawowej w kontekście organizacji praktyk lekarzy rodzinnych regionu Szczecina i Łodzi. Probl Med Rodz 2001;1(4): Dla dobra publicznego. Dokument Programowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Aktis: Łódź, Zdrojewski T, Babińska Z, Bandorz P, Wyrzykowski B. Epidemiologia otyłości i otyłości brzusznej w Polsce, Europie Zachodniej i USA. Kardiologia w Praktyce 2004;3. Przyjęto też zachowawcze podejście w szacowaniu liczebności populacji przewidzianych do objęcia określonymi działaniami profilaktycznymi. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, ze względu na utrudnioną dostępność do lekarzy węższych specjalności, podejmują działania profilaktyczne wykraczające poza przeprowadzoną analizę, co jeszcze bardziej może skracać czas przeznaczany na działania lecznicze. Niektóre działania wymagają też pomocy członków zespołów opieki podstawowej, czego nie uwzględniono, a co może ograniczać dostępność do innych świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. Wnioski Wymogi czasowe ograniczają zdolność lekarzy opieki podstawowej do wypełnienia zaleceń zawartych w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów, w których te badania są przeprowadzane. 10. Monografia: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Grupa Robocza Programu NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004, supl. IV. 11. Ludność według płci i wieku. Rocznik Statystyczny GUS Godycki-Ćwirko M, Miączyńska M, Mierzecki A, Wrzeciono B. Zasady interwencji antytytoniowej. Aktis: Łódź, McPhee SJ, Richard RJ, Solkowitz SN. Performance of cancer screening in a university general internal medicine practice: comparison with the 1980 American Cancer Society Guidelines. J Gen Intern Med 1986;1: Spitz MR, Chamberlain RM, Sider JG, Fueger JJ. Cancer prevention practices among Texas primary care physicians. J Cancer Educ 1992;7: Wender RC. Cancer screening and prevention in primary care. Obstacles for physicians. Cancer 1993;72(3 suppl): Stange KC, Flocke SA, Goodwin MA. Opportunistic preventive services delivery. Are time limitations and patient satisfaction barriers? J Fam Pract 1998;46: Russell NK, Roter DL. Health promotion counseling of chronic-disease patients during primary care visits. Am J Public Health 1993;83: Rafferty M. Prevention services in primary care: taking time, setting priorities. West J Med 1998;169: Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, and Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health 2003;93: Mierzecki A, Gąsiorowski J, Pilawska H. Family doctor and health promotion Polish experience and perspectives. Eur J Gen Pract 2000;6,2: