Pielęgnacja pacjenta leczonego metodą pozaustrojowego utlenowania krwi- ecmo

Transkrypt

1 I INTENSYWNA OPIEKA ANESTEZJOLOGIA Pielęgnacja pacjenta leczonego metodą pozaustrojowego utlenowania krwi- ecmo Analiza pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia przyjmowanych na oddział intensywnej terapii Błędy popełniane przez pielęgniarki anestezjologiczne

2 ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE P IE L Ę G N IA R S T W O S P E C J A L IS T Y C Z N E pełny tekst opublikowany na stronie redakcji S P IS T R E Ś C I i e l e g n i a r s t wo s p e c ja l i s t y c z n e.p l PIELĘGNACJA PACJENTA LECZONEGO METODĄ POAUSTROJOWEGO UTLENOWANIA KRWI- 4 ECMO Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną stroną pisma, jednak za treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa OPIEKA POOPERACYJNA NAD DZIECKIEM PO WSZCZEPIENIU MECHANICZNEGO WSPOMAGANIA KRĄŻENIA TYPU BERLIN HEART EXCOR 9 nie ponoszą odpowiedzialności za skutki ewentualnych nierzetelności. Przesłanie prac do redakcji. Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadczeniem, że praca nie była dotychczas publikowana w innych czaso- ANALIZA PACJENTÓW PO NAGŁYM ZATRZYMANIU KRĄŻENIA PRZYJMOWANYCH NA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA 12 pismach oraz nie była wcześniej złożona w innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych w ba- ROLA PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNEJ W PRACY ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU PO ZABIEGACH TORAKOCHIRURGICZNYCH 21 BŁĘDY POPEŁNIANE PRZEZ PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNE 25 KOMPETENCJE PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNEJ 36 KOBIETY I MĘŻCZYŹNI KONTRA STRES W KONTEKŚCIE MEDYCZNYM 37 SPECYFIKA ZNIECZULENIA DO ZABIEGÓW OKULISTYCZNYCH 39 daniu i biorą pełną odpowiedzialność za całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opublikowanych ze względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to przedruki z jakiego źródła. Wersja elektroniczna prac. Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie w formie elektronicznej na adres pielegniarstwospecjalistczne@gmail.com.prace powinny być napisane w edytorze tekstu Word co najmniej 6, Czcionka Times New Roman o wielkości 12. Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być większa niż 16 stron a kazuistycznych 12 stron maszynopisu, łącznie z piśmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami (standardowa strona znaków)..prace powinny być pisane w formatcie A-4 z zachowaniem podwójnego odstępu, z lewej strony WYKORZYSTANIE SKALI NAS (NURSING ACTIVITIES SCORE) DO OCENY OBCIĄŻENIA PRACĄ PIELĘGNIAREK W ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII 44 należy zachować margines 2 cm, a z prawej margines szerokości 3 cm. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w tekście pismem półgrubym (bold). Na pierwszej stronie należy podać:tytuł pracy w języku polskim i angielskim; pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy o przypisanie Autorów do ośrodków, z których pochodzą;pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego pochodzi praca (w wersji oficjalnie ustalonej); wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz z tytułem naukowym, pełnym imieniem i nazwiskiem oraz z numerem telefonu i adresem poczty elektronicznej. Wydawca Układ pracy. Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wpro- Wydawnictwo "Dux" Robert Sczendzina, wadzenie, Cel pracy, Materiał i metodyka, ( w ramach części metodyka - In- ul. Karola Miarki 11/1, Bytom formacja Redaktor Naczelny Omówienie/Dyskusja, Wnioski/Podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ry- dr n.med. Ewa Molka ciny. Materiał i metodyka musi szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowa- Zespół redakcyjny ne metody badawcze, które są uwzględnione w wynikach. Należy podać mgr Ewa Rogula nazwy metod statystycznych i oprogramowania zastosowanych do opracowa- mgr Renata Mroczkowska nia wyników. Rada Naukowa Prawa i obowiązki autorskie. Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momen- dr n.med. Ewa Molka cie zgłaszania pracy, Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw dr n.med. Izabella Uchmanowicz autorskich do wydrukowanych (w tym prawo do wydawania drukiem, na no- dr n.med. Beata Jankowska- Polańska śnikach elektronicznych, CD i innych oraz w Internecie). Bez zgody Wydaw- dr n.med. Grażyna Franek cy dopuszcza się jedynie drukowanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1 dr n.med. Wioletta Pollok-Waksmańska egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Auto- dr n. med. Sylwia Krzemińska rom nie są wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do druku autor zosta- dr n.med. Dorota Dobrzyń Matusiak nie poinformowany droga elektroniczną. Autorzy publikacji nie ponoszą dr n.med. Katarzyna Łagoda kosztów z tytułu wydania pracy. o stanowisku Komisji Bioetycznej) Wyniki badań, dr n.hum. Urszula Marcinkowska 2

3 niu o sugestie i oczekiwania Państwa co do formuły (wykłady, warsztaty, seminaria, grupy robocze) tego spotkania. Pamiętajmy, że współczesne polskie pielęgniarstwo jest w naszych rękach i to co wypracujemy będzie naszym sukcesem lub zwyczajnie tego sukcesu nie odniesiemy. Zachęcam pielęgniarki i położne do zaangażowania i wzięcia odpowiedzialności za rozwój naszych zawodów. Redakcja poszukuje również redaktorów wydania kolejnych numerów tematycznych. Szanowni Państwo, Liczę na dobrą współpracę, szczególnie krytyczne Przekazujemy Państwu drugi uwagi, numer nowego kwartalnika Pielę- i przesyłanie materiału do tworzegniarstwo Specjalistyczne - pisma nia kolejnych numerów. nowoczesnej pielęgniarki i położ. nej. Tym razem numer w całości jest poświęcony anestezjologii i intensywnej opiece pielęgniarskiej. Z pozdrowieniami Mam nadzieję, że zostanie przyjęty Ewa Molka tak dobrze jak pierwszy numer poredaktor Naczelna święcony kardiologii. W zespole cały czas pracujemy nad formuła Pisma i czekamy na sugestie naszych czytelników. Bardzo proszę o zwrócenie uwagi na informacje dotyczące Konferencji Międzynarodowej, którą planujemy zorganizować w przyszłym roku. Proszę już dziś o zastanowienie się nad możliwością uczestnictwa w tym wydarze3

4 ECMO to zmodyfikowana forma krążenia pozaustrojowego umożliwiajaca przedłużone wspomaganie układu oddechowego lub krążenia w warunkach oddziału intensywnej terapii lub całkowite zastąpienie układu oddechowego pacjenta. Pacjent leczony pozaustrojowym utlenowaniem krwiecmo wymaga szczególnej opieki pielęgniarskiej i wyjątkowo szczególnej pielęgnacji. Dlatego też ważne jest aby personel pielęgniarski był dobrze wyszkolony w pracy z pacjentem poddanym wysokospecjalistycznym zabiegom ratującym zycie. Wykład ten ma na celu przedstawienie i anlizę najważniejszych problemów pielęgnacyjnych, z którymi zmaga się personel pielęgniarski podczas pracy z pacjentem leczonym metodą ECMO. Pozaustrojowa oksygenacja krwi (ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation) jest techniką polegającą na utlenowaniu (oksygenacji) krwi i eliminacji z niej CO2 w oksygenatorze z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. ECMO w intensywnej terapii wspomaga zarówno mięsień sercowy jak i układ oddechowy. ECMO uważane jest za metodę wysoce inwazyjną i obarczona licznymi powikłaniami, pozwala jednak na uzyskanie pełnej regeneracji miąższu płuc oraz na odciążenie pracy serca co jest równoznaczne z możliwością wyleczenia i powrotem do pelnego zdrowia pacjenta. PIELĘGNACJA PACJENTA LECZONEGO METODĄ POZAUSTROJOWEGO UTLENOWANIA KRWI- ECMO Magdalena Cwynar Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Górnośląskie Centrum Medyczne im. prof. Leszka Gieca Decyzja o poddaniu chorego członkowie maja wiele zadań miedzy człowieka leczeniu metodą pozaustrojo- innymi w sposób ciągły nadzorują stan wego utlenowania krwi musi być w peł- pacjenta wykorzystując do tego celu ni przemyslana i zgadzać się ze specjalistyczny sprzet który umozliwia swiatowymi kryteriami oraz być zgod- rozpoznanie i niwelowanie stanu nane z zaleceniami i wytycznymi nadzo- głego zagrożenia zycia (cały sprzęt ru krajowego oraz konsyltanta monitorujący wykorzystywany w inkrajowego w dziedzinie anestezjologii tensywnej terapii), intensywnie i intensywnej terapii. Wazna rolę odgry- i z wielka rzetelnością pielegnuja pawa tutaj, podobnie jak w przypadku na- cjenta zaspokajając wszystkie jego pogłego zatrzymania krążenia, łańcuch trzeby oraz biorą udział w intensywnej przeżycia ECMO. Wyróżniamy tutaj in- farmakoterapii mającej na celu przyformacje czyli szybką i trafną identyfi- wracanie podtrzymywanie i wspomakacje wskazań przez ośrodek ganie czynności życiowych pacjenta. zgłaszający, odbiór informacji przez ze- Pozaustrojowe utelnowanie krwi wyspół będący w stanie podjąc natychmia- korzystać można do leczenia ostrej stowe działania kolejno bezpieczny niewydolności oddechowej jak i nietransport z kompetentnym zespołem wydolności krążeniowej opornych na oraz kaniulacja pacjenta i rozpoczęcie zastosowane konwencjonalne metody wspomagania oksygenatorem.aby ca- leczenia u podłoża których leżą odwrały proces leczenia pozaustrojowym utle- calne procesy chorobowe możliwe do nowaniem krwi powiódł się potrzebna wyleczenia oraz brak bezwzglęgnych jest rzesza idealnie współpracujących przeciwskazań. W ostrej niewydolnoze sobą ludzi tworzących zespół interdy- ści oddechowej stosuje się kaniulacje scyplinarny. W jego skład wchodzą ane- zylno zylną metodą odsłonięcia nastejolog intensywnej terapii, specjalista czyń, można tutaj zastosować technikę ECMO, chirurg bądź kardiochirurg, per- dwoma kaniulami założonymi do np. fuzjonista, wykwalifikowana i doświad- zyły szyjnej i udowej lub kaniulą dwuczona pielęgniarka oraz dodatkowo swiatłową jak przykład pacjenta z niekardiolodzy, radliolodzy, neurolodzy, ul- wydolnoscią oddechową w wyniku trasonografiści, rehabilitanci i wiele in- zachorowania na wirus AH1N1. Zanych specjalistów. Cały zespół stosowanie ECMO w niewydolności interdyscyplinarny ma na celu przywró- krążenia polega na kaniulacji tętniczo cenie pacjentowi pełni zdrowia lecz zylnej gdzie krew żylna pobierania aby to osiągnąć poszczególni jego jest z układu żylnego poza organizm 4

5 do oksygenatora gdzie nastepuje jej utlenowanie i eliminacja dwutelnku węgla a następnie podawana do naczynia tetnioczego z całkowitym pominieciem mięśnia sercowego. W warunkach intensywnej terapii stosuje się kaniulację naczyń szyjnych lub udowych. Jakie są najważniejsze aspekty pielęgnowania i na co należy zwócic szczególną uwagę podczas pielęgnacji pacjenta poddanego leczeniu metodą ECMO omówiono na przykładzie pacjentki leczonej w oddziale anestezjologii i intensywnej terapii z nadzorem kardiologicznym w Katowicach Ochojcu. OPIS PRZYPADKU. Pacjentaka lat 25 przyjęta do OITK z oddzialu ratunkowego w sosnowcu, powodem przyjęcia było NZK w mechanizmie miogtania komór do którego doszło w domu pacjentki. Reanimacje rozpoczął mąż pacjentki po około 10 m kinutach kontynuowal zespół ratunkowy. Po przyjęciu do szpitala chora nieprzytomna z zachowana reakcja na ból, rytm zatokowy, zrenice wąskie, oddech spontaniczny, w tk głowy nie stwierdzono zmian patologicznych. W trybie pilnym wykonano koronarografie w której nie stwierdzono zwerzen naczyń wieńcowych. W seryjnie wykonanych badaniach UKG stwierdzono bardzo niską frakcje wyrzutową LV10%. W pierwszej dobie pobytu doszło do kolejnego NZK w mechanizmie asystolii przeprowadzono skuteczną 65 minutową resuscytację z założeniem elektrody endokawitarnej oraz kontrapulsacji wewnatrzaortalniej IABP. Pacjentka nadal nieprzytomna z obecna reakcja na ból, wymagała stosowania wysokich dawek amin presyjnych. Ze względu na podejrzenie kardiomiopatii na tle infekcyjnym wdrożono szerokospektralna antybiotykoterapię oraz leczenie przeciwwirusowe. Po kolejnych badaniach UKG wysunięto podejrzenie kardiomiopatii gąbczastej. W drugiej dobie doszło do kolejnego zatrzymania krążenia w mechanizmie niewydolnego hemodynamicznie częstoskurczu komorowego, podjęto skuteczną resuscytację, wykonano doppler naczyń mózgowych w którym wykazano zachowane przepływy mózgowe i przy współpracy z lekarzami kliniki kardiochirurgii podjęto decyzje o założeniu ECMO tętniczo zylnego z dostępu do tętnicy i zyly udowej prawej, jednoczasowo usunięto IABP i wykonano rewizje tętnicy udowej lewej, które całkowice odciążyło mięsień sercowy co skutkowało obecnością linii izoelektrycznej na monitorze przyłóżkowym pacjentki. Ze względu na masywne okołooperacyjne krwawienie i niewydolność nerek zastosowano przyłóżkową hemodiafiltracje PRISMĄ oraz masywną substytucję KKCZ i płytek krwi. W trakcie terapii pozaustrojowym utlenowanie krwi zaobserwowano cechy wykrzepiania kończyn dolnych, po konsultacjach chirurgicznych i kardiochirurgicznych wykonano fascjotomię oraz rewizje położenia kaniul naczyniowych. W kolejnych dobach pobytu pacjentki mimo stabilnego rytmu, wyższego ciśnienia krwi, redukcji amin presyjnych i poprawy kurczliwości lewej komory do 15% obserwowano brak poprawy neurologicznej, poszerzenie zrenic, wykonano po raz kolejny badanie dopplerowskie przepływów mózgowych które wykazało ich brak. Ze względu na powyższy wynik i ogolny stan pacjentki podjęto decyzje o nie podejmowaniu zabiegow inwazyjnych i resuscytacji, pacjentka zmarła w wyniku ponownej asystolii bez odpowiedzi na stymulację endokawitarną.najważniejszymi zadaniami pielęgniarki w opiece nad pacjentem leczonym metodą pozaustrojowego utlenowania krwi są: stały monitoring parametrów życiowych, kontrola działania respiratora, odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, kontrola miejsc wprowadzenia kaniul ECMO, kontrola drożności wkłuć żylnych i tętniczych, udział w farmakoterapii, współpraca z perfuzjonistami oraz kardiochirurgami, godzinowe pobieranie krwi do badań laboratoryjnych według protokołu ECMO, prowadzenie karty unieruchomienia, pielęgnacja przeciwodleżynowa, obsługiwanie aparatu do hemodiafiltracji przyłóżkowej. ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 1: PACJENT W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA. Cel opieki pielęgniarskiej: Zapobieganie i wczesne wykrywanie objawów zagrażających życiu, zapewnienie poczucia bezpieczeństwa psychofizycznego. PLAN OPIEKI: Obserwacja i pomiar podstawowych parametrów życiowych ( ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddech i saturacja, temperatura ciała, diureza, stan świadomości) oraz dokumentowanie wyników pomiarów. Powiadamianie pacjenta o każdej wykonywanej czynności pielęgnacyjnej i leczniczej Pobieranie zleconych badań laboratoryjnych (badanie gazometryczne, morfologia, układ krzepnięcia, glikemia, elektrolity, kreatynina), dostarczanie do laboratorium, odbieranie wyników i przekazanie lekarzowi sprawującemu opiekę nad pacjentem. W przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu serca kontrola stężenia elektrolitów w krwi, podanie leków antyarytmicznych na zlecenie lekarza, podjęcie czynności resuscytacyjnych Udział w farmakoterapii. W przypadku wystąpienia NZK natychmiastowe podjęcie działań resuscytacyjnych ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 2: PACJENT NA ODDECHU ZASTĘPCZYM, ZALEGANIE WYDZIELINY W DRZEWIE ODDECHOWYM. Cel opieki pielęgniarskiej: Zapobieganie niedrożności rurki intubacyjnej oraz nadmiernemu gromadzeniu się wydzieliny w drzewie oskrzelowym. PLAN OPIEKI: Codzienna dokładna toaleta jamy ustnej pacjenta ( np. OCTANIDOL) Zmiana obwiązania rurki intubacyjnej w miarę potrzeby (zabrudzenia, zaślinienie). Nawilżanie mieszanki oddechowej stosując dostępne filtry, Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego za pomocą zamkniętego zestawu do odsysania.rozrzedzanie gęstej ropnej wydzieliny za pomocą wlewek 5

6 z 0,9% NaCl. Zmiana pozycji ciała pacjenta w zależności od możliwości (stosowanie ślizgów, mat do przesuwania pacjenta, wysokospecjalistyczne łóżka intensywnej terapii. Kontrola drożności rurki intubacyjnej (zagięcia, przygryzanie przez pacjenta, zaciśnięcie rur karbowanych respiratora). Kontrola saturacji krwi. Asystowanie przy pobraniu krwi tętniczej do badania gazometrycznego, pobieranie krwi z linii tętniczej. Kontrola parametrów na respiratorze. Kontrola ciśnienia w baloniku uszczelniającym rurkę intubacyjną celem uniknięcia odleżyn w obrębie tchawicy (specjalny manometr do pomiaru ciśnien) ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 3: UTRUDNIONY ODRUCH POŁYKANIA WYNIKAJĄCY Z INTUBACJI, POTRZEBA ODŻYWIANIA PACJENTA Cel opieki pielęgniarskiej: Zaspokojenie indywidualnego zapotrzebowania na substancje odżywcze i odpowiedniego nawodnienia pacjenta. PLAN OPIEKI: Założenie zgłębnika do żołądka celem karmienia pacjenta. Sprawdzanie zalegań, usuwanie za pomocą ssaka bądź odprowadzając sondę żołądkową do worka. Obserwacja ilości i wyglądu zalegań, zapisywanie w kartę obserwacji pacjenta. Podawanie pożywienia i płynów przez zgłębnik o odpowiedniej konsystencji i ciepłocie w odpowiedniej ilości i składzie by zapewnić dzienne zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze. Pielęgnacja zgłębnika żołądkowego, wymiana według zaleceń producenta. Toaleta jamy ustnej dostępnymi środkami (np. octenidol). Ocena stanu ślinianek ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 4: PACJENT Z ZAŁOŻONYM DOSTĘPEM NACZYNIOWYM DOŻYLNYM. Cel opieki pielęgniarskiej: Utrzymanie drożności wkłucia, zapobieganie powikłaniom. PLAN OPIEKI: Odpowiednie przygotowanie miejsca do założenia wkłucia, umycie, odkażenie dostępnymi środkami (np.octaniderm). Asystowanie przy zakładaniu dostępu do dużego naczynia żylnego- wkłucie centralne podobojczykowe. Zmiana opatrunku wokół kaniuli według potrzeb i zaleceń. Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki (np. octaniderm, octanisan). Ocena miejsca założenia kaniuli pod kątem stanu zapalnego- obserwacja zaczerwienienia, obrzęku, wysięku, wpis obserwacji w kartę pielęgnacyjną dostępów naczyniowychpodłączanie zleconych wlewów, podawanie leków dożylnych według zasad obowiązujących na oddziale. Przepłukiwanie wkłucia aby zapobiec wykrzepieniu. ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 5: PACJENT Z ZAŁOŻONYM DOSTĘPEM NACZYNIOWYM DOTĘTNICZYM Cel opieki pielęgniarskiej: Utrzymanie drożności wkłucia, potrzeba pomiarów parametrów życiowych, częste pobieranie badan laboratoryjnych. PLAN OPIEKI; Prawidłowe oznakowanie cewnika tętniczego zapobiegające przypadkowemu podaniu leków dotętniczo.zmiana opatrunków wokół kaniuli dotętniczej według potrzeb i zaleceń. Obserwacja miejsca założonej kaniuli, zgłaszanie ewentualnych trudności podczas przepłukiwania lub pobierania krwi do badań z dostępu tętniczego. Zapisywanie obserwacji wkłucia w kartę obserwacji wkłuć. Wykorzystanie dostępu tętniczego do pomiaru inwazyjnego ciśnienia tętniczego pacjenta. Dbałość o prawidłowe ułożenie przetwornika ciśnienia, prawidłowe ciśnienie w mankiecie z płynem wypełniającym układ, Kalibracja układu monitorującego ciśnienie tętnicze przed przystąpieniem do pomiaru. Kontrola układu płuczącego i linii tętniczej. Założenie ścisłego opatrunku uciskowego po usunięciu wkłucia tętniczego. Kontrola parametrów układu krzepnięcia. ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 6: PACJENT Z KANIULĄ TĘTNICZO-ŻYLNĄ ECMO Cel opieki pielęgniarskiej: utrzymanie skutecznego natlenowania krwi metoda pozaustrojową ECMO PLAN OPIEKI; Kontrola działania urządzenia (kontrola drenów obecność powietrza, pracy pompy rolkowej- uszkodzenia, oksygenatora- wykrzepianie) Kontrola parametrów hemodynamicznych oraz podstawowych parametrów życiowych pacjenta. Przetaczanie dużej liczby preparatów krwiopochodnych według zleceń lekarskich. Pobieranie badań laboratoryjnych według protokołu, kontrola ACT co 2 godziny (utrzymywanie pomiędzy sek.). Kontrola miejsca wkłucia, obserwacja krwawienia, ocena miejsca dostępu naczyniowego pod kątem stanu zapalnego (zaczerwienienie, obrzęk,itp.). Obserwacja kończyny, jej ucieplenia, ruchomości, zabarwienia, sprawdzanie tętna na t. podkolanowej, grzbietowej stopy. Zmiana opatrunków wokół miejsca wprowadzenia kaniul z szczególną ostrożnością, zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Kontrola parametrów respiratora (oszczędna wentylacja, niskie ciśnienia szczytowe, wysokie ciśnienia końcowo-wydechowe, niskie stężenia tlenu). Obserwacja stanu neurologicznego pacjenta, kontrola głębokości sedacji. Zgłaszane wszystkich nieprawidłowości anestezjologowi, perfuzjoniście, kardiochirurgowi w zależności od pojawiających się problemów. Ułożenie kończyny z drenami ECMO w minimalnym uniesieniu ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 7: PACJENT Z ZAŁOŻONĄ ELEKTRODĄ ENDOKAWITARNĄ USCI Cel opieki pielęgniarskiej: Utrzymanie działania i założenia elektrody, utrzymanie drożności wkłucia, zapobieganie powikła6

7 niom. PLAN OPIEKI: Asystowanie przy zakładaniu elektrody USCI, tym samym koszulki żylnej. Zmiana opatrunku wokół kaniuli według potrzeb i zaleceń. Kontrola zmiany położenia elektrody- staranne oklejenie. Kontrola działania stymulatora, dobre umocowanie stymanda do ramienia pacjentki. Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki Ocena miejsca założenia kaniuli pod kątem stanu zapalnego- obserwacja zaczerwienienia, obrzęku, wysięku, wpis obserwacji w kartę pielęgnacyjną dostępów naczyniowych. Podłączanie zleconych wlewów, podawanie leków dożylnych według zasad obowiązujących na oddziale ROZPOZNANIE PIELEGNIARSKIE 8: NIEDOKRWIENIE KOŃCZYNY GÓRNEJ SPOWODOWANE OBSZERNYM DOSTĘPEM NACZYNIOWYM, FASCIOTOMIA Cel opieki pielęgniarskiej: Zapobieganie wystąpieniu niedokrwienia kończyny dolnej obserwacja naciętych chirurgicznie powięzi kk. dolnej. PLAN OPIEKI: Dokładna cogodzinna kontrola i dokumentacja stanu kończyny dolnej- ucieplenie, zabarwienie, tętno na t.grzbietowej stopy, czucie w kończynach, ruchy czynne stopy. Ufiksowanie kończyny dolnej z naciętymi powięziami w ułożeniu 30 stopni, by nie doszło do niekontrolowanego zginania, nadmiernego poruszania kończyną. Zmiana opatrunków na fasciotomii (np. octanisan), obserwacja ukrwienia, zabarwienia mięśni. Leczenie przeciwzakrzepowe według zleceń lekarskich ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 9: ZWIĘKSZONA SKŁONNOŚĆ DO KRWAWIENIA, POWSTAWANIA KRWIAKÓW Cel opieki pielęgniarskiej: Zapobieganie krwawieniom. PLAN OPIEKI: Kontrola opatrunku pod katem przekrwienia. Kontrola miejsca wkłucia pod kątem powstawania i narastania krwiaka. Kontrola układu krzepnięcia pacjenta przez pobieranie zleconych badan laboratoryjnych (ACT co 2 godziny powinno być utrzymane między sek). Unieruchomienie kończyny u pacjenta pobudzonego. Zapisywanie obserwacji w dokumentacji medycznej. Asystowanie podczas konsultacji chirurgicznej ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 10: PACJENT Z ZAŁOŻONYM PORTEM DIALIZACYJNYM, PODŁĄCZONY DO HEMODIAFILTRACJI Cel opieki pielęgniarskiej: sybstytucja czynności wydalniczej nerek, regulacja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. PLAN OPIEKI: Asystowanie przy założeniu portu dializacyjnego. Kontrola sprawności aparatu. Umocowanie układu dializacyjnego i dializatora na aparacie. Nadzór nad parametrami technicznymi aparatury. Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych (czas krzepnięcia). Dokumentowanie przebiegu hemodiafiltracji. Obserwacja miejsca wkłucia, zmiana opatrunków, zasada aseptyki i antyseptyki (np. octanisan, octaniderm). Zabezpieczenie kanałów cewnika dializacyjnego stężonym roztworem heparyny (czop heparynowy) po zakończeniu zabiegu. ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 11: BRAK ZDOLNOŚCI DO SPRAWOWANIA SAMOOPIEKI, SAMOPIELĘGNACJI, BRAK ZASPOKAJANIA POTRZEB PSYCHICZNYCH Cel opieki pielęgniarskiej: Zaspokojenie potrzeb pacjenta w zakresie czynności dnia codziennego. Zapewnienie bezpieczeństwa psychicznego. PLAN OPIEKI: Wykonanie toalety całego ciała i mycie włosów ( np. octanisan, chusteczki i rękawice nawilżane ocatnidolem, czepki). Pielęgnacja jamy ustnej i zębów (np. octanidol). Pielęgnacja paznokci i stóp. Przemywanie i zakraplanie oczu. Systematyczne oczyszczanie nosa, małżowin usznych. Przemywanie krocza i pośladków po każdym zabrudzeniu się pacjenta. Zmiana pampersów i podkładów jednorazowych. Codzienna zmiana bielizny pościelowej. Zapobieganie odleżynom ( jeśli już się pojawią można zastosować octanilin żel i płyn). Zapewnienie intymności. Mówienie do pacjenta nieprzytomnego. Wyjaśnianie wszystkich czynności wykonywanych przy chorym. Sprawne, spokojne i pewne wykonywanie czynności pielęgniarskich bez pośpiechu i zdenerwowania. Zapewnienie pacjenta, ze znajduje się pod stałą i profesjonalną opieką i stałą obserwacją. Obecność przy chorym, zapewnienie troski i zainteresowania. Umożliwienie kontaktu z rodziną i duchownym. Zapewnienie odpowiednich warunków do snu i wypoczynku ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE 12:RYZYKO WYSTĄPIENIA ODLEŻYN SPOWODOWANE UNIERUCHOMIENIEM Cel opieki pielęgniarskiej: Zapobieganie powstaniu odleżyn. PLAN OPIEKI: Ocena ryzyka rozwoju odleżyn według Skali Norton. Stosowanie sprzętu profilaktycznego- materac przeciwodleżynowy, podpórki i kliny stabilizujące ułożenie pacjenta, ślizgi, maty do przemieszczania pacjenta. Częste zmiany pozycji ciała pacjenta (co 3 godziny). Odpowiednia pielęgnacja 7

8 skóry- częste nawilżanie skóry suchej, talkowanie skóry wilgotnej, utrzymanie chorego w czystości. Oklepywanie i nacieranie okolic narażonych na wystąpienie odleżyn. Dokładne ścielenie łóżka pacjenta, dobre naciąganie podkładów i prześcieradeł. Stosowanie odpowiedniej diety wysokobiałkowej. Stosowanie opatrunków specjalistycznych w przypadku wystąpienia pierwszych objawów odleżyn, oraz żeli i płynów do oczyszczania, irygacji, nawilżania ran (np. octanilin żel i płyn) BIBLIOGRAFIA 1. M. Borowicz "Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska" 2008; 5 (2): Skalski JH, Religa Z. Kardiochirurgia dziecięca. Śląsk Wydaw. Naukowe, Katowice Urbańska E, Grzybowski A, Przybylski R, Szary T, Włoczka G, Haponiuk I, Skalski J, Zembala M. Natlenianie pozaustrojowe (ECMO) PODSUMOWANIE Aby pacjent leczony metodą ECMO mógł być w pełni pielęgnowany powinna zajmować się nim wysoce wykwalifikowana pielęgniarka. Współpraca zespołu interdyscyplinarnego powinna przebiegać na bardzo wysokim poziomie. Pacjent prowadzony metodą pozaustrojowego utlenowania krwi to pacjent w stanie zagrożenia życia dlatego jego pielęgnacja wymaga sumienności, skrupulatności i dużej wiedzy teoretycznej i praktycznej personelu pielęgniarskiego. Ważne jest dzielenie się obserwacjami, uwagami oraz doświadczeniami związanymi z pielęgnacją pacjentów poddawanych wysokospecjalistycznym procedurom medycznym między pielęgniarkami z różnych ośrodków medycznych, Wprowadzanie innowacyjnych metod leczenia pacjentów oddziałów intensywnej terapii wymaga stworzenia nowych standardów postepowania zgodnie z wprowadzaniem tych metod w życie, w tym ECMO. Badania nad tym rodzajem ratowania ludzkich istnień nadal trwają i wymagają większej ilości prób klinicznych. Zdania lekarzy są podzielone niektórzy uważają, że nowoczesna medycyna i technologia mogłyby znacznie poprawić wskaźniki przeżywalności, gdyby tylko medykom udostępniono odpowiednie przeszkolenie i sprzęt, zwłaszcza urządzenia ECMO. Inni eksperci zachowują dystans. Podkreślają, że więcej żyć ludzkich ocalić można ucząc wszystkich, jak rozpoznać zatrzymanie krążenia i udzielić pierwszej pomocy. Taka reanimacja przed przyjazdem karetki podwaja szanse przeżycia, tymczasem tylko 30 proc. ofiar zatrzymania krążenia otrzymuje ten rodzaj pomocy. Systemy ECMO są złożone i kosztowne, więc ich stosowanie ogranicza się do ośrodków specjalistycznych mimo to należy je wdrażać w miarę możliwości finansowych jednostek leczniczych. doświadczenia Śląskiego Centrum Chorób Serca. Kardiochir Torakochir Pol L. Wołowicka, D.Dyk "Anestezjologia i intensywna Opieka. Klinika i pielęgniarstwo" PZWL Warszawa Z Kruszyński "podstawy anestezjologii i intensywnej terapii" AM w Poznaniu, Poznań H. Chen, J.Sola "Najczęstsze zabiegi chirurgiczne przy łóżku chorego" Urban&Partner Wrocław W.Ciechaniewicz "Pielęgniarstwo ćwiczenia" PZWL Warszawa 2001 V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA PIELĘGNIARKA W KARDIOLOGII Zespół ds. Pielęgniarstwa Kardiologicznego przy ORPiP w Katowicach, serdecznie zaprasza na V OGÓLNOPOLSKĄ KONFERENCJĘ PIELĘGNIARKA W KARDIOLOGII która odbędzie się Hotel Qubus Katowice ul. Uniwersytecka 13. Rejestracja uczestników do Udział pielęgniarek będących członkami OIPiP w Katowicach jest bezpłatny, pozostali uczestnicy: 50 zł płatne na konto ORPiP w Katowicach z dopiskiem kardiologia ING BSK O/Katowice Wypełnione karty zgłoszeniowe proszę przesyłać wyłącznie pocztą elektroniczną na adres: pielkardio@wp.pl Tylko do 15 października można zgłosić prace do wygłoszenia na Konferencji. W imieniu Komitetu Organizacyjnego Przewodnicząca Zespołu ds. Pielęgniarstwa Kardiologicznego Ewa Molka 8

9 Mechaniczne pozaustrojowe wspomaganie krążenia sztucznymi komorami serca jest ogólnie uznanym sposobem leczenia niewydolności serca. Sztuczne komory ratują chorych z ciężkim uszkodzeniem serca, u których wyczerpano inne możliwości leczenia z udziałem kardiologii inwazyjnej a przeszczepienie serca jest w danym momencie przeciwwskazane lub niemożliwe. Pomagają w ustabilizowaniu krążenia i regeneracji serca lub w razie konieczności wspomagają do czasu przeszczepu poprzez wspieranie słabej komory serca. Gdy naturalne serce nie jest w stanie utrzymać prawidłowego przepływu krwi i lub ciśnienia. OPIEKA POOPERACYJNA NAD DZIECKIEM PO WSZCZEPIENIU MECHANICZNEGO WSPOMAGANIA KRĄŻENIA TYPU BERLIN HEART EXCOR Maria Chytkiewicz Śląskie Centrum Chorób Serca Zabrze Urządzenie Berlin Heart EXCOR składa się z pompy, kaniul umieszczonych w ciele i jednostki napędowej.wnętrze pompy dzieli się na komorę powietrzną i komorę krwi z elastyczną membraną poliuretanową. Ciśnienie powietrza dostarczane jest przez jednostkę napędową, puls i ciśnienie mogą być monitorowane i korygowane na monitorze jednostki Technika implantacji wspomagania prawej komory polega na wszczepieniu sztucznej komory między prawy przedsionek a tętnicę płucną a lewe serce włączając sztuczną komorę między lewą komorę a aortę wstępującą. Urządzenie EXCOR skonstruowane zostało przez niemieckiego napędowej.taka budowa skutkuje tym, że osoby wspomagane przez ten system nie mogą opuszczać szpitala. Mechaniczne pozaustrojowe wspomaganie serca pulsacyjnymi sztucznymi komorami może być stosowane u pacjentów u których nieskuteczne jest pompowanie krwi w lewej lub i w prawej komorze serca. kardiochirurga prof. Rolanda Hetzera. Służy dzieciom od 6 dnia życia i powyżej 3 kg masy ciała.pierwsze urządzenie sztucznej komory EXCOR u dziecka w Polsce implantowano w 2009 roku w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie dwuletniej Zuzi. 9

10 OPIEKA POOPERACYJNA nad pacjentem kardiochirurgicznym rozpoczyna się w chwili zakończenia procedury chirurgicznej. Obejmuje transport chorego do oddziału pooperacyjnego. W przypadku zabiegów kardiochirurgicznych stanowi potencjalne zagrożenie dla poddawanych im pacjentom, którzy są niestabilni krążeniowo.powszechnie stosowaną zasadą zapewniającą bezpieczeństwo opuszczającemu salę operacyjną jest czujność i obecność przy jego przewożeniu zespołu operującego aż do jego przekazania wraz z dokumentacją medyczną i koniecznymi informacjami dotyczącymi przebiegu operacji personelowi oddziału opieki pooperacyjnej. Opieka pooperacyjna nad dzieckiem kardiochirurgicznym posiada swoją specyfikę, gdyż procedura chirurgiczna serca pociąga za sobą konsekwencje zwłaszcza w I dobie po zabiegu, które czynią tę opiekę intensywną, trudną i bardzo wymagającą od zajmującego się nią personelu. Ogromny uraz jaki doznaje mały pacjent podczas zabiegu kardiochirurgicznego pociąga za sobą możliwość wystąpienia groźnych powikłań, ogólnego osłabienia a nawet zaburzenia behawioralne.rozległe pole operacyjne powstające w wyniku otwarcia klatki piersiowej z mechanicznym naruszeniem jej struktur kostnych oraz manipulacją delikatnymi narządami wewnętrznymi wiąże się z silną reakcją stresową organizmu w bezpośrednim okresie pooperacyjnym zarówno metaboliczną jak i bólową.intensywny nadzór pooperacyjny jest ważnym etapem leczenia pooperacyjnego. W kardiochirurgii ma większe znaczenie niż w innych specjalizacjach dlatego, że tu każdy operowany pacjent wymaga intensywnej terapii pooperacyjnej z powodu różnego stopnia przedoperacyjnego lub i śródoperacyjnego uszkodzenia czy niewydolności serca i innych narządów.intensywna obserwacja pacjenta oraz kontrola podstawowych parametrów fizycznych i biochemicznych w okresie pooperacyjnym ma kluczowe znaczenie w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentowi. Zgodnie z wytycznymi określonymi przez konsultanta krajowego do spraw kardiochirurgii w oparciu o prawo polskie i prawo Unii Europejskiej we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy nadzór nad pacjentem powinien być bardzo intensywny stosunek ilości pielęgniarek do ilości pacjentów powinien wynosić nie mniej niż 1 pielęgniarka na 2 pacjentów, których przebieg pooperacyjny jest typowy i niepowikłany. W przypadku pacjentów po ciężkich lub powikłanych zabiegach 1 pielęgniarka powinna opiekować się 1 pacjentem. W bezpośrednim okresie pooperacyj- nym wymagany jest intensywny nadzór medyczny. Opieka obejmuje kilka powiązanych ze sobą elementów:monitorowanie funkcji życiowych układów: krążenia, oddychania, funkcji nerek, temp. ciała, dynamika krwawienia pooperacyjnego, powrót funkcji układu nerwowego leczenie powikłań pooperacyjnych: wykrywanie zaburzeń funkcji układów podaż płynów celem wyrównania zaburzeń rzeń równowagi wodno elektrolitowej a przy wzmożonym krwawieniu podaż preparatów krwi efektywne leczenie przeciwbólowe zapobieganie powikłaniom infekcyjnym możliwe wczesne włączanie leczenia żywieniowego. PARAMETRY MONITOROWANIA POOPERACYJNEGO OBEJMUJĄ: 1.Ocena wydolności układu krążenia: monitorowanie stałego krwawego pomiaru ciśnienia tętniczego, OCŻ, ocena rytmu serca, temp ciała i diurezy godzinowej. U małych dzieci nie mierzy się rzutu i oporu naczyniowego. Klinicznym wykładnikiem niskiego oporu są ciepłe dłonie i stopy dziecka. 2.Ocena wydolności układu oddechowego: rutynowo wykonuje się badanie gazometryczne krwi tętniczej. Po zabiegu rutynowo wykonuje się RTG kl. piersiowej oraz stały pomiar saturacji krwi z palca. 3.Ocena funkcji nerek: godzinowa diureza ilościowa. 4.Ocena układu krzepnięcia odbywa się poprzez oznaczenie pełnego układu krzepnięcia. Leczenie przeciwkrzepliwe obejmuje w początkowym okresie zastosowanie heparyny z typowym schematem przejścia na doustną antykoagulację i utrzymaniem wskaźnika INR na poziomie 2,5 3,5 a ACT s. Zastosowanie odpowiedniego schematu antykoagulacji ma na celu zabezpieczyć chorego przed wykrzepianiem krwi w komorach sztucznych i kaniulach.w przypadku podejrzenia obecności skrzepliny w świetle komory lub kaniuli zwiększa się dawki leków p. krzepliwych. 5.Monitorowanie krwawienia pooperacyjnego polega na ocenie stężenia hemoglobiny i hematokrytu. Drenowane jest śródpiersie i często jamy opłucnowe. Straty z drenów ocenia się co godzinę lub częściej w razie krwawienia. Dopuszcza się max 4 ml/kg m.c. w pierwszych 4 godzinach po zabiegu i 2 ml/kg w następnych 4 godzinach. Niepokojącym objawem jest wypełnianie się drenu krwią pulsującą zgodnie z rytmem serca, dodatkowo ważna jest temp. krwi w drenie. Dlatego wypełnianie się drenu krwią wymaga stałej oceny.obowiązuje obserwacja miejsca operowanego pod kątem przesiąkania, skórę wokół opatrunku obserwujemy pod kątem zaczerwienienia 10

11 i obrzęku. Rutynowo I zmianę opatrunku na ranie pooperacyjnej dokonuje się w 3 dobie po zabiegu a wokół kaniul dokonuje się w 1 dobie po zabiegu. Dopuszcza się wykonanie opatrunku częściej jeśli jest taka potrzeba. Podczas zmiany opatrunku oceniamy proces gojenia się rany i czynność tę dokumentujemy. 6.Walka z bólem pooperacyjnym. Ból jest stałym elementem w przebiegu pooperacyjnym stanowi źródło dodatkowego stresu, stymuluje układ współczulny i uniemożliwia oddychanie i oczyszczanie drzewa oskrzelowego. Jego wynikiem jest tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenia rytmu serca, dyskomfort i cierpienie chorego. Sedację zapewnia Midazolam w ciągłym wlewie łącznie z Morfiną. Ważna jest obserwacja efektu leczenia, komasowanie zabiegów pielęgnacyjnych. 7.W celu prewencji przeciw zakażeniom chory rutynowo otrzymuje antybiotyk. W przypadku podejrzeń zakażenia wykonuje się posiewy krwi, wymazy ze skóry,drzewa oskrzelowego, ran pooperacyjnych lub odleżyn i wdrażana jest antybiotykoterapia celowana. 8.Odżywianie enteralne pobudza sekrecję immunoglobulin, zmniejsza translokację bakterii przez ścianę jelita, utrzymuje integralność śluzówki jelitoweji zmniejsza wydzielanie hormonów katabolicznych. Ważne jest przyjmowanie przez dziecko płynów zgodnie z przyjętym bilansem dobowym. 9.Istnieje możliwość wystąpienia zaburzeń behawioralnych i poznawczych z powodu hospitalizacji. Zapobieganie negatywnym emocjom jak: lęk, niepokój, apatia, wycofanie odbywa się poprzez zapewnienie ulubionej zabawki, smoczka dla niemowląt, opieki psychologiczno pedagogicznej. POSTĘPOWANIE W RAMACH OPIEKI POOPERACYJNEJ I DOBA wybudzenie z narkozy, usunięcie rurki intubacyjnej; monitorowanie krwawienia; monitorowanie parametrów hemodynamicznych, biochemicznych, RTG; monitorowanie układu krzepnięcia ; zmiana opatrunku wokół kaniul; postępowanie p. bólowe; obserwacja kaniul i komory. i biochemicznych. RTG; zmiana opatrunku wokół kaniul; usunięcie drenaży; wdrażanie żywienia dojelitowego; rehabilitacja oddechowa i ruchowa; postępowanie p. bólowe; włączenie heparyny; obserwacja kaniul i komory. obserwacja kaniul i komory. III DOBA monitorowanie układu krzepnięcia; włączenie antykoagulantów; usunięcie cewnika moczowego; uruchamianie chorego; postępowanie p. bólowe; obserwacja kaniul i komory. Niezbędne warunki wypisu chorego z Oddziału Pooperacyjnego to własny oddech, stabilność hemodynamiczna bez konieczności stosowania amin presyjnych. PODSUMOWANIE W ciągu ostatnich dziesięcioleci w krajach uprzemysłowionych zwiększa się liczba chorych z objawami niewydolności serca. Stanowi to problem i pociąga za sobą konieczność zapewnienia powszechnej dostępności do najnowocześniejszych metod leczenia kardiologicznego i kardiochirurgicznego. W wielu przypadkach jedyną szansą dla chorych jest stosowanie terapii farmakologicznej i leczenia chirurgicznego w połączeniu z coraz doskonalszymi urządzeniami do mechanicznego wspomagania, które w przyszłości mogą stać się alternatywą dla przeszczepów serca. Mechaniczne wspomaganie komorami Belin Heatr EXCOR pozwala skutecznie wyprowadzić chorego z ciężkiej niewydolności serca i zapewnić długotrwałe i bezpieczne wspomaganie niewydolnego serca. BIBLIOGRAFIA 1.Konstańczak Stefan Etyka pielęgniarska Warszawa Kubicka Krystyna, Kawalec Wanda Kardiologia dziecięca PZWL Warszawa Malec Edward, Januszewska Katarzyna, Radziwiłłowa Dina, Pawłowska Małgorzata Dziecko z wadą serca Warszawa Nowacka Maria Etyka a transplantacje PWN Warszawa Pączek Leszek, Mucha Krzysztof, Foroncewicz Bartosz Choroby wewnętrzne PZWL Warszawa Rowiński Wojciech, Wałaszewski Janusz, Pączek Leszek Transplantologia kliniczna PZWL Warszawa Walewska Elżbieta Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego PZWL Warszawa Ward Jeremy P.T., Sylvester James T. Stany nagle w zarysie przeł. Kucewicz Czech Ewa PZWL II DOBA monitorowanie układu krzepnięcia; monitorowanie parametrów hemodynamicznych Warszawa Wołoszczuk - Gębicka Bogumiła, Maruszewski Bohdan Kardiologiczne stany zagrożenia życia u noworodków Bielsko Biała

12 Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to obecnie główna przyczyna zgonów. W Europie w ciągu roku umiera około 700 tys. ludzi z powodu NZK co odpowiada za przeszło 60% zgonów osób z chorobą wieńcową [1].Na świecie około jedna osoba na tysiąc dorosłych doświadcza NZK poza szpitalem, zazwyczaj dzieję się to w domu, najczęściej u chorych płci męskiej powyżej 50 roku życia, a przeżycie tych pacjentów w dużym stopniu zależy od reakcji świadków zdarzenia [2]. Ogólnoświatowe badania MONICA wykazały, że pozaszpitalne NZK dotyczy głównie chorych z zawałem serca, a jedna trzecia z nich umiera przed dotarciem do szpitala, przeważnie przed upływem godziny od wystąpienia objawów [3]. ANALIZA PACJENTÓW PO NAGŁYM ZATRZYMANIU KRĄŻENIA PRZYJMOWANYCH NA ODDZIAŁ INTENSYWNEJ TERAPII ŚLĄSKIEGO CENTRUM CHORÓB SERCA* Ewa Kondrat1 Dorota Dobrzyń-Matusiak2 1. Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze 2. Zakład Propedeutyki Pielęgniarstwa, Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach *Publikacja przygotowana w oparciu o badania wykonane w ramach pracy magisterskiej Ewy Kondrat, zrealizowanej w lipcu 2012 roku w Wydziale Nauk o Zdrowiu ŚUM w Katowicach pod opieką dr n. med. Doroty Dobrzyń-Matusiak WSTĘP: Nagłe zatrzymanie krążenia jest główną przyczyną zgonów zarówno w Europie jak i na całym świecie. CEL PRACY: Celem pracy jest szczegółowa analiza pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia przez okres 3 lat. Badaniem objęto grupę 113 osób, w tym 47 chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia pozaszpitalnym i 66 chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia szpitalnym. MATERIAŁ I METODYKA: Przeprowadzono analizę dokumentacji medycznej pacjentów Oddziału Intensywnej Terapii w latach 2008,2009,2010. WYNIKI I WNIOSKI: Nagłe zatrzymanie krążenia występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Wiek u mężczyzn, w którym najczęściej dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia to 61-70, a u kobiet Śmiertelność kobiet po incydencie nagłego zatrzymania krążenia jest Rycina nr 1: Podział grupy badanej z uwzględnieniem płci i wieku 12

13 większa niż u mężczyzn. Mechanizm, w którym najczęściej dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia to migotanie komór. Największe przeżycie odnotowano wśród chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór. Szpitalne nagłe zatrzymanie krążenia obarczone jest 50% śmiertelnością. Najczęstszą przyczyną nagłego zatrzymania krążenia jest ostry zespół wieńcowy. Nie zaobserwowano zwiększenia liczby chorych przy wypisie z oddziału w stanie dobrym po zastosowaniu hipotermii w porównaniu z chorymi u których nie stosowano hipotermii. Natomiast liczba zgonów u chorych, którzy byli poddani hipotermii była mniejsza od liczby zgonów wśród pacjentów w normotermii. SŁOWA KLUCZOWE: Nagłe zatrzymanie krążenia, szpitalne, pozaszpitalne, hipotermia. WPROWADZENIE Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to obecnie główna przyczyna zgonów. W Europie w ciągu roku umiera około 700 tys. ludzi z powodu NZK co odpowiada za przeszło 60% zgonów osób z chorobą wieńcową [1].Na świecie około jedna osoba na tysiąc dorosłych doświadcza NZK poza szpitalem, zazwyczaj dzieję się to w domu, najczęściej u chorych płci męskiej powyżej 50 roku życia, a przeżycie tych pacjentów w dużym stopniu zależy od reakcji świadków zdarzenia [2]. Ogólnoświatowe badania MONICA wykazały, że pozaszpitalne NZK dotyczy głównie chorych z zawałem serca, a jedna trzecia z nich umiera przed dotarciem do szpitala, przeważnie przed upływem godziny od wystąpienia objawów [3]. U 30% chorych NZK jest pierwszym objawem choroby wieńcowej, a u kolejnych 30% występuje u osób z rozpoznaną chorobą wieńcową, ale w grupie tzw. niskiego ryzyka nagłego zgonu sercowego [4]. Śmiertelność chorych z NZK w szpitalu waha się od 30 do 95% i zależy od miejsca, w którym doszło do zatrzymania krążenia, jego patomechanizmu oraz od szybkości podjęcia akcji reanimacyjnej [5]. Warto również nadmienić, iż ponad 80% zatrzymań krążenia wewnątrzszpitalnych nie jest zdarzeniem nagłym i nieprzewidywalnym. Jest ono bowiem zazwyczaj poprzedzone wystąpieniem nierozpoznanych stanów zagrażających życiu, takich jak obniżenie ciśnienia tętniczego krwi czy też pobudzenie chorego wynikające z niedotlenienia mózgu [6]. W Polsce NZK od 15 do 65 roku życia jest dwukrotnie wyższe niż w kra- jach Europy Zachodniej. Szczyt zachorowań z powodu NZK występuje w przedziale wiekowym od 45 do 75 roku życia, a zapadalność jest wprost proporcjonalna do wieku [7]. CEL PRACY Celem pracy była analiza pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia na Oddziale Intensywnej Terapii w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu w latach 2008, 2009 i MATERIAŁ I METODYKA Badania zostały przeprowadzone za zgodą Dyrekcji placówki na podstawie analizy dokumentacji chorych przebywających na Oddziale Intensywnej Terapii w Śląskim Centrum Chorób Serca w roku 2008, 2009 i 2010.: W pierwszym etapie badań spośród 371 kart dokumentacji medycznej wyłoniono karty 113 chorych po incydencie NZK. W drugim etapie dokonano szczegółowej analizy pacjentów po NZK na podstawie sporządzonego na potrzeby pracy autorskiego kwestionariusza analizy dokumentacji uzyskując informację na podstawie dokumentacji medycznej takiej jak: historia choroby, karty z epikryzą przekazaniową lub zgonu, karty obserwacyjnej. W trzecim etapie zebrane dane posegregowano i przeanalizowano. Analizowaną dokumentację podzielono na dwie grupy: grupę I stanowili pacjenci po NZK pozaszpitalnym (47 osób w tym 12 kobiet i 35 mężczyzn w wieku od 18 do 79 roku życia), natomiast grupę II- chorzy po NZK szpitalnym (66 chorych w tym 24 kobiety i 42 mężczyzn w wieku od 39 do 84 roku życia) WYNIKI Z analizy badań wynika, iż mężczyźni stanowią 68% wszystkich pacjentów po NZK przyjętych na OIT w latach Największą grupę pacjentów po NZK stanowili pacjenci w przedziale wiekowym od 61 do 70 roku życia, a najmniej było chorych poniżej 40 roku życia (ryc. 1).Z analizy danych wynika, że szpitalne NZK wystąpiło u 58% przebadanych pacjentów, a pozaszpitalne NZK wystąpiło u 42 % chorych z wszystkich przypadków zebranych w latach z NZK. Najczęściej do pozaszpitalnego NZK dochodziło u chorych w przedziale wiekowym od 61 do 70 roku życia, a NZK szpitalne występowało najczęściej od 71 do 80 roku życia (ryc. 2 )NZK zarówno szpitalne jak i pozaszpitalne zdecydowanie częściej występowało u mężczyzn niż u kobiet. 13

14 MECHANIZM NZK Z analizowanych danych wynika, iż zarówno u kobiet jak i u mężczyzn migotanie komór było najczęstszą przyczyną NZK (40%), a czynność elektryczna bez fali tętna (PEA) i częstoskurcz komorowy tylko 3-5% stanowiły przyczynę NZK. W 29% mechanizm był nieznany (ryc.3). nowiły 20%, natomiast zgony pacjentów bez zastosowania programu hipotermii stanowiły 36,7%. Porównując wypisanych pacjentów w stanie wegetatywnym, chorzy prowadzeni w programie hipotermii stanowili 40%, a osoby bez programu hipotermii stanowili 14,3% (ryc.5). CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE U PACJENTÓW PO NZK Ostry zespół wieńcowy (OZW) bez względu na płeć stanowił najczęstszą przyczynę NZK (61% ). Na drugim miejscu wśród przyczyn NZK znajdują się inne choroby serca (29%) (ryc.4). CZAS HOSPITALIZACJI PACJENTÓW PO NZK Czas hospitalizacji na oddziale u większości chorych wynosił od 1 do 10 dni, natomiast 5,4% chorych przebywało na oddziale powyżej 50 dni. Większość pacjentów umierała w pierwszych dziesięciu dniach pobytu na oddziale, natomiast u chorych przebywających na oddziale powyżej 50 dni śmiertelność wynosiła 2,6% (ryc.6). Z badań wynika, iż czas pobytu 50% badanych chorych po NZK zarówno podczas stosowania hipotermii terapeutycznej, jak i standardowego leczenia wynosił od 1 do 10 dni. Czas hospitalizacji zarówno mężczyzn i kobiet na Oddziale Intensywnej Terapii najczęściej wynosił od 1 do 10 dni (ryc.7). Podobny był również czas hospitalizacji pacjentów po NZK szpitalnym (47%) i pozaszpitalnym (53%) i wynosił od 1do 10 dni (ryc.8). HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA PROWADZONA U PACJENTÓW PO NZK Z badań wynika, że 31,9 % badanych chorych po NZK pozaszpitalnym było prowadzonych w programie hipotermii terapeutycznej. Dobry stan zdrowia chorych przy wypisie uzyskano w około 40% zarówno u chorych prowadzonych w programie hipotermii terapeutycznej jak i bez hipotermii. Zgony pacjentów prowadzonych w programie hipotermii staryc. 2 Podział NZK z uwzględnieniem rodzaju i wieku chorych Ryc. 3 Podział na mechanizm NZK z uwzględnieniem płci 14

15 Ryc.4 Występowanie chorób współistniejących u chorych po NZK z uwzględnieniem płci Ryc.5.Stan zdrowia chorych z NZK przy wypisie z uwzględnieniem zastosowania hipoterapii. Ryc.6 Czas hospitalizacji pacjentów po NZK 15

16 Ryc.9 Stan pacjentów przy wypisie z podziałem na rodzaj NZK STAN CHORYCH PO NZK PRZY WYPISIE Analizując stan chorych przy wypisie w szpitalnym NZK 29% osób opuszczało oddział w stanie dobrym, a zgon następował u 50 % badanych. Natomiast w pozaszpitalnym NZK 49% pacjentów opuszczało oddział w stanie dobrym, zgon następował u 13% chorych, 28% chorych wypisano w stanie wegetatywnym (ryc.9).pacjenci po NZK następującym w mechanizmie częstoskurczu komorowego i migotania komór stanowili najliczniejszą grupę wypisanych w stanie dobrym, a najwięcej zgonów występowało wśród pacjentów po NZK w mechanizmie asystolii i PEA (ryc.10). Ryc.7 Czas hospitalizacji pacjentów z podziałem na płeć Największa ilość zgonów wśród pacjentów po NZK szpitalnym następowało w mechanizmie asystolii (74%) i PEA (75%). Najliczniejszą grupę osób wypisanych z oddziału w stanie dobrym to pacjenci, którzy przeżyli NZK w mechanizmie częstoskurczu komorowego (50%) i migotania komór (37%). W NZK pozaszpitalnym największą śmiertelność odnotowano u pacjentów, którzy doznali NZK w mechanizmie asystolii (38%). Pacjenci wypisani z oddziału w stanie dobrym to osoby po NZK w mechanizmie częstoskurczu komorowego (100%) i PEA (100%) oraz w mechanizmie migotania komór (58%). Analizując stan przy wypisie z uwzględnieniem płci zauważono, że wśród kobiet po NZK wynosi 50%, a wśród mężczyzn 27%. Wypisane kobiety z oddziału w stanie dobrym stanowiły 17%, a mężczyźni 47% (ryc. 11) 16

17 Ryc.8 Czas hospitalizacji pacjentów po NZK z uwzględnieniem NZK szpitalnego i pozaszpitalnego Ryc.10 Stan pacjentów przy wypisie z uwzględnieniem mechanizmu NZK. Ryc.11 Stan pacjentów przy wypisie z podziałem na płeć 17

18 Przeżywalność pacjentów po NZK pozaszpitalnym była znacznie wyższa od przeżywalności pacjentów po NZK szpitalnym.po NZK szpitalnym wśród badanej grupy kobiet było 67% zgonów, a tylko 13% kobiet wypisano w stanie dobrym. Wśród badanej grupy mężczyzn było 40% zgonów, a 38% pacjentów wypisano w stanie dobrym.po NZK pozaszpitalnym wśród kobiet było 17% zgonów, 25% pacjentek wypisano w stanie dobrym. Wśród mężczyzn było 11% zgonów, 57% pacjentów wypisano w stanie dobrym. Analizując trzy lata pobytu pacjentów na oddziale po NZK, zauważonoże wypisy chorych w latach 2008, 2009 i 2010 w stanie dobrym są porównywalne ( odpowiednio- 39%, 33%, 41%). Natomiast największa śmiertelność (47%) była w roku 2008, a najmniejsza w roku 2009 (23%) (ryc. 12). Z przeprowadzonych badań wynika, że zdecydowanie największa ilość zgonów występowała u pacjentów po NZK szpitalnym- rok %, rok %, rok % w porównaniu z NZK pozaszpitalnym- rok %, rok %, rok %.Z danych wynika, iż ilość zgonów kobiet była w roku 2008 i 2010 dużo wyższa od ilości zgonów u mężczyzn, a w roku 2009 była o 5% niższa od ilości zgonów mężczyzn Porównując stan przy wypisie kobiet po NZK szpitalnym i pozaszpitalnym w latach 2008, 2009 i 2010 zauważono, że dużo większa ilość zgonów występowała u kobiet po NZK szpitalnym niż pozaszpitalnym: rok % zgonów po NZK szpitalnym, 50% zgonów po NZK pozaszpitalnym rok % zgonów po NZK szpitalnym, brak zgonów po NZK pozaszpitalnym rok % zgonów po NZK szpitalnym, 33% zgonów po NZK pozaszpitalnym Porównując stan przy wypisie mężczyzn po NZK szpitalnym i pozaszpitalnym w latach 2008, 2009 i 2010 również widać, że dużo większa ilość zgonów występowała po NZK szpitalnym niż pozaszpitalnym: rok % zgonów po NZK szpitalnym, 8% zgonów po NZK pozaszpitalnym rok % zgonów po NZK szpitalnym, 8% zgonów po NZK pozaszpitalnym rok % zgonów po NZK szpitalnym, 18% zgonów po NZK pozaszpitalnym DYSKUSJA Na podstawie opublikowanych ogólnoświatowych badań MONICA [3] jak i europejskich [8, 9] NZK dwukrotnie częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, co znajduje potwierdzenie w badaniach własnych - 68% pacjentów po NZK to mężczyźni, a tyl- ko 32% kobiety. Według światowych danych statystycznych szczyt zachorowań z powodu NZK występuje wśród pacjentów w wieku lat [10].Według analizy danych Świętokrzyskiego Centrum Kardiologii w latach średnia wieku dla kobiet przyjmowanych do szpitala po incydencie NZK wynosiła 74+/-6, a dla mężczyzn 67+/-14 [7]. W badaniach własnych uzyskano porównywalny wynik- najwięcej kobiet (28%) po incydencie NZK było w przedziale wiekowym lat, natomiast mężczyzn (32%) w przedziale wiekowym lat. Z badań Świętokrzyskie Centrum Kardiologii w latach wynika, iż NZK w szpitalu występowało w 63% przypadków, a NZK poza szpitalem w 36% przypadków [7]. W badaniach własnych również więcej przypadków NZK odnotowano w szpitalu- - 58% badanych, natomiast NZK pozaszpitalne wystąpiło u 42% badanych. Porównując jednak badaną grupę mężczyzn i kobiet, do NZK u mężczyzn częściej dochodziło poza szpitalem niż w szpitalu, u kobiet częściej do NZK dochodziło w szpitalu. Analizując badania prowadzone w Europie najczęstszą przyczyną NZK jest migotanie komór [7,11,] lub częstoskurcz komorowy (często niestabilny hemodynamicznie, przekształcający się w migotanie komór) [12]. Rzadziej do NZK dochodzi w mechanizmie asystolii lub aktywności elektrycznej bez fali tętna (PEA) [1,4,5,13]. Badania przeprowadzone u pacjentów po NZK na terenie łódzkiej aglomeracji miejskiej pozwalają stwierdzić, że najczęściej (46%) dochodziło do NZK w mechanizmie migotania komór(40%), następnie w asystolii, a najrzadziej (12%) mechanizmem wywołującym NZK była czynność elektryczna bez tętna (PEA) [31]. W badaniach własne uzyskano porównywalne wyniki. Mechanizmem prowadzącym do (PEA) [1,4,5,13]. Badania przeprowadzone u pacjentów po NZK na terenie łódzkiej aglomeracji miejskiej pozwalają stwierdzić, że najczęściej (46%) dochodziło do NZK w mechanizmie migotania komór(40%), następnie w asystolii, a najrzadziej (12%) mechanizmem wywołującym NZK była czynność elektryczna bez tętna (PEA) [31]. W badaniach własne uzyskano porównywalne wyniki. Mechanizmem prowadzącym do NZK najczęściej było migotanie komór (40%), następnie asystolia (24%) i PEA (4%). W 29% mechanizm powodujący NZK był niewiadomego pochodzenia. Jednakże porównując NZK w szpitalu- u kobiet częściej dochodziło do NZK w mechanizmie asystolii (38%) niż migotania komór (29%), natomiast u mężczyzn 18

19 najczęstszą przyczyną NZK szpitalnego było migotanie komór (29%) i asystolia (24%). W licznych badaniach przeprowadzonych zarówno w Europie jak i w USA najczęstszą przyczyną pierwotnego NZK jest ostry zespół wieńcowy [7,14,15] a dwie trzecie pozaszpitalnych NZK ma etiologię sercową [2,5,8,12,16]. Wśród chorych po NZK obserwuje się często nadciśnienie tętnicze oraz cukrzycę [5,15]. Badania własne nie odbiegają od powyższych. Ostre zespoły wieńcowe były w 61% przyczyną NZK, 29% stanowiły inne choroby serca, nadciśnienie tętnicze występowało u 13%, a cukrzyca u 11% pacjentów. Nie zaobserwowano istotnej różnicy u mężczyzn i kobiet w występowaniu chorób współistniejących. W literaturze specjalistycznej hipotermia terapeutyczna jest najlepszą metodą poprawy wyników neurologicznych u chorych po NZK [17]. W badaniach europejskich, które trwały prawie 5 lat powrót funkcji neurologicznych uzyskano u 55% chorych, którzy byli poddani hipotermii, w porównaniu z 39% w grupie normotermii. Śmiertelność wśród chorych poddanych hipotermii zmniejszyła się o 14% [18,19]. W badaniach własnych zadowalający stan przy wypisie uzyskano zarówno u chorych prowadzonych w programie hipotermii (40%), jak i normotermii (37%). Ilość zgonów u pacjentów w grupie normotermii była o 17% wyższa od ilości zgonów pacjentów w grupie hipotermii. Jednak zauważono że wypisów chorych w stanie wegetatywnym w programie hipotermii było o 26% więcej od wypisów chorych w stanie wegetatywnym po NZK prowadzonych bez programu hipotermii.. Uzyskane wyniki nie są tak zadowalające jak w badaniach światowych. Fakt ten może wynikać ze zbyt małej grupy badanej (tylko 15 chorych powadzonych w programie hipotermii). Średni czas hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Terapii w 50% wynosił od 1do 10 dni. Jednakże wśród mężczyzn po NZK pozaszpitalnym pobyt na oddziale był dłuższy w porównaniu z pobytem kobiet. W Świętokrzyskim Centrum Kardiologii w latach szpitalne NZK przeżyło 26,5% chorych[7]. Inne źródła podają, iż średnie przeżycie chorych po zatrzymaniu wewnątrzszpitalnym wynosi między 30 a 70% [5,15]. W badaniach własnych 29% chorych po wewnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia opuściło oddział w stanie dobrym, 8% w stanie średnim, 3% w stanie ciężkim, 11% w stanie wegetatywnym. Ogólnie 50% badanych przeżyło NZK szpitalne. Natomiast w NZK pozaszpitalnym zgon wystąpił u 13% badanych, a 49% pacjentów opuściło oddział w stanie dobrym. Ryc.12 Stan pacjentów przy wypisie z podziałem na lata 2008, 2009 i

20 W badaniach światowych i krajowych statystycznie stwierdza się częstsze przeżycie w grupie chorych po NZK w mechanizmie migotania komór (35%), w porównaniu z PEA (23%) i asystolią (22%) [3,5,8,15, 20] co potwierdzają również badania własne. Pacjenci, którzy przeżyli NZK w mechanizmie częstoskurczu i migotania komór stanowili najliczniejszą grupę chorych wypisanych z oddziału (odpowiednio 67% i 49%) w stanie dobrym. Największa liczba zgonów (63%) była wśród chorych po NZK w mechanizmie asystolii oraz w mechanizmie PEA (60%). Natomiast w badaniach przeprowadzonych w grupie pacjentów po NZK pozaszpitalnym wypisy wszystkich chorych z oddziału w stanie dobrym następowały nie tylko po NZK w mechanizmie częstoskurczu i migotania komór, ale również w mechanizmie PEA. Śmiertelność kobiet na Oddziale Intensywnej Terapii była wyższa od śmiertelności mężczyzn (kobiety- 50% zgonów, mężczyźni-27% zgonów). Może wynikać to z faktu, iż średnia wieku kobiet przyjmowanych na oddział po incydencie NZK była o 10 lat większa w porównaniu ze średnią wieku mężczyzn, a także częściej do NZK szpitalnego wśród kobiet dochodziło w mechanizmie asystolii. Badania porównawcze dotyczące śmiertelności wśród kobiet i mężczyzn po NZK wykazują duże różnice w wynikach. Na Oddziale Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej ŚlAM w Katowicach w 2001 i 2002 prowadzone badania dotyczące NZK poza szpitalem wykazały większy odsetek kobiet przeżywających po NZK [16], natomiast w badaniach prowadzonych w Szwecji kobiety po zatrzymaniu akcji serca poza szpitalem miały dwukrotnie mniejsze szanse na przeżycie [21], co znajduje potwierdzenie w badaniach własnych. Przeżywalność po NZK pozaszpitalnym zarówno w badanej grupie kobiet jak i mężczyzn była dużo wyższa od przeżywalności po NZK szpitalnym. U kobiet w szpitalnym zatrzymaniu krążenia było 67% zgonów, u mężczyzn- 40% zgonów. Natomiast po zatrzymaniu pozaszpitalnym w grupie kobiet było 17% zgonów, a w grupie mężczyzn 11% zgonów. 4. Najczęściej do NZK dochodziło w mechanizmie migotania komór, następnie w mechanizmie asystolii, a mechanizmem najrzadziej wywołującym była aktywność elektryczna bez tętna (PEA). U kobiet do NZK szpitalnego najczęściej dochodziło w mechanizmie asystolii, następnie w mechanizmie migotania komór. 5. Najczęstszą przyczyną NZK był ostry zespół wieńcowy, a chorobami współistniejącymi u chorych były inne choroby serca, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. 6. Zastosowanie hipotermii terapeutycznej u chorych po NZK pozaszpitalnym nie miało większego wpływu na wypis tych chorych z oddziału w stanie dobrym, w porównaniu z chorymi po NZK prowadzonych w normotermii. Natomiast ilość zgonów chorych po NZK prowadzonych w programie hipotermii terapeutycznej była niższa od ilości zgonów pacjentów po NZK bez programu hipotermii. 7. Czas hospitalizacji pacjentów na Oddziale Intensywnej Terapii wynosił najczęściej od 1do 10 dni. 8. Połowa chorych przeżyła szpitalne NZK natomiast w pozaszpitalnym zgon wystąpił u 13% badanych. 9. Największe przeżycie odnotowano wśród chorych po NZK w mechanizmie migotania komór i częstoskurczu komorowego. 10. Ilość zgonów wśród kobiet po NZK była znacznie większa od mężczyzn. 11. Przeżywalność pacjentów po NZK pozaszpitalnym była znacznie większa od przeżywalności pacjentów po NZK szpitalnym. BIBLIOGRAFIA 1.Górecki A Nagłe zatrzymanie krążenia- aktualne wytyczne postępowania resuscytacyjnego Postępy nauk medycznych 2007,2-3, 87 2.Jankowski D Nagłe zatrzymanie krążenia poza szpitalem w populacji dorosłych miasta Szczecina w latach , Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2007, 53, Dłużniewski M Kardiologia w praktyce. W: Resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Red. Wrzosek K, Szczepańczyk E Wydawnictwo Czelej Lublin 2007, t. II, Kozłowska M, Snopek G, Dąbrowski M Nagłe zatrzymanie krążenia w okresie przedszpitalnym- przyczyny, rokowanie, perspektywy leczenia- doniesienia wstępne, Postępy nauk medycznych 8, Chrobak W, Niedziela J, Urlik M, Gąsior M, Nadziakiewicz P Nagłe zatrzymanie krążenia w przebiegu za- WNIOSKI Po analizie materiału nasuwają się następujące wnioski: 1. NZK dwukrotnie częściej występowało u mężczyzn niż u kobiet. 2. U kobiet do NZK dochodziło statystycznie o 10 lat później niż u mężczyzn. 3. Więcej przypadków NZK u kobiet odnotowano w szpitalu niż poza szpitalem, natomiast u mężczyzn częściej do NZK dochodziło poza szpitalem. wału serca, Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2008, 5 (2), Marmaj M, Gierek D, Dąbek J, Kuczera M, Skowron J Przydatność raportów czynności resuscytacyjnych w praktyce klinicznej, Anestezjologia Intensywna Terapia 2010, 3, Sielski J, Kryczka K, Janion M Analiza fazy szpitalnej nagłego zatrzymania krążenia na podstawie danych chorych leczonych szpitalnie w Świętokrzyskim Centum Kardiologii w latach , Folia Cardiologica Excerpta 2010, t.5. nr 3, Rasmus A, Krawczyk M, Balcerzyk-Barzdo E, Bartkowiak R, Trendak W Analiza postępowania resuscytacyjnego i ocena wpływu badanych czynników na przezycia przedszpitalne w pozaszpitalnych przypadkach zatrzymania krążenia na terenie łódzkiej aglomeracji miejskiej, Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2004,

21 Polskie Towarzystwo Badania Bólu, szpitalom, które spełnią określone kryteria, przyznaje certyfikaty SZPITAL BEZ BÓLU. Program certyfikacji szpitali ma na celu poprawę jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego. By analgezja pooperacyjna była skuteczna i bezpieczna powoływane są Zespoły Leczenia Bólu Ostrego (APSAcute Pain Service). Zastosowanie zaawansowanych metod uśmierzania bólu wymaga zreorganizowania istniejących struktur w szpitalu gdyż uśmierzanie bólu zajmuje personelowi terapeutycznemu dużo czasu. Podstawowe obowiązki związane z pracą APS to: codzienna, regularna kontrola prowadzonego leczenia oraz monitorowanie bólu i ewentualnych powikłań. Najlepiej, gdy zadania te są wykonywane przez dostępny całą dobę zespół personelu wyszkolony w terapii ostrego bólu pooperacyjnego.[1] Wieloletnie badania bólu pozwoliły poznać i zdefiniować ból jako powszechnie występujące zjawisko. Według Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu jest to nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisane, jako tego rodzaju uszkodzenie.[2] ROLA PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNEJ W PRACY ZESPOŁU LECZENIA OSTREGO BÓLU PO ZABIEGACH TORAKOCHIRURGICZNYCH Ewa Bąkowska SP SK 1 im. Prof. Stanisława Szyszko w Zabrzu ŚUM w Katowicach Zespoły Leczenia Bólu Ostrego to dziedzina w której pielęgniarki anestezjologiczne mogą zaistnieć jako kluczowa grupa zawodowa dla ich skutecznego działania. W strukturach naszego szpitala funkcjonuje taki zespół od około 13 lat. Opierając się na doświadczeniach własnych zdobytych w ciągu tych lat chciałabym pokazać jaka jest rola pielęgniarki anestezjologicznej w pracy APSu po operacjach torakochirurgicznych. Celem pracy jest: 1. Rozpowszechnianie wiedzy na temat istotnej roli uśmierzania bólu, oraz roli, jaką w tej pracy pełnią pielęgniarki anestezjologiczne 2. Próba wyodrębnienia oddzielnej struktury organizacyjnej z możliwością osobnego finansowania Pomimo swego negatywnego znaczenia, ból może spełniać pozytywną rolę a mianowicie ostrzega przed uszkodzeniem tkanek lub jako jedyny objaw często pozwala rozpoznać chorobę. Pamiętać należy, iż odczuwanie bólu jest zawsze zjawiskiem subiektywnym uwarunkowanym wieloma czynnikami takimi jak: czynniki osobnicze oraz sytuacja, w jakiej znajduje się człowiek w danej chwili czy też jego dotychczasowe doświadczenia. Dlaczego uśmierzamy ból? Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała uśmierzanie bólu za jedno z podstawowych praw człowieka. Kodeksy etyczne zawodów medycznych wyraźnie podkreślają obowiązek niesienia ulgi w cierpieniu.dla przypomnienia przytoczę fragment Kodeksu Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej Rzeczypospolitej Polskiej: Z głębokim szacunkiem i czcią przyjmuję nadany mi tytuł pielęgniarki/położnej i uroczyście przyrzekam według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu. Jesteśmy ludźmi o własnym wewnętrznym kodeksie moralnym. Żadna religia nie pozwala obojętnie przechodzić obok ludzi cierpiących. Karta Praw Pacjenta gwarantuje pacjentom, między innymi, ulgę w cierpieniu.wreszcie należy to do naszych obowiązków, jako ludzi i jako profesjonalistów. Skuteczne uśmierzanie bólu pooperacyjnego przyspiesza gojenie się rany pooperacyjnej, zapobiega zaostrzeniu się choroby wieńcowej, zapobiega powstaniu bólu przewlekłego, trudnego w leczeniu, zapobiega wzrostowi 21

22 ciśnienia tętniczego krwi szczególnie niekorzystnego u osób leczących się na nadciśnienie lub choroby neurologiczne. Ból pooperacyjny uśmierzamy po to aby uraz, jakim jest operacja w jak najmniejszym stopniu wpływał negatywnie na stan psychiki pacjenta, aby przyspieszyć wypis ze szpitala oraz, co w obecnej sytuacji zdaje się mieć wielkie znaczenie obniżyć koszty hospitalizacji i leczenia. W 1989 roku Brien Ready, jako najskuteczniejszą formę uśmierzania bólu, opisał pracę zespołową. Dobrze działające zespoły APS dały podstawę do sformułowania tezy, iż organizowanie APS jest ważniejsze od ciągłego rozszerzania technik leczenia bólu. Pierwszy APS Acute Pain Service (Zespół Leczenia Bólu Ostrego) powstał w 1988 roku w Oddziale Anestezjologii Uniwersytetu w Seatle (USA), gdzie zespół lekarsko-pielęgniarski obejmował opieką i uśmierzał ból przez 24 godziny na dobę. W wyniku wielu lat pracy w różnych krajach można mówić o powstałych modelach APS: AMERYKAŃSKI- prawie wszystkie duże szpitale w USA oferują swoim pacjentom 24-godzinne usługi APS. Zespoły składają się ze stałego personelu anestezjologicznego, anestezjologów-rezydentów, przeszkolonych pielęgniarek, farmaceutów i czasem fizjoterapeutów. Jednakże dużą wadą takiej struktury jest wysoki koszt utrzymania zespołu, który waha się w granicach $ na pacjenta, co sprawia, że tylko około 30% pacjentów chirurgicznych ma możliwość korzystania z usług APS. Ze względu na ograniczenie dostępności pacjentów do usług APS zrezygnowano z zespołów opartych na anestezjologach na rzecz zespołów opartych na pielęgniarkach, których praca jest nadzorowana przez lekarzy anestezjologów. BRYTYJSKI - większość szpitali (około78%) świadczy usługi APS, które oparte są na pracy pielęgniarki nadzorowanej przez konsultanta. Kwalifikacją do leczenia przeciwbólowego zajmują się chirurdzy. SKANDYNAWSKI- oparty jest na pracy pielęgniarki- APN- Acute Pain Nurse- pod nadzorem anestezjologa. W tym modelu przeszkolone pielęgniarki oddziału chirurgicznego i chirurdzy zajmują się uśmierzaniem bólu pooperacyjnego. Kwalifikacją do leczenia bólu zajmuje się anestezjolog. Pielęgniarka wchodząca w skład APS ma uprawnienia do podawania analgetyków w razie potrzeby, jest odpowiedzialna za realizację zleceń, regularne wizyty, ocenę natężenia bólu, stopnia sedacji, oraz ocenę i rejestra- cję skuteczności uśmierzania bólu. W tym modelu, dodatkowy koszt wiąże się z potrzebą zatrudnienia pielęgniarki tylko dla potrzeb APS i wynosi 3-4$ na pacjenta. W latach 70-tych ubiegłego stulecia w USA wyodrębniła się nowa specjalność w pielęgniarstwie: Advanced Practice Nurse in Pain Management- Pielęgniarka Zaawansowanej Praktyki ze specjalnością uśmierzania bólu. Powołam się na słowa jednej z liderek tej specjalności : pielęgniarka w APS- nie chce zastępować lekarzy, chce zaoferować współpracę w zespole interdyscyplinarnym, chce zaoferować swoją wiedzę i doświadczenie pielęgniarskie, chce zaoferować swoją opiekę pacjentom.[3] Ponadto, jak mam nadzieję wykazać w dalszej części tej pracy, bez wahania powtórzę za amerykańskimi koleżankami, iż: pielęgniarki to moc uśmierzania bólu, przyszłość uśmierzania bólu oraz przyszłość badań nad terapią bólu.[3] Czy możemy mówić dzisiaj o modelu polskim APS-u? Pierwsze informacje pochodzą z Wrocławia gdzie APS powołano do działania w 1993 roku. W Instytucie Onkologii w Warszawie zorganizowano i opisano pracę pierwszego zespołu APS w 1996 roku. W SP SK 1 w Zabrzu APS powstał w 2000 roku. Aby pokrótce przedstawić naszą pracę należy wyjść od założenia, że pacjent musi być naszym partnerem. Ważne jest aby pacjent posiadał odpowiednią wiedzę na temat swej choroby i wszystkiego, co z nią związane, gdyż ma prawo do decydowania o sobie. Zawsze wymagana jest świadoma zgoda pacjenta na wszelkie procedury medyczne. Tak naprawdę uśmierzanie bólu pooperacyjnego rozpoczyna się w momencie przyjęcia pacjenta do szpitala. Wstępny wywiad przeprowadzany przez anestezjologa przy przyjęciu pacjenta do szpitala, pozwala ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta, przebyte choroby i zabiegi operacyjne oraz rodzaje znieczuleń, jakim był on wcześniej poddany. W tym właśnie czasie pacjent uzyskuje wstępne informacje o ewentualnym rodzaju znieczulenia i możliwościach uśmierzania bólu pooperacyjnego w naszym szpitalu. W załączeniu ulotka informacyjna dla pacjenta: Co Pan/Pani powinien/powinna wiedzieć? Ból 1.Ból jest konsekwencją operacji, ale istnieją skuteczne metody jego leczenia. 22

23 Leczenie bólu pooperacyjnego może wspomóc Pana/Pani powrótdo zdrowia. 2.Pana/Pani ból będzie poddawany okresowej ocenie po operacji. Po przetransportowaniu do sali pooperacyjnej, personel medycznyoceni Pana/Pani samopoczucie.będzie Pan/Pani monitorowana z wykorzystaniem skali do oceny bólu lub będą Panu/Pani zadawane pytania dotyczące odczuwanego bólu.powyższe informacje umożliwią personelowi ocenę odczuwanego przez Pana/Panią bólu tak, by można było zastosować najlepsze leczenie. 3.Zawsze należy powiadomić personel w przypadku, gdy odczuwa Pan/Pani ból. W celu osiągnięcia najlepszej możliwej kontroli bólu, ważne jest by Pan/Pani informowała personel medyczny kiedy odczuwa Pan/Pani ból, nawet jeśli jest on słabo nasilony lub występuje w nocy. 4.Otrzyma Pan/Pani leczenie odczuwanego bólu. Istnieją różne metody leczenia bólu, które mogą być podawane różnymi sposobami. Poprzez wstrzyknięcie (najczęściej stosowana droga podania), może być to podanie dożylne (I.V.), podskórne lub domięśniowe.doustnie, jeśli Pan/Pani może przełknąć lek. PCA (znieczulenie kontrolowane przez pacjenta) umożliwia podanie leku przez samego pacjenta. W specyficznych przypadkach, mała tuba (zwana cewnikiem) wykorzystywana do podawania leków przeciwbólowych wprowadzona zostaje do Pana/Pani pleców (nadtwardówkowo) lub do innego obszaru ciała (bloki nerwowe). Czasami, leki przeciwbólowe podaje się bezpośrednio w okolice rany (infiltracja rany). Może też Pan/Pani otrzymywać kombinację terapii przeciwbólowych z wykorzystaniem różnorodnych metod lub leków w celu uzyskania lepszej kontroli odczuwanego bólu. 5.Może Pan/Pani odczuwać działania niepożądane będące konsekwencją przeprowadzonego zabiegu operacyjnego, znieczulenia lub leczenia przeciwbólowego (np. nudności, senność, zatwardzenie, swędzenie). Jednakże, wspomniane działania niepożądane można ograniczyć. Należy poinformować personel medyczny, jeśli uważa Pan/Pani, iż doświadcza działań niepożądanych, bez względu na to jak mało są one nasilone. 6.Jeśli ma Pan/Pani jakiekolwiek pytania dotyczące odczuwanego przez Pana/Panią bólu lub wykorzystywanych leków prosimy skontaktować się z odpowiedzialnym personelem. Informacja o kontakcie: Oddział: Telefon: Osoba kontaktowa:.. /strona internetowa Anestezjologiczna wizyta przedoperacyjna, która ma miejsce w przededniu planowanego zabiegu operacyjnego, między innymi ma na celu dostarczenie pełnej informacji na temat wybranego sposobu znieczulenia i rodzaju analgezji pooperacyjnej. Pierwszy kontakt pacjenta z pielęgniarką anestezjologiczną ma miejsce w przeddzień lub w dniu operacji. Najczęściej wybieranym rodzajem znieczulenia do zabiegów torakochirurgicznych jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe. W przededniu operacji choremu zakładany jest cewnik zewnątrzoponowy w odcinku piersiowym Th4-Th7. W trakcie znieczulenia jak i po nim monitorujemy: natężenie bólu, stopień se- dacji, ciśnienie tętnicze krwi, saturację, stan neurologiczny, okolicę założenia cewnika zewnątrzoponowego. Wszystkie te parametry są dokumentowane. Dokumentacja medyczna prowadzona przez pielęgniarki to bardzo ważny element monitorowania pracy zespołu APS. Kolejnym obowiązkiem pielęgniarek anestezjologicznych, warunkującym skuteczność pracy APS są bezawaryjnie działające pompy infuzyjne.bycie pielęgniarką anestezjologiczną wymaga od nas ciągłego doskonalenia umiejętności, uzupełniania wiedzy związanej z osiągnięciami w dziedzinie medycyny oraz techniki, stawia się przed nami coraz wyższe wymagania i oczekuje gotowości do podejmowania nowych zadań. Niestety, sytuacja systemu opieki zdrowotnej w naszym kraju nie pozwala na adekwatne do wiedzy, umiejętności oraz gotowości rozwoju zawodowego gratyfikowanie pielęgniarek. Podjęcie przez zespół pielęgniarski dodatkowych obowiązków w ramach dotychczasowej pracy polega na tym, że : wyznacza się codziennie pielęgniarkę anestezjologiczną do zajmowania się analgezją pooperacyjną (do godziny 14.35). Potem za uśmierzanie bólu odpowiada zespół dyżurny (pielęgniarka anestezjologiczna oraz lekarz anestezjolog). Ten sam zespół w razie konieczności przeprowadza znieczulenia do zabiegów operacyjnych w trybie nagłym jak i podejmuje akcje reanimacyjne na terenie całego szpitala. W takich sytuacjach doraźnie działania przeciwbólowe spadają na pielęgniarki oddziału. Ich obciążenie pracą często prowadzi do odroczenia terapii bólu a brak uprawnień uniemożliwia im kontynuację uśmierzania bólu drogą zewnątrzoponową lub dożylną (pompy PCA, PCEA). Alternatywą, moim zdaniem, jest znalezienie miejsca w strukturach szpitalnych dla zatrudnienia osobnej pielęgniarki wykwalifikowanej w uśmierzaniu bólu. Wdrożenie programu nie oznacza wzrostu kosztów a jedynie korzyści - doba leczenia w ramach APS kosztuje 29,14 zł. [4]. Tak zwane pielęgniarki bólowe powinny być do dyspozycji pacjentów przed planowanym zabiegiem oraz po zabiegach operacyjnych przez 24 godziny i pod nadzorem lekarza anestezjologa wykonywać następujące czynności: podawanie leków do cewników w przestrzeni z/o jak i blokad nerwów obwodowych, odstawianie leków podawanych do w/w cewników po konsultacji z lekarzem, dokonywanie zmian prędkości podaży leków w pompach infuzyjnych po konsultacji z lekarzem, zmiana opatrunków w okolicach założonych cewników, prowadzenie edukacji pacjentów oraz ich ro23

24 dzin jeszcze przed planowanym leczeniem operacyjnym jak i po operacji, prowadzenie i ewaluacja dokumentacji pomiaru i uśmierzania bólu, konserwacja i utrzymanie w gotowości do pracy sprzętu. Wszystkie działania pielęgniarki bólowej można zamknąć w tak zwanym ABC pomiaru i leczenia bólu : A-(Ask about the pain regularly; assess pain systematically)- pytaj o ból regularnie, mierz ból systematycznie B-(Believe the patient`s report of pain and what relieves it)- wierz w to co mówi pacjent o bólu i o tym co przynosi ulgę C-( Choose pain control options appropriate for the patient`s circumstances)- wybieraj opcje leczenia bólu zależne od okoliczności dogodnych dla pacjenta D-( Deliver intervention in a timely manner)- dokonuj interwencji zgodnie z planem E-( Evaluate effectiveness of the intervention within 30 minutes or less, depending on the acuity of the patient and the treatment. If further intervention is required, reassess, initiate treatment, and/or obtain consult if indicated)- dokonaj oceny skuteczności postępowania w ciągu 30 minut lub prędzej, w zależności od stopnia cierpienia pacjenta lub stosowanego leczenia. Jeżeli konieczna jest dalsza interwencja należy dokonać ponownej oceny bólu, dokonać korekty leczenia i/lub skonsultować się z lekarzem.[5] Praca według takiego wzorca pozwoliłaby pełnić pielęgniarkom nie tylko rolę wykonawcy zleceń lekarskich ale przede wszystkim prowadzić na szeroką skalę działania edukacyjne skierowane do pacjentów oraz ich rodzin przed zabiegiem oraz po zabiegu w trakcie analgezji pooperacyjnej a przez to zapobiegać zdarzeniom niepożądanym w tym czasie. Jakie są wymierne wyniki naszej pracy? Przedstawione wyniki badań opracowano na podstawie analizy dokumentacji medycznej prowadzonej przez członków zespołu w latach W okresie tym zabiegom torakochirurgicznym poddano 1548 pacjentów, w tym u 1043 leczono ból pooperacyjny przy pomocy analgezji zewnątrzoponowej. Odnotowano łącznie wizyt przy łóżku pacjentów po zabiegach torakochirurgicznych, z czego : były to wizyty regularne bądź interwencyjne personelu pielęgniarskiego oraz zaledwie 2810 to wizyty regularne lub interwencyjne lekarzy. Ogrom wykonanej przez pielęgniarki pracy niech zobrazują jeszcze inne dane : w czasie regularnej rejestracji pomiarów prowadzonej przez pielęgniarki, dokonano i odnotowano u 1177 badanych pacjentów podczas rutynowych wizyt, pomiarów skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, pomiarów natężenia bólu, pomiarów stopnia sedacji w skali Ramsay a. Efektem działania APS w tym czasie było 62, 2% pacjentów, którzy przez cały czas leczenia nie odczuwali bólu lub odczuwali słaby ból.[6] WNIOSKI: 1. Wykwalifikowany personel pielęgniarski z odpowiednimi uprawnieniami jest podstawą skutecznej pracy APS oraz gwarantuje uzyskanie przez szpital prestiżowego certyfikatu Szpital bez bólu. 2. Bezpośrednia i regularna obserwacja pacjenta po zabiegu torakochirurgicznym umożliwia wczesne wykrycie niedostatecznej analgezji pooperacyjnej lub powikłań tej analgezji. 3. Monitorowanie i dokumentowanie bólu, jako parametru życiowego pozwala skutecznie uśmierzać ból pooperacyjny i poprawić jakość życia pacjentów po zabiegach na klatce piersiowej. 4. Ilość wizyt pielęgniarskich, zgodnych z harmonogramem jak i wizyt interwencyjnych, jednoznacznie wykazuje, że do leczenia bólu pooperacyjnego powinna być delegowana pielęgniarka o odpowiednich kwalifikacjach, która w pracy nie uczestniczy w zabiegach ratujących życie lub zabiegach ze wskazań życiowych, ze względu na możliwość kolidowania poszczególnych obowiązków. 5. Praca zespołu APS oparta na wyspecjalizowanych w leczeniu ostrego bólu pielęgniarkach anestezjologicznych pod nadzorem lekarza anestezjologa wzorowana na modelu skandynawskim APS jest dobrym rozwiązaniem dla szpitala(względy ekonomiczne), dla pacjentów po zabiegach (względy humanitarne) oraz dla samych pielęgniarek (możliwość wpływania na proces terapeutyczny). BIBLIOGRAFIA 1. Zasady organizacji Zespołu Leczenia Bólu opartego na analgezji regionalnej, Hanna Misiołek, Aleksandra Kwosek] 2. Międzynarodowe Stowarzyszenie na Rzecz badań nad Bólem (International Association for the study of Pain) -(IASP) -1979, Pain 6, ]Role of the Advanced Practice Nurse in Pain Management Barb St. Marie, MA, RN, CS, ANP-BC, GNP-BC, Fairview Ridges Hospital 4. Kwosek A., Okołooperacyjna analgezja zewnątrzoponowa koordynowana przez Zespół Leczenia Ostrego Bólu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Zabrze 2006, 5. dostęp do sieci Kwosek A., Okołooperacyjna analgezja zewnątrzoponowa koordynowana przez Zespół Leczenia Ostrego Bólu. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych, Zabrze 2006, 24

25 Praca magisterska Błędy popełniane przez pielęgniarki anestezjologiczne została napisana pod kierunkiem dr n. med. Lucyny Płaszewskiej Żywko w 2007 roku. Mało jest pozycji które prezentują tą tematykę, nie wiem czy trudną ale z pewnością niewdzięczną. Żadna grupa zawodowa nie lubi mówić o swoich błędach nie jesteśmy tu wyjątkiem. Analiza błędów popełnianych przez pielęgniarki anestezjologiczne najczęściej dotyczy podawania leków, a badania pokazały że w tym obszarze działań rzadko dochodzi do pomyłek. Natomiast pomyłki najczęściej powstają na skutek niedociągnięć organizacyjnych. W okresie tych siedmiu lat ukazały się nowe regulacje prawne, zmieniło się podejście do standardów i procedur. Elementy te z pewnością mają wpływ na wyeliminowanie niektórych pomyłek. Ale czy na pewno i czy zmienił się profil obecnie popełnianych błędów? Może komuś podpowiem tytuł pracy magisterskiej? BŁĘDY POPEŁNIANE PRZEZ PIELĘGNIARKI ANESTEZJOLOGICZNE* Ewa Rogula Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach *Publikacja przygotowana w oparciu o badania wykonane w ramach pracy magisterskiej Ewy Roguli, zrealizowanej w 2007 roku w Wydział Nauk o Zdrowiu Instytutu Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum pod opieką dr n. med.lucyny Płaszewskiej Żywko WSTĘP. Błędy związane są nieodłączne z ludzką działalnością. Przyjmuje się, że na działań związanych z pracą popełnianych jest 1000 błędów. Ludzki błąd pozostaje i prawdopodobnie zawsze będzie pierwszą przyczyną wypadków. Przyjęcie błędu jako rzeczy normalnej jest wstępnym warunkiem do ustalenia i opracowania sytuacji ryzyka. Badanie błędów nie jest wytykaniem usterek, ale pytaniem, dlaczego tak się stało i zrozumieniem przyczyn wypadku, a tym samym stworzenie możliwości zapobiegania krytycznym sytuacjom w przyszłości (1). Błąd nie jest równoważny z niedbalstwem jest to kolejne ważne założenie przy analizowaniu tej problematyki. Jan Woleński w przedmowie do książki Między prawdą i normą a błędem pisze Prawdziwie ludzka duma polega nie na tym, że jesteśmy impregnowani na popełnianie błędów, ale że możemy je zidentyfikować, przyznać się do nich, poprawić i nauczyć się ich unikania w przyszłości. Z pełną świadomością, że stare błędy są wstępem do nowych. Nie to bowiem jest groźne, że popełniamy błędy, ale to, że upieramy się przy nich jako rezultatach poprawnych (61). Ustawa o Zawodzie Pielęgniarki i Położnej z 1996r. z późniejszymi zmianami, określiła pielęgniarstwo jako zawód samodzielny. Samodzielność pociąga za sobą odpowiedzialność, także karną. Do zakresu zadań pielęgniarki należą świadczenia terapeutyczne, diagnostyczne i rehabilitacyjne. Pielęgniarka jako członek zespołu terapeutycznego może popełnić błąd ze skutkiem niekorzystnym dla pacjenta, dlatego też osoby podejmujące problematykę odpowiedzialności karnej i zawodowej zwróciły uwagę na potrzebę rozszerzenia pojęcia błąd medyczny, który do tej pory utożsamiany był tylko z błędem lekarza. Coraz częściej pojawia się określenie błąd medyczny pielęgniarski (18).Nie wszystkie pomyłki mają niekorzystny skutek dla pacjenta. Są sytuacje, kiedy pomyłka zostaje w porę zauważona i podjęte zostają odpowiednie działania zapobiegawcze. Mówimy wtedy o błędzie bezskutkowym. Anestezjologia jest jedynym kierunkiem klinicznym, który od początku monitorował powikłania i liczbę zgonów. Brytyjscy anestezjolodzy znają nawet nazwisko swojej pierwszej ofiary śmiertelnej (25). Badania nad błędami pozwoliły na identyfikację przyczyn ich powstawania. Zwrócono uwagę, że najczęściej osoba popełnia25

26 jąca błąd jest końcowym ogniwem wielu organizacyjnych niedociągnięć i zaniedbań. W anestezjologii wyróżniono sytuacje krytyczne, do których dochodzi na skutek błędu ludzkiego lub awarii urządzenia i które nierozpoznane w odpowiednim czasie doprowadzić mogą do przedłużonego pobytu w szpitalu, a nawet śmierci pacjenta (20). Dokładna ich analiza pozwoliła na ustalenie, iż w 80% przypadków były one spowodowane błędem człowieka, a w 20 % wynikły na skutek awarii sprzętu technicznego (51). Pomimo zaproponowania strategii dla zapobiegania wypadkom w anestezjologii w dalszym ciągu istnieje potrzeba kontynuacji badań nad błędami. Mimo publikacji na temat odpowiedzialności zawodowej i karnej pielęgniarek wiedza na ten temat jest ciągle niewystarczająca a utożsamianie błędów medycznych z błędem lekarskim powoduje iluzje bezbłędnego, bezkarnego działania pielęgniarskiego. Jest to sytuacja tym bardziej niekorzystna, iż badania dowodzą, że błędy pielęgniarek anestezjologicznych częściej skutkują zgonem pacjenta, niż błędy anestezjologów (15). Dlatego w niniejszej pracy podjęto próbę zidentyfikowania błędów popełnianych przez pielęgniarki anestezjologiczne pracujące w salach operacyjnych oraz określenie czynników, które predysponują do ich powstawania. CEL PRACY I PROBLEMY BADAWCZE. Celem pracy była próba identyfikacji błędów popełnianych przez pielęgniarki anestezjologiczne pracujące w sali operacyjnej oraz czynników mogących mieć wpływ na ich występowanie. Dla zrealizowania celu pracy sformułowano następujące pytania badawcze: 1.Jakie błędy są popełniane przez pielęgniarki anestezjologiczne? 2.Jakie czynniki wpływają na częstość popełniania błędów? 3.Czy istnieje zależność między kwalifikacjami zawodowymi i stażem pracy pielęgniarek a częstością popełniania pomyłek? 4.Czy w oddziałach anestezjologii stosowane są ukierunkowane działania zmierzające do minimalizacji wystąpienia sytuacji krytycznych? 5.Czy czynności zawodowe wykonywane przez pielęgniarki anestezjologiczne są zgodne z ich kompetencjami? 6.Czy pielęgniarki znają zakres swoich kompetencji? ORGANIZACJA BADAŃ I GRUPA BADAWCZA. Badania prowadzono od stycznia do marca 2006r. 300 kwestionariuszy ankiety zostało rozesłanych do oddziałów anestezjologii w szpitalach następujących miast: Bielsko Biała, Bytom, Pszczyna, Katowice, Kalisz, Nowy Targ, Kraków, Warszawa, Częstochowa, Mysłowice, Poznań, Chorzów i Szczecin. W okresie trzech miesięcy wypełnione formularze ankiety uzyskano od 250 (83,3%) pielęgniarek i pielęgniarzy anestezjologicznych pracujących w salach operacyjnych różnego rodzaju szpitali. Respondenci zostali wybrani losowo. METODY, TECHNIKI I NARZĘDZIA BADAWCZE. Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego z zastosowaniem techniki ankietowej. Samodzielnie skonstruowany do celów pracy kwestionariusz ankiety zawierał pytania jedno - i wielokrotnego wyboru oraz pytania otwarte. Pilotażową ankietę przeprowadzono wśród 20 pielęgniarek anestezjologicznych pracujących w różnych pod względem wielkości i rodzaju szpitalach województwa śląskiego i małopolskiego. Oprócz odpowiedzi na pytania ankiety poproszono ankietowanych o naniesienie swoich uwag na temat jasności pytań i odpowiedzi. W oparciu o uzyskane uwagi i sugestie przystąpiono do skonstruowania ostatecznej wersji kwestionariusza ankiety. Zawarto w nim pytania dotyczące procedur związanych z przygotowaniem stanowiska anestezjologicznego, przyjęciem pacjenta na blok operacyjny, asystowaniem i nadzorem w trakcie znieczulenia oraz pytania dotyczące sytuacji mogących stanowić zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. Ankieta zawierała również pytania dotyczące zakresu wykonywanych przez pielęgniarki czynności zawodowych CHARAKTERYSTYKA BADANEJ GRUPY. W badanej 250 osobowej grupie osób znalazło się 7 mężczyzn (2,8%) i 243 kobiety (97,2%). Wiek badanych wynosił od 24 do 62 lat (średnio 38,4 ± 7,2 lat). Przeważały osoby między 31 a 40 rokiem życia. Staż pracy w oddziale anestezjologii wśród ankietowanych pielęgniarek wahał się od 4 miesięcy do 36 lat (średnio 14 ± 8,7 lat). Najliczniejszą grupę (40%) stanowiły pielęgniarki pracujące ponad 11 lat. Najwięcej, bo 176 (70,4%) osób pracowało w systemie 12 godzinnym, 63 (25,2%) osoby w systemie jednozmianowym, a tylko 11 (4,4%) osób pracowało w systemie zmianowym 8 godzinnym. Aż 98 osób w swojej pracy asystowało do 5 i więcej znieczuleń 26

27 dziennie. Stanowiło to dość znaczną część ankietowanych pielęgniarek - 39,2 %. W badanej grupie 104 (44 %) osoby asystowały do znieczuleń osób dorosłych, 17 (7%) uczestniczyło w znieczuleniach dzieci, a 116(49%) pielęgniarek asystowało do znieczuleń zarówno dorosłych jak i dzieci. Z przedstawionych danych wynika, że w badanej grupie było najmniej pielęgniarek biorących udział w znieczuleniach dzieci. Większość ankietowanych 159 (66,5%) pracowało na jednym etacie jednak około 1/3 badanej grupy - (33,5%) pracowała na więcej niż jeden etat. Ponad połowa, bo 139 (55,6%) ankietowanych posiadała kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, a 42 (18%) osób ukończyło specjalizację z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Aż 66 (26,4%) pielęgniarek pracujących w oddziale anestezjologii nie posiadało dodatkowych kwalifikacji odpowiednich do pracy w tym oddziale. Z innych, mających zastosowanie w pracy na stanowisku pielęgniarki anestezjologicznej kursów, najczęściej wymieniane były: kurs specjalistyczny w zakresie resuscytacji krążeniowo - oddechowej -36 (14,4%) osoby, kurs specjalistyczny dotyczący zasad przetaczania krwi i preparatów krwiopochodnych 11 (4,4%) osób. Wiek osób bez specjalizacji wynosił średnio 37,1 ±6,8 lat, a osób ze specjalizacją 44,4 ±6 lat. Różnica ta była znamienna statystycznie (p<0,001). NIEPRAWIDŁOWOŚCI W PRACY PIELĘGNIAREK ANESTEZJOLOGICZNYCH. W badaniach analizowano błędy oraz niepra- widłowości, jakie występowały w pracy pielęgniarek anestezjologicznych bloku operacyjnego. Zdarzeń takich nie rozpatrywano w kategoriach najgroźniejszy w skutkach bądź najczęściej występujący, gdyż osąd czy powstał błąd często jest subiektywny i w znacznym stopniu zależy od skutków, jakie spowodował. Poniższą analizę nieprawidłowości dokonano w oparciu o etap pracy.w poniższej tabeli zestawiono uchybienia, do jakich dochodziło w trakcie przygotowywania aparatu do znieczulenia. Zdecydowana większość 205 (83%) pielęgniarek potwierdziła istnienie w oddziale standardów lub procedur dotyczących przygotowania aparatu do znieczulenia, jednak aż w 97 (39,3%) przypadkach dochodziło do pominięcia któregoś z elementów przeprowadzenia kontroli, czyli postępowania niezgodnego z procedurą. Znalazło to potwierdzenie w niektórych wypowiedziach respondentek oceniających nieprzychylnie standardy w swoim oddziale. Zarzucano im między innymi brak uwzględniania realnych warunków oddziału i powstawanie standardów wyłącznie na użytek procesu akredytacyjnego. Badania dotyczące sposobu sprawdzania aparatu do znieczulenia dowodzą, że postępowanie według listy kontrolnej dostosowanej do danego aparatu wyklucza możliwość pominięcia elementu kontroli (51). Wyniki badań przedstawionych poniżej potwierdzają ten fakt. Liczba błędów popełnianych przy przygotowaniu aparatu według standardu była znacznie mniejsza, niż w grupie niestosującej listy kontroli (odpowiednio 54,6 % vs 77,8 %, p = 0,001). Kwalifikacje podyplomowe badanych pielęgniarek anestezjologicznych 27

28 W żadnym z 25 ośrodków gdzie prowadzone były badania nie było serwisu wewnętrznego odpowiedzialnego za stan techniczny aparatów, z czego wynika, że odpowiedzialność za dopuszczenie aparatu w dany dzień do znieczulenia spoczywała na anestezjologicznym zespole lekarsko- pielęgniarskim. W 159 przypadkach (64,4%) tylko pielęgniarka anestezjologiczna oceniała sprawność aparatu do znieczulenia, a w 88 (35,6%) przypadkach ocena ta dokonywana była przez lekarza i pielęgniarkę. Znaczna większość ankietowanych 224 (90,8%) twierdziła, że sprawdza stanowisko anestezjologiczne w przypadku, kiedy zostało ono przygotowane przez inną pielęgniarkę. PRZYGOTOWANIE I PODAWANIE LEKÓW. Jako czynniki pomyłek pielęgniarki wymieniały: pośpiech - 33(13,2%), niewyraźne zlecenie lekarskie - 19(7,6%), nieuwagę - 17(6,8%), zmęczenie 11(4,4%), podobne ampułki z lekami 10(4% ), znieczulenie w trakcie nocnego dyżuru 5(2%) OKRES ZNIECZULENIA Kolejna analizowana grupa nieprawidłowości i błędów związana jest z szeroko rozumianym okresem znieczulenia. Na tym etapie pracy zadania pielęgniarki anestezjologicznej skupiają się na przyjęciu pacjenta na blok operacyjny, przygotowaniu go do zabiegu i znieczulenia oraz stałym nadzorze nad pacjentem w okresie trwania narkozy i w okresie wybudzenia. Przez cały ten okres pielęgniarka współpracuje z anestezjologiem, a zatem pacjentem opiekuje się anestezjologiczny zespół lekarsko pielęgniarski. Ze względu na tematykę pracy skupiono się tylko na czynnościach wykonywanych przez pielęgniarki, a dotyczących bezpośrednio pacjenta znieczulanego oraz na czynnościach związanych z obsługą aparatu do znieczulenia wraz z urządzeniami monitorującymi. Ponad połowa ankietowanych pielęgniarek 147 (58,8%) przyznała, że w trakcie znieczulenia zdarzało im się przez pewien czas samodzielnie nadzorować znieczuleni. Dość duża grupa osób 67 (26,8%) była bez anestezjologa w wyjątkowych sytuacjach, a tylko jedna pielęgniarka stwierdziła, że nie ma możliwości natychmiastowego wezwania anestezjologa, jeśli jest sama w trakcie znieczulenia. Tylko 33 (13,2%) pielęgniarki stwierdziły, że przez cały czas trwania znieczulenia obecny był lekarz. Znikoma liczba osób 22 (8,8%) odpowiedziała, że nie zawsze istnieje możliwość wezwania anestezjologa, ale aż 222 (88,8%) ankietowanych miało taką możliwość. W trakcie nieobecności lekarza pielęgniarki nie tylko nadzorowały znieczulenie, monitorowały funkcje życiowe pacjenta i odnotowywały je w protokole znieczulenia, ale także podawały uzupełniające dawki leków dożylnych 191(76,4%), zmieniały parametry wentylacji mechanicznej - 49 (19,6%) i prowadziły wybudzenie pacjenta - 41 (16,4%). Jak wynika z przedstawionych danych pielęgniarki anestezjologiczne wykraczają poza swoje kompetencje zawodowe. Opierając się na wynikach kolejnych odpowiedzi stwierdzono, że tylko znikoma część osób była tego świadoma. Ponad połowa badanej grupy (154 osoby, 61,6%) stwierdziła, że nie wykonywała czynności wykraczających poza swoje kompetencje, a tylko 75 (30%) uznało, że zlecono im zadania, do których nie były wcześniej przygotowane. W niniejszej pracy nie analizowano szczegółowo rozbieżności między kompetencjami pielęgniarki anestezjologicznej a czynnościami faktycznie wykonywanymi przez nie. Tylko 31 (12,4%) pielęgniarek odpowiedziało, że zdarza im się nie zapytać pacjenta przed zabiegiem o to czy jest na czczo. Prawie wszystkie ankietowane pielęgniarki (99,2%) twierdziły, że sprawdzały dokumentację i tożsamość pacjenta przed znieczuleniem. W przypadku identyfikacji dzieci aż 83 osoby (74,1%) przyznały, że odbywało się to w sposób niekompletny. Najczęściej dzieci nie posiadały bransoletki identyfikacyjnej, która jest wymagana do 11 roku życia.prawidłowa identyfikacja odbywała się głównie w szpitalach dziecięcych (62,5%). Natomiast w szpitalach gdzie znieczulano dorosłych i dzieci w sposób prawidłowy czyniono to tylko w 19 (19,8%) przypadkach. Aż 41 (16,4%) ankietowanych pielęgniarek było w sytuacji, kiedy dokonano błędnej identyfikacji pacjenta. W jednym z przedstawionych przypadków w wyniku pomyłki pacjent został zoperowany przez innego operatora. W trakcie przygotowywania pacjenta do zabiegu w 45 (18%) przypadkach chory doznał obrażeń ciała na skutek nieprawidłowego ułożenia na stole operacyjnym.połowa ankietowanych pielęgniarek 124 (49,6%) stwierdziła, że granice alarmów aparatury monitorującej, zmieniane były dopiero w trakcie trwania znieczulenia, a 11 (4,4%) osób stwierdziło, że alarmy były wyłączane lub całkowicie wyciszane. W wymienionych sytuacjach dochodziło do uruchamiania sygnałów dźwiękowych alarmów bez potrze28

29 by doprowadzając z czasem do zmniejszenia czujności personelu i do braku natychmiastowej reakcji w przypadku alarmu. Większość badanych pielęgniarek 152 (60,8%) w przypadku zwolnienia tętna lub spadku saturacji u pacjenta, zaobserwowanej na monitorze nie weryfikowała tych danych z palpacyjną oceną tętna. Jedna z respondentek opisała przypadek, kiedy na monitorze EKG zaobserwowano nieprawidłowy zapis natomiast zarówno ona sama jak i lekarz anestezjolog szukali usterki aparatu jako jego przyczyny. Dopiero po kilkunastu sekundach sprawdzili tętno i dostrzegli sinicę skóry, co oznaczało, że zapis był adekwatny do stanu znieczulanej osoby. Połowa badanych pielęgniarek 124 (49,6%) prowadziła protokół znieczulenia wspólnie z anestezjologiem ale dość znaczna część 96 (38,4%) prowadziła go sama. Niewielki odsetek anestezjologów 25 (10%) prowadzi protokół znieczulenia samodzielnie (ryc.10). Badanym zadano także pytania dotyczące dokładności sporządzania protokołu. Jak wynika z otrzymanych danych prawie zawsze, bo w 223(89,2%) przypadkach protokół znieczulenia prowadzony był na bieżąco, a parametry życiowe dokumentowane były co 5 min., ale już tylko 143 (57,2%) osoby zgodziły się ze stwierdzeniem, że protokół prowadzony jest dokładnie, a 22 (8,8%) uznało iż dokładność zależy od osoby która go prowadzi. PREWENCJA BŁĘDÓW W ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII. Podstawowym działaniem zapobiegającym występowaniu błędów jest dokładne ich poznanie. Więcej niż połowa 121 (52,2%) pielęgniarek potwierdziło, że w ich oddziałach sporządzany jest protokół z wydarzenia krytycznego, a zespół analizuje tę sytuację i ewentualne jej przyczyny. Dość znaczna cześć ankietowanych pielęgniarek 85 (37%) stwierdziła, że sytuacje takie nie są analizowane ani też nie przygotowuje się stosownego protokołu. W 7 przypadkach (3%) dokonywana jest tylko analiza sytuacji. Znikoma liczba, bo 15 (7%) pielęgniarek podała, że nie było takiego zdarzenia. Tylko dwie osoby odpowiedziały, że w ich oddziale sporządzany jest sam protokół z danego wydarzenia bez analizy sytuacji. Analiza sytuacji krytycznej częściej była dokonywana w ośrodkach, które posiadały standardy i je spełniały (45,5% ) vs (62,9%) p=0,01. z danego wydarzenia bez analizy sytuacji. Analiza sytuacji krytycznej częściej była dokonywana w ośrodkach, które posiadały standardy i je spełniały (45,5%) vs (62,9%) p=0,01. Na początku pracy zwrócono uwagę na współpracę w zespole oraz relacje interpersonalne jako czynniki mające wpływ na powstawanie błędów. Poniżej przedstawiono ocenę współpracy w zespole lekarsko pielęgniarskim. Jako bardzo dobrą oceniło ją tylko 30 (12%) pielęgniarek, ponad połowę 129 (51,6%) stanowiły osoby uznające współpracę za zadowalającą. Niewielka grupa 22 (8,8%) stwierdziła, że mogłoby być lepiej. Znikoma liczba ankietowanych pielęgniarek 10 (4%) odpowiedziała, że często brak jakiejkolwiek współpracy, podobna grupa 8 (3,2%) określiła ją jako złą, a 47 (18,8%) pielęgniarek swoją ocenę współpracy uzależniło od lekarza, z którym pracuje. Cztery osoby w ogóle nie chciały jej oceniać. Zdecydowana większość badanych 202 (80,8%) stwierdziła, że w oddziałach były prowadzone szkolenia wewnątrzoddziałowe. Pielęgniarki oceniały je z reguły pozytywnie. Za interesujące uznało je 51 (20,4%) osób, większość 145 (58%) uznała, że tematyka, którą poruszały szkolenia miała zastosowanie w oddziale. Prawie połowa 105 (42%) oceniła przekazywane wiadomości jako nowe i zgodne z aktualną wiedzą. Tylko 10 (4%) pielęgniarek tematykę szkoleń oceniło jako przypadkową, ale już większa grupa 76 (30,4%) osób stwierdziła, że szkolenia są prowadzone tylko, dlatego, że istnieją takie wymagania odgórne. Kolejne pytania dotyczyły szkoleń personelu podczas wprowadzania do oddziału nowych leków i sprzętu medycznego. Prawie połowa respondentów 117 (46,8%) obsługiwała sprzęt po zaznajomieniu się z jego działaniem, jednak dość duża grupa pielęgniarek 82 (32,8%) przyznała, że zdarza się im obsługiwać aparaturę medyczną bez zapoznania się z jej działaniem. Tylko 41 (16,4%) pielęgniarek przyznało się do używania sprzętu bez znajomości jego obsługi. Zdecydowana większość pielęgniarek 212 (84,8%) informację o nowo wprowadzanych do oddziału lekach uzyskiwała z ulotki informacyjnej. Blisko 1/4 (55) osób otrzymywała zdawkową informację o działaniu i dawkowaniu leku w trakcie pracy w sali operacyjnej i tylko 96 (38,4%) pielęgniarek przed wprowadzeniem nowego leku otrzymywało kompletną informację o nim. Wymagany okres adaptacji zawodowej w oddziale anestezjologii wynosi 3 miesiące. W tym czasie pielęgniarka poznaje i uczy się czynności zawodowych, które w większości są dla niej nowe. Z uzyskanych danych wynika, że w wielu przypadkach ten czasookres u połowy respondentów 98 (50%), którzy udzielili odpowiedzi na to pytanie był krótszy niż 3 miesiące, w tym u 80 (41%) osób nie przekraczał 1 miesiąca. Niewielka liczba 5 (2,6%) osób twierdziła, że w ogóle nie miała przygotowania do pracy w oddziale. 29

30 Tylko 58 (30%) ankietowanych pielęgniarek przebyła 3 miesięczny okres adaptacji zawodowej, natomiast u 38 (20%) osób był on dłuższy niż 3 miesiące. Większość pielęgniarek 87 (61,7%) uznała czas adaptacji zawodowej za wystarczający jednak dość znaczna część 53 (37,6%) uznała go za niewystarczający. CZYNNIKI MOGĄCE WPŁYWAĆ NA POWSTAWANIE NIEPRAWIDŁOWOŚCI Próbując zdiagnozować czynniki mogące mieć wpływ na powstawanie błędów analizie poddano: staż pracy ankietowanych, kwalifikacje dodatkowe oraz warunki pracy uwzględniające liczbę znieczuleń w ciągu dnia oraz liczbę etatów. STAŻ PRACY A CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA BŁĘDÓW Pielęgniarki ze stażem pracy powyżej 11 lat znacznie częściej przyznawały się do podania leku DODATKOWE KWALIFIKACJE PIELĘGNIAREK A CZĘSTOŚĆ NIEPRAWIDŁOWOŚCI Analizując kwalifikacje uzyskane w trakcie pracy stwierdzono ich związek z deklarowaną częstością pomyłek w podawaniu leków dożylnych oraz samodzielnym prowadzeniu znieczulenia. Pielęgniarki posiadające specjalizację z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki częściej niż pozostałe osoby przyznawały się do pomyłkowego podania le- poza żyłę z powodu braku sprawdzenia dostępu naczyniowego, niż czyniły to osoby z krótszym stażem pracy (odpowiednio 16,7% vs 0,0%, p=0,001). W przypadku innych błędów takich jak: pomyłka w podawaniu leków, podanie nieprawidłowej dawki leku, przygotowanie aparatu do znieczulenia niezgodne z procedurą czy też pominięcie pytania o ostatni posiłek pacjenta przed znieczuleniem odsetek popełnianych pomyłek kształtował się podobnie we wszystkich grupach stażowych. Lata pracy nie wpływały również na weryfikację wskazań aparatury monitorującej ze stanem pacjenta. Osoby pracujące powyżej 20 lat częściej natomiast przyznawały, że okresowo prowadzą znieczulenie same (86,3%, p<0,5). Przez samodzielne prowadzenie znieczulenia rozumiano podawanie leków dożylnych, zmianę parametrów wentylacji mechanicznej oraz prowadzenie wybudzenia pacjenta w trakcie nieobecności anestezjologa. ku lub niewłaściwej jego dawki (31,0% vs 14,0%, p < 0,01). Ta sama grupa pielęgniarek częściej też podawała lek poza żyłę na skutek niesprawdzenia dostępu naczyniowego (23,3% vs 7,5%, p=0,005) oraz częściej prowadziła samodzielnie znieczulenie niż grupa pielęgniarek bez specjalizacji (84,4% vs 67,8%, p<0,05). Kwalifikacje dodatkowe nie miały związku z częstością popełnianych błędów w trakcie przygotowywania aparatu do pracy. 30