ULTRASONOGRAFIA RAKA SZYJKI MACICY

Transkrypt

1 11 ULTRASONOGRAFIA RAKA SZYJKI MACICY Krzysztof Sodowski, Wojciech Cnota Z oêliwe nowotwory nab onkowe szyjki macicy zajmujà drugie po raku sutka miejsce pod wzgl dem cz stoêci wyst powania u kobiet. Standaryzowany wspó czynnik zachorowalno- Êci w Polsce wynosi 15,1, a umieralnoêci 7,2 [1]. Wed ug danych The American Cancer Society w 2006 r. w USA zanotowano 9716 nowych zachorowaƒ na raka szyjki macicy, a 3700 kobiet zmar o z tego powodu [2]. RównoczeÊnie w ciàgu minionych dekad nasze rozumienie istoty patofizjologii raka szyjki macicy znacznie si pog bi o. Choroba ta jest jednym z najlepiej poznanych nowotworów, a pierwsze programy przesiewowych badaƒ w raku szyjki macicy pojawi y si w latach 50. XX w. [3]. Obecnie, dzi ki nowoczesnym, intensywnym i dobrze zorganizowanym programom profilaktyki wtórnej, w wi kszoêci krajów udaje si wykrywaç raka szyjki macicy w stadiach zaawansowania klinicznego umo liwiajàcych pe ne wyleczenie. Z powodu rozpowszechnienia skutecznych metod cytologicznych wykrywania raka szyjki macicy techniki obrazowe nie sà w tym celu wykorzystywane w codziennej praktyce klinicznej [4]. Istotà wczesnego rozpoznawania tej choroby jest jej uchwycenie na poziomie mikroskopowym, co jest niemo liwe przy zastosowaniu technik obrazowych. Techniki te jednak wykorzystywane sà w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego i planowaniu leczenia w wi kszoêci przypadków klinicznych raka szyjki macicy. ULTRASONOGRAFIA Ultrasonografia nie znalaz a szerokiego zastosowania w diagnostyce chorób szyjki macicy, zw aszcza w diagnostyce raka [5]. Zakres cz stotliwoêci wiàzki ultradêwi kowej u ywany w g owicach przezpochwowych (maks. 12 MHz) uniemo liwia ocen zmian toczàcych si na poziomie b ony Êluzowej. Wy sze stopnie zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy mogà ujawniaç si w badaniu ultrasonograficznym jako rozd ta, powi kszona szyjka o nieregularnych obrysach, najcz Êciej o nieco os abionym, w stosunku do reszty mi Ênia macicy, echu. JeÊli dochodzi do zw enia lub zamkni cia kana u szyjki, w obrazie ultrasonograficznym obserwuje si hydro- lub hematometra. Ostatnie lata przynios y jednak doniesienia o wykorzystywaniu technik ultrasonograficznych w post powaniu diagnostyczno-terapeutycznym we wczesnych stadiach raka szyjki macicy [6]. Testa i wsp. donoszà o przydatnoêci przezpochwowego badania ultrasonograficznego w przedoperacyjnej ocenie zaawansowania guza u chorych po terapii neoadiuwantowej. Zarówno ultrasonografia, jak i rezonans magnetyczny wykazywa y

2 158 Ultrasonografia raka szyjki macicy zbli one wartoêci diagnostyczne we wszystkich parametrach przedoperacyjnej oceny raka szyjki macicy. Sugerowana wi ksza przydatnoêç ultrasonografii w tym aspekcie wynika a z ni szej ceny, wi kszej dost pnoêci oraz szybkoêci wykonania badania. Autorzy twierdzà, e ultrasonografia przezpochwowa powinna zostaç ponownie rozwa ona jako metoda rutynowo stosowana w procesie leczenia raka szyjki macicy [6]. W ocenie stopnia zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy wykorzystuje si równie ultrasonografi transrektalnà. Technika ta umo liwia ocen przymacicz, pochwy, Êciany miednicy, odbytnicy i tylnej Êciany p cherza moczowego. BezpoÊrednie porównanie ultrasonografii transrektalnej i jàdrowego rezonansu magnetycznego w ocenie zaawansowania raka szyjki macicy wykaza o, e jest to technika o zbli onej czu oêci i dok adnoêci diagnostycznej, przy nieporównywalnie mniejszych kosztach. Przyk adowo czu oêç ultrasonografii w wykrywaniu nacieczenia przymacicz wynosi a 98,9% (wartoêç dla MRI 94%) [7]. Rinnab i wsp. donoszà o skutecznym wykorzystaniu ultrasonografii transrektalnej do wykonywania biopsji diagnostycznych w przypadkach guzów miednicy, w tym raka szyjki macicy [8]. Ultrasonografia przezpochwowa znalaz a równie zastosowanie w ocenie zaawansowania raka szyjki macicy, a tym samym w planowaniu leczenia operacyjnego. Poza standardowym leczeniem operacyjnym w stadiach IA2 IB2, którym jest radykalna histerektomia, stosuje si metody mniej radykalne, zw aszcza u m odych kobiet pragnàcych zachowaç p odnoêç. Dok adna ocena stopnia zaawansowania w tych przypadkach (ocena obj toêci ogniska nowotoworowego, g bokoêci naciekania) pozwala na dostosowanie radykalnoêci zabiegu. Fischerova i wsp. ocenili przydatnoêç ultrasonografii przezpochwowej w planowaniu radykalnoêci zabiegu, wprowadzajàc dodatkowy parametr pomiar odleg oêci mi dzy ogniskiem nowotworowym a powi zià oko oszyjkowà [9]. W opinii autorów ultrasonografia jest nieocenionym narz dziem w planowaniu radykalnoêci zabiegu. Na podstawie badania przezpochwowego mo na bezpiecznie kwalifikowaç pacjentki do operacji oszcz dzajàcych p odnoêç, a najbardziej wartoêciowymi parametrami ultrasonograficznymi sà: wielkoêç guza < 40 mm oraz odleg oêç od powi zi oko oszyjkowej > 5 mm [9]. Ciekawà modyfikacj diagnostyki ultrasonograficznej we wczesnych stadiach raka szyjki macicy zaproponowa Gruessner w 2004 r. Zastosowa on mikrog owic ultradêwi kowà (1 mm) o cz stotliwoêci MHz i kàcie obrazowania 360 wprowadzanà bezpoêrednio do kana u szyjki macicy. We wszystkich przypadkach raka szyjki macicy bez zaj cia przymacicz zastosowanie tej metody pozwoli o na potwierdzenie obecnoêci zmian o Êrednicy ok. 5 mm. Dla porównania, w badaniu przezpochwowym zmiany te pozostawa y niewidoczne. Niewielkie rozpowszechnienie mikrog owic oraz ma a liczba przypadków ocenianych przez autora nie pozwalajà jednak na polecenie tej metody jako rutynowej w codziennej praktyce klinicznej [10]. ULTRASONOGRAFIA DOPPLEROWSKA Wykorzystanie w diagnostyce ultrasonograficznej technik dopplerowskich umo liwia dok adniejszà ocen unaczynienia badanych obszarów. Oprócz mo liwoêci wst pnej klasyfikacji guza (z oêliwy/niez oêliwy) ocena unaczynienia pozwala przewidywaç odpowiedê na leczenie lub uniemo liwia jego monitorowanie [8, 11]. Obecnie istnieje niewiele danych o wykorzystaniu USG Dopplera w diagnostyce raka szyjki macicy, jed-

3 Ultrasonografia 3D/4D 159 nak pojawi y si doniesienia o badaniach nad korelacjà pomi dzy badaniem dopplerowskim a patologicznà charakterystykà raka szyjki macicy. Szacuje si, e wykrycie technikà dopplerowskà intensywnego, patologicznego przep ywu wewnàtrz nacieku nowotworowego szyjki macicy mo liwe jest w 54% przypadków. Rozsiane, bez adnie u o one naczynia w guzie, o niskopulsacyjnym i niskooporowym przep ywie, cz Êciej korelujà ze z ymi wynikami odleg ymi leczenia. Pomimo wst pnych informacji o przydatnoêci jakoêciowych wskaêników przep ywu (PI, RI, PSV) w t tnicach macicznych w diagnostyce raka szyjki macicy [12] obecnie istnieje zgodnoêç co do tego, e ich wykorzystanie w diagnostyce w tym typie nowotworów jest niewielkie. Nie stwierdza si ró nic wartoêci wskaênika opornoêci mierzonego w poszczególnych ga ziach t tnic macicznych u kobiet z rakiem szyjki macicy w porównaniu z kobietami zdrowymi. Ocena zakresu pr dkoêci przep ywu w tych naczyniach nie jest zatem wykorzystywana w post powaniu diagnostycznym czy terapeutycznym u chorych na raka szyjki macicy [13]. Pojawi y si jednak doniesienia oceniajàce parametry przep ywu krwi w naczyniach guza. Wed ug Testy i wsp. ÊródÊcienne naczynia krwionoêne w ognisku raka szyjki macicy mo na uwidoczniç prawie we wszystkich przypadkach [14]. W naczyniach guza obserwowano ni sze RI w porównaniu z naczyniami zdrowej szyjki macicy i parametr ten odwrotnie korelowa z wielkoêcià guza. Autorzy zwracajà uwag na wiele trudnoêci i kontrowersji dotyczàcych RI w naczyniach raka szyjki macicy, których przyczyny upatrujà w ró nej metodyce badaƒ, ró nych stadiach zaawansowania klinicznego oraz ró nych cechach histopatologicznych ocenianych przypadków [14]. Podobnie jak w badaniach Alcazara i wsp. [15], Testa zaobserwowa a wi ksze PSV w naczyniach guza oraz korelacj tego parametru z wielkoêcià guza i stadium zaawansownia nowotworu. RównoczeÊnie zwraca uwag na najwi kszà powtarzalnoêç PSV spoêród wszystkich parametrów dopplerowskich [14]. Popraw definicji marginesów inwazji ogniska nowotworowego w badaniu ultrasonograficznym uzyskano dzi ki wykorzystaniu kontrastu SonoVue. W pracy z 2008 r. Nazzaro i wsp. donoszà o przydatnoêci tej metody równie w diagnostyce raka szyjki macicy. Badania jednak wymagajà uzupe nienia o ocen parametrów iloêciowych i jakoêciowych [16]. ULTRASONOGRAFIA 3D/4D Rosnàca popularnoêç i dost pnoêç ultrasonografii 3D/4D spowodowa a, e ukaza y si doniesienia o wykorzystywaniu tych technik w przypadkach raka szyjki macicy. Pojawi y si tak e opinie, e jedynie ultrasonografia 3D pozwala na prawid owe zmierzenie i ocen obj toêci guza, a wykorzystanie modyfikacji takich jak VCI (Volume contrast imaging) poprawia wykrywanie niewielkich nacieków i przerzutów [17]. Ponadto ultrasonografia 3D/4D pomaga w identyfikacji relacji mi dzy sàsiadujàcymi narzàdami, a dok adna ocena obj toêci mo e byç pomocna w ocenie odpowiedzi na chemio- i radioterapi. W pracy pojawia si sugestia, e utrasonograficzne badanie 3D/4D powinno byç wykonywane przez doêwiadczonych badajàcych w ka dym przypadku raka szyjki macicy [17]. Zalety ultrasonografii 3D/4D podkreêlajà równie badacze z Bolonii [18]. Podkre- Êlajà oni, e mo liwoêç oceny macicy w p aszczyênie czo owej, zw aszcza na wysokoêci przymacicz, jest nieocenionà i unikatowà zaletà rekonstrukcji trójwymiarowej. Autorzy uwa ajà, e USG 3D/4D jest obiecujàcà technikà umo liwiajàcà dok adnà ocen w przypadkach inwazyjnego raka szyjki macicy [18].

4 160 Ultrasonografia raka szyjki macicy Obecnie jednà z metod najszerzej wykorzystywanych do badania neoangiogenezy jest ocena mikrog stoêci naczyƒ. Uwa a si jednak, e metoda ta nie umo liwia przedstawienia unaczynienia ca ego guza, a jedynie niewielkich jego wycinków [19]. Stàd te pomys oceny angiogenezy za pomocà ultrasonografii trójwymiarowej, co zw aszcza w przypadkach raka szyjki macicy mo e byç przydatne do wykrywania nawrotów, oceny rokowania lub monitorowania wyników chemioterapii [19]. Zwolennicy tej metody podkreêlajà, e kombinacja rekonstrukcji 3D i Power Doppler umo liwia obserwacj unaczynienia ca ego guza, a tak e uzyskanie odpowiednich danych iloêciowych charakteryzujàcych przep yw krwi w zmianie [19]. Hsu i wsp. oceniali przydatnoêç wskaêników VI (wskaênik unaczynienia vascularization index), FI (wskaênik przep ywu flow index) i VFI (wskaênik unaczynienia/przep ywu vascularization-flow index) we wczesnych stadiach raka szyjki macicy. Stwierdzili korelacj jedynie FI z obj toêcià guza. Przyznajàc, e przydatnoêç kliniczna wskaêników unaczynienia pozostaje nieudowodniona, autorzy utrzymujà, e ultrasonografia trójwymiarowa jest najdok adniejszym narz dziem s u àcym do oceny obj toêci zmiany nowotoworowej i jej unaczynienia. Skoro metoda ta jest niedroga, nieinwazyjna i obiektywna, mo na jà polecaç do monitorowania terapii neoadiuwantowej w raku szyjki macicy [19]. Hsu zwraca jednak uwag, e ultrasonografia podatna jest na b dy operatora, Power Doppler jest bardzo czu y na artefakty ruchowe mogàce zafa szowaç wyniki, a ca a metoda wymaga dalszych badaƒ. Mimo to autorzy przedstawiajà trójwymiarowà ultrasonografi jako tanià, efektywnà i szybkà metod diagnostycznà s u àcà do oceny unaczynienia raka szyjki macicy [19]. Techniki ultrasonograficzne sà wartoêciowymi metodami wykorzystywanymi w procesie diagnostycznym i leczniczym raka szyjki macicy. Za ich pomocà nie wykrywa si Ryc. 87. Obraz bogato unaczynionego raka szyjki macicy w badaniu 3D Power Doppler.

5 Ultrasonografia 3D/4D 161 Ryc. 88. Obraz s abo unaczynionego raka szyjki macicy w badaniu 3D Power Doppler. Ryc. 89. Badanie unaczynienia raka szyjki macicy w badaniu 3D Power Doppler z u yciem kontrastu (Levovist).

6 162 Ultrasonografia raka szyjki macicy tej choroby, ale sà one konieczne do prawid owego okreêlenia stopnia zaawansowania klinicznego, zaplanowania leczenia oraz monitorowania jego wyników. Techniki obrazowe ewoluujà w odpowiedzi na zmiany w codziennej praktyce klinicznej i pojawianie si nowych metod badawczych. Wybór odpowiedniej metody diagnostycznej zale y nie tylko od specyfiki przypadku, lecz tak e od jej dost pnoêci i doêwiadczenia w wykorzystywaniu w przypadkach raka szyjki macicy. PiÊmiennictwo 1. Br borowicz G. H.: Ginekologia i po o nictwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Akin O., Mironov S., Pandit-Taskar N.: Imaging of Uterine Cancer. Radiol. Clin. N. Am. 2007, 45, Safaeian M., Solomon D., Castle P. E.: Cervical Cancer Prevention Cervical Screening: Science in Evolution. Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. 2007, 34, Grainger & Allison s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, wyd. 4. Churchill Livingstone Callen P. W.: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology, wyd. 4, W.B. Saunders, Testa A. C. i wsp.: Transvaginal ultrasonography and magnetic resonance in the evaluation of invasive cervical cancer. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008, 32, Fischerova D., Cibula D., Stenhova H.: Transrectal ultrasound and magnetic resonance imaging in staging of early cervical cancer. Int. J. Gynecol. Cancer 2008, 18(4), Rinnab L., Gottfried H. W., Schnöller T.: Clinical value of transrectal ultrasound in the diagnosis of suspected neoplasia in the small pelvis. Ultraschall Med. 2007, 28(2), Fischerova D. i wsp.: Role of ultrasound in guiding of surgery radicality in cervical cancer management. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008, 32, Gruessner S. E. M.: Intrauterine versus transvaginal sonography for benign and malignant disorders of the female reproductive tract. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004, 23, Bidziƒski M., Sobiczewski P.: Ocena wartoêci histeroskopii i ultrasonografii dopplerowskiej w monitorowaniu efektów radioterapii u chorych z rakiem szyjki macicy. Ginekol. Pol. 2001, 72(4), Szpurek D. i wsp.: Ocena przep ywu krwi w t tnicach macicznych u pacjentek z rakiem szyjki macicy przy u yciu ultrasonografii dopplerowskiej. Ginekol. Pol. 1995, 66(9), Bràzert J., Szaflik K., Pietryga M.: Ultrasonografia dopplerowska w po o nictwie i ginekologii. OWN, Poznaƒ Testa A. C. i wsp.: Color Doppler velocimetry and three-dimensional color power angiography of cervical carcinoma. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004, 24, Alcazar J. L. i wsp.: Intratumoral blood flow analysis in endometrial carcinoma: correlation with tumor characteristics and risk for recurrence. Gynecol. Oncol. 2002, 84, Nazzaro G. i wsp.: Use of SonoVue in the study of cervical cancer: Our experience. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2008, 32, Kratochwil A.: 3D/4D examinations in cervical cancer. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2005, 26, Ghi T. i wsp.: Three-dimensional transvaginal sonography in local staging of cervical carcinoma: description of a novel technique and preliminary results. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007, 30, Hsu K. F. i wsp.: Three-dimensional power Doppler imaging of early-stage cervical cancer. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2004, 24,