Antibiotic prophylaxis for oral surgery procedures in endocarditisprone individuals necessary, recommended, or even harmful?

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2006, LIX, 10, Polish Dental Association Profilaktyka antybiotykowa w chirurgii jamy ustnej u chorych z grup ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia celowa, możliwa czy nawet szkodliwa? Antibiotic prophylaxis for oral surgery procedures in endocarditisprone individuals necessary, recommended, or even harmful? Tomasz Kaczmarzyk, Jadwiga Stypułkowska Z Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS CMUJ p.o. Kierownika: dr n. med. M. Zaleska Streszczenie Wstęp: pomimo wieloletnich obserwacji nadal istnieją niejasności co do związku procedur chirurgicznych wykonywanych w jamie ustnej z możliwością wystąpienia ciężkiego powikłania w postaci infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pewnej grupy chorych. Stowarzyszenia ekspertów przedstawiają ścisłe zalecenia stosowania chemioprofilaktyki endocarditis u osób z grup ryzyka, ale równocześnie istnieje wiele opublikowanych dowodów na brak skuteczności takiego postępowania, a nawet na znaczną jego szkodliwość. Materiał i metody: dokonano gruntownej analizy tej problematyki na podstawie piśmiennictwa. Podsumowanie: istniejące zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca i innych grup eksperckich oparte na wiarygodnych badaniach nie powinny być bagatelizowane. Jednakże do każdego przypadku należy podchodzić indywidualnie, zaś zaleceń nie powinno traktować się sztywno i bezkrytycznie. Warto wziąć także pod uwagę alternatywne metody zmniejszenia ryzyka pozabiegowej bakteriemii. Summary Introduction: Despite many years of observation there are still significant doubts concerning the possibility of serious complications in the form of infective endocarditis following oral surgical procedures in some groups of patients. A body of experts present strict recommendations as to the administration of endocarditis chemoprophylaxis in the high risk group of patients; yet there is substantial evidence being published relating to lack of effectiveness of these procedures, and even considerable harm. Material and methods: A thorough analysis of this issue has been presented on the basis of literature. Conclusion: Existing recommendations of the American Heart Association and other expert groups are based on very reliable studies and should not be ignored. However, each case should be treated individually, and recommendations should be approached with an open mind. Alternative methods of reducing post-operative bacteremia are also worth considering. HASŁA INDEKSOWE: zapalenie wsierdzia, endocarditis, profilaktyka antybiotykowa, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo-twarzowa KEYWORDS: endocarditis, antibiotic prophylaxis, oral surgery, maxillofacial surgery 724

2 2006, LIX, 10 Profilaktyka antybiotykowa w endocarditis Bakteryjne zapalenie wsierdzia, opisane w piśmiennictwie po raz pierwszy w 1646 roku przez Lazare Riviere (28), jest rzadkim schorzeniem i jego występowanie stwierdza się średnio w 4 przypadkach na mieszkańców na rok. Jego istotą jest gromadzenie się na powierzchni wsierdzia fibryny oraz płytek krwi w tzw. vegetations, które następnie kolonizowane są przez bakterie i grzyby (4). W erze przedantybiotykowej choroba ta należała do śmiertelnych i nawet dzisiaj, gdy współczesna medycyna dysponuje szerokim wachlarzem skutecznych antybiotyków, śmiertelność w przypadku leczonego endocarditis wynosi około 20%, a postać nieleczona jest nieomal zawsze śmiertelna. Pierwsze sugestie na temat związku przyczynowego endocarditis z bakteriami występującymi w jamie ustnej przedstawił Horder (22) w 1908 roku. Thayer (36) stwierdził, iż zły stan higieny jamy ustnej ma znamienny wpływ na występowanie endocarditis. Berstain (3) udowodnił, iż bakteriemia występuje po ekstrakcji zęba, a Weiss (42), iż proste zabiegi higieniczne, a nawet nagryzanie parafiny prowadzą do pojawienia się bakterii we krwi. Burket i Burn (10) w 1937 roku opisali patomechanizm bakteriemii po zabiegach dentystycznych, a Budnitz i wsp. (9) w 1942 roku wykazali, iż dominującym szczepem pojawiającym się we krwi po zabiegach dentystycznych jest Streptococcus viridans. W 1977 roku Everett i Hirschmann (15) ocenili, iż większość profesjonalnych zabiegów na przyzębiu (takich jak zdjęcie kamienia i opracowanie korzenia czy gingiwektomia) związnych jest z częstością bakteriemii sięgającą 36 88% przypadków, a codzienne zabiegi higieniczne w jamie ustnej (szczotkowanie, flossing) dotyczą 0 51% przypadków, natomiast żucie gumy, wosku czy nawet twardych cukierków także może przypadkiem wywołać przejściową bakteriemię. Obecnie uważa się, iż zabiegi wykonywane w jamie ustnej wiążą się z dużym ryzykiem przejściowej bakteriemii (4), szczególnie w przypadkach znacznej utraty krwi bądź zabiegów przeprowadzanych w tkankach zakażonych (21, 35). Według Takai i wsp. (35) zabiegiem z zakresu chirurgii obszarów okołoszczękowych związanym z najwyższym ryzykiem bakteriemii są: dekortykacja kości, po której do bakteriemii dochodzi w 58,3% przypadków oraz ekstrakcja zęba, związana z bakteriemią w 57,9% przypadków. Również i inni autorzy oceniają ten zabieg jako związany z dużym ryzykiem bakteriemii oceniając jego częstość na % wykonanych ekstrakcji (11, 35). Podobnie inne zabiegi wykonywane w tym rejonie anatomicznym obarczone są stosunkowo wysokim ryzykiem bakteriemii, w tym także zabiegi z zakresu chirurgii ortognatycznej, po których wg Takai i wsp. (35) do bakteriemii dochodzi w 30,3% przypadków. Z kolei operacje zatoki szczękowej chirurgiczne zaopatrzenie złamań kości szczękowych oraz wyłuszczenie torbieli kostnej są związane z niższym ryzykiem bakteriemii pozabiegowej (17,9 23,1%). Rozległe zabiegi onkologiczne, np. operacja Crile a, czy resekcja szczęki są natomiast związane z niskiem ryzykiem bakteriemii (odpowiednio 13,3% i 0%). W związku z wysoką częstością bakteriemii po zabiegach w jamie ustnej i tkankach przylegających istnieje konieczność farmakologicznego zapobiegania wystąpieniu endocarditis. Pierwsze propozycje takiej profilaktyki przedstawili w 1943 roku Northrop i Crowley (29) sugerując podawanie sulfatiazolu przed ekstrakcją zęba u osób z chorobami serca. Od tamtego czasu, sukcesywnie pojawiały się nowe zalecenia prewencji bakteryjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi proponowane przez różne 725

3 T. Kaczmarzyk, J. Stypułkowska Czas. Stomatol., komitety ekspertów, z których najszersze zastosowanie miały wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca (American Heart Association AHA) oraz British Society for Antimicrobal Chemotherapy (BSAC; Brytyjskie Stowarzyszenie Chemioterapii Przeciwdrobnoustrojowej), które zestawiono w tab. I. AHA od 1972 roku (2) publikuje ko- T a b e l a I. Ewolucja wytycznych profilaktyki antybiotykowej endocarditis u chorych z grup ryzyka (37). Schematy postępowania farmakologicznego dotyczą osób dorosłych Towarzystwo naukowe, rok publikacji AHA (2), 1972 AHA (25), 1977 BSAC (6), 1982 AHA (32), 1984 BSAC (7), 1986 AHA (13), 1990 BSAC (8), 1990 BSAC (33), 1993 European Consensus (27), 1995 AHA (14), 1997 Schemat profilaktyki a penicylina V: 500 mg 1 godzinę przed zabiegiem i kontynuacja 250 mg 4 razy dziennie przez kolejne 2 dni b erytromycyna: 500 mg 1 godzinę przed zabiegiem i kontynuacja 250 mg 4 razy dziennie przez kolejne 2 dni a penicylina V: 2 g 30 minut do 1 godziny przed zabiegiem oraz 500 mg co 6 godzin (ośmiokrotnie) b erytromycyna: 1g 1-2 godzin przed zabiegiem oraz 500 mg co 6 godzin (ośmiokrotnie) a amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem b stearynian erytromycyny: 1,5 g 1-2 godzin przed zabiegiem oraz 500 mg 6 godzin później a penicylina V: 2 g 1 godzinę przed zabiegiem oraz 500 mg 6 godzin później b erytromycyna: 1g 1 godzinę przed zabiegiem oraz 500 mg 6 godzin później a amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem b stearynian erytromycyny: 1.5 g 1-2 godzin przed zabiegiem oraz 500 mg 6 godzin później a amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem oraz 1,5 g 6 godzin później b stearynian erytromycyny lub etylosukcynyloerytromycyna: 800 mg 1 g 1 godzinę przed zabiegiem oraz połowa dawki 6 godzin później a amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem b stearynian erytromycyny: 1,5 g 1-2 godzin przed zabiegiem oraz 500 mg 6 godzin później a amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem b klindamycyna: 600 mg 1 godzinę przed zabiegiem a - amoksycylina: 3 g 1 godzinę przed zabiegiem b - klindamycyna: mg 1 godzinę przed zabiegiem a - amoksycylina: 2 g 1 godzinę przed zabiegiem b - klindamycyna: 600 mg 1 godzinę przed zabiegiem Legenda: a - antybiotyk z wyboru dla osób bez uczulenia na penicylinę, b - antybiotyk z wyboru dla osób uczulonych na penicylinę, AHA= American Heart Association (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Serca), BSAC= British Society for Antimicrobal Chemotherapy (Brytyjskie Stowarzyszenie Chemioterapii Przeciw drobnoustrojowej). 726

4 2006, LIX, 10 Profilaktyka antybiotykowa w endocarditis lejne zalecenia dotyczące postępowania u chorych z grup ryzyka: w 1977, 1984 i 1990 roku (odpowiednio 25, 32, 13). Najbardziej aktualne i obecnie obowiązujące zalecenia AHA pochodzą z 1997 roku (14). Z kolei BSAC ostatnie rekomendacje przedstawiło w 1993 roku (33). Rozważając celowość wdrożenia chemioprofilaktyki przed zabiegami w jamie ustnej w pierwszej kolejności należy ustalić, jakie schorzenia układu sercowo naczyniowego stanowią ryzyko wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia (tab. II). Istotne znaczenie ma też określenie, które procedury stomatologiczne stanowią wskazanie do zastosowania osłony antybiotykowej (tab. III). Ma to dwojakie znaczenie, gdyż część schorzeń w zakresie układu sercowo-naczyniowego nie stanowi wskazania do stosowania chemioprofilaktyki (ryzyko wystąpienia endocarditis jest niższe niż ryzyko pojawienia się działań niepożądanych po podaniu antybiotyku). Z drugiej jednak strony, część zabiegów stomatologicznych, które stosunkowo często uważa się za niewymagające osłony antybiotykowej (np. pewne procedury endodontyczne czy ortodontyczne) mogą być przyczyną wystąpienia endocarditis, w przypadku zbagatelizowania konieczności zastosowania omawianej chemioprofilaktyki. Okazuje się, że w pewnych procedurach z innych dziedzin medycyny, które niosą za sobą ryzyko zapalenia wsierdzia, konieczność chemioprofilaktyki jest dość często bagatelizowana (31). Antybiotyk podawany w profilaktyce bakteryjnego zapalenia wsierdzia u osób z grup ryzyka musi być wdrożony przed zabiegiem na tyle wcześnie by osiągnął odpowiednie stężenie w osoczu na okres śród i pozabiegowy. Aby T a b e l a I I. Podział schorzeń kardiologicznych ze względu na ryzyko wystąpienia endocarditis według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca (14) Ryzyko wystąpienia endocarditis Ryzyko wysokiego stopnia Wszczepione sztuczne zastawki serca Epizod endocarditis w wywiadzie Wady wrodzone serca Chirurgicznie wytworzone zespolenie systemowo-płucne Wady nabyte serca Ryzyko średniego stopnia Nabyte dysfunkcje zastawkowe Przerostowa kardiomiopatia Wypadanie zastawki mitralnej z przeciekiem zwrotnym krwi Brak ryzyka endocarditis Ubytek typu otworu wtórnego w przegrodzie międzyprzedsionkowej Stan po chirurgicznej plastyce ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej Drożny przewód tętniczy Stan po pomostowaniu aortalno-wieńcowym Wypadanie zastawki mitralnej bez przecieku zwrotnego Fizjologiczne, czynnościowe lub nieszkodliwe szmery sercowe Stan po przebyciu choroby Kawasaki bez dysfunkcji zastawkowych Stan po gorączce reumatycznej bez dysfunkcji zastawkowych Wszczepiony rozrusznik serca 727

5 T. Kaczmarzyk, J. Stypułkowska Czas. Stomatol., T a b e l a I I I. Podział procedur stomatologicznych ze względu na konieczność stosowania profilaktyki antybiotykowej u osób z grup ryzyka wystąpienia endocarditis według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca (14) Ekstrakcja zęba Zabiegi wymagające profilaktyki antybiotykowej Zabiegi chirurgiczne związane z nacięciem błony śluzowej jamy ustnej lub gardła Zabiegi na przyzębiu (takie jak scaling, root planing) Wszczepienie implantu Reimplantacja wybitego zęba Leczenie endodontyczne Chirurgia tkanek okołowierzchołkowych (np. resekcja) Zakładanie stałych aparatów ortodontycznych Miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe Profilaktyczne czyszczenie zębów bądź implantów z przewidywanym krwawieniem Zabiegi odtwórcze z wykorzystaniem nici retrakcyjnych Zabiegi odtwórcze z zakresu stomatologii zachowawczej lub protetyki związane z krwawieniem (np. szlifowanie zębów pod uzupełnienia stałe) Zabiegi nie wymagające profilaktyki antybiotykowej Zabiegi odtwórcze z zakresu stomatologii zachowawczej i protetyki niezwiązane ze znacznym krwawieniem bądź zakładaniem nici retrakcyjnych Miejscowe znieczulenie inne niż śródwięzadłowe Zakładanie koferdamu Pooperacyjne usunięcie szwów Zakładanie ruchomych aparatów ortodontycznych lub protez Pobieranie wycisków Fluoryzacja zębów Wykonywanie diagnostyki radiologicznej Dopasowywanie stałych aparatów ortodontycznych Usuwanie zębów mlecznych ze znaczną resorpcją korzeni zapobiec selekcji szczepów opornych i innym działaniom niepożądanym, niezwykle ważne jest by lek był podawany tylko przed zabiegiem. Podawanie dodatkowej (ych) dawki (ek) ma uzasadnienie tylko wtedy, gdy dochodzi do zaburzeń w gojeniu rany pooperacyjnej lub jeśli zabieg wykonano na tkankach będących w stanie zapalnym (tab. IV). W chwili obecnej AHA nie poleca stosowania erytromycyny w profilaktyce endocarditis ze względu na częste powikłania gastryczne, a także na niedogodności farmakokinetyczne. Jednakże doświadczeni chirurdzy, którzy stosowali do tej pory erytromycynę z dobrym skutkiem, mogą stosować ją nadal (14). Miejscowe stosowanie antybiotyków w celu profilaktyki endocarditis jest kontrowersyjne. Opisano próby miejscowej aplikacji preparatów klindamycyny w zapobieganiu bakteryjnym powikłaniom zapalnym z dobrym efektem, jednakże nie oceniono częstości występowania bakteriemii po zabiegach wykonanych w tego typu osłonie (18). Próba kliniczna Vergis i wsp. (41) oceniająca skuteczność miejscowego stosowania amoksycyliny w zapobieganiu poekstrakcyjnej bakteriemii nie udowodniła znaczącej skuteczności takiego postępowania (częstośc bakteriemii 60%) w porównaniu z amoksycyliną podawaną doustnie (częstość bakteriemii 10%). W tej samej próbie, w gru- 728

6 2006, LIX, 10 Profilaktyka antybiotykowa w endocarditis T a b e l a I V. Schemat postępowania farmakologicznego u chorych z grup ryzyka przed zabiegami stomatologicznymi rekomendowany przez Amerykańskie Towarzystwo Chorób Serca (14) Sytuacja Lek Dawka Podstawowy schemat postępowania Amoksycylina Dorośli: 2000 mg p.o.(1h przed zabiegiem) Dzieci: 50 mg/kg p.o.(1h przed zabiegiem) Brak możliwości przyjęcia doustnego amoksycyliny Alergia na penicyliny Ampicylina Klindamycyna lub Cefaleksyna* bądź Cefadroksyl* lub Azytromycyna bądź Klarytromycyna Dorośli: 2000 mg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) Dzieci: 50 mg/kg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) Dorośli: 600 mg p.o.(1h przed zabiegiem) Dzieci: 20 mg/kg p.o.(1h przed zabiegiem) Dorośli: 2000 mg p.o.(1h przed zabiegiem) Dzieci: 50 mg/kg p.o.(1h przed zabiegiem) Dorośli: 500 mg p.o.(1h przed zabiegiem) Dzieci: 15 mg/kg p.o.(1h przed zabiegiem) Alergia na penicyliny przy braku możliwości przyjęcia doustnego leku Klindamycyna lub Cefazolina* Dorośli: 600 mg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) Dzieci: 20 mg/kg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) Dorośli: 1000 mg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) Dzieci: 25 mg/kg i.v. lub i.m. (30 minut przed zabiegiem) * cefalosporyny nie powinny być stosowane u chorych ze słabo lub średnio wyrażoną nadwrażliwością na penicyliny (pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, anafilaksja). pie pacjentów, u których nie zastosowano żadnej formy profilaktyki przeciwbakteryjnej częstość bakteriemii wyniosła 89% (41). Potwierdzony, bardzo wysoki odsetek poekstrakcyjnej bakteriemii sięgający nieomal 90% pacjentów nie stosujących osłony antybiotykowej, wydaje się być ostatecznym i niepodważalnym argumentem dla konieczności chemioprofilaktyki u chorych z grup ryzyka. Jednak niektórzy autorzy dość często podważają taką konieczność i obalają ten, wydawać by się mogło, ostateczny argument. Hall i wsp. (20) kwestionują skuteczność przedzabiegowego podawania antybiotyku notując częstość bakteriemii w 85% przypadków pacjentów, którym podano 3 g amoksycyliny przed zabiegiem i w 90% przypadków, gdy podano 2 g penicyliny V. Stwierdzają także porównywalną z placebo skuteczność 1g cefakloru (częstość bakteriemii odpowiednio 79% i 85%). Również van der Meer i wsp. (40) poddają w wątpliwość czy profilaktyczne stosowanie antybiotyków ma jakiekolwiek pozytywne działanie. Problem bezcelowości chemioprofilaktyki endocarditis nie jest nowy. Finland (17) 729

7 T. Kaczmarzyk, J. Stypułkowska Czas. Stomatol., jako pierwszy podjął się krytycznej dyskusji nad tym zagadnieniem, podważając jakiekolwiek korzystne działanie chemioprofilaktyki w omawianych wskazaniach. Istnieje kilka badań kliniczno-kontrolnych kwestionujących w ogóle związek pomiędzy endocarditis a procedurami dentystycznymi, np. Lacassin i wsp. (26) czy Storm i wsp. (34). Guntheroth (19) stwierdził, iż na 1322 przypadki bakteryjnego zapalenia wsierdzia, tylko 3,6% przypadków poprzedzała ekstrakcja zęba. Morris i Webb (28) nie tyle podkreślają bezcelowość wdrażania chemioprofilaktyki u osób z grup ryzyka, co wręcz podnoszą jej szkodliwość. Powołują się przy tym na badania van der Meer i wsp. (39), którzy zanalizowali wszystkie przypadki bakteryjnego zapalenia wsierdzia w Holandii w okresie dwóch poprzednich lat i stwierdzili, iż tylko 64 z 427 (15%) pacjentów przeszło jakikolwiek zabieg stomatologiczny w okresie 3 miesięcy poprzedzających wystąpienie endocarditis. Morris i Webb (28) porównują wyniki wspomnianych prac z ryzykiem nadużywania amoksycyliny, podstawowego antybiotyku w profilaktyce endocarditis; uważają oni, iż 1 na 10 pacjentów przyjmujących amoksycylinę dostaje wysypki skórnej, u 1 na pacjentów wystąpuje wstrząs anafilaktyczny, a 1 na pacjentów umiera w wyniku reakcji alergicznej. Ponadto, powołują się na coraz bardziej rozwijającą się selekcję szczepów opornych (która najczęściej związana jest z powtarzaniem podawania tego samego antybiotyku) oraz na powikłania gastrologiczne, a nawet na ryzyko ciąży związanej z inaktywacją leków antykoncepcyjnych kojarzonych z antybiotykami. Cytowani autorzy (28) sugerują, iż bakteryjne zapalenie wsierdzia jest rzadko związane z procedurami stomatologicznymi i że skuteczność prewencyjnego działania antybiotyku jest w tym wypadku nie do końca udowodniona, a jego stosowanie niesie ryzyko zarówno dla pacjenta (reakcje niepożądane), jak i dla społeczeństwa (selekcja szczepów opornych). Van der Meer (38) kwestionuje czy obecność we krwi bakterii Streptococcus viridans u pacjentów, którzy przeszli pewne zabiegi stomatologiczne, związane jest z tą właśnie procedurą, czy też może z wysiewem tych bakterii do krwi z zębopochodnych ognisk zapalnych, albo też z codziennymi zabiegami higienicznymi w jamie ustnej jak np. szczotkowanie zębów. Autor wnioskuje, iż większość przypadków endocarditis nie jest związana z bakteriemią pozabiegową, a jedyną grupą wymagającą chemioprofilaktyki są chorzy z wcześniej występującymi schorzeniami zastawek serca, którzy stanowią około 50% pacjentów z endocarditis. Co więcej, w jego opinii chemioprofilaktyka wdrażana jest nieczęsto, a większość pacjentów z grupy wysokiego ryzyka poddawana jest zabiegom bez uprzedniej profilaktyki (38). Wielu autorów uważa, iż nadal brak jest jednoznacznych dowodów na związek bakteriemii z zabiegami stomatologicznymi, gdyż bakteriemia może być związana z zabiegami higienicznymi, a nie z procedurami zabiegowymi, zaś u części pacjentów z grup ryzyka, którzy przeszli zabiegi dentystyczne bez osłony antybiotykowej, epizodów endocarditis nie stwierdzono (23, 40). Hupp (23) sugeruje, iż brak jednoznacznych dowodów na związek infekcyjnego zapalenia wsierdzia z takimi zabiegami wynika przede wszystkim z problemów natury etycznej w konstruowaniu dobrze kontrolowanych, prospektywnych prób klinicznych oceniających skuteczność osłony antybiotykowej przed procedurami dentystycznymi, a także z niejasności w oznaczaniu czasu inkubacji schorzenia, które waha się w przedziale 2 do 12 tygodni (23, 24). 730

8 2006, LIX, 10 Profilaktyka antybiotykowa w endocarditis Wielu autorów podnosi też aspekt ekonomiczny zbędnej chemioprofilaktyki endocarditis. Choć aktualne rekomendacje AHA czy BSAC sprowadzają się do kosztów kilku złotych za wdrożenie profilaktyki u pojedynczego pacjenta, ale pomnożenie tej kwoty przez liczbę procedur potencjalnie wywołujących bakteriemię i liczbę pacjentów poddawanych każdego dnia takiej profilaktyce, daje w konsekwencji ogromną sumę (23). Nadużywanie profilaktyki antybiotykowej, która być może wcale nie jest potrzebna, w prosty sposób prowadzi do kwestii nadwrażliwości na antybiotyki oraz związanych z nimi działań niepożądanych. Stosowane obecnie najczęściej z omawianych wskazań antybiotyki mogą wywołać dość poważne czy nawet bardzo groźne działania niepożądane: amoksycylina związana jest z reakcjami nadwrażliwości występującymi u 1 10% pacjentów, z czego 1 na 10 przypadków przybiera postać zagrażającą życiu (12). Z kolei podawanie klindamycyny związane jest z wysokim ryzykiem gastrotoksyczności, dysbakteriozy przewodu pokarmowego, a w 0,01 10% (1) pseudobłoniastego zapalenia okrężnicy. Śmiertelność w przebiegu biegunki spowodowanej rozplemem Clostridium difficile sięga 1,5% (5), a w około 5,5 10,7% przypadków biegunek poantybiotykowych stwierdza się obecność tej bakterii w kale (30). Według różnych źródeł 2 10% przypadków pseudobłoniastego zapalenia okrężnicy wywołane jest przez klindamycynę (5), a w piśmiennictwie funkcjonuje już określenie clindamycin colitis. Po raz kolejny, problem znany lekarzom od dawna, do dnia dzisiejszego nie znalazł jednoznacznej i pewnej odpowiedzi. W dostępnym piśmiennictwie nie napotkano na wiarygodne i kontrolowane próby kliniczne, przeprowadzone na dużej grupie pacjentów, jednoznacznie udowadniające znamienną skuteczność chemioprofilaktyki u osób z grup ryzyka (38). Wiele retrospektywnych ocen takiego postępowania wnosi dwuznaczne wyniki, które stawiają lekarza praktyka przed poważnym dylematem. Hupp (23) dokonując gruntownego przeglądu ewolucji postępowania chemioprofilaktycznego wobec endocarditis w okresie 50 lat ( ) stwierdza, iż wciąż wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi; nie jest pewne czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy zabiegami stomatologicznymi a endocarditis i czy celowe jest podawanie osłony antybiotykowej chorym z grup ryzyka (23). Autor ten wspomina także co wydaje się być najciekawsze i bardzo znamienne, iż mimo ponad pięćdziesięcioletniej historii badań nad związkiem endocarditis z procedurami stomatologicznymi i kolejnymi ulepszeniami chemioprofilaktyki tego schorzenia, częstość jego występowania nie spada, a według niektórych autorów, np. Fincha (16) nawet rośnie. Hupp (23) proponuje uwzględnienie współczynnika ryzyka/korzyści przed zastosowaniem chemioprofilaktyki, który jego zdaniem wydaje się być albo wyrównany, albo przeważać przeciwko stosowaniu takiego postępowania farmakologicznego. Na koniec należy się zastanowić, na ile chemioprofilaktyka endocarditis jest formą zapobiegania temu schorzeniu, a na ile jedynie działaniem uspokajającym sumienie lekarza i postępowaniem asekuracyjnym. Z oczywistych względów nikt nie jest w stanie przytoczyć tu żadnych danych liczbowych, gdyż badań takich nie wykonywano, zaś wielu lekarzy nie przyznaje się do wdrażania profilaktyki na wszelki wypadek. Wydaje się, iż najbardziej racjonalnym postępowaniem wobec wszelkich wyżej przytoczonych wyników badań jest traktowanie każdego chorego indywidualnie. Obowiązujące zalecenia AHA czy BSAC oparte są na wiary- 731

9 T. Kaczmarzyk, J. Stypułkowska Czas. Stomatol., godnych badaniach oraz analizach wielu ekspertów i na pewno bagatelizować ich nie należy. Nie można traktować ich jednak sztywno i bezkrytycznie. Powinno się zawsze (najlepiej w porozumieniu z lekarzem rodzinnym i/lub kardiologiem) rozważyć zaproponowany przez Hupp (23) współczynnik ryzyko/korzyść biorąc pod uwagę stan ogólny chorego ze szczególnym uwzględnieniem schorzeń układu sercowo-naczyniowego, a także wywiadu w kierunku nadwrażliwości na antybiotyki i indywidualnej wrażliwości przewodu pokarmowego na ich działanie. W przypadkach, gdy zastosowanie antybiotyku może budzić podejrzenie wystąpienia niekorzystych powikłań, należy dążyć do zmniejszenia ryzyka bakteriemii poprzez zintensyfikowanie higieny jamy ustnej oraz zastosowanie działających miejscowo środków odkażających (np. preparatów chlorheksydyny). Każdy pacjent z grupy ryzyka poddany zabiegowi stomatologicznemu bez zastosowania uprzedniej profilkatyki antybiotykowej powinien być poddany wzmożonej kontroli kardiologicznej przez okres do 12 tygodni po zabiegu. Piśmiennictwo 1. Addy L. D., Martin M. V.: Clindamycin and dentistry. Br. Dent. J., 2005, 199, American Heart Association: Prevention of bacterial endocarditis. Circulation, 1972, 46, Berstein M.: Subacute bacterial endocarditis following the extraction of teeth: report of a case. Ann. Intern. Med., 1932, 5, Blanco- Carrión A.: Bacterial endocarditis prophylaxis. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal., 2004, 9, Bombassaro A. M., Wetmore S. J., John M. A.: Clostridium difficile colitis following antibiotic prophylaxis for dental procedures. J. Can. Dent. Assoc., 2001, 67, British Association for Antimicrobal Chemotherapy. Report of a working party. The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet, 1982, 2, British Association for Antimicrobal Chemotherapy. Report of a working party. The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet, 1986, 1, British Association for Antimicrobal Chemotherapy. Report of a working party. The antibiotic prophylaxis of infective endocarditis. Lancet, 1990, 335, Budnitz E., Nizel A., Berg L.: Prophylactic use of sulfapyridine in patients susceptible to subacute bacterial endocarditis following dental surgical procedures. J. Am. Dent. Assoc., 1942, 29, Burket L. W., Burn C. G:. Bacteremias following dental extraction. J. Dent. Res., 1937, 16, Coulter W. A., Coffey A., Saunders I. D., Emmerson A. M.: Bacteremia in children following dental extraction. J. Dent. Res., 1990, 69, da Fonseca M. A.: Adverse reaction to amoxicillin: a case report. Pediatr. Dent., 2000, 22, Dajani A. S., Bisno A., Chung K. J., Durack D. T., Freed M.: Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA, 1990, 264, Dajani A. S., Taubert K. A., Wilson W., Bolger A. F., Bayer A.: Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. Clin. Inf. Dis., 1997, 25, Everett E. D., Hirschmann J. V.: Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis. A review. Medicine, 1977, 56, Finch R.: Chemoprophylaxis of infective endocarditis. Scand. J. Infect. Dis. Suppl., 1990, 70, Finland M.: Treatment of bacterial endocarditis. N. Engl. J. Med., 1954, 250, Grandis J. R., Vickers R. M., Rihs J. D., Yu V. L., Wagner R. L., Kachman K. K., Johnson J. T.: The efficacy of topical antibiotic prophylaxis for contaminated head and neck surgery. Laryngoscope, 1994, 104, Guntheroth W. G.: How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am. J. Cardiol., 1984, 54, Hall G., Hedstrom S. A., Heimdahl A., Nord C. E.: Prophylactic administration of penicillins for endocarditis does not reduce the incidence of postextraction bacteremia. Clin. Infect. 732

10 2006, LIX, 10 Profilaktyka antybiotykowa w endocarditis Dis., 1993, 17, Hall G., Heimdahl A., Nord C. E.: Bacteremia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis. Clin. Infect. Dis., 1999, 29, Horder T.: Infective endocarditis. Q. J. Med., 1908, 11, Hupp J. R.: Changing methods of preventing infective endocarditis following dental procedures: 1943 to J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, Imperiale T. F., Horowitz R. I.: Does prophylaxis prevent postdental infective endocarditis? Am. J. Med., 1990, 88, Kaplan E. L., Anthony B. F., Bisno A., Durack D., Houser H.: American Heart Association report. Prevention of bacterial endocarditis. Circulation, 1977, 56, Lacassin F., Hoen B., Leport C., Selton-Suty C., Delahaye F.: Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case control study. Eur. Heart J., 1995, 16, Leport C., Horstkotte D., Burckhardt D. and the group of experts of the International Society for Chemotherapy: Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis from an international group of experts towards a European consensus. Eur. Heart J., 1995, 16, Morris A. M., Webb G. D.: Antibiotics before dental procedures for endocarditis prophylaxis: back to the future. Heart, 2001, 86, Northrop P. M., Crowley M. C.: The prophylactic use of sulfathiazole in transient bacteremia following the extraction of teeth. J. Oral Surg., 1943, 1, Riley T. V., Cooper M., Bell B., Golledge C. L.: Communityacquired Clostridium difficile-associated diarrhea. Clin. Inf. Dis., 1995, 20 Suppl.2, S263-S Roduit J., Jornod P., Dorta N., Blum A. L., Dorta G.: Antibiotic prophylaxis of infective endocarditis during digestive endoscopy: over and underuse in Switzerland despite professed adherence to guidelines. Endoscopy, 2002, 34, Shulman S. T., Amren D. P., Bisno A., Dajani A. S., Durack D. T.: Prevention of bacterial endocarditis. A statement for health professionals by the committee on rheumatic fever and infective endocarditis of the council on cardiovascular disease in the young. Circulation, 1984, 70, 1123A A. 33. Simmons N. A.: British Society for Antimicrobal Chemotherapy working party report. Recommendations for endocarditis prophylaxis. J. Antimicrob. Chemother., 1993, 31, Strom B. L., Abrutyn E., Berlin J. A., Kinman J. L., Feldman R. S.: Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A population-based, case- -control study. Ann. Intern. Med., 1998, 129, Takai S., Kuriyama T., Yanagisawa M., Nakagawa K., Karasawa T.: Incidence and bacteriology of bacteremia associated with various oral and maxillofacial surgical procedures. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2005, 99, Thayer W.: Studies on bacterial (infective) endocarditis. Hopkins Hosp. Rep., 1926, 22, Tomás-Carmona I., Diz-Dios P., Limeres-Posse J., Outumuro-Rial M., Caamaňo-Durán F., Fernández-Feijoo J., Vázquez-Garcia E.: Chemoprophylaxis of bacterial endocarditis recommended by general dental practitioners in Spain. Med. Oral, 2004, 9, van der Meer J. T. M.: Prophylaxis of endocarditis. Neth. J. Med., 2002, 60, van der Meer J. T., Thompson J., Valkenburg H. A., Michel M. F.: Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands. II. Antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch. Intern. Med., 1992, 152, van der Meer J. T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J. P., Valkenburg H. A., Michel M. F.: Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis. Lancet, 1992, 339, Vergis E. N., Demas P. N., Vaccarello S. J., Yu V. L.: Topical antibiotic prophylaxis for bacteremia after dental extractions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2001, 91, Weiss H.: Relation of portals of entry to subacute bacterial endocarditis. Arch. Intern. Med., 1934, 54, Otrzymano: dnia 4.VII.2006 r. Adres autorów: Kraków, ul. Montelupich