Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) w oparciu o aktualne wytyczne American Heart Association (AHA) zalecenia dla stomatologów

Transkrypt

1 Aleksandra Kalandyk-Konstanty, Joanna Zarzecka Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) w oparciu o aktualne wytyczne American Heart Association (AHA) zalecenia dla stomatologów Prevention of infective endocarditis based on current guidelines from the American Heart Association (AHA) recommendations for dentists Streszczenie Infekcyjne Zapalenie Wsierdzia (IZW) to choroba zagrażająca życiu, której pojawienie się jest najczęściej związane z zabiegami medycznymi, w tym stomatologicznymi. Bakterie wywołujące IZW są częścią fizjologicznej flory bakteryjnej skóry, jamy ustnej, przewodu pokarmowego. Powstanie przejściowej bakteriemii, czyli przedostanie się bakterii do krwioobiegu, może być wywołane zarówno zabiegami stomatologicznymi, jak i codziennymi czynnościami higienizacyjnymi. Ryzyko wystąpienia IZW zwiększa się szczególnie u pacjentów z chorobami serca. Ważną rolę w zapobieganiu rozwojowi tej jednostki chorobowej odgrywa skuteczna profilaktyka. Aktualne wytyczne American Heart Association skupiają się na rodzaju choroby układu sercowo-naczyniowego, najbardziej predysponującej do rozwoju IZW, a zarazem wiażącej się z największym ryzykiem niekorzystnego jej przebiegu. W artykule opisano czynniki ryzyka bakteriemii samoistnej, typy zabiegów stomatologicznych sprzyjających jej wystąpieniu oraz protokół profilaktycznej osłony antybiotykowej według wytycznych AHA. W najnowszych wytycznych zdecydowanie ograniczono wskazania do profilaktyki antybiotykowej, natomiast podkreślono rolę higieny jamy ustnej. Autorzy wyrażają przekonanie, że wdrożenie zaleceń i wytycznych AHA jest ważnym elementem profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Abstract Infective endocarditis is an uncommon but life-threatening infection, occurs mainly with medical and dental procedures. Microorganisms causes endocarditis are mostly origine from skin, oral cavity and digestive system microflora. Transient bacteriemia, which is invasion of the bloodstream a microbial species, associated with dental procedures and routine daily activities. In patients with underlying cardiac conditions absolute risk of infective andocarditis increase. Effective prophylaxis is very important to achieve infective endocarditis prevention. Updated recommendations by the American Heart Asscociation underlying prophylaxis for dental procedures only for patients with underlying cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from infective endocarditis. The article describes preventive administration of antibiotics in endocarditis prophylaxis, factors inducing idiopathic bacteriemia and dental procedures determinig provoked bacteriemia. Actually, apart from previous guidelines, antybiotics prophylaxis is reasonable for specific cardiac conditions asocciated with the highest risk of adverse outcome from endocarditis. Therefore less number of patients receive antibiotic prophylaxis before dental procedures. AHA recommendation emphasis good oral hygiene and access to routine dental care in reducing the lifetime risk of infective endocarditis. Continuing physician and patient education about actual AHA guidelines are the most important factors in prevention of infective endocarditis. Pracownia Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Instytut Stomatologii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik: dr n. med. Joanna Zarzecka Słowa kluczowe infekcyjne zapalenie wsierdzia, profilaktyka, bakteriemia, wytyczne Wstęp Key words infective endocarditis, prevention, bacteriemia, guidelines Bakteriemia to przedostanie się bakterii do krwi. Może być spowodowana przerwaniem ciągłości tkanek np: uszkodzeniem powierzchni błony śluzowej szczególnie w okolicach rąbka dziąsłowego, jamy ustno-gardłowej, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego. Jej następstwem mogą być groźne dla życia powikłania między innymi rozwój infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). O istotności problemu świadczy opracowanie przez American Heart Association (AHA) wytycznych do profilaktyki w tym zakresie. Zastosowanie praktyczne wskazań i poziom wiarygodności dowodów przedstawiono w tabeli I (1). Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą. Wywołane jest bakteriami należącymi najczęściej do grupy Paciorkowców (Streptococci) stanowiących fizjologiczną florę bakteryjną skóry, jamy ustnej, przewodu pokarmowego. Rozwój IZW rozpoczyna formowanie na powierzchni śródbłonka (np. zastawek) niebakteryjnego zapalenia zakrzepowego (Non Bacterial Thrombotic Endocarditis NBTE). Można przypuszczać, że wszystkie stany, w których dochodzi do zaburzeń prawidłowości przepływu krwi sprzyjają aktywacji patomechanizmu IZW. Bakterie, które wcześniej wniknęły do krwioobiegu przylegają do powierzchni materiału zakrzepowego i proliferują. W wyniku rozwoju stanu zapalnego 31

2 Klasa 1 Klasa 2 Klasa 2a Klasa 2b Klasa 3 Poziom A Poziom B Poziom C Klasyfikacja wskazań ( ang. Class ) Sugerowane leczenie lub postępowanie medyczne jest skuteczne, użyteczne i przynoszące korzyści Nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność i użyteczność proponowanego leczenia Wyniki badań i opinie specjalistyczne przemawiają na korzyść użyteczności i skuteczności proponowanego leczenia Skuteczność i użyteczność proponowanego leczenia jest jednoznacznie udowodniona w wynikach badań i opinii specjalistów Potwierdzony jest w wynikach badań i opiniach specjalistów brak skuteczności proponowanego leczenia Poziom wiarygodności dowodów ( ang. Level Of Evidence - LOE ) dane pochodzą z wieloośrodkowego randomizowanego badania klinicznego lub meta-analizy dane pochodzą z jednoośrodkowego randomizowanego lub nierandomizowanego badania klinicznego opinie specjalistów, standardy postępowania lub opisy przypadków Tab. I. Zastosowanie praktyczne wskazań i poziom wiarygodności dowodów wg. ACC/AHA (American College of Cardiology/ American Heart Association). dochodzi do uszkodzenia zastawek serca. Infekcyjne zapalenie wsierdzia własnej zastawki może przybierać postać łagodnej infekcji lub ciężkiej dysfunkcji zastawki, niewydolności serca, epizodów zakrzepowych lub prowadzić do śmierci. Również u pacjentów, którzy byli poddani wszczepieniu sztucznego materiału (sztuczna zastawka), może dojść do jego kolonizacji bakteriami i w rezultacie groźnych dla życia powikłań (choroba zatorowa, utrudnione wgajanie się sztucznego materiału, przetoki). Bakteriemia, może być spowodowana zarówno zabiegami stomatologicznymi jak i codziennymi czynnościami higienizacyjnymi (Tab. II)(2). Wiele badań wskazuje na krótki, do 10 minut, czas przejściowej bakteriemii po zabiegach stomatologicznych (usunięcie zęba), jednak są przypadki, w których może trwać od 30 do 60 minut (1). Nie ma istotnych różnic w częstości, rodzaju i czasie trwania bakteriemii, spowodowanej zabiegami stomatologicznymi i codziennymi czynnościami higienizacyjnymi. Podkreśla się jednak, że dobra higiena i systematyczne leczenie schorzeń jamy ustnej mają wpływ na zmniejszenie częstości bakteriemii po codziennych czynnościach higienizacyjnych. Natomiast u pacjentów ze złą higieną, ilość bakterii w krwioobiegu przed usunięciem zęba może być porównywana z ilością bakterii po zabiegu. W związku z powyższym, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia bakteriemii, zaleca się: poprawne stosowanie metod i środków służących utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej, przeprowadzanie regularnych, okresowych kontroli stomatologicznych, usuwanie złogów nazębnych, przestrzeganie odpowiedniej diety, kontrolę adaptacji użytkowanych uzupełnień protetycznych i wczesną eliminacji wszystkich istniejących zębopochodnych ognisk zakażenia. Ryzyko Infekcyjnego Zapalenia Wsierdzia (IZW) po zabiegach stomatologicznych 32 Brak jest jednoznacznych badań oceniających prawdopodobieństwo wystąpienia IZW po zabiegach stomatologicznych. Być może wynika to między innymi z długiego (średnio dni) okresu pomiędzy wystąpieniem bakteriemii a objawami IZW. Nieliczne opracowania podają 10 do 20% przypadków wystąpienia tej jednostki chorobowej u pacjentów poddanych wcześniej zabiegom stomatologicznym (3). Jak wykazano w populacji mieszkańców USA ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia ocenia się na 1/14 mln rocznie (6). Dane wskazują, że choroby serca predysponują do większego ryzyka rozwoju IZW. Ocenia się, że w przypadku obecności sztucznej zastawki, ryzyko to rośnie do 1/114 tysięcy zabiegów na rok, a w przypadku przebytego IZW w wywiadzie do 1/95 tysięcy (Tab. III). Omawiając problem prawdopodobieństwa rozwoju IZW po zabiegach stomatologicznych należy podkreślić, że większość przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia spowodowanych mikroflorą jamy ustnej wynika prawdopodobnie z bakteriemii towarzyszącej codziennej aktywności takiej jak: żucie twardych pokarmów, szczotkowanie zębów, nitkowanie przestrzeni międzyzębowych, stosowanie wykałaczek itp. Obecność różnego rodzaju schorzeń w obrębie jamy ustnej może podwyższać ryzyko bakteriemii. Z tego powodu zalecana jest poprawa dostępu pacjentów do opieki stomatologicznej, oraz poprawa stanu higieny jamy ustnej. Szczególną grupę stanowią chorzy kardiologiczni, z których wyłoniono grupę wysokiego ryzyka (1). Choroby serca a ryzyko IZW Obecne wytyczne skupiają się na znalezieniu odpowiedzi na następujące pytania: które choroby serca szczególnie predysponują do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia, które schorzenia wiążą się z największym ryzykiem niekorzystnego przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, na którym z powyższych czynników powinna opierać się decyzja co do profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wiele publikacji podkreśla związek pomiędzy wystąpieniem IZW, a współistniejącą chorobą serca. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi AHA choroby serca oraz inne czynniki, które wpływają na podwyższenie ryzyka rozwoju IZW, przedstawiono w tabeli IV. Są to chorzy po: wszczepieniu zastawek, sztucznych materiałów, przebytym IZW z niektórymi wrodzonymi wadami serca i po przeszczepie serca z wadą zastawkową (7). Steckelberg i Wilson określają w swoich badaniach ryzyko wystąpienia IZW u pacjentów z wypadaniem płatka zastawki mitralnej na 4,6/100 tysięcy pacjentów rocznie przy braku objawów osłuchowych, oraz 52/100 tysięcy pacjentów na rok gdy osłuchowo stwierdza się szmer nad zastawką mitralną (7). Według autorów największe ryzyko wystąpienia IZW na 100 tysięcy pacjentów rocznie występuje w grupie operowanych

3 Przejściowa bakteriemia spowodowana zabiegami stomatologicznymi - ekstrakcja zęba % - chirurgia periodontologiczna 36 88% - scaling (usunięcie kamienia nazębnego) 8 80% - profesjonalne usunięcie płytki nazębnej do 40% - stosowanie koferdamu 9 32% - leczenie endodontyczne do 20% Przejściowa bakteriemia spowodowana codziennymi czynnościami higienizacyjnymi - szczotkowanie zębów/ nitkowanie przestrzeni międzyzębowych 20 68% - stosowanie wykałaczek 20 40% - irygacje domowe 7 50% - żucie (pokarmów) 7 51% Tab. II. Przejściowa bakteriemia spowodowana zabiegami stomatologicznymi oraz codziennymi czynnościami higienizacyjnymi.. z powodu IZW na zastawce własnej (630), IZW w wywiadzie (740), oraz u pacjentów operowanych z powodu IZW na wszczepionej zastawce (2160). W innym badaniu ryzyko IZW na 100 tysięcy na rok zostało określone na 271 u pacjentów z wrodzonym zwężeniem zastawki aortalnej (1). Podkreśla się również, że na wysokość ryzyka wystąpienia IZW może mieć wpływ wielkość wady zastawkowej serca. Również pacjenci z IZW w wywiadzie wykazują większe ryzyko rozwoju ponownego infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wiele badań sugeruje, że osoby z wadami przeciekowymi serca oraz ci, którzy mieli wszczepione protezy lub inny materiał obcy, mają większe ryzyko rozwoju IZW. Śmiertelność w grupie pacjentów z imlantowaną zastawką i infekcyjnym zapaleniem wsierdzia na tej zastawce wywołanym paciorkowcem (Streptococci) wynosi 20% i więcej, podczas gdy śmiertelność u pacjentów z IZW, wywołanym Paciorkowcem (Streptococci) na własnej zastawce, wynosi 5%. Dodatkowo chorzy ci są bardziej narażeni na rozwój niewydolności serca oraz konieczność wykonania kolejnej operacji. Na podstawie szeregu badań można uważać, że związek pomiędzy podwyższonym ryzykiem IZW a chorobami serca w porównaniu do grupy zdrowych pacjentów jest oczywisty. Rośnie liczba dowodów sugerujących, że profilaktyka wystąpienia IZW stosowana w procedurach stomatologicznych zapobiega tylko niewielkiemu Zdrowi odsetkowi pacjenci ogólnej liczby IZW, powstałemu u pacjentów z chorobami serca (Tab. IV). Stosowanie celowanej USA 1/14 mln antybiotykoterapii, zabiegów stomatologicznych wczesne rozpoznanie, zapobieganie powikłaniom Pacjenci z chorobami oraz skuteczniejsze serca leczenie chirurgiczne - infekcyjnego wypadanie płatka zapalenia zastawki wsierdzia mitralnej zmniejszyło 1/1, śmiertelność w tej 1 chorobie. mln zabiegów Na ryzyko stomatologicznych niekorzystnego przebiegu - wrodzona choroba serca 1/ zabiegów - choroby serca pochodzenia reumatycznego 1/ zabiegów - obecność sztucznej zastawki serca 1/ zabiegów - przebyty IZW 1/ zabiegów Tab. III. Stany kardiologiczne zwiększonego prawdopodobieństwa rozwoju IZW. IZW mogą wpływać liczne czynniki np: starszy wiek, cukrzyca, leczenie immunosupresyjne lub dializy. Stany opisane w tabeli IV zwiększają ryzyko niekorzystnego przebiegu IZW. Profilaktyka IZW w zabiegach stomatologicznych zasady ogólne Poprzednie wytyczne AHA określały ryzyko wystąpienia IZW u pacjentów z chorobami serca jako grupy wysokiego, średniego i niskiego ryzyka, oraz zalecały profilaktykę w pierwszych dwóch grupach. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi grupa chorych wymagających osłony antybiotykowej jest jednorodna pod względem prawdopodobieństwa ryzyka rozwoju IZW (Klasa 2a, Poziom B) (Tab. IV) (1). Autorzy wytycznych zalecają, aby profilaktyka IZW w zabiegach stomatologicznych była stosowana u pacjentów wymienionych w tabeli IV podczas pierwszych sześciu miesięcy po zabiegu. U tych chorych rozwój nabłonka na powierzchni wszczepionego materiału powinien dokonać się do 6 miesięcy po operacji. Autorzy wytycznych nie zalecają profilaktyki antybiotykowej podczas zabiegów stomatologicznych powyżej 6 miesięcy od zabiegu, jeżeli zabieg zakończył się 100% wyleczeniem schorzenia. Antybiotyk powinien być podany w pojedynczej dawce, 30 do 60 minut przed planowanym zabiegiem stomatologicznym. Alternatywą w szczególnych sytuacjach, jest podanie antybiotyku do 2 godzin po zabiegu. Terapia antybiotykowa powinna być wdrożona u wszystkich pacjentów wysokiego ryzyka IZW podczas zabiegów stomatologicznych, obejmujących przyzębie brzeżne, przyzębie wierzchołkowe oraz w przypadku zabiegów obejmujących przerwanie ciągłości błony śluzowej jamy ustnej (Klasa 2, Poziom C) tabela II. Odnosi się to również do biopsji, usunięcia szwów czy pierścieni ortodontycznych. Profilaktyki antybiotykowej nie zaleca się podczas rutynowego znieczulenia miejscowego, podawanego w obszarze błony śluzowej nie objętym zapaleniem, wykonywaniu zdjęć rtg i radiowizjografii (rvg), osadzaniu stałych uzupełnień protetycznych, pozycjonowaniu zamków ortodontycznych aparatów stałych. Nie zaleca się profilaktyki przy usuwaniu zębów mlecznych ze znaczną resorpcją korzeni, urazów czerwieni wargowej i śluzówki jamy ustnej. W porównaniu z poprzednimi wytycznymi AHA zdecydowanie mniej pacjentów powinno być objętych profilaktyką, gdyż stosowanie antybiotyków jest obarczone ryzykiem działań niepożądanych oraz wytworzeniem się szczepów bakterii opornych. Podczas dwóch ostatnich dekad zwiększył się udział procentowy bakterii z grupy paciorkowców (Streptococci) opornych na antybiotyki, rekomendowane w poprzednich wytycznych AHA. W badaniu Prabhu i wsp. w pierwszym okresie tj. w latach nie wykazano żadnego szczepu z grupy paciorkowców (Streptococci) opornego na penicylinę, w porównaniu do lat , kiedy to 13% szczepów bakterii z tej grupy wykazywało częściową lub całkowitą oporność (8). Jeżeli chodzi o makrolidy, oporność wzrosła z 11% do 26%, a na klindamycynę do 4%. Diekema i wsp. donoszą iż 32% ze szczepów bakterii grupy paciorkowców (Streptococci) było opornych na penicylinę u pacjentów bez choroby nowotworowej w wywiadzie (9) King i wsp. określili oporność bakterii pobranych z gardła z grupy paciorkowców (Streptococci) na erytromycynę na 41% (10). Wypadanie płatka zastawki mitralnej jest częstym czynnikiem predysponującym do powstania IZW, jakkolwiek całkowita 33

4 Protezy zastawkowe Materiał sztuczny użyty w operacjach serca Przebyte zapalenie wsierdzia Wrodzone wady serca - nieoperowane sinicze wady serca - operowane wrodzone wady serca z użyciem materiału sztucznego do 6 mies. po zabiegu - operowane wrodzone wady serca, bez pełnej korekcji pacjenci po przeszczepie serca z wadą zastawkową Tab. IV. Choroby serca oraz inne czynniki, które wpływają na podwyższenie ryzyka rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia u pacjentów, u których z tych powodów profilaktyka przeciw bakteryjna IZW jest wskazana. liczba incydentów IZW jest niska w populacji z tym schorzeniem. Z tego powodu zgodnie z nowymi zasadami już nie rekomenduje się stosowania profilaktyki antybiotykowej w tej grupie. W szczególnych przypadkach, gdy zachodzi podejrzenie czynnego procesu IZW podczas zabiegu stomatologicznego (podwyższona temperatura lub inne objawy ogólnoustrojowe) lub gdy IZW zostało już wcześniej potwierdzone należy zastosować antybiotykoterapię celowaną, opartą na wykonanym posiewie z krwi. Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w terapii doustnej, ponieważ jest ona dobrze wchłaniana z przewodu pokarmowego i zapewnia wysoką i stale utrzymującą się koncentrację w osoczu krwi. (Tab. V). U pacjentów uczulonych na ampicylinę i amoksycylinę zaleca się stosowanie cephalexin lub innych doustnych cefalosporyn I generacji, klindamycyny, azytromycyny lub klarytromycyny. Żadne badania nie wykazały większej skuteczności jednej generacji cefalosporyny nad inną w zapobieganiu IZW. Ze względu na możliwość reakcji krzyżowej, cefalosporyny nie powinny być podawane pocjentom na nie uczulonym, u których (w wywiadzie) wystąpiła po leczeniu penicyliną (ampicyliną lub amoksycyliną) reakcja uczuleniowa, obrzęk naczyniopochodny lub wysypka skórna. Pacjenci, którzy nie tolerują doustnej antybiotykoterapii mogą być leczeni antybiotykoterapią dożylną: ampicyliną, ceftriaksonem lub ceftazolinem. U pacjentów uczulonych na ampicylinę rekomenduje się pozajelitowe podawanie cefazolinu lub ceftriaksonu lub klindamycyny. W profilktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia lekiem z wyboru, według najnowszych wytycznych American Heart Associationa, jest Amoxicilina podawana doustnie. U dorosłych zalecana dawka Amoxiciliny to 2 g, natomiast u dzieci 50 mg na 1 kg masy ciała. W przypadku braku możliwości podania doustnego należy u dorosłych podać 2 g Amoxiciliny dożylnie lub domięśniowo albo 1 g Ceftazolinu dożylnie lub domięśniowo czy też 1 g Ceftriaxonu dożylnie lub domięśniowo. W przypadku dzieci, gdy nie można podać antybiotyku doustnie, możemy podać dożylnie albo domięśniowo Amoxycylinę lub Ceftazolin lub Ceftriaxon w dawce 50 mg na 1 kg masy ciała. W przypadku pacjenta dorosłego, uczulonego na Penicylinę lub Ampicylinę podajemy Cephalexin w dawce 2 g lub Klindamycynę w dawce 600 mg albo Azitromycynę czy też Claritromycynę w dawce 500 mg. U dzieci uczulonych na Penicylinę lub Ampicylinę, możemy podać Cephelaxin w dawce 50 mg na 1 kg lub Klindamycynę w dawce 20 mg na kg albo 15 mg na 1 kg Azitromycyny czy też Claritromycyny. U pacjentów uczulonych na Penicylinę lub Ampicylinę i braku możliwości podania doustnego, możemy u dorosłych podać Cefazolin lub Ceftriaxon dożylnie lub domięśniowo w dawce 1 g albo Klindamycynę dożylnie lub domięśniowo w dawce 600 mg. U dzieci uczulonych na Penicylinę lub Ampicylinę i braku możliwości podania doustnego, podajemy dożylnie lub domięśniowo Cefazolin lub Ceftriaxon w dawce 50 mg na 1 kg albo Klindamycynę w dawce 20 mg na 1 kg Pomimo jednoznacznego stanowiska AHA i EHA (European Heart Association) w kwestii osłonowego stosowania antybiotyków, pojawiają się głosy odmienne. Van der Meer i wsp. (3) przeprowadzili analizę profilaktyki IZW wśród pacjentów w Holandii i stwierdzili skuteczność profilaktyki antybiotykowej. Jednak wielu autorów kwestionuje prezentowane wyniki skuteczności profilaktyki antybiotykowej. Morris i Webb (4) uważają, iż profilaktyka antybiotykowa u pacjentów z grup ryzyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest nie tylko zbyteczna ale wręcz szkodliwa, a Hall i wsp. (5) nie wykazali pozabiegowego zmniejszenia się bakteriemii u pacjentów leczonych antybiotykami z grupy cefalosporyn, w porównaniu do grupy kontrolnej. Wielu autorów uważa, iż IZW jest rzadko związane z procedurami stomatologicznymi, a stosowanie antybiotyku niesie ze sobą ryzyko dla pacjenta (reakcje niepożądane związane z antybiotykoterapią) i dla społeczeństwa (selekcja szczepów opornych). Szczególne sytuacje kliniczne Jeżeli pacjent otrzymuje w danym momencie antybiotyk, który również jest rekomendowany w wytycznych profilaktyki Sposób podania Antybiotyk Dorośli Dzieci Doustnie Amoxicillin 2g 50mg/1kg Inne drogi podania leku Uczulenia na Penicylinę lub Ampicylinę doustną Uczulenia na Penicylinę lub Ampicylinę i brak możliwości podania doustnego Amoxicillin lub Ceftazolin lub Ceftriaxone Cephalexin Klindamycin Azitromycin lub Claritromycin Cefazolin lub Ceftriaxone Klindamycine Tab. V. Osłonowe (profilaktyczne) dawkowanie antybiotyków zgodnie z zaleceniami AHA. 2g i.m lub i.v 2g 600mg 500mg 600mg i.m lub i.v 50mg/1kg i.m lub i.v 50mg/1kg 20mg/1kg 15mg/1kg 50mg/1kg i.m lub i.v 20mg/1kg i.m lub i.v 34

5 IZW lepiej (przed zabiegiem stomatologicznym) jest wybrać antybiotyk z innej grupy, niż zwiększać dawkę aktualnie stosowanego. Jeżeli jest to możliwe, zaleca się opóźnienie zabiegu stomatologicznego przynajmniej o 10 dni po ukończeniu antybiotykoterapii, co pozwoli na odtworzenie fizjologicznej flory jamy ustnej (przewodu pokarmowego). Pacjenci otrzymujący pozajelitową antybiotykoterapię w leczeniu IZW mogą również wymagać zabiegów stomatologicznych. W tych przypadkach antybiotykoterapia powinna być kontynuowana, a antybiotyk powinien być podany min. przed zabiegiem stomatologicznym. Jak wykazano podczas podawania antybiotyku pozajelitowo, w dużej dawce jego stężenie przekracza wymaganą, minimalną dawkę terapeutyczną dla jamy ustnej zalecaną w profilaktyce IZW. Domięśniowe podawanie antybiotyków w profilaktyce IZW powinno być unikane u pacjentów otrzymujących terapię przeciwzakrzepoową (Klasa 1, Poziom A) (1). W takich przypadkach powinno się podawać antybiotyk doustnie, lub w przypadkach nietolerancji doustnego podawania antybiotyku lub nietolerancji leku, droga podawania jest dożylna. Leczenie stomatologiczne powinno zostać zakończone przed planowanym leczeniem chirurgicznym wad zastawkowych lub wrodzonych wad serca. Podsumowanie American Heart Assosiation opracowując powyższe wytyczne opierało się na wieloośrodkowych badaniach klinicznych, opiniach ekspertów oraz poprzednich zaleceniach co do profilaktyki Infekcyjnego Zapalenia Wsierdzia. Autorzy powyższych wskazań biorą pod uwagę następstwa wprowadzenia powyższych wytycznych, takie na przykład jak zmniejszenie się liczby pacjentów, którzy otrzymają profilaktykę antybiotykową. Dlatego też istotne jest ciągłe monitorowanie efektów profilaktyki antybiotykowej IZW. Pozytywny efekt profilaktyki antybiotykowej zależy w dużej mierze od wprowadzenia powyższych wskazań w życie przez lekarzy i lekarzy stomatologów. Lauber i wsp. (11) wykazali, iż kliniczne zastosowanie wskazań AHA nie zawsze jest przestrzegane przez lekarzy. W grupie tej, lekarze stomatolodzy zdecydowanie najlepiej orientują się w powyższych wytycznych. Rolę edukacji zarówno pacjentów jak i lekarzy podkreśla również w swojej pracy Boyle (12). W wytycznych AHA zwraca się szczególną uwagę na rolę higieny jamy ustnej w zapobieganiu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Wskazana jest dobra dostępność do opieki stomatologicznej w zapobieganiu infekcyjnego zapalenia wsierdzia mającego swój początek w ogniskach zapalnych okolicy jamy ustnej. Skuteczność wytycznych AHA w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia zależy przede wszystkim od ich zastosowania klinicznego przez lekarzy, lekarzy stomatologów oraz pacjentów. PIŚMIENNICTWO 1. Wilson W., Taubert K., Gewitz M., Lockhart P., Baddour L., Levison M., Bolger A., Cabell C., Takahashi M., Baltimore R., Newburger J., Strom B., Tani L., Gerber M., Bonow R., Pallasch T., Shulman S., Rowley A., Burns J., Ferrieri P., Gardner T., Goff D., Durack D. Prevention of Infective Endocarditis. Circulation 2007,116,15, Roberts G. J. Dentists are innocent! Everyday bacteremia is the real culprit: a review and assessment of the evidence that dental surgical procedures are a principal cause of bacterial endocarditis in children. Pediatr. Cardiol.,1999,20,5, van der Meer J. T., Thompson J., Valkenburg H. A., Michel M. F. Epidemiology of bacterial endocarditis in The Netherlands, II: antecedent procedures and use of prophylaxis. Arch. Intern. Med.,1992,152,9, Morris A. M., Webb G. D. Antibiotics before dental procedures for endocarditis prophylaxis: back to the future. Heart. 2001,86,1, Hall G., Heimdahl A., Nord C. E. Bacteremia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis. Clin. Infect. Dis.,1999,29,1, Pallasch T. J. Antibiotic prophylaxis: problems in paradise. Dent. Clin. North. Am.,2003,47,4, Steckelberg J. M., Wilson W. R. Risk factors for infective endocarditis. Infect. Dis. Clin. North. Am.,1993,7,1, Prabhu R. M., Piper K. E., Baddour L. M., Steckelberg J. M., Wilson W. R., Patel R. Antimicrobial susceptibility patterns among viridans group streptococcal isolates from infective endocarditis patients from 1971 to 1986 and 1994 to Antimicrob. Agents Chemother.,2004,48,11, Diekema D. J., Beach M. L., Pfaller M. A., Jones R. N. SENTRY Participants Group. Clin. Microbiol. Infect., 2001,7, King A., Bathgate T., Phillips I. Erythromycin susceptibility of viridans streptococci from the normal throat flora of patients treated with azithromycin or clarithromycin. Clin. Microbiol. Infect.,2002,8,2, Lauber C., Lalh S. S., Grace M., Smith M. H., MacDougall K., West P., Compton S. Antibiotic prophylaxis practices in dentistry: a survey of dentists and physicians. J. Can. Dent. Assoc., 2007,73,3, Boyle N., Gallagher C., Sleeman D. Antibiotic prophylaxis for bacterial endocarditis--a study of knowledge and application of guidelines among dentists and cardiologists. J. Ir. Dent. Assoc.,2006,51,5, Artykuł nadesłano: 10 czerwca 2008 Artykuł przyjęto do druku: 27 sierpnia 2008 Adres do korespondencji: Pracownia Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Instytut Stomatologii CMUJ ul. Montelupich 4, Kraków 35