Profilaktyka i postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia u chorych z wadami zastawkowymi

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Profilaktyka i postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia u chorych z wadami zastawkowymi"

Seweryna Wawrzyniak
7 lat temu
Przeglądów:

1 Profilaktyka i postępowanie w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia u chorych z wadami zastawkowymi Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest poważną chorobą o znaczącej zapadalności i śmiertelności. W przypadku wad zastawkowych, w obrębie jam serca dochodzi do zwiększenia prędkości przepływu krwi... PROFILAKTYKA INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest poważną chorobą o znaczącej zapadalności i śmiertelności. W przypadku wad zastawkowych, w obrębie jam serca dochodzi do zwiększenia prędkości przepływu krwi, na skutek czego uszkodzeniu ulega nabłonek wsierdzia. Kompleksy płytkowo- włóknikowe odkładają się w obrębie zmienionych tkanek, stanowiąc miejsce przylegania i podziału potencjalnie obecnych mikroorganizmów. Dlatego też oczywista wydaje się kwestia prowadzenia odpowiedniej profilaktyki, przez stosowanie odpowiednich antybiotyków przed wszystkimi zabiegami, które mogą się wiązać ze zwiększonym prawdopodobieństwem zakażenia. W zależności od rodzaju wady zastawkowej, pacjentów można zaklasyfikować do grup o różnym ryzyku wystąpienia IZW. Postępowaniu profilaktycznemu powinni być poddani chorzy: o ze sztucznymi zastawkami oraz chorzy z IZW w wywiadzie o z wrodzonymi złożonymi wadami siniczymi (przełożenie dużych naczyń, tetralogia Fallota) o z chirurgicznie wytworzonymi przetokami systemowo-płucnymi o z wrodzonymi wadami zastawek, szczególnie z dwupłatkową zastawką aorty oraz pacjenci z nabytymi zniekształceniami (na skutek gorączki reumatycznej) o poddawani zabiegom naprawy zastawek o z kardiomiopatią przerostową, z utajonym lub obecnym w spoczynku zablokowaniem drogi odpływu o z wypadaniem płatka zastawki mitralnej, ze stwierdzonym podczas osłuchiwania cofaniem się strumienia krwi i/lub zgrubiałymi zastawkami w badaniu echokardiograficznym; pacjenci, u których nie występuję cofanie się krwi wymagają dalszej oceny klinicznej Procedury dentystyczne i chirurgiczne związane są ze zróżnicowanym stopniem i częstością bakteriemii. Częstość ta jest wyższa w przypadku zabiegów wykonywanych w obrębie jamy ustnej, pośrednia dla procedur związanych z układem moczowym a najniższa dla układu pokarmowego. Do zabiegów, podczas których należy pamiętać o odpowiedniej prewencji należą działania przeprowadzane w obrębie: o górnych dróg oddechowych: wycięcie migdałków, zabiegi chirurgiczne obejmujące błonę śluzową dróg oddechowych, sztywna bronchoskopia o przewodu pokarmowego: skleroterapia żylaków przełyku, poszerzenie zwężeń przełyku, wsteczna endoskopowa cholangiografia przy zablokowanych drogach żółciowych, chirurgia dróg żółciowych, procedury chirurgiczne obejmujące błonę śluzową przewodu pokarmowego o układu moczowo- płciowego: zabiegi chirurgiczne gruczołu krokowego, cystoskopia, poszerzenie cewki moczowej o oraz procedury dentystyczne, takie jak: ekstrakcja zębów, stomatologiczne zabiegi chirurgiczne, Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/6

2 wszczepianie implantów oraz replantacja zębów wybitych, leczenie kanałowe obejmujące wierzchołek korzenia, umieszczenie pierścieni ortodontycznych, miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka opcjonalnie mogą być objęci profilaktyką podczas: o bronchofiberoskopii, z biopsją lub bez o przezprzełykowego badania echokardiograficznego o badania endoskopowego układu pokarmowego, z biopsją lub bez o histerektomii przez pochwowej o porodu drogami natury Typ zabiegu oraz jego lokalizacja warunkuje rodzaj mikroorganizmów, które mogą powodować IZW i tym należy się kierować przy wyborze rodzaju profilaktyki. Ponieważ streptokoki należą do fizjologicznej flory jamy ustnej, profilaktyka antybiotykowa stosowana przy zabiegach w jej obrębie powinna swoim działaniem obejmować tę grupę bakterii - antybiotyki B-laktamowe, likozamidy lub aminoglikozydy (tab.1) W przypadku procedur obejmujących układ moczowo-płciowy i dolną część przewodu pokarmowego uwaga powinna skupiać się na eliminacji enterokoków poprzez stosowanie glikopeptydów, aminoglikozydów lub penicylin w sposób skojarzony lub w monoterapii (tab. 2). Tab.2 Postępowanie profilaktyczne w przypadku zabiegów w obrębie układu moczowo-płciowego i Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/6

3 przewodu pokarmowego (zza wyjątkiem przełyku). POSTĘPOWANIE W INFEKCYJNYM ZAPALENIU WSIERDZIA 1. Diagnostyka Stwierdzenie IZW oparte jest na kombinacji posiewów krwi i objawów klinicznych. Aktualnie do postawienia diagnozy używa się zmodyfikowanych kryteriów Duke'a, (tab.3) dających podstawę do pewnego, możliwego lub całkowicie wykluczonego rozpoznania (tab.4). Tab.3 Zmodyfikowane kryteria Duke'a do diagnostyki IZW Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/6

4 Tab.4 Definicja IZW w oparciu o zmodyfikowane kryteria Duke Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/6

5 Wszyscy pacjenci z grupy ryzyka wystąpienia IZW, którzy z niejasnych przyczyn mają od co najmniej 48h gorączkę, powinni mieć wykonane dwa posiewy krwi z dwóch różnych wkłuć. W przypadku, gdy gorączka trwa dłużej niż 72 h, diagnostyka powinna obejmować ocenę objawów naczyniowych i immunologicznych, 3 do 5 posiewów krwi oraz echo przezklatkowe. Gdy wyniki ciągle pozostają wątpliwe, należy przeprowadzić badanie przezprzełykowe. Badanie echokardiograficzne jest przydatne w wykrywaniu i opisywaniu hemodynamicznych i patologicznych konsekwencji IZW takich jak wegetacje na zastawkach, niedomykalność zastawek, dysfunkcja komór, obecność ropni, przetok, zerwanych strun. Może być również decydujące dla rozpoznania IZW z ujemnym posiewem (np. antybiotykoterapia przed posiewem) lub w diagnostyce utrzymującej się bakteriemii o nieustalonym źródle. Echo przezprzełykowe jest bardziej czułe niż przezklatkowe w przypadku oceny istniejących wegetacji i uszkodzeń, zwłaszcza dla pacjentów ze sztucznymi zastawkami, dla których stanowić powinno pierwszoplanową metodę diagnostyczną. Pacjenci ze stwierdzoną wadą zastawkową lub protezą zastawki i niewyjaśnioną gorączką nie powinni otrzymywać antybiotykoterapii przed uzyskaniem wyniku posiewów. 2. Leczenie zachowawcze Leczenie IZW powinno być dostosowane do rodzaju patogenu. Większość zakażeń wywołana jest paciorkowcami i gronkowcami. Te drugie są szczególnie częstą przyczyną IZW wśród narkomanów. S.aureus powoduje 80% zakażeń zastawki trójdzielnej, nierzadko też stanowi przyczynę IZW u chorych z cukrzycą. W przypadku pacjentów ze sztucznymi zastawkami wczesne IZW, występujące w przeciągu 2 miesięcy od zabiegu, spowodowane jest S.epidermitis, natomiast zapalenie późne wywołane jest obecnością paciorkowców, zwłaszcza S.viridans i gronkowców. E.faecalis oraz E.faecium stanowią 90% IZW wywołanego enterokokami, najczęściej związane są z Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/6

6 procesem nowotworowym w obrębie układu moczowo-płciowego i pokarmowego lub zabiegami przeprowadzanymi w tej lokalizacji. Ostatnio duże znaczenie w etiologii IZW stanowią bakterie z grupy HACEK (Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella oraz Kingella). Organizmy te tworzą duże wegetacje, powodując masywne zatory i prowadząc do niewydolności serca. IZW z ujemnymi wynikami posiewów jest najczęstszym skutkiem wdrożenia antybiotyków przed wykonaniem posiewów. Inne przyczyny mogą wynikać z zakażeń wywołanych Candida i Aspergillus lub innych, wolno wzrastających bakterii. U pacjentów toczniem układowym należy brać po uwagę jałowe zapalenie wsierdzia typu Libman- Sacks. Leczenie IZW dla zastawek własnych wywołanego przez S.viridans i S. bovis wrażliwe na penicylinę. 1) Penicylina G, IV przez 4 tyg. lub Ceftriaxon, IV/IM przez 4 tyg. Terapia preferowana dla większości pacjentów >65 rż, z porażeniem n. VIII lub niewydolnością nerek 2) Penicylina G IV + Gentamycyna IV/IM przez 2 tyg. lub Ceftriaxon + Gentamycyna IV/IM przez 2 tyg. Terapia nie zalecana w przypadku obecności ropnia wewnątrz i zewnątrzsercowego, dla pacjentów z klirensem kreatyniny Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 6/6

Podobne dokumenty

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - IZW. Częstość występowania: ~ 4-10/100000/rok. Śmiertelność: nie leczone 100% leczone 30% szt.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - IZW Częstość występowania: ~ 4-10/100000/rok Śmiertelność: nie leczone 100% leczone 30% szt.zastawka - 50% IZW - Patogeneza Uszkodzenie wsierdzia Bakteriemia WEGETACJA