When and why a patient requires special care treatment also from a dental surgeon following heart defect surgery. Infective endocarditis*

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2007, LX, 4, Polish Dental Association Kiedy i dlaczego pacjent po operacjach wad serca wymaga specjalnego postępowania i opieki, także ze strony stomatologa. Infekcyjne zapalenie wsierdzia* When and why a patient requires special care treatment also from a dental surgeon following heart defect surgery. Infective endocarditis* Przemysław Trzeciak¹, Marian Zembala², Bożena Szyguła-Jurkiewicz¹, Tadeusz Zębik¹ Z III Katedry i Oddziału Klinicznej Kardiologii ŚAM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 1 Kierownik: prof. dr hab. med. L. Poloński Z Katedry i Oddziału Klinicznego Kardiochirurgii i Transplantologii ŚAM, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu 2 Kierownik: prof. dr hab. med. M. Zembala Streszczenie Wprowadzenie: pacjent po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca należy do grupy wysokiego ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW). Jedną z głównych przyczyn zakażenie wywołującego w konsekwencji IZW są zabiegi stomatologiczne. Każdy chory ze sztuczną zastawką serca wymaga specjalnego postępowania także ze strony stomatologa. Współpraca kardiologa i kardiochirurga ze stomatologiem pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Cel pracy: omówiono zabiegi stomatologiczne wymagające antybiotykoterapii i zasady profilaktyki okołozabiegowej. Opisano także inne schorzenia układu krążenia predysponujące do wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Podsumowanie: ze względu na wagę problemu każdy chory po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu otrzymuje Legitymację pacjenta ze sztuczną zastawką serca. Legitymacja zawiera wykaz procedur, które wymagają stosowania profilaktyki IZW oraz zasad profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi i innymi procedurami diagnostyczno- -terapeutycznymi związanymi z ryzykiem zakażenia. Summary Introduction: Every patient with artificial heart valve prosthesis is in a high risk group of infective endocarditis (IE). One of the main causes of IE is found in some dental procedures. Such patients require proper attention from their dentists. Cooperation between cardiologists, cardiac surgeons, and dentists may decrease the risk of infective endocarditis. Aim of the study: To discuss dental procedures which require perioperative antibiotic prophylaxis. Other cardiac conditions predisposing to endocarditis, which also require antibiotic prophylaxis, have been mentioned. Conclusion: In recognition of the seriousness of the problem following heart valve replacement in the Silesian Center of Heart Disease every patient obtains a Patient with Artificial Heart Valve Identity Card. It contains a list of procedures for which prophylaxis against IE is recommended. It also includes information on regimens for prophylaxis against endocarditis before dental and other diagnostic and therapeutic procedures which carry a risk of infection. HASŁA INDEKSOWE: infekcyjne zapalenie wsierdzia, sztuczna zastawka serca, profilaktyczna antybiotykoterapia KEYWORDS: infective endocarditis, artificial heart valve prosthesis, antibiotic prophylaxis *Praca prezentowana podczas Konferencji Naukowej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego we Wrocławiu, stycznia 2006 r.: Zagrożenia cywilizacyjne i profilaktyka chorób jamy ustnej. 217

2 P. Trzeciak i in. Czas. Stomatol., Wstęp Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą rozwijającą się w wyniku zakażenia wsierdzia, najczęściej w obrębie zastawek, ale też komór i przedsionków lub zakażenia dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej, połączeń naczyniowych lub ciał obcych w sercu, np. elektrod stymulatora [9]. Zmiana chorobowa zwana wegetacją jest bezkształtną masą płytek krwi i włóknika, w której znajdują się mnożące mikroorganizmy, będące przyczyną infekcji [7]. Do najczęściej izolowanych czynników etiologicznych w przypadku zapalenia wsierdzia na zastawkach naturalnych należą paciorkowce z grupy Streptococcus viridans, enterokoki (głównie Enterococcus faecalis) i Staphylococcus aureus, a w przypadku zapalenia wsierdzia na zastawkach sztucznych Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus aureus i pałeczki Gram-ujemne [8]. Choroba przebiega dynamicznie, prowadząc w ciągu kilku tygodni lub miesięcy do szybko narastającej niedomykalności chorej zastawki z ciężkimi następstwami hemodynamicznymi, wynikającymi z braku adaptacji samego serca i całego układu krążenia do gwałtownie postępujących zaburzeń [1]. Wegetacje mogą stać się źródłem zatorów obwodowych i sepsy. Rokowanie w IZW jest zawsze poważne. Wskaźnik umieralności dla różnych form IZW waha się pomiędzy 10-50% i to pomimo odpowiedniej terapii antybiotykowej [2]. Grupą chorych szczególnie narażoną na infekcyjne zapalenie wsierdzia są pacjenci po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca. IZW związane z protezami zastawkowymi odpowiada za 10-30% wszystkich przypadków tej choroby a ryzyko zgonu jest najwyższe w tej grupie chorych [9]. Choroby zębów i zabiegi stomatologiczne jako jedna z najczęstszych przyczyn IZW Jedną z najczęstszych przyczyn infekcyjnego zapalenia wsierdzia są zmienione chorobowo zęby oraz niektóre zabiegi stomatologiczne [1]. Każdy pacjent zakwalifikowany do wszczepienia sztucznej zastawki serca wymaga sanacji uzębienia. Należy podkreślić, że pacjent ze sztuczną zastawką serca jest szczególnie narażony na wysiew czynników chorobotwórczych w przebiegu niektórych diagnostycznych i leczniczych zabiegów stomatologicznych, co w konsekwencji może doprowadzić do wystąpienia IZW. Takiego ryzyka nie eliminuje wykonana wcześniej sanacja uzębienia, choć zmniejsza ryzyko jego wystąpienia. Zagrożenie IZW jest szczególnie wysokie u chorych ze współistniejąca cukrzycą, niewydolnością nerek i u pacjentów wymagających hemodializy [1]. W celu zmniejszenia ryzyka IZW każdy chory ze sztuczną zastawką, a także innymi schorzeniami predysponującymi do jego wystąpienia wymaga przed wykonaniem niektórych diagnostycznych i terapeutycznych zabiegów stomatologicznych, tzw. profilaktyki IZW. Profilaktyka IZW, to zapobiegawcze podanie antybiotyku, mające na celu uchronienie pacjenta przed zakażeniem drobnoustrojami w przebiegu zabiegu, które w konsekwencji mogą doprowadzić do wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zabiegi związane z ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia i wymagające profilaktycznej antybiotykoterapii wymieniono w tabeli 1 [3, 6, 8, 11]. Warto podkreślić, że profilaktyki nie należy ograniczać jedynie do zabiegów wymienionych w tabeli 1. Jeżeli istnieje podejrzenie, że zabieg stomatologiczny wiąże się z ryzykiem naruszenia ciągłości tkanek miękkich i kon- 218

3 2007, LX, 4 Infekcyjne zapalenie wsierdzia T a b e l a 1. Zabiegi stomatologiczne zwiększające ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia Ekstrakcja zęba Procedury okołozębowe: zabiegi chirurgiczne, usuwanie kamienia nazębnego, sondowanie. Wszczepianie implantów Reimplantacja usuniętych zębów Poddziąsłowe zakładanie pasków lub włókien z antybiotykami Zabiegi endodontyczne i resekcja wierzchołka korzenia zęba Zakładanie pierścieni ortodontycznych Miejscowe znieczulenie śródwięzadłowe Profilaktyczne zabiegi higienizacyjne zębów lub implantów przy przewidywanym krwawieniu taktu z krwią należy podać profilaktycznie antybiotyk. Profilaktyka IZW przed zabiegami stomatologicznymi Każdy chory ze sztuczną zastawką serca, a także innymi schorzeniami predysponującymi do infekcyjnego zapalenia wsierdzia, wymaga przed wykonaniem wymienionych zabiegów stomatologicznych profilaktyki IZW. Jest ona taka sama jak u pacjentów poddawanych zabiegom w obrębie dróg oddechowych i przełyku. Rodzaj zalecanego antybiotyku, jego dawkowanie i moment podania zestawiono w tab. 2 [6-8, 11]. Czy tylko chory ze sztuczną zastawką serca wymaga profilaktyki IZW? Należy pamiętać, że na wystąpienie infekcyjnego zapalenia wsierdzia narażeni są nie tylko pacjenci ze sztuczną zastawką serca, lecz również chorzy ze schorzeniami wymienionymi w tabeli 3. Profilaktycznej antybiotykoterapii wymagają chorzy (tab. 3) należący do tzw. grupy dużego i umiarkowanego ryzyka [6-8, 11]. Warto także podkreślić, że zgodnie z obowiązującymi wytycznymi zapobiegawczej antybiotykoterapii wymagają m.in. chorzy z nabytymi wadami serca, co znacznie rozszerza grupę osób, u których jest ona wskazana. Legitymacja pacjenta ze sztuczną zastawką serca Mając na uwadze skalę problemu, każdy chory po zabiegu implantacji protezy zastawkowej otrzymuje w Śląskim Centrum Chorób Serca Legitymację pacjenta ze sztuczną zastawką serca. W legitymacji wymienione są m.in. zabiegi wymagające profilaktyki IZW, nie tylko stomatologiczne, ale również wykonywane w obrębie układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego. Omówione są zasady profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia zgodne z najnowszymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z informacją o rodzaju antybiotyku, jego daw- 219

4 P. Trzeciak i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed planowanym i zabiegami stomatologicznymi Profilaktyka standardowa: amoksycylina 2,0 g p.o. (dzieci 50 mg/kg) 1 godz. przed zabiegiem Dla chorych, którzy nie mogą przyjmować leku doustnie: amoksycylina lub ampicylina 2,0 g i.v. (dzieci 50 mg/kg) 0,5-1 godz. przed zabiegiem Dla chorych uczulonych na penicylinę/amoksycylinę/ampicylinę: klindamycyna 600 mg p.o.(dzieci 20 mg/kg), albo azytromycyna lub klarytromycyna 500 mg p.o. (dzieci 15 mg/kg) 1 godz. przed zabiegiem Dla chorych uczulonych na penicylinę/amoksycylinę/ampicylinę, którzy nie mogą przyjmować leku doustnie: klinadamycyna 600 mg i.v. (dzieci 20 mg/kg) 0,5 godz. przed zabiegiem T a b e l a 3. Choroby serca, w których wskazana jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia Ryzyko duże protezy zastawkowe serca, złożone wrodzone sinicze wady serca, przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia, operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu dużym lub małym. Ryzyko umiarkowane nabyte wady zastawkowe, wypadanie płatka zastawki mitralnej z niedomykalnością zastawki lub dużym zgrubieniem płatków, wrodzone wady serca bez sinicy (z wyjątkiem ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium secundum), kardiomiopatia przerostowa, stan po przezskórnym zamknięciu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub drożnego otworu owalnego (do 12 miesięcy). ce, drodze i momencie podania. Lekarze dziedzin zabiegowych znajdą w niej informacje na temat zasad bezpiecznego przerywania leczenia acenokumarolem [12]. Podsumowanie Chory po zabiegu wszczepienia sztucznej zastawki serca jest pacjentem z grupy ryzyka wystąpienia nie tylko powikłań krwotocznych i zakrzepowo-zatorowych, ale również infekcyjnego zapalenia wsierdzia. O skuteczności zabiegu, trwałym uwolnieniu pacjenta od dolegliwości związanych z obecnością wady zastawkowej oraz poprawie jakości życia nie decyduje wyłącznie okres okołooperacyjny. Pacjent ze sztuczną zastawką to chory z potencjalnym zagrożeniem wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia schorzenia obciążonego wysokim ryzykiem reoperacji i zgonu. Okazuje się, że zagadnienie zapobiegania IZW jest problemem interdyscyplinarnym. Tylko ścisła współpraca kardiologa i kardiochirurga z lekarzami dziedzin zabiegowych pozwala zmniejszyć ryzyko choroby u pacjenta ze sztuczną zastawką serca. 220

5 2007, LX, 4 Infekcyjne zapalenie wsierdzia W związku z faktem, że jednym z najczęstszych źródeł zmian zapalnych w obrębie wsierdzia są chorobowo zmienione zęby, bardzo duże znaczenie w prewencji ma właściwa profilaktyka u chorych, u których wykonywane są zabiegi stomatologiczne. Świadomość tych zagrożeń może się przyczynić do zmniejszenia częstości zachorowań na infekcyjne zapalenie wsierdzia. Piśmiennictwo 1. Adamowicz-Czoch E, Uszok-Stenzel E: Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW). Red. L. Poloński w: Podstawy kardiologii. ŚAM, Katowice 2000, Bishara J, Lebovici L, Gartman-Israel D, Sagie A, Kazakov A, Miroshnik E, Ashkenazi S, Pitlik S: Long-term outcome of infective endocarditis: The impact of early surgical intervention. Clin Infect Dis 2001, 33: Dajani A S, Taubert K A, Wilson W, Bolger A F, Bayer A, Ferrieri P, Gewitz M H, Shulman S T, Nouri S, Newburger J W, Hutto C, Pallasch T J, Gage T W, Levision M E, Peter G, Zuccaro G Jr: Prevention of bacterial endocarditis: Recommendations by the American Heart Association, from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Diseases in the Young. JAMA 1997, 277: Durack D T: Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995, 332: Ellis-Pegler R B, Hay D R, Lang S D, Neutze J M, Swinburn B: Prevention of infective endocarditis associated with dental treatment and other medical interventions. N Z Med J 1995, 332: Horskotte D, Follath F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavie A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A, Priori S G, Garcia M A, Blanc J J, Budaj A, Cowie M, Dean V, Deckers J, Fernandez Burgos E, Lekakis J, Lindahl B, Mazzotta G, Morais J, Smiseth O A, Vahanian A, Delahaye F, Parkhomenko A, Filipatos G, Aldershvile J, Vardas P: Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis. A report of The Task Force on Infective endocarditis of the ESC. Eur Heart J 2004, 25: Karchmer A W: Diagnostyka i leczenie chorych z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Red. E. Braunwalda i L. Goldmana, wyd. pierwsze polskie red. G. Opolskiego: Kardiologia. Urban & Partner, 2005, Stępińska J, Hryniewiecki T: Infekcyjne zapalenie wsierdzia co zmieniają standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004 roku? Kardiologia po Dyplomie. Zeszyty edukacyjne: Wady zastawkowe serca 2004, 2: Stępińska J, Undas A: Choroby wsierdzia. Red. A. Szczeklika w: Choroby wewnętrzne. 2005, Strom B L, Abrutyn E, Berlin J A, Kinman J L, Feldman R S, Stolley P D, Levision M E, Korzeniowski O M, Kaye D: Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis: A population-based, case control study. Ann Intern Med 1998, 129: Trzeciak P, Zembala M: Kiedy i dlaczego pacjent po operacjach wad serca wymaga specjalnego postępowania i opieki, także ze strony stomatologa? Czas Stomatol 2006, LIX, Supl. 1: Trzeciak P, Zembala M, Foremny J, Zielińska T, Kres W, Kukulski T, Puszczewicz D, Kalarus Z: Nowy ambulatoryjny system opieki nad chorym ze sztuczną zastawką serca Poradnia Wad Serca. Kardiochir i Torakochir Pol 2005, 3: Otrzymano: dnia 30.VI.2006 r. Adres autorów: Zabrze, ul. Szpitalna 2. Tel: Fax: przemyslaw.t@wp.pl 221