Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki.

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki."

Transkrypt

1 Nazywam się Beata Rajkowska jestem właścicielem Centrum Medycznego w którym zaplanowała Pani\Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu. Przesyłam w załączniku do wydruku: 1. Informacja o zabiegu operacji korekty nosa- załącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankietę Zdrowia- załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie - załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. Proszę mieć je ze Sobą w dniu zabiegu. Jeżeli Pani ich nie wydrukuje proszę się nie martwić, będą dostępne również na miejscu. Przed zabiegiem wskazane jest wykonać niezbędne badania biochemiczne: - morfologia krwi - wskaźniki krzepnięcia tzn: czas i wskaźnik protrombinowy i APTT - elektrolity tzn: sód i potas Badania te powinny być w miarę aktualne, nie dłuższe jednak niż 2 tygodnie. Proszę je mieć przy Sobie, do wglądu dla lekarza przed zabiegiem. Jeżeli ma Pani/Pan jakiekolwiek wątpliwości dotyczące wyniku badań proszę je przesłać em lub skontaktować się z recepcją Centrum Przypuszczalna godzina zabiegu będzie podawana lub już została Pani/Panu przekazana w trakcie kontaktu telefonicznego z sekretarką medyczną. Przed zabiegiem ze względu na znieczulenie proszę być na czczo - tzn. 2 godziny bez picia i 6 godzin bez jedzenia. Panie/ Panowie, które przyjmują Swoje leki na stałe nie odstawiają ich. Przyjmują je w swoich określonych porach, popijają je najmniejszą ilością wody, nie więcej niż pół szklanki niegazowanej wody. Nie wolno pić rano kawy!. W trakcie zabiegu będzie Pani/Pan przebrana/y w sukienkę zabiegową/ strój zabiegowy, dostanie Pani/Pan jednorazowe obuwie. Po zabiegu proponuję jednak być ubranym w odzież swobodną, rozpinaną, nie zakładaną przez głowę. Wygodnie gdy jest dwuczęściowa. Po zabiegu, który trwa około jednej godziny i czterech godzin okresu pozabiegowego może Pani opuścić Centrum pod

2 opieką osoby dorosłej. Wskazane by było, żeby również noc po zabiegu spędzić pod opieką osoby dorosłej. W zaleceniach przed zabiegiem opracowałam zestaw leków czy też parafarmaceutyków, które pomogą Pani dość szybko uporać się z zasinieniami i obrzękami po zabiegu. Oczywiście nie ma konieczności stosowania się do tych zaleceń, wynikają one jednak z mojego doświadczenia. Proponuję : Lek Homeopatyczny granulki Arnika 1:1000, zażywać 3 dni przed zabiegiem w ilości 2 x dz 6 granulek podjęzykowo i kontynuować 4 dni po zabiegu w ilości 4 x dz po 2 granulki podjęzykowo. Reparil tabletki 2 x dz 1 tabletka doustnie po posiłku, włączyć po zabiegu i kontynuować do 5 doby. Jeżeli wystąpią dolegliwości żołądkowe dawkę można zredukować do 1 x dz 1 tabletka doustnie lub odstawić. Smarować / lekko wklepywać w drugiej dobie po zabiegu miejsca zasiniałe po oczami kremem Auriderm XO firmy Auriga 3 x dziennie. Mam nadzieję, że w tych swoich zaleceniach odpowiedziałam na wszystkie nurtujące pytania. Jeśli jednak jakieś się pojawią proszę o kontakt z recepcją Centrum Medycznego Przy Teatrze ul. Więckowskiego 20 lok 5 Łódź pod nr tel Będę przy wszystkich pacjentkach w trakcie zabiegu. Z racji wykonywanego zawodu obiecuję, że ból przy mnie nie istnieje. beata.rajkowska@wp.pl tel. kom

3 Załącznik nr 1 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI KOREKTY NOSA Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia... PESEL... Rodzaj planowanego zabiegu KOREKTA NOSA Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta o zabiegu powiększenia piersi, ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych, alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytała te informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem. Informacje ogólne Charakterystyka operacji nosa Wskazania: Operacja nosa jest wykonywana zwykle w celu zmiany wyglądu, struktury i funkcji nosa. Operacje nosa mogą zmniejszyć lub zwiększyć wielkość nosa, zmieniać kształt czubka nosa, zwężać szerokość nozdrzy lub zmieniać kąt pomiędzy nosem i wargą górną. Te operacje związane są z wadami wrodzonymi, urazami nosa często są pomocne w rozwiązywaniu problemów z oddychaniem. Technika i metoda musi być dopasowana do każdego pacjenta indywidualnie. Najlepszymi kandydatami do tego rodzaju operacji są osoby oczekujące poprawy wyglądu swojego nosa a nie niemożliwego do osiągnięcia ideału. Realne oczekiwania, dobre zdrowie i stabilność psychologiczna są bardzo ważnymi kryteriami dla pacjentów rozważanymi przy operacji nosa. Leczenie alternatywne: Alternatywne leczenie polega na nie niewykonaniu operacji nosa. Dające się przewidzieć następstwa zabiegu:

4 I Blizny Każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn. Nieprawidłowe blizny mogą powstawać na skórze lub dotyczyć głębiej położonych tkanek. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa operacja. 1. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują normalnie po operacji. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze. Podpis Pacjenta II Asymetria Pewna asymetria twarzy występuje u większości ludzi. Różnice w symetrii mogą także występować po operacji. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu poprawy asymetrii. 1. Ból po operacji - może występować ból o różnym nasileniu. Przewlekły ból występuje rzadko. 2. Nierówność skóry-po zabiegu mogą być widoczne nierówności, dodatkowe zmarszczki, zagłębienia na skórze i chrząstce nosa. Czasami może dochodzić do uwypukleń na skórze w okolicy zakończenia cięcia w postaci tzw. psich uszu. Mogą one z czasem ulec zmniejszeniu albo konieczna jest operacja korygująca. 3. Odległe wyniki- zmiany wyglądu nosa mogą być związane z wiekiem, opalaniem się, ciążą, menopauzą, tyciem/ chudnięciem lub innymi zmianami w organizmie nie związanymi z przebytą operacją. Wszystkie te stany mają wypływ na sprężystość chrząstki i skóry nosa. Dodatkowe operacje mogą być konieczne w celu utrzymania efektów operacji. Najczęściej występujące objawy niepożądane związane z operacją Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo ważne zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem korekty nosa. Podjęcie decyzji

5 o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na porównaniu ryzyka z możliwą poprawą wyglądu. Pomimo, że większość pacjentów nie ma własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami, powinna Pani/Pan omówić je z chirurgiem plastykiem aby uzyskać pewność co do podjęcia właściwej decyzji i w pełni zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania i konsekwencje operacji. 1. Krwawienie występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji. Jeżeli krwawienie występuje po operacji to wymaga szybkiego leczenia lub operacji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. Nadciśnienie jeżeli nie jest leczone może powodować krwawienie podczas lub po zabiegu. Stosowanie ziół oraz suplementów diety może także powodować wzrost ryzyka krwawienia. Nadmierna ilość krwi zgromadzona pod skórą ( krwiak ) może spowodować opóźnione gojenie i powstanie nieprawidłowych blizn. 2. Infekcja jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Jeżeli infekcja nie reaguje na stosowane antybiotyki może być konieczna dodatkowa operacja. 3. Uszkodzenie głębiej położonych struktur Podczas zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, przewody łzowe, mięśnie. Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub trwałe 4. Zaburzenia czucia skóry- często zaburzenia występują tuż po operacji w postaci osłabienia czucia. Te zmiany są najczęściej przemijające, bardzo rzadko dochodzi do trwałych zmian. 5. Niezadowalający efekt Możliwy jest zły wynik po operacji. Obejmuje on widoczne deformacje, asymetrie, nieprawidłowe umiejscowienie pooperacyjnych blizn,utrata funkcji, rozejście się rany lub utrata czucia. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu usunięcia tych powikłań. Konieczność wykonania powtórnej operacji często nie da się przewidzieć przed pierwotną operacją. 6. Ból pooperacyjny- występuje ból pooperacyjny, bardzo rzadko występuje ból przewlekły, najczęściej związany jest z tworząca się blizną. Podpis Pacjenta

6 7. Reakcje alergiczne Rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 8. Przedłużone gojenie Możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone gojenie rany. Pacjentki palące papierosy mają większe ryzyko wystąpienia martwicy skóry lub komplikacji związanych z gojeniem się rany. 9. Przeczulica skóry- podczas operacji może dochodzić do przeczulicy skóry i nieprawidłowej reakcji na ciepło i zimno. Zmiany te są przejściowe. 10. Zmiany w przewodach nosowych- zmiany, które są związane z operacją nosa lub przegrody mogą powodować trudności z oddychaniem. 11. Perforacja przegrody nosa- w trakcie operacji może dojść do perforacji przegrody nosa. W pewnych przypadkach może być konieczna operacja naprawcza. 12. Szwy- większość technik operacyjnych związana jest z pozostawieniem głęboko zlokalizowanych szwów, mogą być one wyczuwalne pod skórą, mogą także przebijać się przez skórę stając się widoczne i powodując podrażnienia. Czasami występuje konieczność usunięcia takich szwów. 13. Powikłania płucne i układu krążenia powikłania mogą być związane z zatorem płucnym, zatorem tłuszczowym lub samym znieczuleniem ogólnym. W przypadku trudności z oddechem, bólem w klatce piersiowej, nierównym biciem serca trzeba niezwłocznie powiadomić lekarza. 14. Informacja o lekach antykoncepcyjnych Proszę poinformuj czy przyjmujesz leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży. 15. Zmiany chorobowe/ nowotworowe skóry nosa Zmiany chorobowe i nowotworowe mogą występować niezależnie od tej operacji. 16. Leki - Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. 17. Palenie papierosów Pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie dymu papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych powikłań w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny. Dodatkowo może u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci kłopotów ze znieczuleniem czy też krwawieniem. Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie symbolu z we wskazanym miejscu poniżej:

7 Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne ryzyko wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na powstanie chirurgicznych powikłań. Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia papierosów na powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest aby nie palić papierosów co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do zakończeniu procesu gojenia. Podpis Pacjenta Powikłania z winy pacjenta : Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach : 1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, 2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne, 3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety, 4. Powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności. Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające: W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem. Konieczne dodatkowe leczenie W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji.

8 Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki Podpis Pacjenta

9 załącznik nr 2 ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:. Adres zamieszkania :. Data urodzenia :. Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego : KOREKTY NOSA Rodzaj planowanego znieczulenia : miejscowe z analgo-sedacją Ja niżej podpisana/y.../imię i nazwisko/, na podstawie art Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez Dr Z.L Giedrojć -Juraha i wybranym przez niego asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji: 1. Informacja o zabiegu operacji korekty nosa- załącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankieta zdrowia - załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 Oświadczam, że zapoznałam się z niniejszą informacją dotyczącą opisu zabiegu operacyjnego, sposobem jego przeprowadzenia, bezpośrednich skutkach zabiegu oraz mogących wystąpić komplikacjach. Oświadczam, że przed podjęciem decyzji o poddaniu się operacji przeprowadziłam rozmowę z lekarzem, w trakcie której mogłam przedstawić swój problem estetyczny/zdrowotny i otrzymać propozycje jego rozwiązania. Oświadczam, że w trakcie rozmowy z lekarzem zostałam poinformowana o możliwych do osiągnięcia w moim przypadku efektach zabiegu oraz o tym, że istnieje ryzyko, że efekt wykonanej operacji może odbiegać od oczekiwanego. Wiem, że lekarz nie może zagwarantować i zapewnić oczekiwanego efektu

10 operacji. Oświadczam, że zostałam poinformowana iż brak oczekiwanego efektu estetycznego przy prawidłowo wykonanym zabiegu operacyjnym mieści się w granicach ryzyka związanego z zabiegiem i nie podlega roszczeniom odszkodowawczym. Oświadczam, że zdaje sobie sprawę, że ostateczny efekt estetyczny zabiegu uzależniony jest od licznych czynników, w tym prawidłowego gojenia ran pooperacyjnych, należytego przestrzegania przeze mnie zaleceń pooperacyjnych zamieszczonych w niniejszej informacji oraz odpowiedniego upływu czasu. Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń pooperacyjnych. Podpis Pacjenta Oświadczam, że zgadzam się na ewentualną zmianę sposobu przeprowadzonego zabiegu jeśli potrzeba dokonania zmiany wyniknie w trakcie operacji i będzie konieczna z uwagi na mój stan zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej. Oświadczam, że mam świadomość, że każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wystąpienia nieprzewidzianych powikłań wymagających natychmiastowego przewiezienia do stacjonarnego oddziału szpitalnego. W sytuacji jak opisana w razie wystąpienia zagrożenia mego życia lub zdrowia wyrażam zgodę na przewiezienie mnie do stacjonarnego oddziału szpitalnego. Oświadczam, że lekarz anestezjolog omówił ze mną szczegółowo możliwości, skutki i ryzyko zastosowania znieczulenia koniecznego do zabiegu, w tym sposób zastosowania znieczulenia. Wiem, że może zaistnieć nagła i nieprzewidziana potrzeba zmiany ustalonego przez mnie wcześniej z lekarzem sposobu/procedury znieczulenia, na co się godzę. UZYSKAŁAM WYCZERPUJĄCE ODPOWIEDZI NA WSZYSTKIE ZADAWANE PRZEZ MNIE PYTANIA DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZABIEGU

11 OPERACYJNEGO W ZWIĄZKU Z CZYM ŚWIADOMIE DECYDUJĘ SIĘ NA WYKONANIE U MNIE ZABIEGU W ZNIECZULENIU MIEJSCOWYM Z ANALGO-SEDACJĄ. Dane Pacjentki: Imię i Nazwisko: Adres: PESEL: TEL.: Dane Rodziców czytelny podpis Pacjenta czytelne podpisy obojga Rodziców lub/oraz Podpis i pieczątka lekarza Nota prawna*: Niepotrzebne skreślić; Zgoda własna: podpisuje sam pacjent pełnoletni ew. zamężna 16 letnia pacjentka, Zgoda zastępcza: za pacjenta małoletniego do lat 16, oboje rodzice niepozbawieni władzy rodzicielskiej. W razie gdy nie ma porozumienia między rodzicami konieczne jest uzyskanie zgody Sądu opiekuńczego. Zgoda równoległa - podpisuje Pacjent oraz przedstawiciel ustawowy (jak wyżej), jeśli niepełnoletni pacjent ma ukończone 16 lat.

12 Załącznik nr 3 Data.. I. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV (dotyczy okresu 6 miesięcy przed zabiegiem w Centrum) Nr historii choroby... Nazwisko i imię... Nr PESEL... Adres tak nie 1. Czy chorował(a) na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? tak nie jeśli tak, kiedy? 2. Czy był(a) leczony(a) w innych placówkach Służby Zdrowia? W tym także gabinetach prywatnych? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 3. Czy miał(a) kontakt z chorym na WZW B, WZW C? tak nie jeśli tak, gdzie? 4. Czy otrzymywał(a) iniekcje, kroplówki, transfuzje?* tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 5. Czy miał(a) wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 6. Czy był(a) szczepiony(a) przeciw WZW B? tak nie jeśli tak, ile razy? 7. Czy miał(a) oceniany antygen HBS i przeciwciała anty-hcv? 8. Czy miał(a) wykonywane badania endoskopowe? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 9. Czy korzystał (a) z usług gabinetów stomatologicznych? (ekstrakcja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego) tak nie jeśli tak, gdzie?

13 jeśli tak, kiedy? 10. Czy korzystał(a) z usług lekarzy okulistów? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 11. Czy korzystał(a) z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure, pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.) tak nie jeśli tak, to gdzie? II. ANKIETA ZDROWIA Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś podanych poniżej chorób : choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego) choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma ) choroby wątroby ( żółtaczka, marskość ) choroby nerek ( stany zapalne, kamica ) cukrzyca choroby tarczycy choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych ) choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów ) choroba reumatyczna choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia choroby nowotworowe inne, nie wymienione powyżej jaka?. tak nie tak nie czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje? tak nie czy jest Pani w ciąży?

14 tak nie czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki? (w tym leki nasenne, uspokajające, antydepresyjne jeśli tak to jakie? tak nie czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne? jeśli tak to jakie? tak nie czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) wyniki : dodatni ujemny tak nie czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne? tak nie czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów? tak nie czy podawane były leki immunosupresyjne? Data Podpis Lekarza Data Podpis Pacjenta

15 Załącznik nr 4 ZGODA NA ZNIECZULENIE (wypełnić w obecności lekarza anestezjologa) Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia i zadałem(am) wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące rodzaju znieczulenia, jego zalet jak również ewentualnych powikłań. Nie mam żadnych dodatkowych pytań. Zgadzam się aby planowany zabieg: KOREKTY NOSA Został przeprowadzony w znieczuleniu analgo- sedacji ze znieczuleniem miejscowym Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np. dodatkowe wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia Data Podpis lekarza Data Podpis Pacjenta

16 OŚWIADCZENIE Nic nie jadłem i nie piłem od 6 godzin. Mam zapewniony transport do domu z dorosłą osobą towarzyszącą Data Podpis Pacjenta

17 Załącznik nr 5 ZALECENIA POOPERACYJNE PO OPERACJI KOREKTY NOSA 1. W celu zmniejszenia obrzęku zalecane jest ułożenie głowy na dwóch poduszkach. Zastosowanie opatrunków chłodzących przez pierwsze 48 godzin po zabiegu. 2. Nie wolno moczyć ani uciskać szyny/ opatrunku gipsowego na nosie. Zmieniać opatrunek pod nosem w razie przesiąknięcia. 3. Opatrunek na grzbiecie nosa nie może być usunięty, musi zostać na nosie do czasu ponownej wizyty w Centrum około dni. 4. Nie wydmuchiwać zbyt gwałtownie nosa przez okres co najmniej 8 tygodni. Starać się nie kichać, jeśli to konieczne robić to przy otwartych ustach. 5. Nie opuszczać głowy poniżej poziomu serca. 6. Unikać jedzenia, które wymaga długiego żucia przez okres 2 tygodni. 7. Myj zęby wyłącznie miękką szczoteczką. 8. Unikaj długich rozmów telefonicznych przez co najmniej dni. 9. Należy myć twarz unikając moczenia opatrunku. Mycie głowy te same obostrzenia. 10. Unikaj ruchów mimicznych twarzy i uśmiechu przez 1 tydzień. 11. Unikaj ubrań zakładanych przez głowę. 12. Po zdjęciu opatrunku gipsowego nos, oczy i górna warga mogą być obrzęknięte i zasinione. Zwykle zmiany te ustępują po 3 tygodnia, u niektórych mogą otrzymywać się nawet do dwóch miesięcy. Niewielki obrzęk nosa może utrzymywać się nawet do 1 roku. Może to dawać przejściowe trudności z oddychaniem 13. Nie noś okularów korekcyjnych i p/ słonecznych przez co najmniej 4 tygodnie. 14. Soczewki kontaktowe można założyć w 2-3 dniu po operacji. 15. Po usunięciu opatrunku grzbiet nosa można delikatnie myć mydłem, stosować krem i lekki makijaż. 16. Unikaj intensywnych ćwiczeń fizycznych i pływania przez okres 1 miesiąca. 17. Zakaz picia alkoholu przez 3 tygodnie po operacji. 18. Stosuj krople Sulfarinol, wodę morską do nosa lub zwykłą wazelinę w celu nawilżenia śluzówki nosa. 19. Całkowicie unikaj słońca i solarium przez 8 tygodni po zabiegu. Wzrost temperatury może spowodować obrzęk nosa.

1. Informacja o zabiegu operacji powiększenia piersi- załącznik nr 1. 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2

1. Informacja o zabiegu operacji powiększenia piersi- załącznik nr 1. 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2 Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią opiekował w trakcie zabiegu. I. Przesyłam

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa informacja

Bardziej szczegółowo

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki.

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani/Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu.

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i

Bardziej szczegółowo

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią opiekował w trakcie zabiegu. Poniżej

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego

Bardziej szczegółowo

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU Okolica brzucha jest jedną z najczęściej uwzględnianych w chirurgii plastycznej części ciała. Pacjenci poddający się operacjom potrzebują zazwyczaj poprawy

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

NOVILINE KLINIKA CHIRURGII I MEDYCYNY ESTETYCZNEJ

NOVILINE KLINIKA CHIRURGII I MEDYCYNY ESTETYCZNEJ INFORMACJA O ZABIEGU LIPOSUKCJI Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania... Data urodzenia...... PESEL.... Rodzaj planowanego zabiegu...... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon.. HISTORIA CHOROBY Nazwisko i imię/imiona... PESEL Miejsce zamieszkania... Telefon Osoba upoważniona przez pacjenta do kontaktu oraz udzielania informacji o stanie zdrowia i udzielanych świadczeniach zdrowotnych

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy... ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania...... Telefon kontowy... Prosimy o wypeł nijszej ankiety. Wybraną odpowiedź proszę zaznaczyć.

Bardziej szczegółowo

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna SPECJALISTYCZNY NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MOTO MED Kazimiera Sikora 25 731 KIELCE, ul. Słoneczna 1 Biuro tel (041) 346-08-50; fax (041) 346-21-00 Przychodnie- ul Słoneczna 1 (041)345-11-47;

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL/Data

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK. WRÓBEL Katarzyna

CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK. WRÓBEL Katarzyna CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK WRÓBEL Katarzyna Korekcja powiek (nazwana przez lekarzy blepharoplastyks) jest zabiegiem chirurgicznym poprawiającym opadające powieki górne i tzw. worki pod oczami, które

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona R E G U L A M I N Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona Gabinet Stomatologiczny Doktor Wrona jest Prywatną Praktyką Stomatologiczną działającą na podstawie Zezwolenia wydanego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA Data wypełnienia: FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA NAZWISKO i IMIĘ PESEL ADRES TELEFON Nazwisko i imię opiekuna/osoby upoważnionej do kontaktu: Telefon osoby upoważnionej do kontaktu: ROZPOZNANIE LEKARSKIE

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:...

Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:... Żychlin, dnia Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów Pacjent: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:... PESEL:.. Numer telefonu/email:. Gabinet:... Dane

Bardziej szczegółowo

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA ANKIETA OSOBOWA PACJENTA Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Wszelkie podane przez Państwa informacje są objęte tajemnicą lekarską i stanowią integralną część karty pacjenta. Dane osobowe:

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DLA PACJENTÓW

INFORMACJE DLA PACJENTÓW Wersja 1/2016 INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL RODZAJ ZABIEGU OPERACYJNEGO.. RODZAJ ZNIECZULENIA... DATA I GODZINA PRZYJĘCIA. ZABIEG NFZ / KOMERCYJNY kwota. POTWIERDZENIE ZABIEGU DO DNIA

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka rozcięgna piętowego (ostroga piętowa) ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA)

ANKIETA MEDYCZNA (KOBIETA) numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia: Wiek: Adres miejsca zamieszkania: Miejscowość urodzenia: Dane fenotypowe: Wzrost:... Waga:... Kolor oczu:...

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE DLA PACJENTÓW

INFORMACJE DLA PACJENTÓW INFORMACJE DLA PACJENTÓW IMIĘ I NAZWISKO. PESEL..... RODZAJ ZABIEGU I ZNIECZULENIA..... DATA I GODZINA ZABIEGU. ZABIEG NFZ.. PRYWATNY/CENA/.. POTWIERDZENIE DO DNIA. DATA I PODPIS PIELĘGNIARKI/REJESTRATORKI

Bardziej szczegółowo

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) Nazwisko... Imiona... Nazwisko panieńskie... Data i miejsce urodzenia... PESEL... Imiona

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na wykonanie przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS DANE PACJENTA: Imię i nazwisko: PESEL: Biopsja prostaty jest badaniem, podczas którego pobierane są drobne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a I.1 IMIE I NAZWISKO:... 2. ADRES:.. 3.PESEL: 4. Telefon. II.1. Proszę o przyjęcie mnie na pobyt komercyjny w Niepublicznym

Bardziej szczegółowo

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie Hcv HCV to wirus zapalenia wątroby typu C EPIDEMIOLOGIA Wg danych Państwowego Zakładu Higieny i Instytutu Hematologii i Transfuzjologii, uznawanych

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię

Bardziej szczegółowo

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:...

FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA Zastosowanie produktu BOTOX /Vistabel 4 jednostki Allergan/0,1 ml toksyna botulinowa typu A w leczeniu zmarszczek pionowych gładzizny czoła Spis treści Co to są zmarszczki

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych ORTOPEDIA Specjalizacja Centrum

Bardziej szczegółowo

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c. Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie biopsji I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) 1. węzła chłonnego:

Bardziej szczegółowo

PLASTYKA KOREKCYJNA NOSA ZEWNĘTRZNEGO I PRZEGRODY

PLASTYKA KOREKCYJNA NOSA ZEWNĘTRZNEGO I PRZEGRODY PLASTYKA KOREKCYJNA NOSA ZEWNĘTRZNEGO I PRZEGRODY Nos stanowi centralną, najbardziej wydatną jednostkę twarzy i odgrywa decydującą rolę w zachowaniu jej harmonii. Jeżeli nos pozostaje w dysproporcji z

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA ORTOPEDIA

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku (usunięcie ciała wolnego, fałdu błony maziowej,

Bardziej szczegółowo

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet) Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm

Bardziej szczegółowo

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Bendamustini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania

Bardziej szczegółowo

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko... Adres... Miasto... Kod... Telefon... Wiek... Płeć... 1. Wywiad

Bardziej szczegółowo

Plastyka warg sromowych, labioplastyka. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl

Plastyka warg sromowych, labioplastyka. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl Plastyka warg sromowych, labioplastyka Plastyka warg sromowych to chirurgiczna korekta ich kształtu, wielkości i estetyki. Zabieg wykonuje się zarówno na wargach sromowych mniejszych, jak i większych,

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU PROMIENIOWEGO (ZESPÓŁ SUPINATORA)

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI

OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI Na czym polega operacja podniesienia piersi? Kobiece piersi zmieniają swój kształt wraz z wiekiem. Utrata elastyczności skóry oraz opadnięcie piersi może być również

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA ODDZIAŁ AESEZJOLOGII IESYWEJ ERAPII DZIECI KARA KWALIFIKACYJA DZIECKA DO ZIECZULEIA Pacjent:... ur:... r Hist:..., oddz:... Część 1 Wypełniają rodzice lub opiekun prawny pacjenta AKIEA DLA RODZICÓW Odpowiedzi

Bardziej szczegółowo

Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym.

Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne, czyli narkoza polega na wprowadzeniu

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na zabieg implantacji disulfiramu DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL Zabieg został zaplanowany na dzień:... Co to jest

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep bloczków chrzęstno-kostnych lub TRUFIT )

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep bloczków chrzęstno-kostnych lub TRUFIT ) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia stawu skokowego i mozaikoplastyka chrząstki ( przeszczep

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ?

GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ? GRYPA CO POWINIENEŚ WIEDZIEĆ NA TEN TEMAT? CZY WYKORZYSTAŁŚ WSZYSTKIE DOSTĘPNE ŚRODKI BY USTRZEC SIĘ PRZED GRYPĄ? ZDOBĄDŹ INFORMACJE! ZASZCZEP SIĘ! ZDOBĄDŹ OCHRONĘ! SZCZEPIONKA PRZECIW GRYPIE CZYM JEST

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo