NOVILINE KLINIKA CHIRURGII I MEDYCYNY ESTETYCZNEJ

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "NOVILINE KLINIKA CHIRURGII I MEDYCYNY ESTETYCZNEJ"

Transkrypt

1 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOSUKCJI Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania... Data urodzenia PESEL.... Rodzaj planowanego zabiegu Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta o zabiegu liposukcji (odsysania tkanki tłuszczowej ), ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych, alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytał/ła te informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem. Informacje ogólne - Charakterystyka zabiegu liposukcji Wskazania : Zabieg liposukcji jest zabiegiem chirurgicznym mającym na celu usunięcia nadmiaru tkanki tłuszczowej z pewnych obszarów ciała, takich jak twarz i szyja, górne okolice ramion, tułów, brzuch, biodra, pośladki, uda, kolana, łydki i okolice kostek. Nie jest to metoda na zmniejszenie wagi ciała, tylko mająca na celu usunięcie nagromadzenia tkanki tłuszczowej, nie reagującego na stosowanie diety i ćwiczeń fizycznych. Liposukcja może być stosowana jako jedyna metoda w celu kształtowania ciała lub w połączeniu z innymi chirurgicznymi metodami takimi jak operacja zmarszczek twarzy, plastyka powłok brzusznych lub operacją liftingu ( podniesienia ) ud, czyli metodami usunięcia nadmiaru skóry i podniesienia obwisłych tkanek. Najlepszymi kandydatami do liposukcji są osoby ze stosunkowo prawidłową wagą ciała, którzy mają nadmiar tkanki tłuszczowej w niektórych obszarach ciała. Najlepsze wyniki po liposukcji można uzyskać u osób z elastyczną skórą. Obwisła, luźna skóra może wymagać dodatkowej operacji plastyki powłok brzusznych. Nierówności powierzchni ciała, które nie są związane z tkanką tłuszczową nie mogą być poprawione przy pomocy liposukcji. Liposukcja w niewielkim stopniu poprawia wygląd celulitu. Liposukcja jest wykonywana przy pomocy metalowych kaniul, które są umieszczane w małych nacięciach skóry i pozwalają na rozbicie i odessanie tkanki tłuszczowej. Liposukcja może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Technika nasiękowa liposukcji obejmuje infiltrację odsysanej tkanki tłuszczowej roztworem złożonym ze leków przeciwbólowych i adrenaliny. Technika ta może zmniejszyć dyskomfort w czasie operacji i zmniejszyć zasinienie po operacji. Odpowiednie ubranie uciskowe i opatrunki mają na celu zmniejszenie obrzęku i przyspieszenie gojenia. 1/9

2 Leczenie alternatywne : Alternatywne leczenie obejmuje nie wykonywanie zabiegu operacyjnego. Dieta i ćwiczenia fizyczne mogą być skuteczne w zmniejszeniu nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Plastyka powłok brzusznych z usunięciem nadmiaru skóry i tkanki tłuszczowej może być konieczna u niektórych pacjentów po liposukcji. Innymi metodami stosowanymi w celu wymodelowania sylwetki ciała lub usunięcia tkanki tłuszczowej są zabiegi lipolizy farmakologicznej lub laserowej, zastosowanie wysokiego ciśnienia wody do rozbijania tkanki tłuszczowej, a także zabiegi związane z działaniem ultradźwięków na komórki tłuszczowe. Alternatywne metody leczenia, związane są również z pewnymi czynnikami ryzyka i potencjalnymi powikłaniami. Celem proponowanego zabiegu jest : Dające się przewidzieć następstwa zabiegu : 1. Blizny Każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn, które czasami nie są ładne. Nieprawidłowe blizny mogą występować na powierzchni skóry i tkankach położonych głębiej. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa operacja. 2. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują normalnie po liposukcji. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze. 3. Asymetria Pewna asymetria ciała może występować po liposukcji. Czynniki takie jak : napięcie skóry, nagromadzenie tkanki tłuszczowej, napięcie mięśni czy uwidocznienie pod skórą kości mogą mieć wpływ na wynik plastyki powłok brzusznych. 4. Nierówności widoczne na powierzchni skóry Nierówności widoczne na skórze oraz widoczne zagłębienia mogą występować po liposukcji. Ponadto może występować pofałdowanie skóry lub jej zmarszczenie. Po pewnym czasie może to ulec poprawie lub wymagać dodatkowej operacji. 5. Odległe wyniki Zmiany kształtu ciała mogą być związane z wiekiem, odchudzaniem się lub tyciem, ciążą lub z innymi zmianami w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytej wcześniej liposukcji. 6. Ból Po operacji liposukcji może występować ból o różnym nasileniu. Przewlekły ból występuje rzadko i związany jest zazwyczaj z pociąganiem nerwów przez powstającą bliznę. Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. 2/9

3 Czynniki ryzyka związane z liposukcją : NOVILINE Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka, stąd niezwykle istotne jest zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem liposukcji. Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na porównaniu ryzyka z możliwą poprawą wyglądu ciała. Pomimo, że większość pacjentów nie ma własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami, powinna Pani/Pan omówić je z chirurgiem plastykiem, aby uzyskać pewność co do podjęcia właściwej decyzji i w pełni zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania i konsekwencje operacji. Poniżej zostały przedstawione dotychczas stwierdzone naukowo przypadki możliwych objawów ubocznych lub powikłań związanych z operacją liposukcji. 1. Wybór pacjenta Osoby z mało elastyczną skórą, problemami medycznymi, otyłością lub nierealnymi oczekiwaniami nie powinni być rozważani jako kandydaci do liposukcji. 2. Krwawienie występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji. Jeżeli występuje krwawienie pooperacyjne, może wymagać natychmiastowego leczenia w celu zapobiegnięcia powstawaniu krwiaka lub transfuzji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. Nadciśnienie, jeżeli nie jest leczone może powodować krwawienie podczas lub po zabiegu. Nadmierna ilość krwi zgromadzona pod skórą ( krwiak ) może spowodować opóźnione gojenie i powstawanie nieprawidłowych blizn. 3. Infekcja jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Jeżeli infekcja nie reaguje na leczenie antybiotykami, może być konieczna dodatkowa operacja. Większe ryzyko infekcji występuje w przypadkach wykonania plastyki powłok brzusznych razem z odsysaniem tkanki tłuszczowej. 4. Zaburzenia czucia skóry Pewne zaburzenia czucia skóry są częstymi powikłaniami zaraz po operacji. Po kilku miesiącach większość pacjentów odzyskuje prawidłowe czucie. Trwała częściowa lub całkowita utrata czucia skóry po operacji występuje wyjątkowo rzadko. 5. Seroma Rzadko płyn może zbierać się pomiędzy skórą i głębiej leżącymi tkankami. Może dojść do tego po operacji, urazie lub intensywnych ćwiczeniach fizycznych. Jeżeli do tego dojdzie konieczne jest wykonanie drenażu tego płynu. 6. Martwica tkanki tłuszczowej Może dochodzić do martwicy tkanki tłuszczowej. Może być konieczne usunięcie tej tkanki. 7. Uszkodzenie głębiej położonych struktur Podczas zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie i otrzewna ( w bardzo rzadkich przypadkach). Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub na zawsze. 8. Znieczulenie Zarówno ogólne, jak i miejscowe znieczulenie niesie ze sobą pewne ryzyko. Mogą to być zarówno powikłania, jak i śmierć. 9. Reakcje alergiczne Rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 10. Wstrząs występuje niezmiernie rzadko i związany jest z dużą utratą objętości krwi w przypadku liposukcji dużej ilości obszarów z usunięciem dużej ilości tłuszczu.wymaga natychmiastowego leczenia. 3/9

4 11. Powikłania płucne i układu krążenia Powikłania układu oddechowego mogą być spowodowane zatorem płucnym, zatorem tłuszczowym lub częściowym uszkodzeniu płuc po znieczuleniu ogólnym. Zaburzenia te mogą być przyczyną śmierci. Powikłania sercowe stanowią ryzyko związane z każdym znieczuleniem ogólnym. Jeżeli wystąpi skrócenie oddechu, ból w klatce piersiowej, nieprawidłowe bicie serca należy natychmiast udać się do lekarza. 12. Martwica skóry Martwica skóry jest bardzo rzadka po liposukcji. Może być konieczne dodatkowe leczenie obejmujące operację. 13. Niezadowalający efekt Po operacji mogą występować deformacje kształtu ciała w postaci nierówności widocznych lub wyczuwalnych przy uciśnięciu skóry. Konieczność wykonania powtórnej operacji często nie da się przewidzieć przed pierwotną operacją. 14. Przedłużone gojenie Możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone gojenie rany. Pewne obszary ciała mogą nie goić się prawidłowo i gojenie może być przedłużone. Czasami pewne obszary skóry mogą ulec martwicy. Może to wymagać częstych zmian opatrunków lub dodatkowych operacji w celu usunięcia źle gojących się tkanek. Pacjenci palący papierosy mają większe ryzyko wystąpienia martwicy skóry lub komplikacji związanych z gojeniem się rany. 15. Informacja o lekach antykoncepcyjnych Proszę poinformuj czy przyjmujesz leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży. Wiele leków, m. in. antybiotyki może neutralizować leki antykoncepcyjne i może dojść do zajścia w ciążę. 16. Kontakty intymne po operacji Mogą powodować krwawienie lub powstanie krwiaka. Dodatkowo może dojść do powstania zasinień i obrzęków co przedłuży lub utrudni proces gojenia. 17. Palenie papierosów Pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie dymu papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych powikłań w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny. Dodatkowo może u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci kłopotów ze znieczuleniem czy też krwawieniem. Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie symbolu x we wskazanym miejscu poniżej: Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne ryzyko wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na powstanie chirurgicznych powikłań. Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia papierosów na powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest aby nie palić papierosów co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do zakończeniu procesu gojenia. 18. Leki - Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. 19. Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy W literaturze przedmiotu opisywano występowanie zaburzeń psychicznych po operacji liposukcji związanych z niespełnionymi oczekiwaniami związanymi z wyglądem po zabiegu. Ważne są realne oczekiwania pacjenta. Zabieg ma na celu poprawę wyglądu, a nie uzyskanie idealnie symetrycznego efektu. 4/9

5 Powikłania z winy pacjenta : Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach : 1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, 2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne, 3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety, 4. Powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności. Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające : W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem. Konieczne dodatkowe leczenie W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji. Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki Zrzeczenie Świadoma zgoda na zabieg jest stosowana aby poinformować pacjenta o proponowanym leczeniu i obejmuje przedstawienie czynników ryzyka i alternatywnych metod leczenia. Ten dokument jest oparty na naukowej literaturze i klinicznej praktyce. Jednakże dokument ten nie uwzględnia wszystkich metod ani ryzyka z nimi związanego. Zgoda ta jest odbiciem stanu wiedzy aktualnej jedynie w czasie publikacji. Oświadczam, że Pan/i Doktor... przeprowadził/a ze mną w dniu o godzinie.rozmowę dotyczącą postępowania przed-, śród- i pooperacyjnego. Podczas rozmowy miałem/-am możliwość zadawania pytań dotyczących zabiegu liposukcji, komplikacji, jakie mogą wystąpić podczas operacji, opieki pooperacyjnej, ryzyka związanego z planowanym zabiegiem. Informacje zostały mi przekazane w sposób zrozumiały i wyczerpujący. Otrzymałam zalecenia pooperacyjne. 5/9

6 OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania... Data urodzenia PESEL.... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego : Rodzaj planowanego znieczulenia :.... Ja niżej podpisana/y..., na podstawie art Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz.U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez dr Magdalenę Nowicką i wybranym przez nią asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji: Świadoma zgoda na operację liposukcji, Ankieta anestezjologiczna, Wywiad epidemiologiczny, Świadoma zgoda na znieczulenie oraz Zalecenia pooperacyjne. Oświadczam, że udzieliłam/em wyczerpujących i prawdziwych informacji o stanie mojego zdrowia, przebytych chorobach oraz stosowanych lekach, zgodnie z wypełnioną samodzielnie Ankietą anestezjologiczną stanowiącą załącznik nr 1 i Wywiadem Epidemiologicznym, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszego oświadczenia. Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : 1. Konieczności i sposobie przygotowania się do przeprowadzenia zabiegu, w tym o konieczności wcześniejszego zakończenia lub przerwania terapii jakiej jestem poddawana; 2. Rodzaju zabiegu, przewidywanym czasie trwania, sposobie znieczulenia oraz przewidywanym wyniku; 3. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wykonywanego zabiegu; 4. Sposobie postępowania po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, w tym o konieczności wdrożenia terapii farmakologicznej; 5. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wdrażanej terapii farmakologicznej; 6. Konieczności odbycia wizyt konsultacyjnych po przeprowadzeniu zbiegu; 7. Negatywnych następstwach i powikłaniach, które mogą wystąpić w związku ze spóźnionym zastosowaniem się do zaleceń lekarza. 8. Możliwości wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem oraz przebiegu gojenia, skutkach nie stosowania się do zaleceń lekarza, zgodnie z Informacją w zakresie operacji liposukcji, stanowiącej załącznik nr 2 do niniejszego oświadczenia; 9. Kosztach zabiegu i leczenia, które akceptuję. 6/9

7 Jestem świadoma/y, że możliwy do osiągnięcia efekt zabiegu, okres gojenia i skuteczność ewentualnej terapii pooperacyjnej nie mogą zostać określone w sposób ścisły, co wynika ze specyfiki planowanego zabiegu. Jestem również świadoma/y, że końcowy efekt zabiegu, jak również przebieg okresu pooperacyjnego są ściśle uzależnione od indywidualnego przypadku. Jestem ponadto świadoma/y, że ostateczny efekt zabiegu zależy od wielu czynników wymienionych w Informacji w zakresie zabiegu ( operacji ), stanowiącej Załącznik nr 2 do niniejszego oświadczenia, m. in. od stanu mojego zdrowia, wieku, elastyczności skóry, indywidualnej reakcji skóry i całego organizmu na podane leki. Przed przystąpieniem do zabiegu zostałam/łem wyczerpująco i dostępnie poinformowana/y o tym, że końcowy efekt zabiegu nie jest identyczny w każdym przypadku i może odbiegać od efektów, które osiągnięto u innych pacjentów. Jestem świadoma/y, że w trakcie zabiegu, leczenia oraz znieczulenia mogą wystąpić nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie mogłoby grozić niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, wymagające przeprowadzenia dodatkowych zabiegów. Niniejszym zezwalam lekarzowi upoważnionemu do przeprowadzenia planowanego zabiegu wykonania dodatkowych zabiegów, które mogą okazać się niezbędne z uwagi na wyżej wymienione okoliczności. Zgoda wyrażona w tym paragrafie uwzględni także wszelkie stany zdrowotne wymagające leczenia, nieznane mojemu lekarzowi w czasie kiedy zabieg się rozpoczął. Wyrażam zgodę na podanie mi zaproponowanych środków znieczulających, w tym na zasugerowane mi leczenie bólu pooperacyjnego. Rozumiem iż wszystkie formy znieczulenia są obarczone pewnym stopniem ryzyka i możliwością komplikacji, urazu a czasami także śmierci. Oświadczam, że zapoznałam się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń pooperacyjnych, które zostaną mi przedstawione na piśmie po dokonanym zabiegu w formie Załącznika nr 4 do niniejszego oświadczenia, jak również do zgłaszania się na wskazane wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. Oświadczam, że miałam możliwość zadawania lekarzowi pytań dotyczących planowanego zabiegu, możliwych komplikacji, ryzyka powikłań, dalszego leczenia, zaleceń pooperacyjnych, zaś odpowiedzi były dla mnie zrozumiałe i udzielone w sposób wyczerpujący. Zostałam ponadto poinformowana/y o alternatywnych metodach leczenia ( nie wyłączając zaniechania leczenia ) i alternatywnych zabiegach. Oświadczam, że treść zgody została mi przedstawiona przed przystąpieniem do zabiegu, a czas, który upłynął między przekazaniem treści zgody a wykonaniem zabiegu był w zupełności wystarczający, abym mogła w sposób w pełni dla mnie zrozumiały zapoznać się z jej treścią. Wyrażam zgodę na wykonanie stosownej dokumentacji związanej z zabiegiem, jak również na fotografowanie, utrwalanie przebiegu zabiegu za pomocą środków utrwalających obraz i dźwięk dla celów medycznych, naukowych lub edukacyjnych, z zastrzeżeniem, iż moja tożsamość nie zostanie ujawniona. Zgadzam się, aby w trakcie wykonywania zabiegu obecne były osoby niezbędne do 7/9

8 udzielenia niniejszego świadczenia oraz inne osoby, których uczestnictwo w zabiegu ma cel ściśle edukacyjny i polegać będzie wyłącznie na obserwacji zabiegu i zaznajamianiu się z dokumentacją z nim związaną. Jestem świadoma/y, że podstawą roszczenia cywilnego przeciwko lekarzowi nie są przypadki, w których efekt zabiegu nie będzie pokrywał się ściśle z moimi oczekiwaniami, a jego przeprowadzenie i postępowanie po jego zakończeniu odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Wyrażam zgodę na pozbycie się, a co się z tym wiąże wywóz i utylizację sprzętu medycznego użytego podczas zabiegu oraz tkanek czy części ciała które zostały usunięte podczas zabiegu. Oświadczam, że wskazaną przeze mnie osobą do kontaktu jest.... Osoba tam ma pełne prawo do pozyskiwania informacji na temat planowanego zabiegu, stanu mojego zdrowia i rokowania oraz ma pełne prawo do pobierania kopii, odpisów i wyciągów z mojej dokumentacji medycznej data i podpis pacjenta data i podpis lekarza 8/9

9 Zalecenia dla pacjenta po zabiegu liposukcji 1. Po operacji będzie założone elastyczne ubranko i musi być noszone dzień i noc przez okres 6 tyg. Jest to minimalny okres czasu i wielu pacjentów nosi je dłużej. Ubranko można prać w domu. 2. Masaże na operowane powierzchnie powinny rozpocząć się od 5-7 dnia po zabiegu przez i powinny być kontynuowane przez okres 2 miesięcy ( trzy razy w tygodniu ). 3. Przez pierwsze 2 tygodnie : Zakaz jakichkolwiek wysiłków Unikanie zaparć Zakaz brania leków przeciwbólowych na pusty żołądek, ponieważ może to prowadzić to do wymiotów Nie przestrzeganie w/wymienionych zakazów może prowadzić do krwawienia lub krwotoku, a to może wymagać dodatkowej operacji. 4. Przez pierwsze 3 tygodnie po operacji : Zakaz palenia papierosów Zakaz częstego picia kawy lub bezalkoholowych drinków zawierający kofeinę Nie wolno przebywać w tym samym pokoju co osoby palące papierosy Zakaz jakiegokolwiek alkoholu. 5. Nie bądź zdziwiony gdy po usunięciu opatrunku obszar poddany liposukcji będzie obrzęknięty lub siny. Zwykle ustępuje to po 2-3 tygodniach, u niektórych pacjentów obrzęk może trwać do 6 miesięcy. 6. Po 10 dniach można rozpocząć stosowanie preparatu Cicaplast w miejscu blizn i należy stosować go 2 razy dziennie przez okres 3 miesięcy. Krem powinien być nakładany cienką warstwą. Cicaplast zabezpiecza przed powstaniem grubych, przerostowych blizn. 7. Przez okres 2 miesięcy po operacji konieczne jest ograniczenie aktywności fizycznej tak bardzo jak tylko jest to możliwe. Proszę unikać naciągania i podnoszenia ciężkich przedmiotów. Proszę nie prowadzić samochodu przez tydzień po operacji. 8. Po 2 miesiącach można powrócić do biegania, pływania, tenisa, podnoszenia cięższych przedmiotów, ale tylko w przypadku gdy nie dochodzi do objawów dyskomfortu. 9. Całkowicie proszę unikać słońca i solarium przez 6 miesięcy po zabiegu data i podpis pacjenta data i podpis lekarza 9/9

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o : OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:... Adres zamieszkania:... Data urodzenia:... Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego:...... Rodzaj planowanego

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRZUSZNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU PRZESZCZEPU TKANKI TŁUSZCZOWEJ Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU UD Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI GINEKOMASTII Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ODSTAJĄCYCH MAŁŻOWIN USZNYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIEK Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w

Bardziej szczegółowo

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH - INFORMACJE O ZABIEGU Okolica brzucha jest jedną z najczęściej uwzględnianych w chirurgii plastycznej części ciała. Pacjenci poddający się operacjom potrzebują zazwyczaj poprawy

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI LIFTINGU BRWI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI NOSA ŚWIADOMA ZGODA NA OPERACJĘ NOSA Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa informacja

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU WSTRZYKNIĘCIA PREPARATU RADIESSE Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI PODNIESIENIA PIERSI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O OPERACJI ZMNIEJSZENIA GRUCZOŁÓW PIERSIOWYCH Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LFTINGU TWARZY I SZYI Z ZASTOSOWANIEM NICI SILHOUETTE Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU Z ZASTOSOWANIEM PREPARATU SCULPTRA Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI ZMARSZCZEK TWARZY I SZYI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu... ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI POWIĘKSZENIA PIERSI Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem

Bardziej szczegółowo

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ

PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią opiekował w trakcie zabiegu. Poniżej

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:... Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę i upoważniam:... (imię i nazwisko lekarza wykonującego zabieg) do wykonania u *mnie/mojego

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra DANE PACJENTA: Imię i nazwisko:... PESEL: Zabieg został zaplanowany na dzień:... Lekarz wykonujący zabieg:... Na podstawie wywiadu lekarskiego i

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK. WRÓBEL Katarzyna

CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK. WRÓBEL Katarzyna CHIRURGICZNA PLASTYKA POWIEK WRÓBEL Katarzyna Korekcja powiek (nazwana przez lekarzy blepharoplastyks) jest zabiegiem chirurgicznym poprawiającym opadające powieki górne i tzw. worki pod oczami, które

Bardziej szczegółowo

Liposukcja brzucha i innych partii ciała. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl

Liposukcja brzucha i innych partii ciała. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl Liposukcja brzucha i innych partii ciała Chirurgiczna redukcja tkanki tłuszczowej to inaczej zabieg liposukcji, polegający na rozpuszczeniu i odessaniu tkanki tłuszczowej z wybranej partii ciała. W przypadku

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki.

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani/Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu.

Bardziej szczegółowo

Usunięcie nadmiaru tkanki tłuszczowej. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl

Usunięcie nadmiaru tkanki tłuszczowej. Warianty usługi: estetyka.luxmed.pl Usunięcie nadmiaru tkanki tłuszczowej Redukcja tkanki tłuszczowej to zabieg służący modelowaniu sylwetki. Tkanka tłuszczowa zostaje rozpuszczona i usunięta drogą liposukcji. Zabieg jest szczególnie polecany

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA IMIĘ I NAZWISKO PESEL. 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana?

Bardziej szczegółowo

Ginekomastia. JANUSZ Magdalena

Ginekomastia. JANUSZ Magdalena Ginekomastia JANUSZ Magdalena Nazwa ginekomastia pochodzi z greckiego gyne, co oznacza kobieta i mastos pierś, czyli kobiece piersi. Ginekomastia występuje dość często i dotyczy jednej lub obu piersi.

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA Zastosowanie produktu BOTOX /Vistabel 4 jednostki Allergan/0,1 ml toksyna botulinowa typu A w leczeniu zmarszczek pionowych gładzizny czoła Spis treści Co to są zmarszczki

Bardziej szczegółowo

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia

Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Wzór zgody na rozpoczęcie leczenia Pacjent wyraził zgodę na rozpoczęcie leczenia. Został poinformowany o przeciwwskazaniach do rozpoczęcia leczenia, sposobie przeprowadzenia terapii, o najczęściej występujących

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:.. PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

1. Informacja o zabiegu operacji powiększenia piersi- załącznik nr 1. 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2

1. Informacja o zabiegu operacji powiększenia piersi- załącznik nr 1. 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2 Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią opiekował w trakcie zabiegu. I. Przesyłam

Bardziej szczegółowo

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA (podpis) LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 12 SPIS ZAŁĄCZNIKÓW ZUS ZLA S. R. P. O. N. M. L. STATYSTYKA MEDYCZNA DOKUMENTACJĘ

Bardziej szczegółowo

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c.

Biopsja: (odpowiednie podkreślić) 2. zmiany patologicznej w obrębie skóry lub tkanki podskórnej: a. cienkoigłowa, b. gruboigłowa, c. Informacja dla pacjenta o proponowanej procedurze medycznej oraz oświadczenie o wyrażeniu świadomej zgody na wykonanie biopsji I. Nazwa proponowanej procedury medycznej (zabiegu, badania) 1. węzła chłonnego:

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH Nazwisko i imię... Adres... Upoważniam dr. Kasprzyka do wykonania zabiegu polegającego na zmniejszeniu warg sromowych mniejszych. Całkowicie rozumiem,

Bardziej szczegółowo

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet)

Lista rzeczy, które należy sprawdzić przepisując Isoderm ( ) (Kursywą przedstawione są informacje dotyczące wyłącznie kobiet) Broszura dokumentacyjna z wykazem czynności kontrolnych opracowana na podstawie zaleceń Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych dla produktu leczniczego Isoderm

Bardziej szczegółowo

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE

dodatni dodatni Podpis i pieczątka KOD lekarza ujemny ujemny Dni pobytu Data przyjęcia Data porodu Data wypisu S T R O N Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE LEKARZ PROWADZĄCY DATA Rp. (podpis) ZALECENIA DLA PACJENTKI (data) DOKUMENTACJĘ INDYWIDUALNĄ ZEWNĘTRZNĄ OTRZYMAŁAM str. 16 Imię i nazwisko SPIS ZAŁĄCZNIKÓW S. R. P. O. N. Rok Rok Rok Miejsce pracy Miasto

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka rozcięgna piętowego (ostroga piętowa) ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Specjalizacja ortopedia Centrum Medyczne ENEL-MED S.A. Imię

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Plastyka ścięgien strzałkowych ORTOPEDIA Specjalizacja Centrum

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PODANIE CZYNNIKA WZROSTU (PRP) POD KONTROLĄ USG- KOLANO SKOCZKA

Bardziej szczegółowo

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki.

Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. Nazywam się Beata Rajkowska jestem właścicielem Centrum Medycznego w którym zaplanowała Pani\Pan operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią/Panem opiekował w trakcie zabiegu.

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA STAWU ŁOKCIOWEGO (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA Zadam anestezjologa jest zapew największego bezpieczeństwa i komfortu pacjentowi podczas zabiegów operacyjnych lub diagnostycznych. Anestezjolog troszczy się o

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego: PESEL/Data

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: SZYCIE ŚCIĘGNA ACHILLESA/REKONSTRUKCJA ŚCIĘNA ACHILLESA ORTOPEDIA

Bardziej szczegółowo

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona

Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona R E G U L A M I N Zasady udzielania świadczeń stomatologicznych w gabinecie Doktor Wrona Gabinet Stomatologiczny Doktor Wrona jest Prywatną Praktyką Stomatologiczną działającą na podstawie Zezwolenia wydanego

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU POWIĘKSZENIA PIERSI PREPARATEM MACROLANE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia

ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU POWIĘKSZENIA PIERSI PREPARATEM MACROLANE. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU POWIĘKSZENIA PIERSI PREPARATEM MACROLANE Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE 1. Ja, niżej podpisany... urodzony.... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu... 2. Oświadczam, że - dr...przeprowadziła za mną rozmowę wyjaśniającą

Bardziej szczegółowo

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów

Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów Strona 1 z 1 STANDARDOWA PROCEDURA OPERACYJNA Tytuł: Zasady autologicznej terapii komórkowej w leczeniu schorzeń ortopedycznych u psów SOP obowiązuje od: 05.06.2014 Data ważności: 31.10.2014 Zastępuje

Bardziej szczegółowo

To nowa metoda polegająca na wstrzyknięciu preparatu kwasu hialuronowego w celu zwiększenia objętości, poprawy konturu oraz jędrności powierzchni

To nowa metoda polegająca na wstrzyknięciu preparatu kwasu hialuronowego w celu zwiększenia objętości, poprawy konturu oraz jędrności powierzchni Macrolane To nowa metoda polegająca na wstrzyknięciu preparatu kwasu hialuronowego w celu zwiększenia objętości, poprawy konturu oraz jędrności powierzchni poddanej zabiegowi. Metoda MACROLANE została

Bardziej szczegółowo

Zapalenie ucha środkowego

Zapalenie ucha środkowego Zapalenie ucha środkowego Poradnik dla pacjenta Dr Maciej Starachowski Ostre zapalenie ucha środkowego. Co to jest? Ostre zapalenie ucha środkowego jest rozpoznawane w przypadku zmian zapalnych w uchu

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku (usunięcie ciała wolnego, fałdu błony maziowej,

Bardziej szczegółowo

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r. Ort-Medica Sp.z o.o. Ul.Brzozowa 7 63-400 Ostrów Wielkopolski NIP 622-270-62-67 Regon 301095298 KRS 0000329263 Zlecenie usługi leczenia zawarte w dniu - - r. pomiędzy: Ort-Medica Sp.z o.o. w Ostrowie Wielkopolskim,

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i plastyka wyrostka barkowego ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 6 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: PALEC TRZASKAJĄCY LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Dr n. med. Krzysztof Powała-Niedźwiecki Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli Lublin, 2011 1. Do OIT będą

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:..... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury

Bardziej szczegółowo

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med.

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Katowice 2016 Jolanta Żak Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Wydziału Lekarskiego w Katowicach SUM Kierownik: prof. dr hab. n. med. Damian Kusz W razie zaobserwowania niepokojących

Bardziej szczegółowo

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE

KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko... Adres... Miasto... Kod... Telefon... Wiek... Płeć... 1. Wywiad

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE OSGOOD SCHLATERA- ARTROSKOPIA Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BURSOSKOPIA USUNIĘCIE FRAGMENTÓW CHRZĘSTNO-KOSTNYCH W CHOROBIE

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: UWOLNIENIE GAŁĄZKI GŁĘBOKIEJ NERWU PROMIENIOWEGO (ZESPÓŁ SUPINATORA)

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW)

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ, ZROSTÓW) Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA (USUNIĘCIE CIAŁA WOLNEGO, FAŁDU BŁONY MAZIOWEJ,

Bardziej szczegółowo

Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:...

Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów. Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:... Żychlin, dnia Zgoda pacjenta na zabieg z zakresu protetyki stomatologicznej, w tym na szlifowanie zębów Pacjent: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:... PESEL:.. Numer telefonu/email:. Gabinet:... Dane

Bardziej szczegółowo

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13

ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz... 13 SPIS TREŚCI ROZDZIAŁ 1 ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz...... 13 ROZDZIAŁ 2 CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej 6.2.1. Podsumowanie korzyści wynikających z leczenia Co to jest T2488? T2488

Bardziej szczegółowo

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1

Centrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na wykonanie przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS DANE PACJENTA: Imię i nazwisko: PESEL: Biopsja prostaty jest badaniem, podczas którego pobierane są drobne

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Szycie więzadeł kompleksu bocznego / przyśrodkowego stawu skokowego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA 1. Czy leczy się Pan/Pani? Jeśli tak to na jakie schorzenie? TAK / NIE 2. Jakie leki przyjmuje Pan/Pani obecnie? TAK / NIE 3. Czy był/a Pan/Pani operowana? Kiedy? TAK / NIE..

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika. Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla użytkownika Bendamustine Kabi, 2,5 mg/ml, proszek do sporządzania koncentratu roztworu do infuzji Bendamustini hydrochloridum Należy uważnie zapoznać się

Bardziej szczegółowo

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Aneks III Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta Uwaga: Konieczna może być późniejsza aktualizacja zmian w charakterystyce produktu leczniczego i ulotce

Bardziej szczegółowo

Rozdział 5. Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu. Samoopieka pacjenta po zabiegu

Rozdział 5. Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu. Samoopieka pacjenta po zabiegu 61 Rozdział 5 Zabieg ortopedyczny, rekonwalescencja i rehabilitacja W TYM ROZDZIALE: W dniu zabiegu Samoopieka pacjenta po zabiegu Objawy, które należy natychmiast zgłosić Fizjoterapia po zabiegu Wypis

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI

OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI OPERACJA PLASTYCZNA PODNIESIENIA PIERSI Na czym polega operacja podniesienia piersi? Kobiece piersi zmieniają swój kształt wraz z wiekiem. Utrata elastyczności skóry oraz opadnięcie piersi może być również

Bardziej szczegółowo

STOPNIOWO. NATURALNIE. NA DŁUGO.

STOPNIOWO. NATURALNIE. NA DŁUGO. STOPNIOWO. NATURALNIE. NA DŁUGO. Z upływem czasu skóra traci swój pełny, jędrny i młody wygląd. Jest to wynikiem naturalnego procesu starzenia się. Skóra staje się cieńsza i może wiotczeć, co prowadzi

Bardziej szczegółowo

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.) Lekarz anestezjolog usypia i znieczula pacjenta na czas zabiegu. Stosując odpowiednie leki uzyskuje okresowe ograniczenie czynności ośrodkowego układu nerwowego

Bardziej szczegółowo

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina)

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA. PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PROGRAM ZAPOBIEGANIA CIĄŻY TOCTINO (Alitretynoina) Podmiot odpowiedzialny Stiefel Laboratories (Ireland) Ltd Finisklin Business Park, Sligo Irlandia Przedstawiciel podmiotu

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA. LECZENIE OPERACYJNE ZESPOŁÓW BÓLOWYCH Z OKOLICY KRĘTARZA WIĘKSZEGO.

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA. LECZENIE OPERACYJNE ZESPOŁÓW BÓLOWYCH Z OKOLICY KRĘTARZA WIĘKSZEGO. Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: ARTROSKOPIA BIODRA. LECZENIE OPERACYJNE ZESPOŁÓW BÓLOWYCH Z

Bardziej szczegółowo

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA

ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA ZGODA NA ZASTOSOWANIE TECHNIK WSPOMAGANEGO ROZRODU - INSEMINACJA DOMACICZNA My imię i nazwisko imię i nazwisko PESEL: PESEL:... kod pocztowy i pełny adres zamieszkania pozostający w związku małżeńskim

Bardziej szczegółowo

Zgoda pacjenta na świadczenie zdrowotne

Zgoda pacjenta na świadczenie zdrowotne Zgoda pacjenta na świadczenie zdrowotne dr nauk prawn. Małgorzata Serwach, Uniwersytet Medyczny, Uniwersytet Łódzki Zgoda pacjenta jako zasada generalna Zgodnie z postanowieniami ustawy z 5 grudnia 1996

Bardziej szczegółowo

Podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz U. Nr 78, poz 483), określone w ustawach:

Podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz U. Nr 78, poz 483), określone w ustawach: Podstawowe unormowania prawne wynikające z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz U. Nr 78, poz 483), określone w ustawach: - z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: BIODRO TRZASKAJĄCE LECZENIE OPERACYJNE ORTOPEDIA Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... FORMULARZ ZGODY I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:... PESEL/Data urodzenia Pacjenta:... II Nazwa procedury medycznej

Bardziej szczegółowo

Prawa i obowiązki pacjenta

Prawa i obowiązki pacjenta Prawa i obowiązki pacjenta Podstawowe unormowania prawne Wynikają one z ustawy zasadniczej - Konstytucji z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz. U. Nr 78, poz. 483) oraz następujących ustaw: z dnia 27 sierpnia

Bardziej szczegółowo

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG:

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Pola żółte wypełnia pacjent. Pola zielone wypełnia pracownik Centrum Medycznego ENEL-MED S.A. Strona 1 z 7 ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA ZABIEG: Artroskopia barku i rekonstrukcja metodą Latarjet (zwichnięcie

Bardziej szczegółowo