Współczesne możliwości rozpoznawania raka gruczołu piersiowego - szczególna rola mammografii

Transkrypt

1 Współczesne możliwości rozpoznawania raka gruczołu piersiowego - szczególna rola mammografii Leczenie chorych na raka piersi ma charakter wielodyscyplinarny. Zasadniczym i kluczowym elementem terapii pozostaje leczenie operacyjne, ale w wyborze procedury leczenia uwzględnia się współcześnie złożoność biologii tego nowotworu oraz wykorzystuje zdobycze radioterapii i nowe możliwości leczenia systemowego Leczenie chorych na raka piersi ma charakter wielodyscyplinarny. Zasadniczym i kluczowym elementem terapii pozostaje leczenie operacyjne, ale w wyborze procedury leczenia uwzględnia się współcześnie złożoność biologii tego nowotworu oraz wykorzystuje zdobycze radioterapii i nowe możliwości leczenia systemowego. Nadal nieznane są główne przyczyny powstawania raka piersi oraz skuteczne metody zapobiegania, stąd zmniejszenie liczby zgonów wynikać musi przede wszystkim z postępu w zakresie profilaktyki wtórnej, czyli jak najwcześniejszego rozpoznawania, a także jak najskuteczniejszego leczenia i monitorowania przebiegu choroby. Wczesne wykrywanie raka piersi związane jest przede wszystkim z upowszechnieniem masowych badań przesiewowych. Skuteczność screeningu mammograficznego mierzy się zmniejszeniem umieralności z powodu raka piersi, która jest także uwarunkowana cechami biologicznymi nowotworu, czyli dynamiką wzrostu i skłonnością do tworzenia przerzutów odległych. Większość międzynarodowych organizacji medycznych opracowujących zalecenia dotyczące badań przesiewowych w raku piersi zalicza do tych metod badanie palpacyjne piersi łącznie z mammografią. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, oba badania powinny być wykonywane regularnie od ukończenia przez kobietę 40 roku życia. W przypadku badania każdej pacjentki istnieje szczegółowy schemat postępowania diagnostycznego. W trakcie dokładnego wywiadu z pacjentką określa się m. in.: czas obserwowania zmiany w piersi, pierwotny objaw i nasilenie dolegliwości klinicznych, przebyte leczenie piersi i narządu rodnego, występowanie czynników ryzyka (wczesna miesiączka, późna menopauza, brak porodów, późny wiek pierwszego porodu, długotrwałe stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych lub substytucyjnych, nadmierne spożycie tłuszczy, obciążenie rodzinne), choroby przebyte i współistniejące oraz stosowane leki. Rozwój badań genetycznych, w tym badań nad mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, pozwala na objęcie ścisłą obserwacją oraz działaniami profilaktycznymi kobiet stanowiących grupę wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi. W trakcie badania przedmiotowego kluczowe miejsce zajmuje badanie oglądaniem i dotykiem gruczołów piersiowych. Prawidłowo wykonane badanie obejmuje zawsze obie piersi, doły pachowe i okolice nadobojczykowe i jest przeprowadzane zawsze w co najmniej dwóch pozycjach: stojącej (lub siedzącej) i leżącej. W razie stwierdzenia obecności guza konieczne jest podanie lokalizacji (kwadrant), wymiaru w centymetrach, ruchomości i stosunku do skóry oraz ściany klatki piersiowej. Podejrzenie w kierunku raka budzą zmiany o wzmożonej spoistości, nieostrych granicach i Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5

2 upośledzonej ruchomości w stosunku do otaczających tkanek, współistniejące ze zmianą obrysu piersi, owrzodzeniem lub wyciekiem treści krwistej. Podsumowaniem badania przedmiotowego musi być określenie stopnia zaawansowania klinicznego. Rola mammografii w rozpoznawaniu raka sutka Najważniejszą metodą obrazowania raka piersi jest mammografia - badanie radiologiczne obu piersi, wykonywane u kobiet z objawami klinicznymi, zazwyczaj w dwóch projekcjach: skośnej (boczno-przyśrodkowej) i pionowej (górno-dolnej). Wynik badania powinien opisywać lokalizację zmiany, jej wielkość podaną w milimetrach, liczbę ognisk i ich morfologię, w tym liczbę i wygląd mikrozwapnień, a także obecność zmian w skórze, tkance podskórnej i w obrębie brodawki. W celu wizualizacji mikrozwapnień pomocne są obecnie metody medycyny nuklearnej (radioimmunoscyntygrafia). Z powodu fizjologicznej gęstości tkanki gruczołowej, małego prawdopodobieństwa raka u młodych kobiet i w celu ochrony przed mutagennym działaniem promieniowania rentgenowskiego nie wykonuje się mammografii bez szczególnych wskazań u kobiet poniżej 35 roku życia. Dla kobiet młodych badaniem z wyboru jest ultrasonografia - badanie o mniejszej czułości i swoistości w odniesieniu do raka piersi, ale bardzo przydatne w różnicowaniu zmian litych i torbielowatych, ocenie piersi o gęstej strukturze oraz w trudnych do interpretacji badaniach mammograficznych, a także do diagnostyki węzłów pachowych. W rękach doświadczonego radiologa jest cennym uzupełnieniem badania klinicznego i mammograficznego. Zmiany stwierdzane w badaniu mammograficznym mogą mieć różny charakter: - asymetria tkanki gruczołowej - najczęściej wynikająca z rozmieszczenia prawidłowych elementów budowy sutka, ale bywa wywołana przez obecność zmiany ogniskowej. Wynik badania należy porównać z badaniami poprzednimi, ewentualnie zalecić kontrolę za pół do jednego roku. Jeżeli zagęszczenie powiększa się (lub brak możliwości porównania) należy rozważyć ewentualną etiologię zapalną lub wpływ hormonalnej terapii zastępczej, oraz wykonać uzupełniające badanie USG a w razie stwierdzenia zmiany litej - biopsję. - zaburzenie architektury - może być związane z nakładaniem się struktur na zdjęciu (wskazane projekcje dodatkowe), ale często bywa pierwszym objawem raka. W pierwszej kolejności należy wykluczyć obecność blizny łącznotkankowej, a następnie wykonać biopsję. Pomocne może być też badanie MR. - guzek spikularny - zmiana z nieregularnym centrum i licznymi włóknistymi wypustkami, jest to najczęstszy obraz inwazyjnego raka sutka. Często towarzyszą mu inne objawy raka: pogrubienie lub wciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki. Należy wykluczyć nakładanie się różnych struktur (projekcje dodatkowe i powiększenia), a następnie zmianę podejrzaną o raka różnicować z obrazem blizny promienistej (radial scar) (może być prosty lub złożony ze zmianami rozrostowymi - łagodnymi lub rakiem, obraz zależny od projekcji, małe centrum zmiany z długimi wypustkami, brak wciągnięcia skóry oraz wyczuwalnego guzka; zaleca się usunięcie zmiany), martwicą tłuszczową (po urazie lub zabiegu; krótkie wypustki, przejaśnienie w centrum, obraz zależny od projekcji), blizną pooperacyjną (w sąsiedztwie blizny skórnej, obraz zależny od projekcji, brak centrum), rozstrzeniami przewodów (wskazana BAC), ropniem (często po porodzie; wskazane USG, ewentualnie BAC) i krwiakiem (po urazie, towarzyszy obrzęk; wskazane USG). Obecność typowych guzków spikularnych, a także zmian podejrzanych, źle odgraniczonych, jest zawsze wskazaniem od USG oraz biopsji (pod kontrolą USG lub stereotaktycznej) Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5

3 - mikrozwapnienia - złogi wapnia mogące występować zarówno w zmianach łagodnych jak i złośliwych (często jedyny objaw raka przedinwazyjnego). Zwapnienia układające się w kształcie trójkąta sugerują zmianę wewnątrzprzewodową. Zwapnienia poza tkanką gruczołową są zawsze łagodne. Duże zwapnienia w obrębie gruczolaka również przemawiają za zmianą łagodną. - guzek dobrze odgraniczony - jest to najczęstszy, ale też najmniej swoisty obraz mammograficzny. Obraz zmiany okrągłej lub owalnej, o gładkich zarysach, z objawem,,halo" - przemawia za zmianą łagodną. Guzek o kształcie zrazikowym, duży, częściej bywa złośliwy. Ważna jest dynamika zmiany - zmiany powiększające się zawsze wymagają weryfikacji, jednakże stabilny obraz zmiany nie wyklucza raka. Rak o takim obrazie mammograficznym to najczęściej inwazyjny rak przewodowy (nieostre zarysy na zdjęciach powiększonych, heterogenne mikrozwapnienia, objawy naciekania skóry, powiększone węzły chłonne; w okresie menopauzy). Może to też być: rak śluzowy (bardzo rzadki, zwykle po 60 rż.), rak rdzeniasty (po 50 rż., zwykle ma drobne spikule i mikrozwapnienia), rak brodawkowaty (rozwija się wewnątrz przewodów lub torbieli, często zabrodawkowo - powoduje krwisty wyciek) lub inwazyjny rak zrazikowy (wieloogniskowy, obustronny). Zmiany łagodne o takim obrazie to: włókniakogruczolak, gruczolak, brodawczak łagodny, torbiel limfatyczna, torbiel mleczna, krwiak. W różnicowaniu należy też uwzględnić zmiany skórne, rzutujące się na strukturę sutka (normalna brodawka sutkowa, znamiona, włókniaki, kaszaki). - zmiany zawierające tkankę tłuszczową - objawiają się przejaśnieniem, nigdy nie są złośliwe. Do najczęstszych należą: tłuszczak (przejrzysty guzek z torebką), hamartoma (fibroadenolipoma - zawiera te trzy elementy otoczone pseudotorebką - obraz sutka w sutku lub plasterek salami), torbiel olejowa (zejście pourazowej martwicy tłuszczowej w postaci torbieli o zwapniałych ścianach) lub mleczna oraz węzły chłonne. - zmiany zapalne: ostre (pogrubienie skóry, zatarcie rysunku tkanki podskórnej, zwiększenie gęstości tkanki gruczołowej), podostre i przewlekłe (pogrubienie skóry, siateczkowe utkanie w tkance podskórnej, zwiększenie gęstości sutka, retrakcja brodawki), ropień (okrągła zmiana o zatartych zarysach), specyficzne ziarniniakowe zapalenie sutka (plazmocytowe, wokół ciała obcego, gruźlicze lub w kolagenozach). Przy podejrzeniu zmian zapalnych wykonuje się mammografię celem wykluczenia raka zapalnego. Jest to źle rokujący nowotwór złośliwy o objawach podobnych do objawów ostrego zapalenia sutka. Obraz mammograficzny podobny do ostrego zapalenia ze współistniejącym guzkiem spikularnym słabo widocznym na tle gęstej struktury. Istnieją również pewne specyficzne cechy obrazu raka przedklinicznego w badaniu mammograficznym. Jest on najczęściej umiejscowiony w kwadrancie górnym zewnętrznym; mogą występować również mikrozwapnienia. W około 40% zmiana może mieć charakter ogniskowy; w 16% to typowy guzek spikularny (weryfikacja BAC pod kontrolą USG lub stereotaktyczną). Z innych charakterystycznych cech raka przedklinicznego to ogniskowe zaburzenia architektury (wskazanie do wycięcia zmiany i badania histopatologicznego), asymetria tkanki gruczołowej oraz zagęszczenie powiększające się w trakcie obserwacji. Inne badania w rozpoznawaniu raka sutka U pacjentek z podejrzanym wyciekiem z brodawki wykonana może być galaktografia. Badanie to ma jednak ograniczoną wartość w wykrywaniu raka piersi. Niektóre metody diagnostyczne, takie jak kseromammografia, termografia, transiluminacja czy nawet limfoscyntygrafia mają dziś wartość Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5

4 historyczną lub co najmniej ograniczoną z uwagi na dużą dawkę promieniowania jonizującego, niewielką czułość i swoistość. Nowszymi badaniami diagnostycznymi, o sprawdzanej obecnie przydatności w wykrywaniu i rozpoznawaniu raka piersi, są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Metody te jednak ze względu na koszt wykonywane są u chorych z istotnymi wskazaniami. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa wykonywana pod kontrolą sondy ultrasonograficznej czy mammografu, jest badaniem pozwalającym na pobranie materiału do badania cytologicznego. Obecność komórek raka w zaaspirowanej treści ułatwia ustalenie rozpoznania i planowanie leczenia. Zgodność wyniku badania cytologicznego, klinicznego i mammograficznego pozwala w większości przypadków na podjęcie radykalnego leczenia operacyjnego w jednym etapie. W przypadkach raka pierwotnie zaawansowanego jest natomiast podstawą do rozpoczęcia odpowiedniego leczenia zachowawczego. Przy klinicznym lub mammograficznym podejrzeniu raka i braku potwierdzenia nowotworu w badaniu cytologicznym należy zastosować badanie histopatologiczne, do którego materiał pobierany jest albo na drodze biopsji gruboigłowej (czułość metody 80-90%, swoistość 100%) albo biopsji otwartej wykonywanej przez chirurga. Małe guzki pobiera się w całości z marginesem tkanki zdrowej na drodze biopsji ekscyzyjnej. Przy braku rozpoznania mikroskopowego nowotworów nie kwalifikujących się do pierwotnego leczenia operacyjnego można w ostateczności posłużyć się biopsją incyzyjną, pobierając do badania fragment guza. Podejrzenie raka Pageta brodawki lub raka zapalnego uzasadnia pobranie do badania histopatologicznego wycinka skóry pełnej grubości. Nową jakość w zakresie diagnostyki zmian subklinicznych stworzyły urządzenia do wykonywania przezskórnych biopsji wycinkowych. Mammotom czyli VAB (Vacuum Assisted Biosy) łączy zasadę biopsji gruboigłowej z systemem ssącym i pozwala na pobranie wielu wycinków tkankowych z jednego nakłucia skóry. System ABBI (Advanced Breast Biosy Instrumentation) pozwala natomiast na wykonanie biopsji pod kontrolą obrazu mammograficznego z komputerową analizą obrazu. Średnica wycięcia może wynosić od 5-20 mm, stąd oprócz roli diagnostycznej w wyselekcjonowanych przypadkach zabieg może mieć charakter miejscowo terapeutyczny. Sposób przeprowadzenia zabiegu wycięcia najmniejszego materiału do celów diagnostycznych i/lub leczniczych z zastosowaniem technik pomocniczych nazywany jest wybiórczo-sterowaną chirurgią onkologiczną (GOS - Guided Oncological Surgery). Można w niej stosować techniki obrazowe (IGOS - Image Guided Oncological Surgery) jak w systemie ABBI albo radioizotopowe (RGOS - Radio Guided Oncological Surgery) jak w technice poszukiwania i oceny wartowniczych węzłów chłonnych pachy (SLN - Sentinel Lymph Node) u chorych w stadium zaawansowania raka piersi T1-2, N0, M0. Piśmiennictwo: 1. Grodecka-Gazdecka S. Current status in diagnosis and treatment of breast cancer. Terapia 2002; 1: Veronesi U. Radioguided surgery. Eur. J. Cancer 2000, 36: S Dodd G.D. American Cancer Society guidelines on screening for breast cancer. Cancer 1992, 60 (supl.): Pieńkowski T.: Standardy leczenia raka piersi. w: Standardy leczenia systemowego nowotworów złośliwych u dorosłych w Polsce, Krzakowski M., Siedlecki P. (red.). Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej 1999: Mammografia w Diagnostyce Raka Sutka pod redakcją Janiny Dziukowej. Wydawnictwo BelCorp, Warszawa Graf O, Helbich TH, Fuchsjaeger MH, Hopf G, Morgun M, Graf C, Mallek R, Sickles EA Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5

5 Follow-up of Palpable Circumscribed Noncalcified Solid Breast Masses at Mammography and US: Can Biopsy Be Averted? Radiology. 2004; 14 [Epub ahead of print]. 7. Berg WA, Gutierrez L, Nessaiver MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis RS, Ioffe OB. Diagnostic Accuracy of Mammography, Clinical Examination, US, and MR Imaging in Preoperative Assessment of Breast Cancer. Radiology Oct 14 [Epub ahead of print] 8. Butler SA, Gabbay RJ, Kass DA, Siedler DE, O'shaughnessy KF, Castellino RA. Computer-aided detection in diagnostic mammography: detection of clinically unsuspected cancers. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(5): Liberman L. i wsp. Calcification retrieval at stereotactic, 11-gauge, directional, vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998, 208: Mentrak Z. i wsp. Stereotactic excisional biopsy in nonpalpable breast lesions using the Advanced Breast Biopsy Instrumentation (ABBI) system. Nowotwory 2000, 6: Jassem J. Ocena stopnia zaawansowania. w: Rak sutka, Jassem J. (red.). Springer PWN, Warszawa. 12. Anderson TJ, Waller M, Ellis IO, Bobrow L, Moss S. Influence of annual mammography from age 40 on breast cancer pathology. Hum Pathol. 2004; 35(10): Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5