Szczególne przypadki w diagnostyce raka piersi (Special cases in breast cancer diagnostics) Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś

Transkrypt

1 Szczególne przypadki w diagnostyce raka piersi (Special cases in breast cancer diagnostics) Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś

2 dr n. med. Elżbieta Łuczyńska 1992 dyplom ukończenia wydziału lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie I stopień specjalizacji z Radiologii i Diagnostyki Obrazowej, 2001 II stopień specjalizacji z Radiologii i Diagnostyki Obrazowej obrona doktoratu Wartość badania mammograficznego dla oceny skuteczności chirurgicznego leczenia klinicznie niebadalnych guzów piersi Od 2005 roku jestem adiunktem i kierownikiem Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Centrum Onkologii, Oddział w Krakowie. Jestem autorem lub współautorem 32 publikacji, 6 referatów przedstawianych na konferencjach zagranicznych i 60 na konferencjach krajowych oraz współautorem 3 książek. Prof. nadzw. dr hab. Janusz Ryś Kierownik Zakładu Patomorfologii Nowotworów, Centrum Onkologii Instytutu im. M. Skłodowskiej Curie, Oddział w Krakowie. Wykładowca w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz na Oddziale Analityki Wydziału Farmacji CM Uniwersytetu Jagiellońskiego. Autor i współautor 130 publikacji w recenzowanych czasopismach naukowych krajowych i zagranicznych. Redaktor Naczelny kwartalnika Polish Journal of Pathology, członek Rady Naukowej czasopisma Medycyna Praktyczna Onkologia. Członek kilku towarzystw naukowych; krajowych i zagranicznych (Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Patologów, European Society of Pathology, Polskie Towarzystwo Histochemików i Cytochemików). 20 Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś

3 Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Diagnostyka raka piersi jest trudna, dlatego do jego wykrycia wykorzystuje się różne metody diagnostyczne. W diagnostyce raka piersi wykorzystujemy trzy podstawowe badania diagnostyczne: badanie mammograficzne, badanie ultrasonograficzne, tomografia rezonansu magnetycznego. Wszystkie te badania różnią się zarówno sposobem obrazowania, jak również każde badanie wykonywane jest w innej pozycji. W badaniu mammograficznym wykorzystujemy promieniowanie rentgenowskie i w trakcie badania pacjentka jest w pozycji stojącej. W badaniu ultrasonograficznym pacjentka leży na plecach i ręce są zgięte w stawach łokciowych, a dłonie pod głową. W tomografii rezonansu magnetycznego pacjentka leży na brzuchu, a ręce są ułożone wzdłuż ciała. W każdym z tych badań pierś jest widoczna inaczej. Również zmiany w piersiach są widoczne w inny sposób. Wszystkie te badania uzupełniają się wzajemnie, a każde z nich ma określoną wydolność diagnostyczną. Mammografia nadal pozostaje złotym standardem w diagnostyce raka piersi. Cyfrowa mammografia spowodowała poprawę diagnostyki w szczególności wśród młodych kobiet oraz w piersiach o gęstej budowie. Do lepszej wykrywalności raka piersi przyczynił się również CAD. Należy jednak dołożyć wszelkich starań, aby poprawić wczesną wykrywalność raka i tym samym zmniejszyć śmiertelność chorych. Czułość samej mammografii zmniejsza się wraz ze wzrostem gęstości piersi. Liczba nowotworów niewykrytych w gęstej piersi osiąga 52 76% (1,2). Przyczyny tak niskiej wykrywalności są liczne: najważniejszą jest strukturalny lub anatomiczny hałas (zakłócenia) spowodowane przez przysłaniające tkanki w obrazowaniu dwuwymiarowym obiektu, który posiada trzy wymiary. Aby zwiększyć wykrywalność raka piersi w gęstej piersi, zostały wprowadzone dwie dodatkowe metody mammograficzne pozwalające na lepsze obrazowanie zmian w piersiach. Jedną z metod jest mammografia spektralna ze wzmocnieniem kontrastowym. W technice tej jest oceniane zjawisko neoangiogenezy, która jest często związana z rozwojem raka piersi. Zjawisko to odgrywa ważną rolę we wzroście raka piersi i możliwości wystąpienia przerzutów. Kontrast obrazu w mammografii spektralnej wynika zarówno ze zwiększonej ilości patologicznych naczyń, jak również z ich zwiększonej przepuszczalności. Mammografia spektralna wykorzystuje zależność tłumienia promieniowania rentgenowskiego w zależności od rodzaju substancji zawartych w badanej piersi, szczególnie tkanek miękkich i jodu. W badaniu tym, po pojedynczej iniekcji środka kontrastowego, wykonuje się obustronne badanie piersi w dwóch projekcjach. Pierwszy obraz wykonywany jest standardowo stosując akwizycję niskoenergetyczną (26 do 32 kev), a drugi obraz uzyskiwany jest w akwizycji wysokoenergetycznej (45 do 49 kev). Oba obrazy wykonywane są w bardzo krótkim odstępie czasu. Kombinacja obrazów nisko- i wysokoenergetycznych pozwala na utworzenie pojedynczego obrazu przedstawiającego rozmieszczenie środka kontrastowego w całej piersi z podkreśleniem unaczynienia zmiany chorobowej. W końcowym efekcie do uzyskania obrazu rozmieszczenia środka kontrastowego niezbędne jest cyfrowe przetwarzanie obrazów. Mammografia spektralna ze wzmocnieniem kontrastowym nie wymaga zakupu nowego systemu mammograficznego i może być ona dostępna na większości aparatów Sonographe DS i Essential produkowanych przez firmę GE. Opisana procedura jest szybka. Istnieje bezpośredni związek z tradycyjnymi badaniami mammograficznymi. Całe badanie trwa minut (w tym wykonanie iniekcji) w zależności od liczby wykonanych projekcji. Całkowita dawka promieniowania RTG jest tylko nieznacznie wyższa niż dawka dla standardowego badania mammograficznego (o około 20%). Mammografia spektralna jest szczególnie przydatna u pacjentów, u których w badaniu mammograficznym widoczne są zaburzenia architektoniki widoczne tylko w jednej projekcji, wykrywanie zmian przesłoniętych w konwencjonalnym badaniu mammograficznym, szczególnie przydatne u chorych z gęstą budową piersi. Badanie to jest również przydatne u chorych po oszczędzającym leczeniu raka piersi w monitorowaniu nawrotu choroby. Poza tym mammografia spektralna jest przydatna w wykrywaniu wieloogniskowych zmian piersiach (podobnie jak mammografia rezonansu magnetycznego), które nie są stwierdzane w konwencjonalnej mammografii i ultrasonografii. Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś 21

4 Ultrasonografia jest najbardziej dostępną metodą diagnostyczną. Jej znacznie w wykrywaniu raka piersi jest duże. Szczególnie przydatna jest u kobiet młodych z gęstą budową piersi, u których badanie mammograficzne ma znacznie mniejszą czułość i specyficzność. Również przydatna jest do oceny zmian torbielowatych i ewentualnego rozrostu do światła torbieli. Należy pamiętać, że u kobiet od 40. roku życia badanie ultrasonograficzne powinno być wykonywane po badaniu mammograficznym i pod kontrolą zdjęć mammograficznych. Wówczas uzyskujemy większą dokładność badania USG, szczególnie w piersiach o mieszanej lub tłuszczowej budowie. Badanie USG jest również badaniem subiektywnym i jego jakość zależy od doświadczenia lekarza badającego. Kolejną metodą wykorzystywaną do diagnostyki raka piersi jest rezonans magnetyczny. Badanie to ma bardzo dużą czułość w wykrywaniu zmian w piersiach, ale małą specyficzność. Badanie te wykonujemy w obrazach T1 i T2-zależnych i T1-zależnych po dożylnym podaniu gadoliny. Badanie to jest badaniem dynamicznym, a więc kontrast musi być podany za pomocą strzykawki automatycznej. Oceniamy nie tylko cechy morfologiczne zmian takie jak kształt, obrysy zewnętrzne, ale również dzięki możliwości oceny krzywej wzmocnienia kontrastowego jej stopień wzmocnienia. Najbardziej typową krzywą wzmocnienia dla zmian złośliwych jest krzywa typu wash-out. Rodzaj zmian w zależności od sygnału w obrazach T1 i T2-zależnych. Substancja Obrazy T1 sygnał Obrazy T2 sygnał Zmiana woda pośredni podwyższony torbiel tłuszcz podwyższony pośredni torbiel olejowa, tłuszczak, tłuszcz, węzeł chłonny, świeży krwiak świeże (ostre) krwawienie obniżony obniżony ostry krwiak stare krwawienie podwyższony (okrągła zmiana) podwyższony podostry krwiak zwapnienia obniżony obniżony gruczolakowłókniak martwica tłuszczowa metal brak brak zmiany pooperacyjne Typy krzywych wzmocnienia w badaniu rezonansu magnetycznego. Signal 100% Continuos increase Plateau Increase >10% 50% Wash-out Decrease >10% Precontrast Minutes after CM administration 22 Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś, Substancja

5 Mammografia rezonansu magnetycznego jest metodą bardzo czułą w wykrywaniu zmian ogniskowych w piersiach (92 98%), ale bardzo mało specyficzną. Poprawę specyficzności uzyskujemy dzięki obrazom dyfuzyjnym. DWI obrazuje swobodny ruch wody w przestrzeni zewnątrznaczyniowej i zewnątrzkomórkowej. Ograniczenie dyfuzji to zmniejszenie przestrzeni zewnątrzkomórkowej albo dzięki zwiększeniu liczby komórek, lub zwiększenie objętości komórek. Zmiany złośliwe dzięki zwiększeniu komórkowości wykazują ograniczenie dyfuzji, a zmiany łagodne z reguły nie ograniczają dyfuzji. Zmianą radiologiczną najbardziej typową dla raka piersi jest guzek spikularny. Rak rosnąc, wnika w miąższ sutka i wywołuje reakcje włóknienia ze strony tkanki łącznej co tworzy zmianę spikularną. W badaniu mammograficznym jest to guz z silnie wysyconym centrum, a w otoczeniu widoczne są wypustki ciągnące się w miąższ sutka. W jego obrębie mogą być widoczne mikrozwapnienia. W badaniu ultrasonograficznym jest to strefa hipoechogeniczna z widocznymi wypustkami w miąższ sutka. W mammografia spektralnej zmiana o nieostrych obrysach zewnętrznych, silnie wzmacniająca po podaniu kontrastu. W badaniu MR zmiana silnie wzmacniająca po podaniu kontrastu lub obrączkowato wzmacniająca po podaniu kontrastu, o nieostrych obrysach zewnętrznych, z obecnością krzywej wzmocnienia typu wash-out i ograniczająca dyfuzję. Na przedstawionej poniżej rycinie widoczna jest zmiana ogniskowa w piersi lewej w obrazach T1-zależnych po podaniu chelatów gadoliny. W badaniu mammograficznym guzek spikularny to również radial scar lub complex sclerosing lesion, martwica tłuszczowa, blizna pooperacyjna, krwiak lub ropień piersi. Guzek dobrze ograniczony może być objawem raka. Częstość występowania raków objawiających się w badaniu mammograficznym jako guzki dobrze ograniczone wynosi 2 9%. Najczęściej jest to rak naciekający. Ale inne raki występujące w badaniu mammograficznym jako guzki dobrze ograniczone to rak śluzowaty, rak rdzeniasty, rak brodawkowaty. Rak zrazikowy stanowi 10 15% wszystkich raków piersi, często występuje wieloogniskowo i obustronnie. W badaniu mammograficznym może być niewidoczny lub widoczny tylko w jednej projekcji. Guz liściasty jest to zmiana pojawiająca się najczęściej w 4. dekadzie życia. Może szybko rosnąć. W mammografii jest to guz, najczęściej policykliczny, czasem okrągły lub owalny zwykle dobrze ograniczony. W badaniu ultrasonograficznym stwierdza się guz okrągły, owalny, dość dobrze ograniczony, o niejednorodnej echostrukturze. Obecność przestrzeni płynowych w obrębie guza sugeruje rozpoznanie guza liściastego. Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś, zmiany pooperacyjne 23

6 Gruczolakowłókniak jest najczęstszym guzem łagodnym. W badaniu mammograficznym może występować jako okrągłe, czasem policykliczne zagęszczenie o gładkich zarysach. W piersiach o obfitej gruczołowej budowie gruczolakowłókniak może nie być widoczny w badaniu mammograficznym. W gruczolakowłóknikach mogą występować grube kleksowate zwapnienia. Takie gruczolakowłókniaki nie wymagają dalszej diagnostyki. W początkowej fazie zmian inwolucyjnych mikrozwapnienia mogą być drobne, punkcikowate, czasem polimorficzne, rozgałęziające się, przypominające zwapnienia w raku wewnątrzprzewodowym. W badaniu ultrasonograficznym gruczolakowłókniaki to zmiany owalne, dobrze ograniczone, hipoechogeniczne. Wymiar podłużny zmiany jest większy niż wymiar góra dół. Jeśli w obrębie gruczolakowłókniaka występują zwapnienia mogą one zaburzyć obraz ultrasonograficzny i sugerować zmianę podejrzaną. W badaniu MR piersi charakterystyczną cechą gruczolakowłókniaka są niewzmcniające przegrody w obrębie zmiany po dożylnym podaniu gadoliny. Mikrozwapnienia również mogą być objawem raka piersi i najlepiej są widoczne w badaniu mammograficznym. Jest to jeden z objawów, który pozwala na wykrycie niepalpacyjnych raków piersi. W badaniu mammograficznym możemy ocenić wielkość, kształt, gęstość, morfologię, rozmieszczenie mikrozwapnień. Mikrozwapnienia o charakterze złośliwym to najczęściej: kształt: linijne, rozgałęziające się (kształt X, Y), o nieregularnych zarysach mikrozwapnienia odlewowe mikrozwapnienia polimorficzne o różnej wielkości, kształcie i gęstości zwapnienia ziarniste rozmieszczenie: skupiska, wzdłuż przewodów wyprowadzających, lokalizacja segmentarna. Rak wewnątrzprzewodowy stanowi około 20% wykrywanych mammograficznie raków piersi. Przed erą masowych badań mammograficznych rak wewnątrzprzewodowy stanowił tylko 0,8 5% raków piersi. Obecnie 47% raków wewnątrzprzewodowych wykrywanych jest wyłącznie badaniem mammograficznym. W obrazie mammograficznym rak wewnątrzprzewodowy manifestuje się mikrozwapnieniami ( 72%), mikrozwapnieniami z towarzyszącym nieprawidłowym obrazem utkania 12% i w 10% występują obrazy bez mikrozwapnienień (guzki, ogniskowe zagęszczenie, zaburzenia architektury, asymetria utkania). W 52% przypadków CDIS zmiany obejmują okolicę zabrodawkową i samą brodawkę. Manifestuje się to klinicznie jako choroba Pageta. Są to przede wszystkim przypadki CDIS typu comedo mierzące powyżej 5 cm mikrozwapnienia rozległe. Część z nich ( około 60%) nie wykazuje mikrozwapnień w okolicy zabrodawkowej w badaniu mammograficznym. Może to wynikać z gorszej detekcji mikrozwapnień w tym obszarze związanym z gęstszym utkaniem. Pomimo różnych metod, które wzajemnie się uzupełniają, decydujące znacznie w rozpoznaniu raka piersi i jego charakteru ma badanie histopatologiczne. Piśmiennictwo 1. Erik Fredenberg, Björn Cederström, and Mats Danielsson, Contrast enhanced spectral mammography with a photon counting detector, Med. Phys. 37, 2017 (2010); doi: / Ingvar Andersson,Debra M. Ikeda, Sophia Zackrisson, Mark Ruschin,Tony Svahn,Pontus Timberg,Anders Tingberg Breast tomosynthesis and digital mammography: a comparison of breast cancer visibility and BIRADS classification in a population of cancers with subtle mammographic findings Eur. Radiol OI /s , 2008, 3. Catherine W. Piccoli, MD,* and Flemming Forsberg, PhD Advanced Ultrasound Techniques for Breast Imaging, Seminars in Roentgenology, Ladabaum I, Panda S, Daft CM: Microfabricated ultrasonic transducer array for 3 D imaging and method of operating the same. US Patent 7,618,373, November 17, Light ED, Davidsen RE, Fiering JO, et al: Progress in 2 D arrays for real time volumetric imaging. Ultrasond Imaging 20:1 15, Salgo IS: Three dimensional echocardiographic technology. Cardiol Clin 25: , Huber S, Wagner M, Medl M, et al: Real time spatial compound imaging in breast ultrasound. Ultrasound Med Biol 28: , Constance D Lehman1 and Mitchell D Schnall, Imaging in breast cancer: Magnetic resonance imaging, Breast Cancer Res. 2005; 7(5): , 9. Kolb TM, Lichy J, Newhouse J Comparison of the performance of screening mammography, physicalexamination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 225: , Elżbieta Łuczyńska, Janusz Ryś, zmiany pooperacyjne