Created by Neevia Document Converter trial version Created by Neevia Document Converter trial version

Transkrypt

1 NADCIŚNIENIE TĘTNICZE NT dzielimy na: Pierwotne - 90 % przypadków NT Wtórne -10% Pierwotne jest wynikiem działania kilku mechanizmów patogenetycznych Wtórne jest objawem: chorób nerek, gruczołów wydzielania wewnętrznego, zwęŝenia tętnicy nerkowej i innych. Czynniki genetyczne, środowiskowe i regulacyjne = układ nerwowy i czynniki humoralne. W warunkach prawidłowych następuje wzrost RR odruchowe zahamowanie układu. współczulnego i pobudzenie przywspółczulnego Aktywacja układu przywspółczulnego = zmniejszenie pojemności minutowej i oporu obwodowego = powrót RR do normy. W NT przestrojenie mechanizmów regulujących: Pojemność minutową Opór obwodowy Objętość krwi krąŝącej tak, Ŝe nie są moŝliwe reakcje kompensujące. Czynniki regulujące RR: 1. Układ katecholaminoergiczny (NA, Adr, Dop) 2. Układ nitrergiczny tlenek azotu NO 3. Układ serotoninergiczny, wazopresynoergiczny 4. Peptydy natriuretyczne: ANP, BNP zwiększają wydalanie sodu przez nerki 5. Endoteliny ET 1, 2, 3. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE Skurczowe nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym i najwaŝniejszym czynnikiem ryzyka niewydolności serca NT jest czynnikiem ryzyka: choroby wieńcowej zawału serca migotania przedsionków\ współistnieje z cukrzycą i nadwagą, które przyspieszają powstanie niewydolności serca. Konsekwencje NT 1. Przerost koncentryczny mięśnia lewej komory Zmiany, jakie dokonują się w sercu pod wpływem przewlekłej ekspozycji na wysokie wartości ciśnienia tętniczego. Długotrwałe, niefizjologiczne obciąŝenie skurczowym lewej komory - wytwarzanie ciśnienia proporcjonalnego do zwiększonego oporu W czasie skurczu ściany lewej komory generowane jest wyŝsze napięcie, a wydatek energetyczny jest zwiększony. Zmniejszenie napięcia oraz wzrostu kurczliwości przerost koncentryczny mięśnia lewej komory. Prawo La Place'a = napięcie ścian naczynia jest wprost proporcjonalne do ciśnienia wypełniającej je cieczy oraz do jego promienia, a odwrotnie proporcjonalne do grubości jego ściany. Aktywacja genów, odpowiedzialnych za przerost lewej komory wzrost mechanicznego napięcia kardiomiocytów, i sercowy układ renina - angiotensyna II, działający na drodze wydzielania autokrynnego oraz parakrynnego. Początkowo przerost lewej komory wiąŝe się z hipertrofią kardiomiocytów, przebiegającą ze wzrostem liczby dobudowywanych równolegle sarkomerów. Hipertrofia rozwija się do pewnego momentu i po przekroczeniu masy krytycznej lewej komory hiperplazja kardiomiocytów Proces przerostu początkowo odwracalny (adaptacja) dalej zwiększone obciąŝenie i okres nieodwracalnych zmian wiodących upośledzenie czynności lewej komory, Created by Neevia Document Converter trial version

2 Deficyt związków wysokoenergetycznych, (ATP oraz fosfokreatyna) nieprawidłowości funkcjonowania komórki. Zmiany w aparacie kurczliwym kardiomiocytu pobudzeniem ekspresji izozymu B cięŝkiego łańcucha miozyny i zahamowaniem ekspresji izozymu alfa, Skurcz jest wolniejszy, lecz jego koszt energetyczny mniejszy. Zaburzona gospodarka jonami Ca 2+, co związane jest ze zmniejszeniem aktywności Ca 2+ ATP-azy siateczki sarkoplazmatycznej. Upośledzony wychwyt zwrotny Ca, co wiąŝe się z wydłuŝeniem rozkurczu. WydłuŜenie potencjału czynnościowego Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory Relaksacja lewej komory zaleŝy od dwóch procesów: czynnego (rozkurcz mięśnia sercowego jest procesem czynnym, zaleŝnym od ATP) oraz biernego (sztywność ściany). W przeroście lewej komory oba te mechanizmy zostają zaburzone. WydłuŜenie potencjału czynnościowego i asynchronia relaksacji wpływają na wydłuŝenie czynnego rozkurczu, natomiast bierna sztywność ściany lewej komory rośnie wraz z jej włóknieniem oraz obniŝeniem podatności kardiomiocytów. Uzyskanie odpowiedniego wzrostu objętości lewej komory wymaga zwiększonego ciśnienia napełniania. PodwyŜszone ciśnienie późnorozkurczowe przenosi się na krąŝenie płucne, powodując w nim objawy zastoju Ŝylnego Upośledzenie czynności skurczowej i przerost ekscentryczny lewej komory Niewydolność skurczowa lewej komory jest rezultatem postępującego 1. zmniejszania się liczby kardiomiocytów w przebiegu ich apoptozy i nekrozy, 2. upośledzenia kurczliwości pojedynczych miocytów i 3. wydłuŝenia czasu ich skurczu, 4. zwiększonej sztywności lewej komory związanej z jej zwłóknieniem oraz 5. niedokrwienia spowodowanego zarówno mikroangiopatią, jak i rozwijającą się miaŝdŝycą duŝych tętnic wieńcowych. upośledzenie kurczliwości mechanizmy kompensacyjne: pobudzenie układu RAA i wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej zwiększenie obciąŝenia wstępnego zgodnie z prawem Franka Starlinga wzrost kurczliwości lewej komory (utrzymanie rzutu serca i przepływu narządowego) wzrost objętość lewej komory, następnie napięcie jej ścian dalszy przerostu ekscentryczny limitowany zjawiskami nekrozy oraz apoptozy kardiomiocytów, a takŝe ograniczoną objętością worka osierdziowego zrównowaŝenie napięcia ścian lewej komory przestaje być moŝliwe błędne koła, nieuchronnie zmierzając ku niewydolności serca, pogłębiająca się dysfunkcja lewej komory prowadzi do postępującego wzrostu objętości wewnątrznaczyniowej szkielet LK ulega trwałemu odkształceniu, objętość powiększa się, a ściany staja się cieńsze dochodzi do rozstrzeni lewej komory i rozwija się niewydolność serca. Nadciśnienie wtórne Nadciśnienie naczyniowo nerkowe Nadciśnienie naczyniowo nerkowe (NNN) naleŝy do najczęstszych postaci nadciśnienia wtórnego. Częstość występowania NNN, oceniana przez róŝnych autorów, waha się od l do 15%. Mechanizm patogenetyczny NNN jest złoŝony. W wyniku istotnego hemodynamicznie zwęŝenia tętnicy nerkowej dochodzi do hipoperfuzji nerki i aktywacji układu renina angiotensyna. Wzrasta stęŝenie angiotensyny II, substancji o wybitnych właściwościach presyjnych i mitogennych. Angiotensyna II powoduje takŝe wzrost sekrecji aldosteronu, co przyczynia się do retencji sodu i zwiększenia objętości wewnątrznaczyniowej. Liczne obserwacje sugerują, Ŝe w rozwoju NNN mogą odgrywać rolę takŝe inne mechanizmy. Prawdopodobny jest udział czynnika nerwowego oraz upośledzone wytwarzanie tlenku azotu i prostacykliny przez śródbłonek naczyniowy. ZwęŜenie tętnicy nerkowej moŝe prowadzić do rozwoju niewydolności nerek w przebiegu nefropatii niedokrwiennej.

3 ZwęŜenie tętnicy nerkowej najczęściej jest wywołane zmianami miaŝdŝycowymi, występującymi zwykle po 50 roku Ŝycia, częściej u męŝczyzn. Współistnieje ono ze zmianami w obrębie innych tętnic. Drugą pod względem częstości przyczyną zwęŝenia tętnicy nerkowej są zmiany o charakterze dysplazji włóknisto mięśniowej. Występują one zwykle w młodszym wieku, częściej u kobiet. Zmiany tego typu mogą obejmować równieŝ inne tętnice. Niekiedy zmiany dysplastyczne wykazuj ą progresję w czasie. Inną postacią NT z potencjalnie usuwalną przyczyną jest pierwotny hiperaldosteronizm (PA). Częstość występowania PA 5-10% ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym. Najczęstszą przyczyną PA jest gruczolak kory nadnerczy, 60% przypadków. Wydzielanie aldosteronu u tych chorych jest niezaleŝne od angiotensyny II, wykazując związek z dobowymi wahaniami stęŝenia ACTH we krwi. Inne: obustronny przerost nadnerczy, rak, ekotopowe wydz. Ald., rodzinny hiperaldosterominzm. Przerost kory nadnerczy Chorych tych cechuje wraŝliwość na zmiany stęŝenia angiotensyny II we krwi, a stęŝenie aldosteronu pod jej wpływem wzrasta. Objawy kliniczne PA zaleŝą od nadmiernej sekrecji aldosteronu, co prowadzi do utraty potasu z moczem i jego niedoboru w ustroju. Nadciśnienie tętnicze jest głównym objawem klinicznym. MoŜe mieć cięŝki charakter i wykazywać oporność na leczenie. Do innych objawów naleŝy zaliczyć: 1. osłabienie mięśniowe, parestezje, kurcze mięśniowe 2. wielomocz 3. nykturię 4. wzmoŝone pragnienie niektóre postacie tego zespołu przebiegają z normokaliemią. Do podstawowych testów biochemicznych u chorych z PA naleŝy oznaczenie stęŝenia aldosteronu we krwi i jego wydalania z moczem oraz określenie aktywności reninowej osocza. Inną przyczyną nadciśnienia tętniczego objawowego jest guz chromochłonny nadnerczy (pheochromocytoma). Częstość jego występowania w ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem tętniczym określa się na ok. 0,1%. Właściwe rozpoznanie i leczenie jest u tych chorych szczególnie waŝne, gdyŝ moŝe zapobiec występowaniu zagraŝających Ŝyciu powikłań, U około 5-10% chorych guz ma charakter złośliwy Stanowi postać nadciśnienia tętniczego zaleŝną od nadmiernego wytwarzania przez guz amin. katecholowych. Najczęstszym objawem nadciśnienie tętnicze, które moŝe mieć charakter napadowy bądź utrwalony. Napadowe zwyŝki ciśnienia, którym towarzyszy tachykardia, obfite pocenie się, bladość skóry oraz niepokój nakazują myśleć o guzie chromochłonnym. Guz chromochłonny moŝe współistnieć z innymi zespołami chorobowymi mającymi charakter dziedziczny. Są to: zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (multiple endocrine neoplasia MEN) choroba Recklinghausena i choroba von Hippel-Lindau Szerokie zastosowanie znalazły u tych chorych badania genetyczne, które pozwalają wykryć mutacje protoonkogenu RET. Zespół Cushinga (gruczolak, rak kory nadnerczy), choroba Cushinga gruczolaki przysadki Nadciśnienie tętnicze stanowi jeden z podstawowych objawów klinicznych i występuje w około 80-90% przypadków tej choroby. Zespół Cushinga cechuje się charakterystyczną otyłością obejmującą tułów, szyję i twarz z jej zaokrągleniem. Stwierdza się zanikowe zmiany skonie z obecnością czerwonych rozstępów, nadmierne owłosienie, skłonność do wybroczyn. Chorzy uskarŝają się na osłabienie mięśniowe, moŝe wystąpić depresja. WzmoŜona aktywność RAA, mineralokortykoidów zwiększona wolemia

4 Koarktacja aorty (CoA) u ponad 80% pacjentów z koarktacją aorty występuje nadciśnienie tętnicze Istota tej wady polega na wrodzonym zwęŝeniu tętnicy głównej, które najczęściej obejmuje jej odcinek piersiowy, zwykle poniŝej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Wystąpienie bólów głowy, szumu w uszach, objawów chromania przestankowego w czasie chodzenia u osób z nadciśnieniem tętniczym w młodym wieku Brak lub słabo wypełnione tętno na. tętnicach udowych przy dobrze zachowanym tętnie na tętnicach szyjnych i promieniowych Pomiar ciśnienia krwi na kończynach górnych i dolnych wykazuje róŝnice ciśnienia. U chorych z koarktacją aorty zwraca uwagę mocna budowa górnej polowy ciała oraz słabo rozwinięte mięśnie kończyn dolnych. Podczas oglądania u niektórych chorych widoczne jest tętnienie w okolicy międzyłopatkowej spowodowane krąŝeniem obocznym. Słyszalny jest szmer wyrzutowy w lewej okolicy przymostkowej oraz w okolicy międzyłopatkowej. Obturacyjny bezdech nocny (Obstructive Sleep Apnea) jedna z przyczyn opornego na leczenie hipotensyjne nadciśnienia tętniczego. rozpoznaje się, jeśli liczba bezdechów trwających przynajmniej 10 sekund przypadających na kaŝdej godzinę snu jest większa niŝ 10. Zaburzenia oddychania spowodowane są zwęŝeniem, a następnie całkowitym zamknięciem światła górnych dróg oddechowych. przyczyny nieprawidłowości anatomiczne w obrębie jamy ustnej, nosowej lub gardła, a takŝe zmniejszenie tonicznej aktywności mięśni oddechowych. Zmiany w utlenowaniu i stęŝeniu dwutlenku węgla we krwi powodują pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz wzrost aktywności układu współczulnego, co prowadzi do wzrostu ciśnienia krwi na drodze zwiększonego oporu obwodowego. Do najczęstszych objawów naleŝy głośne, przerywane chrapanie, senność w ciągu dnia, uczucie zmęczenia oraz bóle głowy występujące zwykle w godzinach rannych. Omawiany zespół występuje zwykle u otyłych męŝczyzn w średnim wieku. Chorzy, u których istnieje podejrzenie obturacyjnego bezdechu nocnego wymagają wykonania badania polisomnograficznego. Badania te ze względu na kosztowną aparaturę wykonywane są jedynie w specjalistycznych ośrodkach. Powikłania nadciśnienia tętniczego Bezpośrednio zaleŝne od ciśnienia encefalopatia obrzęk płuc ostra niewydolność nerek retinopatia Pośrednio zaleŝne od ciśnienia ( ) choroba wieńcowa zawał serca ( ) niewydolność serca udar mózgu ( ) chromanie przestankowe migotanie przedsionków niewydolność nerek Przyczyny zwiększonej sztywności duŝych tętnic (częstość NT rośnie z wiekiem): wzrost średnicy (D 15-35%) naczynia wraz z wiekiem (20 80 r.ŝ.) zmieniony układ włókien spręŝystych w ścianie naczynia zanik i fragmentacja włókien elastynowych wzrost zawartości kolagenu odkładanie złogów wapnia nieprawidłowa struktura glikowanych białek macierzy Następstwa zwiększonej sztywności duŝych tętnic: Izolowane nadciśnienie skurczowe

5 Wzrost obciąŝenia następczego (afterload) Zwiększone zuŝycie tlenu przez serce Przerost lewej komory Upośledzenie krąŝenia wieńcowego Upośledzenie czynności rozkurczowej lewej komory Wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty Nadciśnienie tętnicze Definicja: średnia arytmetyczna wyników kilku pomiarów przeprowadzonych podczas co najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi > 140 / 90 mmhg Podział nadciśnienia tętniczego WHO/ISH1999 (ESC 2003) Kategoria Ciśnienie tętnicze (mmhg) skurczowe rozkurczowe Ciśnienie optymalne < 120 < 80 Ciśnienie prawidłowe < 130 < 85 Ciśnienie wysokie prawidłowe Nadciśnienie tętnicze Stopień l (łagodne) graniczne Stopień 2 (umiarkowane) Stopień 3 (cięŝkie) > 180 > 110 Izolowane skurczowe nadc. > 140 < 90 Podział nadciśnienia tętniczego (JNC VII) USA Klasyfikacja: Ciśnienie tętnicze (mmhg) Skurczowe Rozkurczowe Prawidłowe < 120 < 80 Stan przednadciśnieniowy (Prehypertension) Nadciśnienie stopnia l Nadciśnienie stopnia 2 > 160 > 100 Nadciśnienie białego fartucha" ( white coat", "office" hypertension) wzrost ciśnienia tętniczego, powyŝej 140/90 mmhg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w czasie wizyty w gabinecie lekarskim Przyczyny opornego nadciśnienia suboptymalna terapia retencja płynów otyłość cukrzyca efekt białego fartucha" nadciśnienie rzekome nie przyjmowanie leków przez chorego brak zmiany stylu Ŝycia równoczesne przyjmowanie środków (NSAID, sól, alkohol) o działaniu presyjnym nadciśnienie wtórne PodłoŜe genetyczne nadciśnienia tętniczego: geny kandydaci Nadciśnienie tętnicze to choroba poligeniczna, heterogenna i wieloczynnikowa. Dlatego teŝ, w erze, gdy ludzki genom został juŝ poznany, geny leŝące u podłoŝa tej skomplikowanej jednostki chorobowej są wciąŝ badane. Obecnie ocenia się, Ŝe nadciśnienie tętnicze moŝe być zbiorem wielu "zespołów", prowadzących do podwyŝszenia ciśnienia tętniczego, dodatkowo mogą one występować łącznie. Ocenia się, Ŝe czynnik genetyczny odpowiada za około 30-40% zmienności ciśnienia. Wspólny udział czynników genetycznych oraz środowiskowych, oraz interakcja między nimi, prowadzi do rozwinięcia się nadciśnienia tętniczego. Skany genomu ludzkiego wykazały obszary (loci) związane z. nadciśnieniem właściwie na kaŝdym

6 chromosomie ludzkim. PoniŜej przedstawiono najlepiej poznane przykłady genów kandydatów z róŝnych grup genów: 1. Układ renina - angiotensyna aldosteron 2. Układ nerwowy współczulny: receptory adrenergiczne 3. Peptydy natriuretyczne: ANP 4. Układ przekaźników wewnątrzkomórkowych oraz związanych z funkcją śródbłonka 5. Substancje adhezyjne lub elementy cytoszkieletu: α-adducyna Patofizjologia NT: Wysokość ciśnienia tętniczego zaleŝy od dwóch podstawowych parametrów: Pojemności minutowej serca Oporu przepływu krwi Podlegają one złoŝonej regulacji hormonalnej i nerwowej. Szybka Mechanizmy odruchowe: baroreceptory i chemoreceptory. Ośrodkowy układ nerwowy Miejscowo uwalniane substancje z komórek śródbłonka Wolna Oddziaływanie hormonów na czynność nerek (zmiany objętości krwi i szybkość wydalania jonów sodowych) Układy wpływ Układ RAA (renina angiotensyna aldosteron) Nerwowy Substancje presyjne i hipotensyjne (komórki śródbłonka) układy sprzęŝeń zwrotnych ulegają zaburzeniu w przebiegu NT ustalenie RR na wyŝszym poziomie Rola nerek ZłoŜony mechanizm - regulacja wydalania sodu i zmiany wolemii Chorzy na NT mają zaburzone wydalanie sodu wymagają wyŝszych wartości RR do wydalenia sodu (diureza presyjna) Produkcja wielu substancji (presyjne i hipotensyjne) Czynniki genetyczne i środowiskowe Nadmierne spoŝycie soli Otyłość Alkohol Powtarzane bodźce stresowe Teoria mozaikowa NT = wieloczynnikowy charakter patogenezy NT Patogeneza NT nie została dotąd ostatecznie wyjaśniona Genetyka NT Skojarzone działanie czynników genetycznych i środowiskowych wzrost ciśnienia tętniczego Nadciśnienie o podłoŝu monogenowym najwaŝniejsze: 1. Hiperaldosteronizm poddający się leczeniu GKS 2. Zespół Liddle'a 3. Pozorny nadmiar mineralokortykoidów 4. Zespół Gordona Znaczenie moŝe mieć polimorfizm następujących genów: 1. angiotensynogenu 2. enzymu przekształcającego angiotensynę I do angiotensyny II (konwertaza angiotensyny) 3. receptora typu pierwszego angiotensyny II 4. kodujące podjednostkę beta3 białka G 5. receptora beta2 adrenergicznego 6. α-adducyny 7. śródbłonkowej syntazy NO Mała masa urodzeniowa Związana jest z wyŝszymi wartościami ciśnienia u dzieci oraz u osób w młodym wieku (teorie być moŝe mniejsza liczba czynnych nefronów)