OPIS GOSPODARSTWA ROLNEGO

Transkrypt

1 I. Informacje dotyczące wnioskodawcy: OPIS GOSPODARSTWA ROLNEGO Imię i Nazwisko Adres zamieszkania nr telefonu Adres prowadzenia działalności nr telefonu Forma własności PESEL NIP Nr dowodu osobistego Rodzaj prowadzonej działalności / branża Wykształcenie / doświadczenie w prowadzeniu gospodarstwa rolnego Dane wnioskodawcy /ców II. Charakterystyka gospodarstwa 1) Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: - członkowie rodziny...osób, w tym stale pracujących w gospodarstwie...osób, - inni pracujący stale w gospodarstwie...osób. 2) Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie: ) Źródła zaopatrzenia gospodarstwa Lp. Nazwa dostawcy Forma płatności (terminy płatności) Ilość/ średnie ceny.... 4) Odbiorcy wyrobów Lp. Nazwa odbiorcy Forma płatności (terminy płatności) Ilość/ średnie ceny UWAGI...

2 5) Powierzchnia użytków rolnych Klasa bonitacyjna I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Trwałe użytki zielone Tereny pod zabudowaniami Pozostałe grunty RAZEM Użytkowane grunty łącznie Grunty własne Grunty dzierżawione Ilość /ha/ Wartość /zł/ /ha/ 6) Zapasy Wyszczególnienie Ogółem, w tym: a/ pasze Stan na dzień... Cena jednostkowa Ilość (q) (zł/q) b/ zboża c/ ziemniaki d/ siano e/ kiszonka f/ nawozy naturalne g/ nawozy mineralne h/ środki ochrony roślin i/ opał j/ paliwa j/ paliwa k/ części zamienne Pozostałe: l/ m/ n/ UWAGI......

3 7) Budynki i budowle Rodzaj budynku Rok budowy Wartość budynków /zł/ wg polisy Ważność polisy ubezpieczeniowej od...do... 8) Wyposażenie w maszyny i urządzenia rolnicze ( w tym pojazdy samochodowe) Wartość polisy Wartość Wyposażenie Rok produkcji ubezpieczeniowej rynkowa /zł/ wg polisy Ważność polisy ubezpieczeniowej od...do... UWAGI...

4 9) Struktura zasiewów Uprawa Ogółem zboża: A/ pszenica ozima B/ pszenica jara C/ pszenżyto D/ jęczmień ozimy E/ jęczmień jary F/ żyto G/ kukurydza na ziarno I/ J/ Ogółem okopowe: A/ ziemniaki B/ buraki C/ Inne: A/ rzepak ozimy B/ rzepak jary C/ rzepik D/ E/ F/ G/ OGÓŁEM Powierzchni a (ha) Zbiór (q/ha) Na paszę (q) Obecna Na sprzedaż (q) Cena (zł/q) Wartość (zł) Powierzch nia (ha) Planowana Planowany plon(q/ha) Sprzedaż produkcji roślinnej Lp. Wyszczególnienie... rok poprzedni 1... (nazwa produktu) rok bazowy... rok planowany

5 10) Aktualny stan inwentarza Stan na dzień składania wniosku Szacunkowa wartość jednej sztuki inwentarza w zł Wyszczególnienie (szt.) (zł/ szt.) 1. Ogółem bydło: x a/ buhaje b/ krowy c/ jałówki (1-2 lata) d/ byczki (1-2 lata) e/ młodzież (0,5-1 rok) f/ cielęta (do 0,5 roku) Z pozycji 1 stado podstawowe 2. Ogółem trzoda chlewna: a/ knury b/ loszki c/ tuczniki (pow. 50 kg.) d/ warchlaki (20-50 kg.) e/ prosięta (do 20 kg.) Z pozycji 2 stado podstawowe 3. Inne: a/ b/ Szacunkowa wartość stada w zł 11) Sprzedaż produktów zwierzęcych Lp. Wyszczególnienie... rok poprzedni 1. mleko ilość l cena zł/l 2. ilość szt. cena zł/szt. 3. ilość szt. cena zł/szt. 4. ilość dt cena zł/dt 5. ilość dt cena zł/dt... rok bazowy... rok planowany 1. Dopłaty bezpośrednie w kwocie: 2. Inne przychody w kwocie:

6 12) Koszty produkcji Wyszczególnienie Produkcja roślinna 1.Zakup nasion 2.Zakup nawozów mineralnych 3.Zakup środków ochrony roślin 4.Koszty produkcji 5.Pozostałe środki produkcji roślinnej Produkcja zwierzęca 1.Zakup zwierząt 2.Zakup pasz 3.Koszty weterynaryjne 4.Pozostałe koszty produkcji zwierzęcej Pozostałe koszty 1.Paliwo 2.Energia elektryczna 3.Części zamienne, remonty 4.Ubezpieczenia 5.Czynsze dzierżawne 6.Podatki opłaty 7.Najem siły roboczej 8.Pozostałe koszty Roczny koszt odsetek Roczny koszt utrzymania rodziny... (rok poprzedni )... (rok bazowy)... rok planowany 13) Rozrachunki Stan na dzień Należności i roszczenia od odbiorców Kwota (zł) Termin spłaty 1) 2) 3) 2. Zobowiązania wobec dostawców Kwota (zł) Termin spłaty 1) 2) 3) 3. Kredyty w innych bankach: Kwota (zł) Termin spłaty 1) 2) 3)

7 14) Środki pieniężne Lp. Wyszczególnienie Kwota (zł) l. Posiadana gotówka 2. Środki pieniężne w banku: RAZEM 1. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń. 2. Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz w innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). 3. Na podstawie art.15 ust. 1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych upoważniam Bank Spółdzielczy w Wysokiej do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta Budynek Adgar Plaza przy ul. Postepu 17A, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 4. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Wysokiej z siedzibą w Wysokiej przy ul. Strzelecka1 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta Budynek Adgar Plaza przy ul. Postepu 17A, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Wysokiej, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż dwa lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U z 2002 r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm.). Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym (miejscowość, data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)