I. INFORMACJE PODSTAWOWE. separacja Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO

Transkrypt

1 Załącznik do wniosku kredytowego nr... KWESTIONARIUSZ OSOBISTY 1 WNIOSKODAWCY/WSPÓŁMAŁŻONKA/PORĘCZYCIELA PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE (należy wypełnić gdy Wnioskodawca/Współmałżonek/Poręczyciel jest osobą fizyczna prowadzącą działalność rolniczą ) I. INFORMACJE PODSTAWOWE Imię i nazwisko DANE WNIOSKODAWCY/ DANE PORĘCZYCIELA* DANE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY/ DANE WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA* Adres zamieszkania nr telefonu, Adres prowadzenia działalności Seria i nr dowodu osobistego PESEL REGON Nr ewidencyjny gospodarstwa rolnego Podstawowe kierunki produkcji w gospodarstwie Data rozpoczęcia działalności Wykształcenie i doświadczenie w prowadzeniu gospodarstwa rolnego, prowadzonej produkcji Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Liczba osób pracujących w gospodarstwie Stan cywilny zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y zamężna/żonaty panna/kawaler separacja wdowa/wdowiec rozwiedziona/y Małżeńska wspólnota majątkowa tak nie nie dotyczy tak nie nie dotyczy II. CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO Dane dotyczące gospodarstwa rolnego na dzień wypełniania wniosku 1. Użytkowane grunty Grunty własne (ha) Grunty dzierżawione (ha) RAZEM (ha) OGÓŁEM w tym użytki rolne 1 W przypadku gdy Wnioskodawca i Współmałżonek prowadzą razem gospodarstwo rolne i pozostają we wspólnocie majątkowej wypełniają wspólnie jeden Kwestionariusz Osobisty. Ta zasada dotyczy również Poręczyciela i Współmałżonka Poręczyciela.

2 2. Nieruchomości, również nieruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego: Rok Rodzaj nieruchomości Szacunkowa wartość budowy Ubezpieczenie Obciążenia 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu, również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód): Rok Ubezpieczenie Typ maszyny, urządzenia, samochodu Szacunkowa wartość produkcji Obciążenia 4. Informacja o produkcji rolniczej na dzień wypełnienia kwestionariusza: wartość Produkcja roślinna w bieżącym roku Aktualny stan inwentarza wartość Pow.(ha) w zł szt. w zł Bydło ogółem, Ogółem zboża, w tym: a/ pszenica b/ żyto c/ jęczmień d/ owies e/ pszenżyto f/ kukurydza na ziarno g/ mieszanki zbożowe h/ inne.. Ogółem okopowe, w tym: a/ ziemniaki b/ warzywa w uprawie polowej c/ uprawy pod osłonami d/ inne... e/ w tym: a/ cielęta (do 1 roku) b/ byczki (1-2 lata) c/ jałówki (1-2 lata) d/ byki pow. 2 lat e/ jałówki (pow. 2 lat) f/ krowy mleczne g/ inne... h/.. Trzoda chlewna ogółem w tym: a/ prosięta (do 20 kg) b/ lochy hodowlane c/ tuczniki d/ pozostała trzoda chlewna e/ inne INNE a/ zapasy (np. pasze) b/ należności c/ dopłaty za rok poprzedni Drób a/ brojlery kurze b/ nioski c/ inne

3 5. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa Banku Rodzaj posiadanego rachunku Kwota na rachunku Posiadana gotówka Rok bieżący/kwota na dzień Środki pieniężne na rachunkach Lokaty Inne a) Produkcja zwierzęca 2 III. STRUKTURA PROWADZONEJ PRODUKCJI Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Sprzedaż produkcji zwierzęcej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji zwierzęcej Zakup zwierząt. Zakup pasz Koszty weterynaryjne Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) 2 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I.

4 b) Produkcja roślinna 3 Rok ubiegły (wartości faktycznie osiągnięte) Rok bieżący (wartości prognozowane do osiągnięcia, rok bieżący = wykonanie + prognoza do końca roku) wartość w zł ilość cena wartość w zł A. Struktura zasiewów i sprzedaż produkcji roślinnej (wymienić poniżej) RAZEM SPRZEDAŻ B. Koszty bezpośrednie produkcji roślinnej Zakup nasion Zakup nawozów mineralnych Zakup środków ochrony roślin Pozostałe koszty RAZEM KOSZTY Dochód z produkcji zwierzęcej (A - B) c) Koszty pośrednie gospodarstwa rolnego A. Koszty pośrednie /rocznie/ w tym: 1. paliwa, itp. 2. remonty budynków i maszyn 3. ubezpieczenia 4. podatki 5. pozostałe 6. koszt kredytów (odsetki, prowizje) Kwota kosztów Koszty utrzymania rodziny /rocznie/ d) Pozostałe przychody roczne gospodarstwa rolnego: Dopłaty bezpośrednie Dochody spoza gospodarstwa (wynagrodzenie za pracę/renta/emerytura)* Inne RAZEM Rok bieżący /zł/ 3 Prognoza na pozostały okres kredytowania wypełnia wyłącznie Wnioskodawca zgodnie z zał do Instrukcji kredytowania działalności rolniczej cz. I.

5 Waluta Załącznik nr 10 do Uchwały nr 130/2017 z dn r.( prot. nr 42/2017) IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY 1. Posiadane kredyty / gwarancje / leasing / factoring* udzielone przez inny bank / instytucję finansową* Nazwa banku / instytucji finansowej Rodzaj zobowiązania (kredyt, gwarancja, leasing, factoring) Kwota kapitału pozostała do spłaty Kwota miesięcznej spłaty kapitału i odsetek Ostateczny termin spłaty Inne zobowiązania stałe np. alimenty Oświadczam, że prowadzone są aktualnie postępowania sądowe lub egzekucyjne tak nie Jeżeli tak proszę podać z jakiego tytułu Oświadczam, że ubiegałem się / nie ubiegałem się* w ciągu ostatniego roku / ubiegam się / nie ubiegam się * o: kredyt / gwarancję / leasing / factoring* w następujących innych bankach / instytucjach finansowych* w kwocie: 3. Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania 4. Oświadczam, że** : 1) jestem/nie jestem* udziałowcem Banku Spółdzielczego w Zgierzu. 2) następujące podmioty lub osoby powiązane ze mną kapitałowo/majątkowo/organizacyjnie* są/nie są* udziałowcami Banku Spółdzielczego Zgierzu ) zalegam/nie zalegam* ze spłatą zobowiązań wobec Banku Spółdzielczego w Zgierzu i innych banków/instytucji finansowych. 4) toczy/nie toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie.. 5) oświadczam, że posiadam / nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych (podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS / ZUS / Urzędu Skarbowego / Urzędu Gminy* jeżeli tak to w jakiej wysokości:. 6) jestem / nie jestem* wpisany do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych prowadzonego przez Krajowy Rejestr Sądowy. V. OŚWIADCZENIA** 1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Zgierzu, zwanym dalej Bankiem że: 1) Bank z siedzibą w Zgierzu, przy ul. Długiej 62A będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2016 r., poz. 922, z późn. zm.) zwanej dalej Ustawą; 2) dane te przetwarzane będą przez Bank w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 Ustawy; 3) Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe ( Dz. U. z 2016 roku, poz z póź. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.

6 2. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych( Dz.U. z 2014r. poz z późn. zm.) upoważniam Bank do wystąpienia do: 1) bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań, w zakresie określonym w art. 2 ww. ustawy. 2) Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby w związku ze złożeniem niniejszego wniosku. 3. Na podstawie Ustawy wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celu: 1) zautomatyzowanego podejmowania decyzji, w tym profilowanie, w celu poprawy jakości świadczonych usług bankowych i dostosowania oferty Banku do potrzeb Klientów: 2) reklamy produktów i usług Banku: 4. Na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne ( Dz. U. z 2016 r., poz. 1489, z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/rozwiązaniu Umowy. Wnioskodawca / Współmałżonek /Poręczyciel * 5. Wyrażam zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych oraz zasięgania informacji gospodarczej w bazach: a) System Bankowy Rejestr (CBD BR), którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 Biuro Obsługi Klienta, przy ul. Postępu 17A, Warszawa; b) Biura Informacji Kredytowej Spółka Akcyjna (BIK) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Modzelewskiego 77A Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17A, Warszawa; c) Krajowy Rejestr Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. (BIG), adres siedziby Biura ul. Armii Ludowej 21, Wrocław; w celu oceny mojej sytuacji ekonomicznej i wiarygodności oraz zapotrzebowania na produkty i usługi bankowe w celu przygotowania oferty usług spersonalizowanych: 2) przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, Warszawa, od dnia wygaśnięcia zobowiązania, zgodnie z art. 105a ust. 2 ustawy Prawo bankowe: 3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną ( Dz. U. z 2017 r., poz. 1219, z późn. zm.): W tym celu wskazuję adres/y poczty elektronicznej:

7 6. Przyjmuje/my do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody oraz prawo do wniesienia skargi do Generalnego Inspektora Ochrony Danych Osobowych. 7. Dane osobowe będą przetwarzane przez Bank Spółdzielczy w Zgierzu nie dłużej niż do zrealizowania celów, do których zostały zebrane. 8. Kontakt do przedstawiciela Banku, administratora bezpieczeństwa informacji, możliwy jest drogą elektroniczną na adres bszgierz.pl; 9. Zgłoszenia incydentów bezpieczeństwa należy kierować drogą elektroniczną na adres bank@bszgierz.pl lub telefonicznie pod numerem ; 10. Przyjmuje/my do wiadomości, iż Bank oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie może- bez mojej zgody - przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową w tym moje dane osobowe dla celów statystycznych określonych w art. 105a ust.4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat. 11. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie. Brak wyrażenia zgody lub jej cofnięcie oraz odwołanie upoważnienia, może skutkować brakiem możliwości rozpatrzenia przez Bank niniejszego wniosku oraz w konsekwencji niemożliwość zawarcia i realizacji umowy kredytu miejscowość, data /Podpis Wnioskodawcy/Poręczyciela miejscowość, data /Podpis Współmałżonka Wnioskodawcy/Współmałżonka Poręczyciela (podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami) * niepotrzebne skreślić ** nie wypełnia Wnioskodawca