SPIS TREŚCI. Wykaz skrótów 11. Przedmowa 17

Transkrypt

1

2

3 Spis treści 5 SPIS TREŚCI Wykaz skrótów 11 Przedmowa 17 Rozdział I. Kryteria rozpoznania zakażenia nabytego w szpitalu. Definicje. Kontrowersje (Andrzej Denys) Objawy zakażeń szpitalnych decydujące o rozpoznaniu Zakażenia w drogach moczowych Zakażenie miejsca operowanego Zakażenia krwi Zakażenia kości i szpiku Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego Zakażenia układu krążenia Zakażenia narządu wzroku, ucha, nosa, gardła i jamy ustnej Zakażenia górnego odcinka układu oddechowego Zakażenia w układzie pokarmowym Zakażenia dolnych dróg oddechowych inne niż zapalenie płuc Zakażenia w układzie płciowym Zakażenia skóry i tkanki podskórnej Martwica powięzi, zgorzel, zapalenie mięśni, zapalenie węzłów chłonnych i naczyń limfatycznych Zakażenia w przebiegu oparzeń Ropień sutka, zapalenie gruczołu piersiowego Infekcja okolic pępka u noworodków Zakażenie miejsca po obrzezaniu Infekcje wielonarządowe Zapalenie płuc 35 Piśmiennictwo 36

4 6 Spis treści Rozdział II. Czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych (Monika Bigos, Monika Łysakowska) Zakażenia bakteryjne Zakażenia o etiologii Staphylococcus spp Zakażenia wywoływane przez Streptococcus spp Zakażenia powodowane przez bakterie Enterococcus spp Zakażenia powodowane przez Clostridium difficile Zakażenia wywoływane przez pałeczki jelitowe z rodziny Enterobacteriaceae Zakażenia Gram-ujemnymi pałeczkami niefermentującymi Inne bakterie wywołujące zakażenia szpitalne Zakażenia wirusowe Zakażenia szpitalne wywoływane przez wirusy hepatotropowe Zakażenia szpitalne wywoływane przez HIV Szpitalne zakażenia układu pokarmowego powodowane przez wirusy Wirusowe zakażenia szpitalne układu oddechowego Inne wirusowe czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych Grzybicze czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych Zakażenia szpitalne powodowane przez priony 71 Piśmiennictwo 73 Rozdział III. Układ odpornościowy i wpływ zaburzeń w jego funkcjonowaniu na rozwój zakażeń (Monika Bigos, Monika Łysakowska) Rola flory fizjologicznej Bariery fizyczne Flora naturalna Flora fizjologiczna skóry Flora fizjologiczna nosa, jamy ustnej i górnego odcinka układu oddechowego Flora układu pokarmowego Naturalna flora cewki moczowej Naturalna flora pochwy Naturalna flora spojówki Główne komponenty układu odpornościowego Odporność nieswoista Odporność swoista 94

5 Spis treści 7 3. Zakażenia u pacjentów z zaburzeniami odporności Zakażenia w przebiegu pierwotnych niedoborów immunologicznych Zakażenia w przebiegu wtórnych niedoborów immunologicznych 106 Piśmiennictwo 114 Rozdział IV. Racjonalna terapia antybiotykowa i chemioterapia jako element zapobiegania zakażeniom szpitalnym (Andrzej Denys) Zasady ogólne Różnice we florze bakteryjnej wywołującej zakażenia pozaszpitalne i szpitalne Drobnoustroje odpowiedzialne za zakażenia wśród pacjentów z neutropenią Skuteczność terapii antybiotykowej Skuteczność kliniczna Optymalizacja terapii poprawiająca skuteczność leczenia Zasady stosowania antybiotyku Czas trwania leczenia Charakterystyka poszczególnych grup antybiotyków Terapia antybiotykowa miejscowa i ogólna Zakażenia dróg moczowych i układu oddechowego Zakażenia dróg moczowych Zakażenia dolnego odcinka układu oddechowego Znaczenie zakażeń wirusowych Zasady kontroli terapii antybiotykowej na podstawie tzw. kategorii dostępu Nowe sposoby leczenia 149 Piśmiennictwo 153 Rozdział V. Profilaktyczne stosowanie antybiotyków (Andrzej Denys) Ogólne zasady Wskazówki dotyczące okołooperacyjnego stosowania antybiotyków Podstawy terapii empirycznej 163 Piśmiennictwo 165

6 8 Spis treści Rozdział VI. Zakażenie miejsca operowanego (Ryszard Marciniak) Definicje zakażeń miejsca operowanego Powierzchowne zakażenie miejsca operowanego Głębokie zakażenie miejsca operowanego Zakażenie narządów lub jam ciała Klasyfikacja zakażenia miejsca operowanego zależnie od lokalizacji Mikrobiologia zakażeń miejsca operowanego Klasyfikacja ran zależnie od stopnia czystości Czynniki zwiększające ryzyko zakażenia Ocena ryzyka zakażenia miejsca operowanego Wybrane czynniki ryzyka Profilaktyka antybiotykowa Podsumowanie 185 Piśmiennictwo 186 Rozdział VII. Zakażenia szpitalne u chorych na przewlekłą chorobę nerek i u chorych na cukrzycę (Dariusz Moczulski) Zakażenia szpitalne związane z przewlekłą chorobą nerek Zakażenia szpitalne u chorych z przewlekłą chorobą nerek w okresie przeddializacyjnym Zakażenia szpitalne u chorych leczonych zabiegami hemodializ Zakażenia szpitalne u chorych leczonych dializą otrzewnową Zakażenia szpitalne u chorych po transplantacji nerki Zakażenia szpitalne u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek Zakażenia szpitalne u chorych na cukrzycę Upośledzony układ obronny Zakażenia ran operacyjnych Szpitalne zapalenia płuc u chorych na cukrzycę Zakażenia szpitalne u chorych na cukrzycę z oparzeniami Zakażenia szpitalne u chorych na cukrzycę wymagających cewnikowania pęcherza moczowego Zespół stopy cukrzycowej 198 Piśmiennictwo 198

7 Spis treści 9 Rozdział VIII. Zakażenia szpitalne w ortopedii (Zbigniew Dudkiewicz) Bakteriologia rany urazowej i stan układu odpornościowego a rozwój powikłań infekcyjnych u chorych o profilu chirurgicznym Potencjalne źródła zakażeń szpitalnych u pacjentów oddziałów urazowo-ortopedycznych Skutki ekonomiczne zakażeń szpitalnych w ortopedii Możliwości zapobiegania zakażeniom na oddziałach ortopedycznych 223 Piśmiennictwo 228 Rozdział IX. Zapobieganie zakażeniom w sytuacjach zdarzeń masowych (Andrzej Polański) Definicja zdarzeń Ratownictwo medyczne Zapobieganie zakażeniom w czasie wypadków masowych Zapobieganie szerzeniu się chorób zakaźnych Segregacja medyczna Szpital polowy Ocena sytuacji epidemiologicznej Przykłady zdarzeń masowych Euro Piśmiennictwo 256 Rozdział X. Zakażenia szpitalne jako przedmiot działań organizacji międzynarodowych (Jacek Michalak) Zakażenia szpitalne w ujęciu międzynarodowym Struktura Unii Europejskiej, jej instytucje i działania na rzecz zdrowia Zalecenia Rady Unii Europejskiej Wdrażanie działań przez Radę Unii Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia 280 Polityka zdrowotna 282 Higiena rąk 282 Środki ochrony osobistej 282 Higiena oddychania i etykieta przy kaszlu 283 Piśmiennictwo 287

8 10 Spis treści Rozdział XI. Zakażenia szpitalne jako problem zarządczy i miernik jakości opieki w szpitalu (Jacek Michalak) 290 Piśmiennictwo 317 Rozdział XII. Farmakoekonomiczne aspekty postępowania w zakażeniach szpitalnych (Jacek Michalak, Daria Orszulak-Michalak) Wykorzystanie farmakoekonomiki w zwalczaniu zakażeń szpitalnych rola serwisu farmaceutycznego w zwalczaniu zakażeń szpitalnych 333 Piśmiennictwo 343 Streszczenie 347

9 Wykaz skrótów 11 WYKAZ SKRÓTÓW ADcc (antibody dependent cellular cytotoxcity) AIDS (acquired immunodeficiency syndrom) Apc (antigen-presenting cells) AT (ataxia-teleangiectasia) AZT (azidothymidine) BAFF (B lymphocyte activating factor) BSE (bovine spongioform encephalopathy) CGD (chronic granulomatous disease) CA (congenital asplenia) CA-MRSA (community- acquired MRSA) CAP (community-acquired pneumonia) CFU (colony forming unit) CI (confidence interval) CMC (chronic mucocutaneous candidiasis) CMV (cytomegalovirus) CN (congenital neutropenia) cytotoksyczność zależna od przeciwciał zespół nabytego niedoboru odporności komórki prezentujące antygen zespół ataksji-teleangiektazji azidotymidyna czynnik aktywujący limfocyty gąbczasta encefalopatia bydła, choroba szalonych krów przewlekła choroba ziarniniakowa wrodzona asplenia pozaszpitalne zakażenia MRSA pozaszpitalne zapalenie płuc jednostka tworząca kolonię przedział ufności chroniczna nieinwazyjna kandydoza wirus cytomegalii wrodzona neutropenia

10 12 Wykaz skrótów CoNS (coagulase-negative Staphylococci) CVID (common variable immunodeficiency) DC (dendritic cells) DTH (delayed-type hypersensitivity) EBV (Epstein -Barr Virus) ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) ESBL (extended spectrum β-laktamases) GALT (gut-associated lymphoid tissue) GBS (group B Streptococcus) GKS (glucocorticosteroids) HAI (healthcare-associated infection, hospital acquired infections) HA-MRSA (hospital-acquired MRSA) HAP (hospital-acquired pneumonia) HAV (hepatitis A virus) HBV (hepatitis B virus) HCV (hepatitis C virus) gronkowce koagulazo-ujemne pospolity zmienny niedobór odporności komórki dendrytyczne nadwrażliwość typu późnego wirus Epsteina -Barra odczyn immunoenzymatyczny beta-laktamazy o poszerzonym zakresie działania tkanka limfatyczna przewodu pokarmowego paciorkowce grupy B glikokortykosteroidy zakażenie szpitalne szpitalne zakażenia MRSA szpitalne zapalenie płuc wirus zapalenia wątroby typu A wirus zapalenia wątroby typu B wirus zapalenia wątroby typu C HHV (human herpesvirus) ludzki herpeswirus typu 1 HIV (human immunodeficiency virus) HLA (human laukocyte antigens) ludzki wirus nabytego niedoboru odporności antygeny ludzkich leukocytów

11 Wykaz skrótów 13 HLA-DR (MHC class II cell surface receptor) HSV (herpes simplex virus) IFN IgA IL INF-γ Kir (killer cell inhibitory receptors) LPS (lipopolysaccharides) MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) MHC (major histocompatibility complex) MBL (mannose-binding lectin) MBC (minimum bactericidal concentration) Mic (minimum inhibitory concentration) MLS B (macrolide-lincosamide- Streptogramin B resistance) MMF (mycophenolate mofetil) MRSA (methicillin-resistant S. aureus) NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) NAP1 (nucleosome assembly protein 1) receptor antygenów ludzkich leukocytów wirus opryszczki pospolitej interferon M immunoglobuliny A M interleukina interferon gamma receptory hamujące zabijanie lipopolisacharydy tkanka limfatyczna związana z błoną śluzową główny układ zgodności tkankowej białko wiążące mannozę najmniejsze stężenie bakteriobójcze najmniejsze stężenie hamujące konstytutywna i indukcyjna oporność na makro lidy, linkozamidy i streptograminy B mykofenolan mofetylu metycylinooporny S. aureus forma zredukowana dinukleotydu nikotynamidoadeninowego białko histonowe 1 NADPH (reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) zredukowany fosforan dwunukleotydu adeninowego nikotynamidu

12 14 Wykaz skrótów NK (natural killer cells) PAE (post-antibiotic effect) PAMP (pathogen associated molecular patterns) PASI (polymer-associated Staphylococcal infections) PFGE (pulsed-field gel electrophoresis) PBMC (peripheral blood mononuclear cells) naturalne komórki cytotoksyczne efekt poantybiotykowy molekularne wzorce związane z patogenami zakażenia związane ze stosowaniem sprzętu polimerowego elektroforeza w pulsującym polu elektrycznym wielojądrzaste komórki krwi obwodowej PBP (penicillin binding proteins) białka wiążące penicyliny PMR (cerebrospinal fluid CSF) płyn mózgowo-rdzeniowy Ptzs rep -pcr (repetitive sequence- based PCR) Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych PCR z wykorzystaniem sekwencji repetytywnych RSV (respiratory syncytial virus) wirus RS SARS (severe acute respiratory syndrome) zespół ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej SCCmec (Staphylococcal cassette chromosome mec) gronkowcowa kaseta chromosomalna mec SciD (severe combined immunodeficiency disease) ciężki złożony niedobór odporności SIgAD (selective IgA deficiency) izolowany niedobór IgA SLE (systemic lupus erythematosus) SLpi (secretory leukocyte protease inhibitor) SSI (surgical site infections) TCR (T-cell receptor) TLR (Toll-like receptors) toczeń rumieniowaty układowy wydzielniczy inhibitor proteazy leukocytarnej zakażenia miejsca operowanego receptor limfocytów T receptory Toll -podobne

13 Wykaz skrótów 15 TK TNF (tumor necrosis factor) Urti (upper respiratory tract infections) Uti (urinary tract infections) VAP (ventilator-associated pneumonia) VISA (vancomycin-intermediate S. aureus) Vre (vancomycin-resistant Enterococcus) VRSA (vancomycin-resistant S. aureus) VZV (Varicella -Zoster virus) WAS (Wiskott -Aldrich syndrome) XHIM (X-linked hiper IgM syndrome) XLA (X-linked agammaglobulinemia) tomografia komputerowa czynnik martwicy nowotworu infekcje górnych dróg oddechowych zakażenia dróg moczowych zapalenie płuc związane z wentylowaniem S. aureus o obniżonej wrażliwości na wankomycynę paciorkowce kałowe oporne na wankomycynę S. aureus oporny na wankomycynę wirus ospy wietrznej-półpaśca zespół Wiskotta i Aldricha zespół hiper -igm sprzężony z chromosomem X agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem

14

15 Przedmowa 17 PRZEDMOWA W niniejszej książce omówiono zagadnienia praktyczne, które dotyczą przebiegu zakażeń występujących w środowisku szpitalnym. Wprowadzenie zostało poświęcone definicji pojęcia zakażenie szpitalne, w celu ułatwienia zrozumienia istoty problemu. Przedstawiono patogenezę i charakterystyczny dla poszczególnych przypadków przebieg zakażenia. W kolejnych rozdziałach omówiono zasady rozpoznawania i leczenia oraz zwalczanie tych stanów. Sporo uwagi poświęcono czynnikom chorobotwórczym, ich roli patogenetycznej oraz związkom zakażeń z funkcjonowaniem układu immunologicznego pacjentów. Każda działalność związana z leczeniem lub pielęgnowaniem jest w dużym zakresie obciążona ryzykiem roszczenia odszkodowawczego ze strony ewentualnych poszkodowanych pacjentów. Trudność i złożoność orzeczenia polega na rozstrzygnięciu, czy negatywne skutki leczenia lub pielęgnowania są nieuchronnym następstwem choroby pacjenta, czy też innych zdarzeń, które mogłyby stanowić podstawę odpowiedzialności odszkodowawczej. Dlatego też znaczna część książki jest poświęcona aspektom prawnym zakażeń szpitalnych, jak również problemom, jakie one stwarzają osobom zarządzającym placówkami medycznymi. Czytelnik znajdzie tu także wskazówki dotyczące leczenia, opis antybiotyków stosowanych w terapii empirycznej oraz terapii prowadzonej we współpracy z laboratorium mikrobiologicznym, która może zminimalizować ryzyko opornych mutantów. Skuteczność stosowanych leków zależy obecnie tylko od lekarzy, nie można już bowiem liczyć na syntezę nowych antybiotyków, złota era antybiotyków jest już przeszłością. Nie oczekujemy od Czytelników, że będą studiować tę książkę od pierwszej do ostatniej strony, wiedza w niej zawarta może być przydatna w różnym stopniu jedni skorzystają z niej w mniejszym, inni w większym zakresie. Staraliśmy się sprostać oczekiwaniom nie tylko środowiska lekarskiego, niemniej książka jest przeznaczona dla Czytelnika przygotowanego. Łódź, maj 2012 prof. Andrzej Denys

16

17 Kryteria rozpoznania zakażenia nabytego w szpitalu 19 Andrzej Denys Rozdział I KRYTERIA ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA NABYTEGO W SZPITALU. DEFINICJE. KONTROWERSJE Zakażenia nabyte w związku z opieką zdrowotną. Pod tym pojęciem, które wyparło dawniejszy termin zakażenia nabyte w szpitalu, należy rozumieć zmiany miejscowe albo ogólne związane z niepożądaną reakcją organizmu na obecność czynników zakaźnych lub ich toksyn. Warunkiem uznania zakażenia za nabyte w trakcie leczenia szpitalnego jest brak dowodów na to, że zakażenie było obecne w momencie przyjęcia pacjenta na oddział, lub też że był on w okresie inkubacji ostrej choroby zakaźnej, czyli że zakażenie wystąpiło do 48 godzin od momentu przyjęcia do szpitala [14]. Drobnoustroje wywołujące zakażenia mogą być pochodzenia endogennego lub egzogennego. Endogenne stanowią naturalną florę człowieka i bytują w skórze, nosie, jamie ustnej, układzie pokarmowym, pochwie. Drobnoustroje pochodzenia egzogennego są przenoszone od innego chorego, od personelu, od odwiedzających, z wyposażenia szpitalnego oraz ze środowiska szpitala. Dowody kliniczne na wystąpienie zakażenia muszą pochodzić z bezpośredniej obserwacji, np. z badania rany pooperacyjnej, informacji z karty pacjenta oraz innych dowodów klinicznych. Diagnoza lekarza, szczególnie chirurga, postawiona na podstawie bezpośredniej obserwacji w czasie zabiegu czy też endoskopii i innych badań diagnostycznych, jest akceptowanym kryterium rozpoznania zakażenia szpitalnego. Zakażeń nabytych w czasie porodu, przy przechodzeniu płodu przez kanał rodny, nie kwalifikujemy natomiast jako zakażeń nabytych w związku z opieką medyczną. O zakażeniu szpitalnym można mówić wówczas, gdy objawy wskazują na komplikacje związane z dodatkowym zakażeniem lub zmianą czynnika etiologicznego. Zakażenie u noworodka, pojawiające się mniej niż po 48 godzinach od porodu (wirusy opryszczki, różyczki, cytomegalii, krętki

18 20 Rozdział I kiły, reaktywacja zakażenia półpaścem czy gruźlicy) nie są zakażeniami szpitalnymi. Zakażenia nabyte w trakcie leczenia stanowią problem wszystkich placówek, nawet tych z krajów o najwyższym standardach, i dotyczą średnio 5 10% przyjmowanych pacjentów. Powodują one powikłania choroby podstawowej, są przyczyną wydłużenia pobytu w szpitalu i zwiększają koszty leczenia. Występowanie zakażeń jest obiektywnym wskaźnikiem jakości świadczonych usług. Wzrasta także znaczenie praw pacjentów, odpowiedzialności lekarskiej i problemów związanych z odszkodowaniami. Do grup ryzyka należą pacjenci z krańcowych grup wiekowych, osoby, u których stosowano wkłucie centralne i cewniki w drogach moczowych, chorzy z zaburzeniami odporności związanymi z terapią przeciwnowotworową, pacjenci po rozległych urazach, leczeniu immunosupresyjnym oraz oparzeniach [6]. W Polsce wyróżniamy dwa systemy rejestracji zakażeń: bierny, polegający na rozpoznawaniu zakażeń przez lekarzy, i czynny z codziennym wykrywaniem i rejestracją zakażeń. Ważny jest także nadzór mikrobiologiczny. Wprowadzenie nowych, inwazyjnych metod diagnostycznych i terapeutycznych, nowych technik operacyjnych, takich jak wszczepianie implantów, transplantacje narządów, wspomagane oddychanie, żywienie pozajelitowe, stosowanie leków immunosupresyjnych, postawiło z całą wyrazistością problem zakażeń szpitalnych. Istotne znaczenie ma postępująca komercjalizacja szpitali. Do najkosztowniejszych kategorii w procesie leczenia należą, jak wiemy, sprzęt jednorazowego użytku, terapia antybiotykowa i przedłużona opieka pielęgniarska. Zmniejszenie częstości występowania zakażeń nabytych w związku z opieką zdrowotną wpływa na obniżenie kosztów leczenia, zmniejszenie liczby osób niepełnosprawnych i wskaźnika śmiertelności. Kluczowe znaczenie ma edukacja personelu, dotycząca przede wszystkim właściwego mycia rąk. Ręce i fartuchy to główne źródło zakażeń. Troska o reżim sanitarny w szpitalu, odpowiednia dezynfekcja i sterylizacja sprzętu, właściwy sposób przygotowania posiłków, utylizacja brudnego materiału i zgodne z procedurami pranie bielizny szpitalnej to niezbędne minimum. Bez wątpienia zakażenia szpitalne świadczą o jakości usług medycznych. Do prawidłowej kontroli i zwalczania zakażeń przyczynić się może świadomość ich istnienia oraz wiedza o ich następstwach, przyczynach, objawach i epidemiologii [11].

19 Kryteria rozpoznania zakażenia nabytego w szpitalu Objawy zakażeń szpitalnych decydujące o rozpoznaniu 1.1. Zakażenia w drogach moczowych Pacjent musi mieć jeden z następujących objawów: gorączkę powyżej 38 C, z wykluczeniem innych przyczyn, dysurię, bóle w okolicy nadłonowej, w badaniu bakteriologicznym moczu powyżej 10 5 bakterii w ml, nie więcej jednak niż dwa gatunki. Pacjenci poniżej 1. roku życia natomiast: gorączkę powyżej 38 C mierzoną w odbytnicy albo poniżej 37 C, bradykardię, zaburzenia oddychania, dysurię, letarg, wymioty. Badania bakteriologiczne moczu potwierdza rozpoznanie, jeśli występuje 10 5 bakterii w ml, nie więcej niż dwa gatunki. Ponadto odnotowujemy obecność ropomoczu, bakterii w preparacie barwionym metodą Grama z moczu nieodwirowanego, obecność w dwóch badaniach tych samych bakterii powyżej 10 2 w ml, obecność bakterii Gram-ujemnych albo gronkowca saprofitycznego (Staphylococcus saprophyticus) w przebiegu leczenia przeciwbakteryjnego, ewentualnie mamy rozpoznanie postawione przez lekarza. Rozpoznanie bakteriurii bezobjawowej wymaga spełnienia następujących kryteriów: w ciągu siedmiu poprzedzających dni pacjent nie miał założonego cewnika, stwierdzono pozytywny test obecności bakterii w moczu powyżej 10 5 w ml, nie więcej niż dwa gatunki bakterii, pacjent nie gorączkuje, nie ma objawów dysurii, częstomoczu oraz bólów w okolicy nadłonowej. Sam pozytywny wynik badania bakteriologicznego moczu nie upoważnia do rozpoznania zakażenia w drogach moczowych. Zakażenie tkanek otaczających nerki, zakażenie moczowodu i pęcherza stwierdzamy, jeśli uda nam się wyizolować bakterie z innych niż mocz płynów ustrojowych, pobranych z miejsc otaczających tkanki. W tych przypadkach do objawów należą: ból okolic zakażonych, gorączka oraz dodatkowo, co potwierdza rozpoznanie, obecność bakterii we krwi. Zakażenie może wykazać tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny oraz rozpoznanie postawione przez lekarza. Wskaźniki u pacjentów poniżej 1. roku życia, z objawami niezwiązanymi z innym miejscem zakażenia, są następujące: temperatura mierzona w odbytnicy powyżej 38 C bądź poniżej 37 C, bezdech, bradykardia, letarg, wymioty oraz obecność ropy w drenażu z tkanek, a także izolowane z krwi bakterie identyczne jak z miejsca zakażenia. Dodatkowo potwierdzenie uzyskane w badaniu za pomocą tomografu komputerowego i rezonansu magnetycznego oraz rozpoznanie postawione przez lekarza.

20