Depresja w opiece paliatywnej. Małgorzata Pilarczyk Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej UM w Poznaniu

Transkrypt

1 Depresja w opiece paliatywnej Małgorzata Pilarczyk Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej UM w Poznaniu

2 Depresja zespół objawów, wśród których dominującym jest zaburzenie nastroju, w znacznym stopniu upośledzający prawidłowe funkcjonowanie, wymagający pomocy lekarskiej i leczenia farmakologicznego.

3 Klasyfikacja zaburzeń depresyjnych wg ICD - 10 Epizod depresyjny Stany depresyjne nawracające ( choroba afektywna jednobiegunowa ) oraz depresje występujące w przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Grupa przewlekłych zaburzeń nastroju, w tym dystymia i cyklotymia Zaburzenia depresyjne występujące w schorzeniach organicznych o.u.n., chorobach somatycznych, związane ze stosowaniem leków i innych substancji oraz depresje jako przejaw reakcji adaptacyjnej

4 Cechy i objawy podstawowe ( osiowe ) zespołu depresyjnego Obniżenie nastroju Smutek, przygnębienie, anhedonia Zobojętnienie depresyjne Obniżenie napędu psychoruchowego Spowolnienie tempa myślenia i wypowiedzi Osłabienie pamięci, pseudodemencja Spowolnienie zahamowanie ruchowe ( może występować niepokój, podniecenie ruchowe ) Utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia Zaburzenia rytmu okołodobowego i objawy somatyczne Hiposomnia (wczesne budzenie się, sen płytki, przerywany) Hipersomnia (z sennością w ciągu dnia) Zaburzenia rytmu okołodobowego Bóle głowy Zaparcia, wysychanie błon śluzowych Utrata łaknienia, spadek masy ciała Zaburzenia miesiączkowania Lęk Lęk wolnopłynący poczucie napięcia, zagrożenia, trwożliwe oczekiwanie Może towarzyszyć niepokój manipulacyjny, podniecenia ruchowe

5 Cechy i objawy wtórne zespołu depresyjnego Depresyjne zaburzenia myślenia Poczucie winy (urojenia grzeszności, winy i kary ) Depresyjna ocena własnej osobowości, zdrowia, szans wyleczenia ( urojenia hipochondryczne, nihilistyczne ) Depresyjna ocena własnej sytuacji, przeszłości, przyszłości ( urojenia klęski, katastrofy ) Zniechęcenie do życia, myśli i tendencje samobójcze Zmniejszenia liczby i zakresu zainteresowań Zaburzenia aktywności złożonej Obniżenie zdolności do pracy Osłabienie kontaktów z otoczeniem, izolowanie się Samozaniedbanie

6 Kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego: Objawy główne - Obniżenie nastroju przez większą część dnia, nie podlegające wpływowi wydarzeń zewnętrznych, utrzymujące się przez co najmniej 2 tygodnie - Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność - Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość Objawy dodatkowe - Spadek zaufania i szacunku dla siebie - Nieracjonalne poczucie winy i wyrzuty sumienia - Nawracające myśli o śmierci i myśli samobójcze - Zmniejszona zdolność myślenia i skupiania się - Zahamowanie lub pobudzenie psychoruchowe - Zaburzenia snu - Zmiana łaknienia i masy ciała

7 Inne objawy Dobowe wahania samopoczucia Spadek libido Dolegliwości bólowe o różnej lokalizacji Zaparcia

8 Depresja w chorobie nowotworowej trudności diagnostyczne Obniżony nastrój, płaczliwość są: normalną reakcją na chorobę objawami zespołu depresyjnego wynikiem zmian strukturalnych O.U.N. skutkiem ubocznym stosowanych leków Depresja = temat tabu Przekonanie o braku skuteczności i celowości leczenia przeciwdepresyjnego Objawy somatyczne występujące w chorobie nowotworowej i depresji myląca zbieżność 80% pacjentów nie jest prawidłowo diagnozowanych i leczonych!

9 Choroba nowotworowa a depresja brak apetytu spadek masy ciała Choroba nowotworowa zaparcia osłabienie zmęczenie Depresja zaburzenia snu ból

10 Depresja w chorobie nowotworowej 1 na 4 pacjentów znajdujących się pod opieką paliatywną cierpi z powodu depresji (częstość występowania 3,7 58%) Wpływ depresji na chorobę nowotworową: nasilenie objawów somatycznych słabsza reakcja na leczenie pogorszenie relacji z otoczeniem (rodzina, personel medyczny) ograniczenie zdolności do samoopieki myśli i tendencje samobójcze pogorszenie jakości życia skrócenie czasu przeżycia

11 Czynniki ryzyka depresji w chorobie nowotworowej nasilenie choroby podstawowej, cierpienie fizyczne nasilenie niesprawności fizycznej występowanie depresji w przeszłości leki (CHTH, sterydy) rozległe i okaleczające zabiegi operacyjne trzustka>nowotwory głowy i szyi>pierś>płuca zaburzenia metaboliczne i endokrynne zmiany w wyglądzie, stygmatyzacja niepewność co do przyszłości, utrata kontroli brak wsparcia ze strony bliskich i personelu medycznego

12 Farmakoterapia depresji u pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową 1) Leki hamujące wychwyt zwrotny monoamin TLPD (amitryptylina, imipramina, klopramina, doksepina) 2) Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI (fluoksetyna, fluwoksamina, sertralina, paroksetyna, citalopram) 3) Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny SNRI (milancipram, wnelafaksyna) 4) Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy IMAO (mokobemid) 5) Leki wpływające na receptory neuronów noradrenergicznych i serotoninergicznych (mianseryna, mirtazapina) 6) Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny (reboksetyna) 7) Inhibitory wychwytu dopaminy ( bupropion, amineptyna)

13 Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne amitryptylina, imipramina, doksepina, klomipramina Początek działania 2-4tyg. Dawka początkowa 10-25mg Średnia dawka mg (max.150mg) Niektóre wykazują działanie przeciwlękowe Stosowane w bólu neuropatycznym Działania niepożądane: antycholinergiczne, kardiotoksyczne, nadmierna sedacja Wąskie okno terapeutyczne

14 SSRI paroksetyna, sertralina, fluoksetyna, fluwoksamina, citalopram Początek działania 2-4tyg. Citalopram,paroksetyna, fluoksetyna Dawka początkowa 5-10mg, średnia 20-40mg Sertralina, fluwoksamina- Dawka początkowa 12,5-25mg, średnia mg Działanie przeciwlękowe Działania niepożądane: obniżenie łaknienia, spadek masy ciała, zaburzenia snu, zespół serotoninowy ( zaburzenia świadomości, pobudzenie psychoruchowe, mioklonie, zaburzenia koordynacji, hipertermia, zlewne poty, dreszcze, biegunka, drgawki )

15 Wpływ leków przeciwdepresyjnych na objawy choroby nowotworowej Zmniejszenie bólu neuropatycznego TLPD, mirtazapina, wenlafaksyna Działanie przeciwlękowe mianseryna, mirtazapina, tianeptyna, trazodon Zaburzenia snu mirtazapina, mianseryna, trazodon Przyrost masy ciała mianseryna, mirtazapina, TLPD Zaparcia SSRI

16 Samobójstwa w opiece paliatywnej U 45% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową występują myśli samobójcze W 38% ośrodków opieki paliatywnej miały miejsca samobójstwa W 71% próby samobójcze 59% chorych domagających się eutanazji cierpiało z powodu depresji

17 Kiedy kierować do psychiatry? myśli i tendencje samobójcze znaczne nasilenie objawów depresyjnych pomimo leczenia trudności w doborze właściwego leku nietolerancja leku p.depresyjnego problemy ze współpracą z pacjentem

18 Zaburzenia świadomości w opiece paliatywnej Małgorzata Pilarczyk Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej UM w Poznaniu

19 Zaburzenia świadomości Ilościowe - zwężenie pola świadomości, patologiczna senność (somnolentia) - patologiczny sen głęboki (sopor) - śpiączka (coma) Jakościowe - przymglenie proste - majaczenie (delirium) - zamroczenie (obnubilatio) - splątanie (amentia)

20 Delirium definicja wg DSM IV Ostre zaburzenie czynności mózgu, uwarunkowane chorobą somatyczną, uszkodzeniem organicznym o.u.n., działaniem leków lub innych substancji chemicznych, przebiegające z szybko zmieniającymi się zaburzeniami świadomości i funkcji poznawczych.

21 Delirium kryteria diagnostyczne Przymglenie świadomości zmniejszona zdolność postrzegania otoczenia, mniejsza zdolność koncentracji, podtrzymywania i przemieszczania uwagi Zaburzenia funkcji poznawczych zaburzenia pamięci, dezorientacja co do czasu, miejsca, alo i autopsychiczna, pogorszenie rozumienia i kojarzenia, spowolniały tok myślenia, zatracona spójność myślenia, mogą wystąpić omamy i urojenia Przebieg krótkotrwały i zmienny, rozwój w ciągu kilku godzin, nasilenie objawów zmienne, kilku minutowegodzinne przejaśnienia świadomości, objawy nasilają się nocą i w okresie izolacji chorego

22 Delirium kryteria diagnostyczne Objawy towarzyszące - zaburzenia rytmu snu i czuwania - zaburzenia aktywności psychoruchowej - zaburzenia afektywne - zmiany w eeg - wykładniki zmian somatycznych lub używania substancji chemicznych

23 Epidemiologia około % chorych hospitalizowanych w oddziałach onkologicznych, 75% pacjentów w terminalnej fazie choroby przed śmiercią wzrasta do 80-90% w szpitalach ogólnych % przyjęcia geriatryczne 30-50% Brak wystarczającej ilości badań (metody oceny, zróżnicowane kryteria)

24 Delirium Charakter polietiologiczny ponad połowa przypadków pozostaje nie rozpoznana! tylko 20 30% z przyczyn odwracalnych

25 Nieporozumienia dotyczące delirium Błędnie określa się jako splątanie chorego który źle słyszy, jest niespokojny, bardzo słaby i nie rozumie co się do niego mówi szybko zapomina jest zdezorientowany w czasie lub miejscu ma zaburzenia postrzegania niewyraźnie mówi Jeden objaw nie upoważnia do rozpoznania splątania

26 Objawy zespołu majaczeniowego 1) Stadium zwiastunów (stan predeliryjny) złe samopoczucie, niepokój, bezsenność, bóle głowy, drażliwość, nadwrażliwość na hałasy, chwiejność uczuciowa, przykre marzenia senne, zaburzenia uwagi, nastrój przygnębiony lub euforyczny Czas trwania: kilka godzin kilka dni

27 Objawy zespołu majaczeniowego 1) Stadium rozwiniętej psychozy niepokój ruchowy, zaburzenia postrzegania: złudzenia, omamy wszystkich zmysłów głównie wzrokowych (barwne, ruchliwe, sceniczne) urojenia inkoherentne związane treścią z omamami, często prześladowcze, urojenia dziania się chory przeżywa udział w jakiejś sytuacji i jest przekonany o jej realności, prezentuje adekwatne reakcje uczuciowe Czas trwania: kilka godzin lub dni, rzadko dłużej

28 Objawy zespołu majaczeniowego 1) Stadium zejściowe stopniowe przejaśnienie świadomości, ustępowanie omamów, powrót orientacji, sen terminalny, z którego chory budzi się znużony ale zorientowany, wraca równowaga emocjonalna, z okresu psychozy stwierdza się całkowitą niepamięć, rzadko śpiączka i śmierć Czas trwania: kilka godzin, nie dłużej niż doba

29 Delirium w opiece paliatywnej 42% chorych przyjętych na OP Przyczyny Guzy o.u.n. Zaburzenia metaboliczne (encefalopatia wątrobowa, uremiczna, płucna), elektrolitowe, wyniszczenie nowotworowe, niedokrwistość Leki ( opiaty, antycholinergiczne, radio- i chemioterapia) Związane z nowotworem (ból, długotrwała bezsenność, zaparcie, zatrzymanie moczu, świąd) Nowe,silne bodźce (zmiana otoczenie, zimno, gorąco, pofałdowana pościel)

30 Postępowanie Hospitalizacja, ustalenie przyczyn Ciągły nadzór pielęgniarski Cierpliwa rozmowa z pacjentem Ciche, oświetlone pomieszczenie Kontakt z bliskimi osobami, znajome otoczenie Zabezpieczenie chorego pobudzonego Wyrównywanie zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych Redukcja, zmiana, odstawienie leków Leki przeciwgorączkowe

31 Leczenie farmakologiczne Haloperidol Risperidon Lorafen Lewomepromazyna Midazolam Promazyna

32 Bezsenność - przyczyny Fizjologiczne światło, hałas, koniecznośc wychodzenia do toalety, drzemki w ciągu dnia, wiek Psychologiczne lęk, depresja, obawa przed śmiercią w czasie snu Zła kontrola objawów ( ból, duszność, wymioty, biegunka, świąd, czkawka ) Leki moczopędne, sterydy, benzodwuazepiny, kofeina

33 Bezsenność - postępowanie Ocena ilości przesypianego czasu Czy pacjent ma wygodne łóżko?/materac? Zwiększenie aktywności w ciągu dnia Redukcja światła, hałasu Muzyka relaksacyjna Ciepły napój przed snem

34 Bezsenność - leczenie modyfikacja leków moczopędne leki podawane wieczorem, kortykosteroidy dawka poranna

35 Bezsenność - leczenie Trudności w zasypianiu: midazolam 7.5 mg 15 mg zolpidem ( stilnox) mg Wczesne budzenie się: nitrazepam 5-10 mg zopiklon ( imovane) mg leki trójcykliczne przeciwdepresyjne Odwrócony rytm snu i czuwania: lewomepromazyna (tisercin) 25 50mg chlorprotiksen 15 50mg

36 Bezsenność - leczenie Haloperidol 3-5 mg /noc jeśli chorego męczą koszmary Jeśli nie ma efektu po haloperidolu thioridazyna mg lub tisercin mg