Jak zadbać o komfort psychiczny w codziennym życiu

Transkrypt

1 Jak zadbać o komfort psychiczny w codziennym życiu aktualne możliwości terapii niektórych chorób układu nerwowego Małgorzata Dosiak Warszawa,

2 Co będzie przedmiotem rozważań Zaburzenia snu bezsenność Zaburzenia lękowe Zaburzenia nastroju (afektywne) Uzależnienia Wypalenie zawodowe

3 Bezsenność

4 Bezsenność 1. Bezsenność (insomnia)- wydłużona latencja snu, zaburzenia ciągłości snu, przedwczesne budzenie, brak/zła jakość snu - przygodna, krótkotrwała, przewlekła 2. Bezsenność przewlekła- trudność z zaśnięciem lub utrzymaniem snu podczas min. trzech nocy w ciągu tygodnia. Rozpowszechnienie 15 % populacji

5 Bezsenność Przyczyny: lęk, choroby psychiczne, używanie substancji psychoaktywnych, choroby somatyczne, zatrucia, organiczne uszkodzenie o.u.n Powody podjęcia terapii: skargi na zaburzenia zasypiania/ trwałości snu/ złą jakość snu, pogorszenie samopoczucia, wpływ na funkcjonowanie

6 Zasady higieny snu Redukuj czas spędzany w łóżku Nie próbuj zasnąć na siłę Usuń zegarek z zasięgu wzroku Zmęcz się fizycznie późnym popołudniem Unikaj kofeiny, nikotyny, alkoholu Prowadź regularny tryb życia Zjedz kolację trzy godziny przed snem Unikaj silnego światła wieczorem Unikaj drzemek w czasie dnia Unikaj regularnego przyjmowania leków nasennych

7 Bezsenność (terapia) Działania pozafarmakologiczne: poradnictwo, psychoterapia Farmakoterapia: Pochodne benzodwuazepiny (mg/d): - estazolam (2-4), flunitrazepam (1-2), lormetazepam (0.5-2), midazolam (7.5-30), nitrazepam (5-10), temazepam (10-40) - Leki o innej strukturze chemicznej (mg/d): - zolpidem (10-20), zopiklon (7.5-15), zaleplon (5-10) Inne leki: - przeciwpsychotyczne- chlorprotiksen, promazyna - przeciwdepresyjne- mianseryna, mirtazapina, trazodon - melatonina

8 Leki II generacji stosowane w bezsenności Zopiklon (dawka: 7.5mg) Zolpidem (dawka: 10mg) Zaleplon (dawka: 5-10mg) Stosowane wyłącznie do terapii zaburzeń snu

9 Zolpidem Pochodna imidazolopirydyny, mechanizm działania związany z GABA Działanie nasenne- po 0.5h, T1/2 2-3 h P wskazania: bezdech senny, miastenia, uszkodzenie wątroby i nerek, ciąża O. niepożądane: gastryczne, zaburzenia procesów poznawczych, zaburzenia widzenia, uzależnienie(?), zaburzenia świadomości Stosowany w terapii zaburzeń zasypiania i utrzymania snu

10 Zopiklon Pochodna cyklopironu, antagonista kanału chlorkowego zależnego od GABA Działanie nasenne po 0.5h, T1/2-5-8h Działanie: nasenne, słabe anksjolityczne miorelaksacyjne, p drgawkowe P wskazania: myasteia gravis, bezdech senny, ciąża, O. niepożądane: gastryczne, obniżenie f. poznawczych, r. paradoksalne Stosowany w terapii zaburzeń zasypiania i utrzymania snu. i

11 Zaleplon Pochodna pirazolopirymidyny, oddziałująca z r.gaba(a) Działanie nasenne po 0.5h, T1/2-1h Terapia- ok. 2tyg., P wskazania: bezdech senny, miastenia, niewydolność oddechowa, niewydolność wątroby Niepożądane: zaburzenia świadomości, widzenia, f. poznawczych, mowy, r. paradoksalne, uzależnienie (?) Stosowany w terapii zaburzeń zasypiania.

12 Melatonina Hormon wytwarzany przez szyszynkę Działanie chronobiotyczne Zalecenia 1-5mg. Przy zmianie stref czasowych 2 dni przed, 4 dni po Zalecenia- bezsenność pierwotna Obj niepożądane: niepokój, zmęczenie, bóle głowy, obniżenie temp ciała

13 Zaburzenia afektywne

14 Zaburzenia afektywne (ICD-10) zaburzenia afektywne dwubiegunowe epizod depresyjny zaburzenia depresyjne nawracające uporczywe zaburzenia nastroju inne zaburzenia nastroju

15 Depresja (cechy i objawy) Obniżenie nastroju Obniżenie napędu psychoruchowego Zaburzenia rytmu okołodobowego Objawy somatyczne Lęk Wtórne: zaburzenia myślenia i aktywności złożonej

16 Leki przeciwdepresyjne Grupa leków psychotropowych wywierających terapeutyczny wpływ na objawy kliniczne zespołu depresyjnego (nastrój, napęd, lęk) Podział (budowa chemiczna) - trójpierścieniowe (TLPD, klasyczne) - inne niż trójpierścieniowe (II generacji, nowe)

17 Leki przeciwdepresyjne II generacji Leki hamujące wychwyt zwrotny monoamin Inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI): citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny (SNRI): milnacipran, wenlafaksyna, duloksetyna Inhibitory wychwytu 5-HT i antagoniści receptorów 5-HT (SARI): trazodon Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy Selektywne odwracalne inhibitory MAO: moklobemid Leki wpływające na receptory Wpływające na receptory neuronów noradrenergicznych i serotoninergicznych: mianseryna, mirtazapina Wpływający na receptory melatoninowe MT1 i MT2 (agonista): agomelatyna Leki będące selektywnymi inhibitorami wychwytu noradrenaliny NARI: reboksetyna Leki będące inhibitorami wychwytu dopaminy i noradrenaliny (NDRI) bupropion

18 Zasady terapii Leki II generacji z wyboru: - w depresji łagodnej/umiarkowanej - bezpieczniejsze gdy ryzyko przedawkowania - u osób starszych, - przy współistniejących chorobach układu krążenia, jaskrze, przeroście gruczołu krokowego, padaczce W terapii depresji ciężkiej- preferowane TLPD.

19 Sposób prowadzenia terapii Ocena efektu działania leku- 4-6 tyg (8-10 tyg) Działanie w depresji opornej na lek: - zmiana na lek z innej grupy, - zmiana na lek z tej samej grupy, - stosowanie dwu leków z różnych grup, - potencjalizacja, - dołączenie psychoterapii, - metody niefarmakologiczne (EW, deprywacja snu) Zakończenie terapii: leczenie min 6 m-cy po ustąpieniu objawów, stopniowe odstawianie leku.

20 Terapia depresji Lekka/umiarkowana: LPD, leki o innym mechanizmie, potencjalizacja Ciężka: - bez o. psychotycznych: TLPD,TLPD+lit, SSRI/RIMA, EW - z o. psychotycznymi: LPP p depr/ LPP+TLPD, TLPD+lit, EW

21 Mechanizmy działania leków II generacji Hamujące wychwyt zwrotny monoamin Hamujące aktywność monoaminoksydazy Wpływające na receptory neuronów noradrenergicznych i serotoninergicznych Selektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny Inhibitory wychwytu dopaminy

22 Leki przeciwdepresyjne hamujące wychwyt zwrotny monoamin Nieselektywne inhibitory wychwytu noradrenaliny i serotoniny- prawie wszystkie TLPD Inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI): citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina Selektywne inhibitory noradrenaliny i serotoniny (SNRI): milnacipran, wenlafaksyna

23 Leki hamujące aktywność monoaminooksydazy Nieselektywnie IMAO Selektywne odwracalne inhibitory MAO-A: moklobemid Selektywne inhibitory MAO-B (selegilina)

24 Leki wpływające na receptory Wpływające na receptory neuronów noradrenergicznych i serotoninergicznych: mianseryna, mirtazapina

25 Leki będące selektywnymi inhibitorami wychwytu noradrenaliny NARI: reboksetyna, wiloksazyna

26 Leki będące inhibitorami wychwytu dopaminy bupropion

27 Terapia manii (Pużyński, 2004) Leki I rzutu: Hipomania lek lub dwa leki normotymiczne (LN) Leki II rzutu: LN i lek przeciwpsychotyczny II generacji (LPPII) Epizod manii Leki I rzutu: LPPII lub LN i LPPII Leki I rzutu: Zuklopentixol Leki II rzutu: LN i LPP I EW Zaostrzenie manii

28 Zaburzenia lękowe Stres

29 Zaburzenia lękowe (podział) Zespół lęku napadowego Zespół lęku uogólnionego Zespół fobii Zespół natręctw Zespół stresu pourazowego Lęk (definicja): Stan psychopatologiczny - z towarzyszącym uczuciem zagrożenia, - z towarzyszącą wzmożoną aktywnością układu autonomicznego

30 Lęk (postępowanie) Diagnostyka- różnicowanie Oddziaływania psychoterapeutyczne Farmakoterapia - preparaty ziołowe - leki anksjolityczne - buspiron (15-60mg) z wyboru w lęku uogólnionym, efekt kliniczny po 7-14 dniach - leki przeciwdepresyjne

31 Farmakoterapia lęku Benzodwuazepiny Efekt działania- znoszenie/ łagodzenie objawów psychicznych, somatycznych, behawioralnych lęku Czas terapii- do 6 tyg. Czynniki zwiększające ryzyko uzależnienia: - wysokie dawki - długi okres przyjmowania - współistniejące schorzenia somatyczne - zaburzenia osobowości

32 Terapia zaburzeń lękowych (cd) Fobie: beta-adrenolityki, SSRI, RIMA, klomipramina, bdz Lęk napadowy: bdz, TLPD, SSRI Lęk uogólniony: buspiron, LPD (SNRI,SSRI,TLPD), LPP, bdz, p histaminowe OCD: SSRI, klomipramina

33 Stres Psychologicznie: dynamiczna relacja adaptacyjna pomiędzy możliwościami jednostki a wymogami sytuacji (stresorem) charakteryzująca się brakiem równowagi. Medycznie: zaburzenie homeostazy spowodowane czynnikiem fizycznym lub psychologicznym Fazy stresu (wg. Selye go): alarmowa, mobilizacji (stadium szoku, przeciwdziałania szokowi, przystosowania, wyczerpania) Objawy ostrego stresu: pobudzenie emocjonalne, objawy wegetatywne, objawy somatyczne. Długotrwałe narażenie na stres- jedna z przyczyn zaburzeń nerwicowych

34 Wypalenie zawodowe Stan wyczerpania fizycznego, emocjonalnego, psychicznego. Sygnały ostrzegawcze (Kaslow,Schuman): - subiektywne poczucie przepracowania - brak chęci do pracy - niechęć wychodzenia do pracy - poczucie izolacji i osamotnienia - postrzeganie negatywnie życia - negatywne postawy wobec innych - brak cierpliwości i drażliwości - częste choroby - negatywne, ucieczkowe myśli

35 Uzależnienia

36 Uzależnienie od alkoholu Ryzykowne spożywanie Szkodliwe picie Okazjonalne Uzależnienie od a. (kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych, poznawczych, wśród których picie a. dominuje nad innymi zachowaniami. Główny objaw- pragnienie a.) Alternatywa- abstynencja/picie a. o niskim ryzyku szkód Uzależnienie w EU 3% pijących (5%M,1%K) W PL ok.860tys osób (700tysM) W PL pijący ryzykownie i szkodliwie 4 mln

37 Uzależnienie od alkoholu Silne pragnienie lub poczucie przymusu picia głód alkoholowy Upośledzona zdolność kontroli zachowań związanych z piciem Fizjologiczne objawy z.abstynencyjnego Zmieniona tolerancja Zaniedbywanie alternatywnych zachowań Uporczywe picie mimo szkodliwych następstw

38 Uzależnienie od alkoholu Leczenie - Farmakoterapia - Psychoterapia - Edukacja

39 Uzależnienie od nikotyny 1975r WHO- tytoń substancją wywołującą uzależnienie Na świecie 1.1 mld palaczy (1/3 ogólnej populacji) Średnia liczba wypalanych papierosów: K ok. 14. M ok. 20 szt/d Zależność psychiczna- kompulsywne przyjmowanie nikotyny by osiągnąć przyjemość lub uniknąć złego samopoczucia z powodu braku Zależność fizyczna- problem tolerancji i objawów odstawiennych

40 Zespół odstawienia lęk, stany depresyjne, napięcie emocjonalne, zaburzenia koncentracji uwagi, bezsenność, zaburzenia apetytu

41 Farmakoterapia Nikotynowa terapia zastępcza Antagoniści receptorów nikotynowych Leczenie awersyjne Inne- klonidyna, anksjolityki, leki przeciwdepresyjne Bupropion Wareniklina

42 Wareniklina Wysokie powinowactwo i selektywne wiązanie z neuronalnymi nikotynowymi receptorami cholinergicznymi, zahamowanie wiązania nikotyny przez receptory Osłabienie głodu nikotynowego i objawów abstynencyjnych Okres leczenia 12tygodni (+12tyg), max.2mg/d Działania niepożądane: nudności, bóle i zawroty głowy, zaburzenia snu, zaburzenia gastryczne

43 Uzależnienie od leków Używanie leków uspokajających i przeciwlękowychok.6% populacji Czynniki ryzyka: współwystępowanie zaburzeń psychicznych, K 40-45l, nadużywanie innych substancji, obciążenia rodzinne, samotność i brak wsparcia społecznego, niskie wykształcenie, choroby somatyczne Przewlekłe stosowanie- tolerancja- nadużywanieuzależnienie (psychiczne/fizyczne) Uzależnienie: od niskich dawek, od wysokich dawek, nadużywanie rozrywkowe Zespół abstynencyjny: ogólne rozdrażnienie, drżenie ciała, potliwość, niepokój, bezsenność, skurcze mięśni, dolegliwości gastryczne, napady drgawek.

44 Nałogowe zachowania holizmy Wg Mellibrudy: mechanizmy uzależnienia: - Nałogowe regulowanie uczuć - Iluzje i zaprzeczanie - Rozpraszanie i rozdwajanie Ja Cechy zachowania nałogowego: - destrukcyjność, opór przed zmianą, - emocjonalne korzyści, - trwały i nie podlegający zmianom schemat postępowania, - system przekonań podtrzymujący i utrwalający nałogowe zachowania, - niepowodzenia, wzrost tolerancji Zaburzenia nawyków i popędów: - Patologiczny hazard - Nałogowe używanie komputera i Internetu - Nałogowe jedzenie, robienie zakupów - Seksoholizm - Pracoholizm Uzależnienia od substancji

45 Nałogowe używanie komputera Obsesyjne granie w gry komputerowe Ciągłe porządkowanie informacji na komputerze Kompulsywne rozbudowywanie komputera Fazy nałogowego używania komputera/internetu: - f.zaangażowania - f.zastępowania - f.ucieczki

46 Nałogowe używanie internetu Cyberseksualne podglądanie, kupowanie, kopiowanie pornografii Relacje i.- zawieranie przyjaźni przez IRC, chat roomy, kawiarenki internetowe, grupy dyskusyjne Kompulsje sieciowe- hazard on-line, aukcje i zakupy Przeładowanie informacjami- nadmierne przeglądanie i gromadzenie danych z i.-muzyka, filmy itp.. (Glinowicz, 2003r) Zachowania związane z korzystaniem z pornografii i. są związane z obszarem seksualności- internet to medium

47 Kwestionariusz diagnostyczny (dr K.Young) (problem- powyżej 5 odp+) Czy czujesz się zaabsorbowany internetem (i.) do tego stopnia, że ciągle rozmyślasz o odbytych sesjach internetowych i/lub nie możesz doczekać się kolejnych sesji? Czy odczuwasz potrzebę zwiększenia ilości czasu spędzanego w i., aby uzyskać większe zadowolenie (mieć więcej satysfakcji)? Czy podejmowałeś wielokrotnie, nieudane próby kontrolowania, ograniczania lub zaprzestania korzystania z i.? Czy odczuwałeś wewnętrzny niepokój, miałeś nastrój depresyjny albo byłeś rozdrażniony wówczas, kiedy próbowałeś ograniczać lub przerwać korzystanie i.? Czy zdarza Ci się spędzać w i. więcej czasu niż pierwotnie zaplanowałeś? Czy kiedykolwiek ryzykowałeś utratę bliskiej osoby, ważnych relacji z innymi ludźmi, pracy, nauki albo kariery zawodowej w związku ze spędzaniem zbyt dużej ilości czasu w i.? Czy kiedykolwiek skłamałeś swoim bliskim, terapeutom albo komuś innemu, w celu ukrycia własnego nadmiernego zainteresowania i.? Czy używasz i. w celu ucieczki od problemów, albo w celu uniknięcia nieprzyjemnych uczuć (np. poczucia bezradności, poczucia winy, niepokoju lub depresji)? z

48 Uzależnienie od seksu i pornografii Utrata kontroli nad zachowaniami seksualnymi Straty- konsekwencje tych zachowań Niezdolność do zaprzestania mimo negatywnych konsekwencji Obsesja seksu i fantazjowanie na tematy seksualne (podstawowy sposób radzenia sobie w życiu) Przeznaczanie dużej ilości czasu na obsesyjne myśli i fantazje, uprawianie seksu, oglądanie pornografii Rosnąca ilość doznań seksualnych powoduje, że dotychczasowy poziom aktywności przestaje wystarczać Nieprzyjemny stan emocji gdy brak jest możliwości zrealizowania określonych zachowań seksualnych

49 Uzależnienie od seksu Poświęcanie ogromnej ilości czasu na obsesyjne myśli i fantazje, uprawianie seksu, oglądanie pornografii Rosnąca ilość doznań seksualnych dotychczasowy poziom aktywności przestaje wystarczać Nieprzyjemny stan emocjonalny gdy brak możliwości zrealizowania określonych zachowań seksualnych 1. Uzależnienie potrzeba poszukiwania nowych treści plus masturbacja i fantazje 2. Eskalacja potrzeba mocniejszych treści, próba wcielania w życie 3. Utrata wrażliwości stępienie uczuć, poczucia winy 4. Wcielanie dewiacji w życie

50 Uzależnienie od seksu i pornografii Diagnostyka Leki SSRI, antyandrogeny Psychoterapia indywidualna, grupowa Spotkania grup AE lub SLAA Współuzależnienie i problemy osób będących w związkach z osobami uzależnionymi Wskazane jest jednoczesna terapia osoby uzależnionej i jego rodziny Inne podejście terapeutyczne do rodzin (niż w leczeniu współuzależnienia alkoholowego)