WZORY DOKUMENTÓW DOSTARCZANYCH PRZEZ STUDENTÓW W ZWIĄZKU Z UDZIAŁEM W STAŻU

Transkrypt

1 WZORY DOKUMENTÓW DOSTARCZANYCH PRZEZ STUDENTÓW W ZWIĄZKU Z UDZIAŁEM W STAŻU Dokumenty dostarczane przez Studenta do Biura projektu przed rozpoczęciem stażu: 1. Formularz Zgłoszeniowy zał. 1 (1 egzemplarz) 2. Oświadczenie Uczestnika projektu o przetwarzaniu danych osobowych zał. 2 (1 egzemplarz) 3. Oświadczenie Studenta (potwierdzające status na rynku pracy, wraz z numerem rachunku, na który zostanie przelane wynagrodzenie po zakończeniu stażu) zał. 3 (2 egzemplarze) 4. Życiorys Zawodowy zał. 4 (1 egzemplarz) 5. Wniosek o staż zał. 5 (1 egzemplarz) Dokumenty dostarczane przez Studenta do Biura projektu najpóźniej 5 dni od zakończenia danego miesiąca kalendarzowego, podczas którego realizowany jest staż: 1. Skan miesięcznej Listy obecności Studenta na stażu (zatwierdzona przez Opiekuna stażu) zał. 6 (1 egzemplarz/ za każdy miesiąc) Dokumenty dostarczane przez Studenta do Biura projektu najpóźniej 10 dni roboczych od zakończenia stażu: 1. Oryginał/y List/y obecności Studenta na stażu (zatwierdza Opiekun stażu) zał. 6 (1 egzemplarz/ za każdy miesiąc) 2. Zaświadczenie o ukończeniu stażu przez Studenta (wypełnia Pracodawca) zał. 7 (3 egzemplarze 1egz. dla Studenta, 1 egz. dla Pracodawcy, 1 egz. dla Biura projektu) 3. Sprawozdanie z realizacji stażu (zatwierdza Opiekun stażu) zał. 8 (3 egzemplarzejw.)

2 Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ, nr umowy UDA- POWR S235/15 1 egzemplarz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane Studenta DANE PERSONALNE POTENCJONALNEGO/J UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU IMIĘ (IMIONA) NAZWISKO PESEL DATA URODZENIA WYKSZTAŁCENIE (zaznaczyć właściwe X) MIEJSCE URODZENIA ponadgimnazjalne w tym: wykształcenie średnie zasadnicze zawodowe policealne (osoby, które ukończyły szkołę policealną, ale nie ukończyły studiów wyższych) wyższe (ukończone studia licencjackie/inżynierskie/magisterskie) Województwo Powiat Gmina ADRES ZAMIESZKANIA Miejscowość Ulica Nr budynku Nr lokalu DANE KONTAKTOWE STATUS NA RYNKU PRACY (zaznaczyć właściwe X) Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres zatrudniony w: (nazwa pracodawcy) wykonywany zawód: (podkreślić właściwe) Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędu pracy Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędu pracy Osoba bierna zawodowo (np. student) Wypełniają wszyscy Studenci Osoba pracująca (jeżeli tak, zaznaczyć poniżej właściwe) Dotyczy umowy o pracę - Instruktor praktycznej nauki zawodu, - nauczyciel wychowania przedszkolnego, - pracownik instytucji ochrony zdrowia, - pracownik instytucji rynku pracy, - pracownik instytucji szkolnictwa wyższego - pracownik ośrodka wsparcia ekonomii społecznej, - rolnik, - inne. - nauczyciel kształcenia ogólnego, - nauczyciel kształcenia zawodowego, - kluczowy pracownik instytucji pomocy i integracji społecznej, - pracownik instytucji systemu wspierania rodziny i pieczy zastępczej, - pracownik poradni psychologicznopedagogicznej,

3 AKTUALNY STATUS UCZESTNIKA/CZKI (zaznaczyć właściwe X jeśli dotyczy) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia (cudzoziemiec) Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań Osoba z niepełnosprawnościami 1 (osoba z orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia) Stopień niepełnosprawności (proszę wpisać grupę) Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym 2 bez osób pracujących (Gospodarstwo domowe, w którym żaden człowiek nie pracuje. Wszyscy członkowie gosp. domowego są bezrobotni albo bierni zawodowo), w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu (Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem.) Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) - proszę wpisać w jakiej Niniejszym oświadczam, że spełniam kryteria rekrutacji do Projektu, tj.: - jestem Studentem/ką Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu na kierunku (zaznaczyć właściwe): DIETETYKA LIC SEMESTR V SEMESTR VI MGR SEMESTR III SEMESTR IV TECHNOLOGIA ŻYWNOŚCI I ŻYWIENIE CZŁOWIEKA INŻ SEMESTR V SEMESTR VI SEMESTR VII MGR SEMESTR II SEMESTR III Aktualne na dzień złożenia dokumentów TOWAROZNAWSTWO INŻ SEMESTR V SEMESTR VI SEMESTR VII - deklaruję swoją dyspozycyjność w pełnym zaplanowanym zakresie stażu. Prawdziwość zawartych powyżej danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data- najpóźniej ta sama co na umowie... MIEJSCOWOŚĆ I DATA Podpis Studenta (czytelny).. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU 1 Osoby z niepełnosprawnościami - osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U nr 123, poz. 776), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535). 2 Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem i wspólnie prowadząca dom.

4 1 egzemplarz Załącznik nr 2 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pt. Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej ,

5 d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ (nr projektu: UDA- POWR S235/15), w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a, Warszawa, beneficjentowi realizującemu projekt - Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu, ul. Wojska Polskiego 28, Poznań oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Data- najpóźniej na sama co na umowie... MIEJSCOWOŚĆ I DATA Podpis Studenta (czytelny).. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU

6 2 egzemplarze Załącznik nr 3 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 OŚWIADCZENIE STUDENTA Ja niżej podpisany/a: (Imię i nazwisko) Zamieszkały/a: (dokładny adres zamieszkania) OŚWIADCZAM, ŻE: TAK NIE pozostaję w stosunku pracy TAK NIE Jeśli TAK, proszę podać nazwę i adres zakładu pracy: mam zawartą umowę-zlecenia z innym niż Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu zleceniodawcą, od której są odprowadzane składki ZUS jeśli TAK, proszę podać w jakim okresie: od do... TAK NIE prowadzę działalność gospodarczą TAK NIE Jeśli tak: - od kiedy prowadzona jest działalność gospodarcza?... - czy podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej jest wyższa / niższa * od miesięcznego wynagrodzenia brutto z tytułu umowy zlecenia. Wyrażam zgodę na przekazanie moich danych osobowych przedsiębiorcom / instytucjom przyjmującym na staże dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dn roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. Nr 133 poz. 883). Zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie oraz udziału w płatnych stażach zawodowych organizowanych w ramach projektu Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ nr umowy o dofinansowanie projektu UDA-POWR S235/15 DANE DO UMOWY STAŻOWEJ: SERIA i NR dowodu osobistego: Adres Urzędu Skarbowego: Nr PESEL: Numer rachunku bankowego: Bank, w którym prowadzony jest rachunek: Imię i nazwisko Właściciela rachunku: Jeśli nie jestem właścicielem rachunku bankowego, o którym mowa wyżej: upoważniam właściciela rachunku do odebrania w moim imieniu wynagrodzenia. Podpis Studenta... DATA- ta sama co na umowie.. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU

7 1 egzemplarz Załącznik nr 4 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 ŻYCIORYS ZAWODOWY 1. Nazwisko:. 2. Imię:. 3. Data urodzenia: 4. Wykształcenie: Uczelnia: Wydział: Kierunek: Stopień (mgr/lic/inż) 5. Doświadczenie zawodowe (proszę wskazać także obowiązkową praktykę studencką): Daty: od (m-c/rok) Firma Stanowisko Opis obowiązków do (m-c/rok) 6. Języki obce: (od 1 do 5 (1 = bardzo dobrze; 5 = słabo)) Język Czytanie Pismo Mowa 7. Uzasadnienie chęci wzięcia udziału w stażu zawodowym: 8. Kluczowe umiejętności, kwalifikacje i zainteresowania: Umiejętności: Zainteresowania: DATA- najpóźniej ta sama co na umowie... MIEJSCOWOŚĆ I DATA Podpis Studenta (czytelny).. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU

8 1 egzemplarz Załącznik nr 5 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 WNIOSEK O STAŻ Niniejszym deklaruję chęć udziału w stażu realizowanym u Pracodawcy:.... (nazwa i adres Pracodawcy) Przewidywana łączna liczba godzin stażu:. Wraz z niniejszym wnioskiem składam CV zawodowe 3. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zasadami stażu, przedstawionymi w Regulaminie uczestnictwa w projekcie oraz udziału w płatnych stażach zawodowych i je akceptuję. DATA- najpóźniej ta sama co na umowie... MIEJSCOWOŚĆ I DATA Podpis Studenta (czytelny).. CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU 3 Na wzorze stanowiącym załącznik do Regulaminu uczestnictwa w projekcie oraz udziału w płatnych stażach zawodowych

9 Załącznik nr 6 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 DATA 4 LISTA OBECNOŚCI NA STAŻU ZA MIESIĄC /201. LICZBA GODZIN 5 1 egzemplarz/ za każdy miesiąc Imię i nazwisko (proszę wpisać dane stażysty/studenta) imię i nazwisko Stażysty/k oraz podpis 6 Np Np. 4 godz. Podpis Studenta (przy każdej dacie) Np. 6 godz. Podpis Studenta (przy każdej dacie) Np. 6 godz. Podpis Studenta (przy każdej dacie) Np. 6 godz. Podpis Studenta (przy każdej dacie) Np. 6 godz. Podpis Studenta (przy każdej dacie) LICZBA GODZIN ŁĄCZNIE: Np.124 godz. Minimum 120 godzin w miesiącu Data ostatniego dnia obecności Podpis opiekuna stażu. DATA I PODPIS OPIEKUNA STAŻU. PIECZĘĆ FIRMOWA PRACODAWCY 4 Stażysta/ka jest zobowiązany/a do zrealizowania min. 120 godzin stażu w danym miesiącu kalendarzowym 5 Maksymalny wymiar czasu pracy to 8 godzin dziennie/40 godzin tygodniowo 6 Stażysta/ka podpisuje się przy każdej zrealizowanej dacie w kolumnie Imię i nazwisko Stażysty/ki oraz podpis

10 3 egzemplarze Załącznik nr 7 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 ZAŚWIADCZENIE O UKOŃCZENIU STAŻU PRZEZ STUDENTA Niniejszym zaświadczam, że Pan/i...., Imię i nazwisko stażysty Student/ka Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu odbył/a zgodnie z Umową o organizację stażu nr:...., Nr umowy stażowej nadawany przez uczelnie staż w wymiarze... godzin Liczba godzin stażu w terminie od:. do:. Ocena stażu:.. (pozytywna / wyróżniająca) Daty zgodnie z programem stażu i listami obecności Do wyboru: pozytywna lub wyróżniająca DATA- ostatniego dnia stażu. MIEJSCOWOŚĆ I DATA Podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy (osoba, która podpisała umowę stażową). PODPIS I PIECZĘĆ FIRMOWA PRACODAWCY

11 3 egzemplarze Załącznik nr 8 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI STAŻU Imię i nazwisko Stażysty/ki: Miejsce realizacji stażu: Zadania wykonywane przez Stażyst/k/ę w trakcie stażu (adres siedziby/oddziału Pracodawcy) Główne korzyści z odbycia stażu dla Stażysty/ki: (szczegółowy opis zadań według programu stażu) Główne korzyści z odbytego stażu dla pracodawcy:

12 4. 5. Wiedza, umiejętności, kompetencje społeczne stosowane przez Stażyst/k/ę w trakcie trwania stażu - zgodne z kierunkiem i efektami kształcenia na danym kierunku 7 : WIEDZA ZAWODOWA Należy wybrać z listy dostępnej w Programie stażu (pamiętając że efekty kształcenia są różne dla każdego kierunku i stopnia) wykaz efektów kształcenia dostępny w Programie stażu UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWE Należy wybrać z listy dostępnej w Programie stażu (pamiętając że efekty kształcenia są różne dla każdego kierunku i stopnia) wykaz efektów kształcenia dostępny w Programie stażu KOMPETENCJE SPOŁECZNE Inne uwagi Stażysty/ki: Należy wybrać z listy dostępnej w Programie stażu (pamiętając że efekty kształcenia są różne dla każdego kierunku i stopnia) wykaz efektów kształcenia dostępny w Programie stażu Opiekuna stażu: Realizatora stażu (Pracodawca): Organizatora stażu (Uczelnia): Data sporządzenia sprawozdania: Data ostatniego dnia stażu Podpis Stażysty (czytelny) PODPIS STAŻYSTY/KI Podpis Opiekuna Stażysty PODPIS OPIEKUNA STAŻU Podpis Uczelni PODPIS ORGANIZATORA STAŻU (UCZELNIA) 7 Pomocniczy dokument: Wykaz efektów kształcenia dostępny w załączniku nr 11 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych (Program stażu) i w repozytorium dokumentów dostępnym na stronie internetowej Uczelni

13 WZORY DOKUMENTÓW WYPEŁNIANYCH I DOSTARCZANYCH PRZEZ PRACODAWCÓW PRZYJMUJĄCYCH NA STAŻ UCZESTNIKÓW PROJEKTU Dokumenty dostarczane przez Pracodawców lub Stażystów przed rozpoczęciem udziału w programie stażowym: 1. Formularz zgłoszenia stażu deklaracja chęci udziału w programie stażowym zał. 9 (wystarczy skan) 1 egzemplarz 2. Deklaracja pracodawcy dotycząca przyjęcia Studenta na staż (dotyczy konkretnego Studenta uczestniczącego w Projekcie i zakwalifikowanego do udziału w stażu) zał. 10 (1 egzemplarz) 3. Program stażu, który należy powiązać z efektami kształcenia na danym kierunku/stopniu studiów zał. 11 (3 egzemplarze: 1 egz. dla Pracodawcy, 1 egz. dla Stażysty, 1 egz. dla Uczelni) Dokumenty wypełniane/podpisywane przez Pracodawców a dostarczane przez Stażystów/ki do Biura projektu najpóźniej 10 dni roboczych po zakończeniu stażu: 1. Zaświadczenie o ukończeniu stażu przez Studenta/kę zał. 8 (wzór wyżej) 3 egzemplarze 2. Lista obecności ze stażu zał. 6 (wzór wyżej) skany list po zakończeniu każdego miesiąca kalendarzowego (do 5 dni), po zakończeniu stażu oryginały dla Biura projektu (1 egzemplarz/za każdy miesiąc) 3. Sprawozdanie z realizacji stażu zał. 9 (wzór wyżej) - 3 egzemplarze

14 1 egzemplarz Załącznik nr 9 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych FORMULARZ ZGŁOSZENIA STAŻU Niniejszym deklarujemy chęć udziału w programie staży dla studentów Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu biorących udział w Projekcie na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA-POWR S235/15. Nazwa i adres Pracodawcy: Podstawowa działalność: Liczba oferowanych miejsc 240-godzinnych/ego staży/u: Preferowane terminy realizacji staży/u* (w formacie DD-MM-RRRR) od: r. do: r. Miejsce odbywania stażu (adres).. Wymagania dotyczące stażysty/ów 8 jeśli dotyczy Skrócony (ramowy) program stażu: W przypadku wyboru naszej oferty staży/u zobowiązujemy się do zrealizowania ich zgodnie z powyższymi deklaracjami. DATA- przed podpisaniem umowy. MIEJSCOWOŚĆ, DATA Podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy (osoba, która podpisuje umowę stażową) + pieczęć. PODPIS I PIECZĘĆ PRACODAWCY *Realizacja staży nie może przekraczać zakresu dat: r r. 8 wymagane kwalifikacje zawodowe, uprawnienia (np. prawo jazdy, aktualna książeczka sanepid), znajomość języków obcych etc.

15 1 egzemplarz Załącznik nr 10 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 Działając w imieniu: DEKLARACJA PRACODAWCY DOTYCZĄCA PRZYJĘCIA STUDENTA NA STAŻ..... (nazwa i adres instytucji / przedsiębiorstwa) zwanego dalej Pracodawcą, reprezentowanym przez:.... (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy) oświadczam, że: 1. Pracodawca jest zainteresowany przyjęciem Pani/Pana:.... (imię i nazwisko studenta) Studenta/tki Uniwersytetu Przyrodniczego w Poznaniu celem odbycia stażu. 2. Stażysta/ka otrzyma na czas odbywania stażu Opiekuna, którym będzie: 1 osoba na cały okres realizacji stażu... (imię i nazwisko) 3. Staż planowany jest w okresie*: Data rozpoczęcia i zakończenia stażu - taka sama na Programie stażu i Listach obecności. 4. Czynności wykonywane na stażu i jego zakres merytoryczny w odniesieniu do efektów kształcenia zostaną zawarte w programie stażu. Podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do DATA- najpóźniej ta reprezentowania Pracodawcy (osoba, która sama co na umowie podpisuje umowę stażową) + pieczęć.. MIEJSCOWOŚĆ, DATA PODPIS I PIECZĘĆ FIRMOWA PRACODAWCY *Realizacja staży nie może wykraczać poza okres: r r.; stażysta/tka jest zobowiązany/a do zrealizowania min. 120 godzin stażu w danym miesiącu kalendarzowym

16 3 egzemplarze Załącznik nr 11 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie i udziału w płatnych stażach zawodowych Projekt pt.: Studiujesz praktykuj. Program stażowy dla studentów WNoŻiŻ na Uniwersytecie Przyrodniczym w Poznaniu, nr umowy UDA- POWR S235/15 ODPOWIEDNI DLA KIERUNKU I STOPNIA!!! PROGRAM STAŻU pieczęć Uczelni A. wyciąg z efektów kształcenia dla kierunku Dietetyka, pierwszy stopień (lic) Pieczęć Uczelni WIEDZA ZAWODOWA (WZ) zna mechanizmy wybranych reakcji chemicznych i biochemicznych, z ukierunkowaniem na reakcje o charakterze aplikacyjnym w nauce o żywieniu człowieka zna budowę ludzkiego organizmu komórek, tkanek i narządów, z ukierunkowaniem na wybrane układy; zna najważniejsze cechy kliniczne najczęściej występujących chorób zna wybrane procesy metaboliczne na poziomie molekularnym, komórkowym, narządowym i ustrojowym, w tym zjawiska homeostazy zna zasady dziedziczenia i mechanizmy warunkowania cech fenotypowych człowieka zna mechanizmy funkcjonowania układów w organizmie człowieka i powiązań między nimi w różnych stanach fizjologicznych i patologicznych, we wszystkich okresach życia; wykazuje znajomość prawidłowych wartości wskaźników stanu zdrowia i stanu odżywienia zna budowę, metabolizm i systematykę bakterii oraz ich patogenność i znaczenie w biotechnologii zna fizjologię i patogenność organizmów pasożytniczych zna funkcjonowanie układu odpornościowego, mechanizmy reakcji immunologicznych, alergii i nietolerancji pokarmowych posiada szeroką znajomość składu i właściwości surowców oraz produktów żywnościowych, w tym ogólną wiedzę o żywności jako źródle energii i składników odżywczych, ich przemianach, roli w organizmie i zapotrzebowaniu posiada znajomość procesów chemicznych zachodzących w żywności podczas jej przechowywania i przetwarzania różnymi metodami, z ukierunkowaniem na zachowanie jej wysokiej jakości zna zasady procesów technologicznych służących utrwalaniu i przetwarzaniu żywności zna prawo żywnościowe oraz główne zagrożenia mikrobiologiczne i chemiczne żywności, ich działanie szkodliwe na organizm człowieka oraz metody służące zapewnieniu higieny i bezpieczeństwa żywności zna zasady żywienia i planowania żywienia indywidualnego i zbiorowego w różnych grupach populacyjnych oraz metody oceny sposobu żywienia zna zasady dietoprofilaktyki chorób żywieniowozależnych zna potencjalny związek wybranych chorób z nieprawidłowościami w sposobie żywienia; zna zasady terapii dietetycznej chorób żywieniowozależnych i wspomagania dietetycznego pozostałych schorzeń zna mechanizmy działania leków i ich interakcji ze składnikami pokarmowymi zna podstawowe metody statystyki wykorzystywane w naukach o żywieniu zna zasady i metody edukacji żywieniowej, poradnictwa żywieniowego oraz promocji zdrowego stylu życia zna podstawy polityki wyżywienia oraz rolę i zadania krajowych i międzynarodowych instytucji zajmujących się żywieniem człowieka zna zasady marketingu oraz administrowania i zarządzania przedsiębiorstwem branży spożywczo-żywieniowej wykazuje znajomość prawa w zakresie własności intelektualnej zna podstawowe zasady bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ergonomii zna etyczne i prawne uwarunkowania pracy dietetyka zna psychologiczne i społeczne podstawy zachowań człowieka, w tym zachowań żywieniowych ma wiedzę o roli i znaczeniu środowiska przyrodniczego i zrównoważonej produkcji i użytkowania surowców roślinnych i zwierzęcych rozumie potrzebę kultury fizycznej i uprawiania sportu posiada wiedzę z zakresu zasad korzystania z elektronicznego systemu obsługi studenta, z elektronicznej informacji bibliotecznej, w tym zasobów wirtualnej biblioteki nauki oraz baz dostępnych w bibliotece głównej; edytor tekstu, arkusz kalkulacyjny, prezentacja multimedialna UMIEJĘTNOŚCI ZAWODOWE (UZ) stosuje wiedzę i rozumie literaturę z zakresu żywienia i dietetyki w połączeniu z wiedzą z innych dyscyplin z obszaru nauk o zdrowiu i nauk społecznych stosuje w praktyce wiedzę o zapotrzebowaniu na składniki odżywcze w różnych okresach życia człowieka stosuje podstawowe i techniki badawcze w zakresie fizjologii człowieka oraz nauk o żywności i żywieniu identyfikuje wpływ czynników religijnych, kulturowych, socjalnych i środowiskowych na preferencje żywieniowe pacjenta potrafi zinterpretować podstawowe diagnostyczne wskaźniki fizjologiczne w powiązaniu z wiekiem i żywieniem wykorzystuje dane dotyczące stanu odżywienia i sposobu żywienia w ustalaniu priorytetów dla planowania żywienia oraz zmian stylu życia, uzgadniając strategie działania i wyznaczane cele z pacjentem/klientem wybiera odpowiednia metodę oceny sposobu żywienia klienta/pacjenta w zależności od jego problemów i/lub potrzeb na podstawie wywiadu, obserwacji, dokumentacji medyczne j lub danych epidemiologicznych definiuje problemy żywieniowe osób zdrowych i chorych, stawia diagnozę żywieniową oraz planuje odpowiednie postępowanie dietetyczne wybiera i stosuje odpowiednią metodologię zbierania informacji na temat żywienia pacjenta oraz ich przetwarzania z wykorzystaniem narzędzi informatycznych

17 prowadzi poradnictwo dietetyczne samodzielnie lub jako członek zespołu terapeutycznego zgodnie z zasadami etyki zawodowej potrafi dostosować metody komunikacji do potrzeb indywidualnego pacjenta/klienta lub grupy docelowe posługuje się aktualnymi zaleceniami żywieniowymi i normami stosowanymi w zakładach żywienia zbiorowego dokonuje odpowiedniego doboru surowców do produkcji potraw stosowanych w dietoterapii oraz technik sporządzania potraw określa wartość odżywczą i energetyczną diet na podstawie tabel wartości odżywczej produktów spożywczych z wykorzystaniem programów komputerowych prowadzi edukację żywieniową oraz opracowuje materiały edukacyjne dla osób zdrowych i chorych, ich rodzin oraz pracowników ochrony zdrowia potrafi zaplanować i wdrożyć odpowiednie postępowanie żywieniowe w celu zapobiegania chorobom dietozależnym oraz ich leczenia; umie rozwiązać problemy kliniczne mające potencjalny związek z dietą zna zasady i potrafi udzielić pierwszej pomocy oraz w stanach zagrożenia życia w sposób ustawiczny utrzymuje właściwe kompetencje zawodowe, ocenia i poprawia jakość pracy zawodowej posiada umiejętność obsługi komputera i pozyskiwania danych opanował język obcy w stopniu umożliwiającym korzystanie z piśmiennictwa zawodowego i podstawową komunikację posiada umiejętność przygotowania opracowań pisemnych w języku polskim i języku obcym, z zakresu dietetyki, zdrowego stylu życia, profilaktyki i edukacji żywieniowej posiada umiejętność przygotowania wystąpień ustnych w języku polskim i języku obcym, z zakresu dietetyki, zdrowego stylu życia, profilaktyki i edukacji żywieniowej KOMPETENCJE SPOŁECZNE (KS) posiada świadomość własnych ograniczeń i wie kiedy zwrócić się do innych specjalistów potrafi taktownie i skutecznie zasugerować pacjentowi potrzebę konsultacji medycznej posiada umiejętność stałego dokształcania się przestrzega zasad etyki zawodowej stawia dobro pacjenta oraz grup społecznych na pierwszym miejscu i okazuje szacunek wobec pacjenta (klienta) i grup społecznych przestrzega praw pacjenta, w tym prawa do informacji dotyczącej proponowanego postępowania dietetycznego oraz jego możliwych następstw i ograniczeń przestrzega tajemnicy obowiązującej pracowników ochrony zdrowia potrafi brać odpowiedzialność za działania własne i właściwie organizować pracę własną przestrzega zasad bezpieczeństwa i higieny pracy oraz ergonomii potrafi współdziałać i pracować w grupie, przyjmując w niej rożne role potrafi odpowiednio określić priorytety służące realizacji określonego przez siebie lub innych zadania potrafi myśleć i działać w sposób przedsiębiorczy ma świadomość znaczenia społecznej, zawodowej i etycznej odpowiedzialności za produkcję żywności wysokiej jakości B. dane Stażysty/ki i Pracodawcy Imię i nazwisko. Stażysty/ki.. Nazwa Pracodawcy Miejsce realizacji stażu Wyznaczony opiekun stażu C. informacje o stażu Termin realizacji stażu 9 Rozkład czasu pracy 10.. (adres siedziby / oddziału instytucji lub przedsiębiorstwa)... (imię i nazwisko, stanowisko) Data rozpoczęcia i zakończenia stażu powinna być taka sama na od: wszystkich dokumentach (1. program stażu, dd-mm-rrrr 2. deklaracja przyjęcia studenta na staż, 3. zaświadczenie o ukończeniu stażu) do: dd-mm-rrrr Planowane godziny pracy: Np.8:00-16:00 Przewidywana liczba godzin stażu dziennie: Np. 8 godz. Dni tygodnia, w których realizowany jest staż: Np. pon- pt 9 realizacja stażu musi zawierać się w przedziale czasowym między 1 września 2016 r. a 31 sierpnia 2018 r. 10 przewidywana liczba godzin stażu dziennie, przy czym maksymalnie 8 h/dziennie (chyba że specyfika czasu pracy u pracodawcy jest inna).

18 Łączna ilość godzin na wykonanie stażu Nazwa zawodu lub specjalności wpisać odpowiednią liczbę godzin.. Zakres czynności wykonywanych na stażu Wiedza zawodowa wymagana podczas stażu NA PODSTAWIE EFEKTÓW KSZTAŁCENIA Umiejętności zawodowe wymagane podczas stażu NA PODSTAWIE EFEKTÓW KSZTAŁCENIA Kompetencje społeczne wymagane podczas stażu NA PODSTAWIE EFEKTÓW KSZTAŁCENIA Podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do reprezentowania Pracodawcy (osoba, która podpisuje Podpis Stażysty umowę stażową) Podpis Uczelni (Czytelny) PODPIS STAŻYSTY/KI PODPIS REALIZATORA STAŻU (PRACODAWCA) PODPIS ORGANIZATORA STAŻU (UCZELNIA)