Funkcja kończyny górnej u dzieci z przetrwałym okołoporodowym porażeniem splotu ramiennego

Transkrypt

1 Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 75(1), 5-9, 2010 Funkcja kończyny górnej u dzieci z przetrwałym okołoporodowym porażeniem splotu ramiennego Marcin Sibiński, Tomasz Bara, Emil Adamczyk, Marek Synder Klinika Ortopedii i Ortopedii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Streszczenie Celem pracy jest ocena funkcji barku, stawu łokciowego i przedramienia u dzieci z przetrwałym okołoporodowym porażeniem splotu ramiennego oraz określenie związku pomiędzy wiekiem i ciężkością choroby, a ubytkiem czynności kończyny. Analizie poddano 51 pacjentów w wieku średnio 6 lat i 6 miesięcy (wiek od 18 miesięcy do 19 lat) z funkcją kończyny poniżej 23 punktów według skali Malleta. W badanej grupie było 21 dziewcząt i 30 chłopców. Uwzględniono czynne i bierne zakresy ruchów oraz czynność kończyny podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Ocena końcowa kończyny wynosiła średnio 17 punktów według klasyfikacji Malleta. Najczęstszą nieprawidłowością występującą u 60% chorych było ograniczenie czynnej rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym. Jedna czwarta dzieci miała tylne podwichnięcie lub zwichnięcie w tym stawie. Oprócz tego 35,3% pacjentów miało ograniczenie czynnego zgięcia, 37% ograniczenie czynnego odwiedzenia i 37,3% ograniczenie rotacji wewnętrznej w stawie ramiennym. Ograniczenie czynnego nawracania przedramienia stwierdzono u 37%, a czynnego odwracania u 50% pacjentów. Upośledzenie czynnej funkcji kończyny (za wyjątkiem rotacji zewnętrznej) było tym większe im rozleglejsze uszkodzenie splotu ramiennego, lecz nie zależało od wieku chorych. Ograniczenie rotacji zewnętrznej z towarzyszącym niekiedy tylnym podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie ramienno-łopatkowym jest najczęstszym problemem u chorych z okołoporodowym porażeniem splotu ramiennego i nie zależy od ciężkości uszkodzenia, gdyż najprawdopodobniej związane jest z urazem samego nerwu nadłoptkowego podczas porodu. Pozostałe ruchy barku są tym bardziej ograniczone im większy zakres uszkodzenia splotu. U połowy naszych chorych obserwuje się ograniczenie odwracania przedramienia, co jak sądzimy związane jest z częstszym wykorzystywaniem pozycji pronacyjnej w życiu codziennym. Słowa kluczowe: fizykoterapia, dysfunkcja barku, dysfunkcja łokcia i przedramienia, leczenie operacyjne Upper limb function in children with obstetric brachial plexus palsy Summary Background. The purpose of the study was to analyze shoulder, elbow and forearm function in children with persistent obstetric brachial plexus palsy. We aimed also to evaluate relationship between age, severity of root involvement and functional deficit of affected limb. Materials and methods. Fifty-one patients with the Mallet score less than 23 points were entered into a prospective study. Their average age was 6 years and 6 months (range from 18 months to 19 years). There were 30 boys and 21 girls. Clinical data from last follow-up was evaluated. Results. Average Mallet score was 17 points at last follow-up. The most common problem found in 60% of children was limitation of active external rotation of the shoulder. One forth of patients had posterior dislocation or subluxation in glenohumeral joint. Moreover, 35.3% had significant limitation of active flexion, 37.3% had limitation of active abduction and 37.3% had limitation of internal rotation of shoulder. Limitation of active forearm pronation was found in 37% and active supination in 50% of patients. Persistent limb dysfunction (except shoulder external rotation) was dependent on root involvement but did not depend on patient s age. Conclusions. Limitation of shoulder external rotation with concomitant posterior subluxation or dislocation of the glenohumeral joint is the most common finding in patients with obstetric brachial plexus palsy and does not depend on severity of root involvement, as is related to suprascapular nerve injury. The other shoulder movement are more effected in children with more severe nerve root involvement. Half of our patients had had limitation of forearm supination, what may be related to more common use of pronation in everyday activities. Key wards: physiotherapy, shoulder function, elbow and forearm function, operative treatment. Wstęp Okołoporodowe porażenie splotu ramiennego (OPSR) występuje rzadko, a częstość występowania tej choroby oceniana jest od 0,38 do 1,56 na 1000 żywych urodzeń [1]. U ponad połowy dotkniętych chorobą noworodków funkcja kończyny zaczyna powracać w pierwszych dwóch miesiącach życia. W tej grupie można oczekiwać pełnego wyleczenia [2-5]. Jeśli natomiast powrót czynności opóźnia się ponad trzeci miesiąc życia, spodziewać się można osłabienia siły i ograniczenia zakresu ruchów kończyny w przyszłości [6, 7]. Rozróżnia się dwa podstawowe typy okołoporodowego porażenia splotu ramiennego: porażenie typu Duchenne-Erba i całkowite. W przypadku pierwszego z nich uszkodzone są przede wszystkim górne korzenie nerwowe (C5, C6 i ewentualnie C7). W tej postaci choroby dysfunkcja ręki jest niewielka. Część dzieci z uszkodzeniem górnego splotu (C5, C6) będzie miała ograniczoną czynność barku, a w szczególności ograniczenie odwodzenia i rotacji zewnętrznej [8-10]. Jeśli dodatkowo upośledzona jest funkcja mięśnia trójgłowego ramienia na skutek uszkodzenia korzenia C7, wówczas chorzy nie będą sprawnie wykonywać ruchów wymagających uniesienia kończyny powyżej poziomu barku, co ogranicza takie czynności jak czesanie czy sięganie za głowę. O całkowitym porażeniu mówimy, gdy urazowi uległy wszystkie korzenie tworzące splot ramienny (C5-Th1). Szanse na pełen powrót sprawności są wówczas niewielkie, a trwała dysfunkcja dotyczy wszystkich stawów kończyny górnej.

2 6 M. Sibiński, T. Bara, E. Adamczyk i wsp. Celem pracy jest ocena funkcji barku, łokcia i przedramienia u dzieci z OPSR. Postanowiliśmy dodatkowo określić związek pomiędzy wiekiem i ciężkością choroby, a ubytkiem czynności chorej kończyny. Materiał i metody Do analizy wykorzystano bazę danych zawierającą dane 126 pacjentów. Wykluczono dzieci, które podczas ostatniego badania kontrolnego były młodsze niż 18 miesięcy. Badanie kliniczne, a w szczególności ruchów czynnych w tej grupie wiekowej jest mało wiarygodne. Ponadto wykluczono pacjentów, u których przeprowadzono leczenie operacyjne lub nastąpił pełen lub niemal pełen powrót funkcji kończyny, czyli wynik w skali Malleta [11] był większy niż 22 punkty. Do końcowej oceny zakwalifikowano 51 pacjentów średnia 6 lat i 6 miesięcy (od 18 miesięcy do 19,2 lat). Było wśród nich 21 dziewcząt i 30 chłopców. Porażenie dotyczyło lewej kończyny w 23, a prawej w 28 przypadkach. Wszystkie dzieci miały wcześniej prowadzone leczenie rehabilitacyjne. Wszystkie badania kliniczne przeprowadzone były przez jednego lekarza. Czynne i bierne zakresy ruchów mierzone były przy użyciu goniometru. W barku badano czynne i bierne ruchy odwiedzenia, zgięcia oraz rotacyjne. Do oceny rotacji zewnętrznej ramię przywiedzione było do tułowia, a łokieć zgięty 90E. Zakres rotacji wewnętrznej stanowił najwyższy poziom kręgosłupa, do którego pacjent mógł sięgnąć. Do pomiaru ruchów rotacyjnych przedramienia kończona była przywiedziona i ustabilizowana względem tułowia zaś łokieć zgięty 90E, tak by zapobiec ruchom rotacyjnym ramienia. Pomiary zaokrąglano do 10E. Jeśli dziecko miało znaczne ograniczenie rotacji zewnętrznej ramienia i podejrzewano zwichnięcie w stawie ramiennym wykonywane były zdjęcia barku w projekcji przednio-bocznej i osiowe. Wszystkie dzieci były pod stałą opieką fizjoterapeutów. Uwzględniono pomiary uzyskane w trakcie ostatniej wizyty kontrolnej. W zależności od liczby uszkodzonych korzeni nerwowych pacjentów podzielono na 4 grupy według klasyfikacji Narakasa [5] (tab. I). Do oceny końcowej funkcji kończyny górnej zastosowano klasyfikację Malleta, która w głównej mierze określa czynność barku (ryc. 1) [11]. Każda z czynności punktowana była w skali od 1 do 5, co daje ostateczny zakres punktacji od 5 do 25. Do określenia zależności między wybranymi parametrami klinicznymi a wiekiem pacjentów i ciężkością choroby według klasyfikacji Narakasa posłużono się współczynnikiem korelacji Pearsona. Dla zbadania różnicy statystycznej w rotacji zewnętrznej pomiędzy uszkodzeniami C5, C6 a uszkodzeniami obejmującymi więcej korzeni nerwowych wykorzystano test t-studenta dla niezależnych próbek (program Statistica for Windows 5.1). Poziom istotności statystycznej przyjęto na poziomie p < 0,05. Wyniki Średnia ocena końcowa kończyny wynosiła 17 punktów (zakres od 8 do 22 punktów) według klasyfikacji Malleta. Ograniczenie czynnego zgięcia w barku poniżej 120E (średnia 88E) stwierdzono u 18 (35,3%) chorych, czynnego odwiedzenia poniżej 120E (średnia 88E) u 19 (37,3%), czynnej rotacji zewnętrznej poniżej 20E (średnia!11e) u 30 (59%), a czynnej rotacji wewnętrznej nie pozwalającej na samodzielne dosięgnięcie ręką do poziomu pierwszego kręgu lędźwiowego u 19 (37,3%) badanych. Ograniczenie czynnego nawracania poniżej 70E (średnia 40E) stwierdzono u 19 (37%), zaś czynnego odwracania przedramienia poniżej 70E (średnia 44E) u 26 (50,1%) pacjentów. Czterech (8%) leczonych miało przykurcz zgięciowy w stawie łokciowym powyżej 20E (średnia 35E, zakres od 20E do 40E). Dziewięcioro dzieci (17,6%) miało tylne podwichnięcie, zaś czworo (8%) zwichnięcie w stawie ramiennym. Zależność pomiędzy ciężkością uszkodzenia korzeni nerwowych według klasyfikacji Narakasa a zakresem ruchów i funkcją kończyny górnej przedstawiono w tabeli II. Dalsza analiza statystyczna wykazała, że średni zakres czynnej rotacji zewnętrznej dla uszkodzeń korzeni C5, C6 wynosił 20,2E, natomiast dla uszkodzeń cięższych 9E. Różnica ta nie była istotna statystycznie (p = 0,3). Dla uszkodzeń C5, C6 średni zakres biernej rotacji zewnętrznej wynosił 50,2E, natomiast dla uszkodzeń o większym zakresie 41,8E (p = 0,35). Analizując zależność między wiekiem pacjentów a ciężkością choroby stwierdziliśmy, że starsze dzieci miały większy przykurcz w stawie łokciowym (p > 0,0001, r = 0,54) i gorsze bierne odwodzenie ramienia (p = 0,047, r = (!0,28)). Nie było statystycznego związku pomiędzy wiekiem i końcowym wynikiem według Malleta oraz zakresem pozostałych badanych ruchów czynnych i biernych (zgięcie, rotacja zewnętrzna i wewnętrzna w stawie barkowym, nawracanie i odwracanie przedramienia). Omówienie Osłabienie siły mięśniowej, przykurcze i deformacje stawów są często obserwowane u dzieci z OPSR. Nawet te dotknięte łagodną postacią choroby będą miały ograniczenie zakresu ruchów w barku z odstawaniem łopatki. Najczęściej deformacja barku spowodowana jest słabością mięśni odwodzących i rotatorów zewnętrznych w wyniku braku powrotu funkcji nerwowo-mięśniowej, co w połączeniu z przykurczami po uszkodzeniu nerwów prowadzi do ustawienia kończyny w rotacji wewnętrznej i przywiedzeniu ramienia [12, 13]. Konsekwencją tego jest deformacja stawu ramiennego z retrowersją panewki i podwichnięciem lub zwichnięciem stawu [14]. W naszym materiale najczęstszym problemem było znaczące ograniczenie czynnej rotacji zewnętrznej ramienia, które występowało u blisko dwóch trzecich dzieci z OPSR. U jednej czwartej

3 Funkcja kończyny górnej po okołoporodowym porażeniu splotu ramiennego 7 Ryc. 1. Skala Malleta. Fig. 1. Mallet classification system. Grupa Tabela I. Klasyfikacja Narakasa wraz z liczbą pacjentów w poszczególnych grupach Table I. Narakas classification and number of patients in the groups Deficyt Korzenie nerwowe Liczba pacjentów I porażenie mięśnia naramiennego i dwugłowego C5, C6 22 II zachowanie funkcji długich zginaczy przedramienia C5, C6, C7 16 III brak funkcji kończyny, możliwa niewielka czynność zgięciowa palców cały splot 9 IV brak funkcji kończyny grupa III i objaw Hornera 4

4 8 M. Sibiński, T. Bara, E. Adamczyk i wsp. Tabela II. Zależność pomiędzy ciężkością uszkodzenia korzeni nerwowych według klasyfikacji Narakasa a zakresem ruchów i funkcji kończyny górnej Table II. Correlation between the severity of damage to the nerve roots by Narakasa classification and the range of movements and functions of the upper limb Parametr Zależność statystyczna Czynnej rotacja zewnętrzna p = 0,55; r = (!0,08) Biernej rotacja zewnętrzna p = 0,81; r = (!0,03) Czynne zgięcie ramienia p = 0,0003; r = (!0,5) Bierne zgięcie ramienia p = 0,006; r = (!0,37) Czynne odwiedzenie ramienia p = 0,0005; r = (!0,47) Bierne odwiedzenie ramienia p = 0,002; r = (!0,42) Czynna rotacja wewnętrzna ramienia p = 0,42; r = (!0,3) Czynne nawracanie przedramienia p = 0,0006; r = (!0,47) Bierne nawracanie przedramienia p = 0,04; r = (!0,3) Czynne odwracanie przedramienia p = 0,014; r = (!0,36) Bierne odwracanie przedramienia p = 0,003; r = (!0,41) Funkcja kończyny wg Malleta p = 0,03; r = (!0,24) pacjentów stwierdzono tylne podwichnięcie lub zwichnięcie w stawie ramiennym. Panuje w piśmiennictwie opinia, że opisana powyżej dysfunkcja barku jest typowa dla uszkodzenia górnej części splotu ramiennego [8, 10, 14], co nie znajduje potwierdzenia w naszym materiale. Ograniczenie czynnej i biernej rotacji zewnętrznej występowało z jednakową częstością we wszystkich grupach według Narakasa i nie było typowe dla grupy I lub II. Wytłumaczenia tego zjawiska należy dopatrywać się w zakresie unerwienia mięśnia nad- i podgrzebieniowego odpowiedzialnych w głównej mierze za rotację zewnętrzną. Nerw nadłopatkowy odchodzi od splotu ramiennego na wysokości pni splotu i charakteryzuje się małą przesuwalnością. Dlatego też w okresie okołoporodowym może dojść do jego uszkodzenia niezależnie od porażenia splotu ramiennego i jego rozległości. Za wyjątkiem rotacji zewnętrznej barku wszystkie pozostałe ruchy, a w szczególności ruchy czynne były tym bardziej upośledzone im więcej korzeni nerwowych uległo uszkodzeniu. Interesującym jest natomiast brak zależności między czynnością barku i przedramienia (oprócz biernego odwodzenia ramienia) a wiekiem dzieci. Wynika z tego, że jak sądzimy większość deformacji i przykurczów kończyny rozwija się do 1,5-2 lat życia, a odpowiednio prowadzona rehabilitacja może zapobiec ich dalszemu pogłębianiu się. Aby dokładniej wyjaśnić tą zależność konieczna jest obserwacja tych chorych od momentu rozpoznania do wieku dorosłego. Przykurcz zgięciowy łokcia i supinacja przedramienia może wystąpić w przetrwałych porażeniach typu Dajerine- Klumpke (C8-T1). Przykurcze, deformacje kostne i niestabilności stawów są wynikiem nierównowagi mięśniowej u rosnącego dziecka. W grupie pacjentów, u których przetrwało porażanie C8-T1 po regeneracji C5-C6 deformacje przedramienia i łokcia są wynikiem zachowanej funkcji mięśnia dwugłowego przy osłabieniu mięśnia trójgłowego ramienia, mięśnia nawrotnego obłego i nawrotnego czworobocznego. Stopniowo mięsień dwugłowy doprowadza do zgięcia w stawie łokciowym i przykurczu w odwróceniu. Przykurcz tkanek miękkich doprowadza do deformacji rotacyjnych kości łokciowej i promieniowej. Może dojść do przedniego zwichnięcia lub podwichnięcia głowy kości promieniowej. Przykurcz przedramienia w odwróceniu najczęściej opisywany jest przez autorów jako, że najczęściej stanowi wskazanie do zabiegu operacyjnego [15, 16]. Jak wynika z naszych obserwacji przykurcz zgięciowy łokcia na skutek przewagi mięśnia dwugłowego nie zależał od poziomu uszkodzenia splotu, rozwijał się natomiast wraz z wiekiem dzieci. Zauważyliśmy także, że funkcja tego mięśnia powraca niemal w każdym przypadku, jednak w różnym czasie, zależnie od rozległości urazu okołoporodowego. Ponadto częściej stwierdzaliśmy ograniczenie odwracania przedramienia niż przykurcz w odwróceniu, co jak sądzimy spowodowanej jest częstszym pronacyjnym ustawieniem przedramienia podczas czynności codziennych jak pisanie, rysowanie, czy korzystanie z klawiatury. Dzieci te nie mają możliwości kompensacji ruchów pronacyjnych dzięki odwiedzeniu barku. Ubytek odwracania przedramienia upośledzał będzie takie czynności jak przyjmowanie reszty czy toaletę. Wnioski Ograniczenie rotacji zewnętrznej z towarzyszącym niekiedy tylnym podwichnięciem lub zwichnięciem w stawie ramiennym jest najczęstszym problemem u chorych z okołoporodowym porażeniem splotu ramiennego i nie zależy od ciężkości uszkodzenia, gdyż najprawdopodobniej związane jest z urazem samego nerwu nadłoptkowego podczas porodu. Pozostałe ruchy barku są tym bardziej

5 Funkcja kończyny górnej po okołoporodowym porażeniu splotu ramiennego 9 ograniczone im większy zakres uszkodzenia splotu. Starsze dzieci miały znacząco gorsze bierne odwodzenie ramienia i większy przykurcz w stawie łokciowym w porównaniu z młodszą grupą wiekową. U połowy naszych chorych obserwuje się ograniczenie odwracania przedramienia, co jak sądzimy związane jest z częstszym wykorzystywaniem pozycji pronacyjnej w życiu codziennym. Piśmiennictwo [1] Levine M.G., Holroyde J., Woods J.R. Jr., Siddiqi TA, Scott M., Miodovnik M.: Birth trauma: incidence and predisposing factors. Obstet. Gynecol., 1984; 63: [2] Benson L.J., Ezaki M., Carter P., Knetzer D.: Brachial plexus birth palsy: A prospective iiatrual history study. Orthop. Trans., 1996; 20: 311. [3] Bisinella G.L., Birch R.: Obstetric brachial plexus lesions: a study of 74 children registered with the british paediatric surveillance unit (march 1998 march 1999). J. Hand Surg. Br., 2003; 28: [4] Greenwald A.G., Schute P.C., Shiveley J.L.: Brachial plexus birth palsy: a 10-year report on the incidence and prognosis. J. Pediatr. Orthop., 1984; 4: [5] Narakas A.O.: Obstetrical brachial plexus injuries. [w:] The Paralysed Hand, ed. Lamb D.W., Churchill Livingstone, Edinburgh 1987: [6] Hardy A.E.: Birth injuries of the brachial plexus: incidence and prognosis. J. Bone Joint Surg. Br., 1981; 63: [7] Waters P.M.: Obstetric Brachial Plexus Injuries: Evaluation and Management. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 1997; 5: [8] Hoffer M.M., Phipps G.J.: Closed reduction and tendon transfer for treatment of dislocation of the glenohumeral joint secondary to brachial plexus birth palsy. J. Bone Joint Surg. Am., 1998; 80: [9] Kirkos J.M., Kyrkos M.J., Kapetanos G.A., Haritidis J.H.: Brachial plexus palsy secondary to birth injuries. J. Bone Joint Surg. Br., 2005; 87: [10] Phipps G.J., Hoffer M.M.: Latissimus dorsi and teres major transfer to rotator cuff for Erb's palsy. J. Shoulder Elbow Surg., 1995; 4: [11] Mallet J. : Primaute du Iraitement de l epaule methode d expression des resultants. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., l972; 58 (supl. 1): [12] Jackson S.T., Hoffer M.M., Parrish N.: Brachial-plexus palsy in the newborn. J. Bone Joint Surg. Am., 1988; 70: [13] Zwierzchowska D., Synder M., Kowalski W.: Osteotomia derotacyjna kości ramiennej w leczeniu okołoporodowego Duchenne a-erba. Chir. Narzadow Ruchu Ortop. Pol., 1985; 50: 5-7. [14] Waters P.M., Smith G.R., Jaramillo D.: Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J. Bone Joint Surg. Am., 1998; 80: [15] Ozkan T., Aydin A., Ozer K., Ozturk K., Durmaz H., Ozkan S.: A surgical technique for pediatric forearm pronation: brachioradialis rerouting with interosseous membrane release. J. Hand Surg Am., 2004;29: [16] Bahm J., Gilbert A.: Surgical correction of supination deformity in children with obstetric brachial plexus palsy. J. Hand Surg. Br., 2002; 27: Adres do korespondencji: sibinek@poczta.onet.pl