Nr wniosku, data wpływu. WNIOSEK Moduł II. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym
|
|
- Juliusz Zakrzewski
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Suma uzyskanych punktów... Nr wniosku, data wpływu WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn/córka*... Imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty data urodzenia... nr PESEL miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.) Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, 1.2. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. narząd ruchu 2. narząd słuchu 3. narząd wzroku 4. niepełnosprawność sprzężona 5. inne przyczyny (podać jakie).. punktacja (1) wstawić x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić 1
2 2. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 4. rencista punktacja ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY Zatrudniony na podstawie umowy o pracę: zawód wykonywany:... miejsce pracy (wraz z adresem): inna forma zatrudnienia, jaka. nie zatrudniony zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie: 3. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi punktacja 4. Średni miesięczny dochód * na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy ( w złotych) (1) 1. do 799, , , , , , , , ,00 Powyżej 6. powyżej ,00 zł punktacja 5.1. Zobowiązania wobec PFRON (1) TAK NIE 1. Mam zaległości 2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce * przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 2
3 5.2. Korzystanie ze środków finansowych PFRON Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON w tym zadania samorządowe: TAK NIE Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 5.3. Otrzymane wsparcie w ramach programu,, STUDENT i/lub programu STUDENT II Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub programu STUDENT II : tak nie Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT i/lub STUDENT II, jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie: nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich). Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji:.... 3
4 6.1 Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Uwaga! Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. Wnioskodawca korzysta z powyżej wskazanego uprawnienia: tak nie nie dotyczy Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Pełna nazwa szkoły:..... Miejscowość Ulica Nr Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział: Kierunek nauki: Rok nauki Semestr nauki 4
5 6.2 Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia i niniejszym wnioskiem ubiega się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Jeżeli Tak to należy w tabeli poniżej podać koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki. WNIOSKODAWCA WYSTEPUJE O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA NA POKRYCIE NASTĘPUJĄCYCH KOSZTÓW NAUKI: Pierwsze półrocze roku akademickiego (szkolnego) /. Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na pierwsze półrocze kwota dofinansowania: zł (słownie złotych: ) Drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego) /. Lp. Rodzaje kosztów (czesne + dodatek na pokrycie kosztów kształcenia) Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana na drugie półrocze kwota dofinansowania: zł (słownie złotych: ) 5
6 WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH W OKRESIE DO 6 MIESIĘCY PRZED DNIEM ZŁOŻENIA WNIOSKU: Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w zł RAZEM: Wnioskowana kwota dofinansowania:.. zł (słownie złotych: ) 6.3 Informacje dodatkowe W przypadku obiegania się o dofinansowanie kosztów uczestnictwa w zajęciach mających na celu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej, należy wskazać rodzaj zajęć, które mają zostać objęte dofinansowaniem (np. zajęcia na basenie) potrzebę dofinansowania tych kosztów należy uwzględnić poniżej. Koszty tych zajęć należy uwzględnić w tabeli nr 6.2. Średnia ocen.. w skali (od 1 do 5) lub innej.. (jakiej)... Przez średnią należy rozumieć średnią wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku (jako średnią arytmetyczną), na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny), którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń), w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia. 7. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do kosztów kształcenia nauki po raz kolejny należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.* * Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy. 8. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego: Nazwa banku 6
7 9. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka*... mię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres stałego zameldowania nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego...z dn.... sygn. Akt... * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. Nr... * niepotrzebne skreślić Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/pełnomocnika*) 7
8 Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej, niezdolności do pracy (oryginał dokumentu do wglądu), 2. Zaświadczenie z UM o zameldowaniu Wnioskodawcy, 3. Oświadczenie o dochodzie Wnioskodawcy i osób stanowiących z nim wspólne gospodarstwo domowe, 4. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych przez administratora danych oraz dot. wyrażenia zgody na udostępnienie danych osobowych do PFRON, 5. Zaświadczenie P UP o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 6. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki, a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu (wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki), 7. Kopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu), 8. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad Wnioskodawcą w przypadku osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał dokumentu do wglądu), 9. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, którego realizacja będzie elementem rozliczenia dofinansowania udzielonego przez MOPS, 10. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informacje, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki, (jeżeli tak to w jakiej wysokości), 11. Zaświadczenie o kosztach czesnego na bieżący rok akademicki wydany przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni, 12. W przypadku kosztów poniesionych w okresie do 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku należy dostarczyć dokumenty potwierdzające poniesione wydatki oraz w przypadku czesnego oświadczenie szkoły/uczelni potwierdzające wpływ środków na konto w/w placówki, 13. Inne... Uwaga! W przypadku, gdy Wnioskodawca będący studentem polskiej szkoły wyższej i zakwalifikowany na wyjazd stypendialny za granicę lub będący studentem uczelni zagranicznej lub odbywający staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej, przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. 8
9 OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł:... zł słownie:... Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem., dnia....r. (miejscowość). podpis wnioskodawcy Oświadczam, że są mi znane zapisy pilotażowego programu PFRON Aktywny samorząd ( dnia...r. (miejscowość). podpis wnioskodawcy Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez MOPS do PFRON., dnia....r. (miejscowość). podpis wnioskodawcy Oświadczam, iż nie ubiegam się i nie będę się ubiegał w obecnym roku o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)., dnia....r. (miejscowość). podpis wnioskodawcy 9
10 WERYFIKACJA FORMALNA WNIOSKU WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Lp. Warunki weryfikacji formalnej: Warunki weryfikacji formalnej spełnione (zaznaczyć właściwe) 1. Wnioskodawca/Podopieczny spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania - tak - nie 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku - tak - nie UWAGI 3. Proponowany przez wnioskodawcę przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami wskazanymi w programie 4. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we wszystkich wymaganych rubrykach zgodność wniosku oraz wymaganych załączników z wymaganiami Realizatora - tak - nie - tak - nie 5. Wniosek zawiera wszystkie wymagane podpisy (osób do tego uprawnionych) - tak - nie 6. Wniosek kompletny w dniu przyjęcia Maksymalna kwota dofinansowania wyliczona zgodnie z procedurami Minimalny udział własny, zgodnie z procedurami (%) i udział deklarowany (zł) Data weryfikacji formalnej wniosku: - tak - nie zł..%,.zł.. Weryfikacja formalna wniosku: - pozytywna - negatywna data i podpis pracowników MOPS dokonujących weryfikacji formalnej wniosku... pieczęć i podpis Dyrektora MOPS Data przekazania wniosku do oceny merytorycznej:. Data przekazania wniosku do ponownej weryfikacji formalnej:.. 10
11 Oświadczam, że : WYPEŁNIA MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do : - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę dofinansowania Data, pieczątka i podpis Dyrektora MOPS Przyznano / nie przyznano dofinansowania ze środków PFRON na.... w wysokości:. Data i podpisy pracowników MOPS... Pieczęć i podpis Dyrektora MOPS 11
12 PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ, KTÓREGO REALIZACJA BĘDZIE ELEMENTEM ROZLICZENIA DOFINANSOWANIA UDZIELONEGO PRZEZ MOPSPCPR Obszar aktywizacji Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania Zawodowej Edukacyjnej Społecznej. podpis wnioskodawcy 12
13 Słownik Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym - aktywności zawodowej należy przez to rozumieć: a) zatrudnienie, lub b) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna, lub c) rejestrację w urzędzie pracy jako osoba poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu; - dodatku na pokrycie kosztów kształcenia - należy przez to rozumieć nie wymagającą rozliczania kwotę przeznaczoną na wydatki związane z pobieraniem nauki, przykładowo na wydatki dotyczące: a) zakwaterowania w przypadku nauki poza miejscem stałego zamieszkania, b) dojazdów, c) dostępu do Internetu, d) uczestnictwa w zajęciach mających na celu podniesienie sprawności fizycznej lub psychicznej, e) zakupu przedmiotów ułatwiających lub umożliwiających naukę, f) wyjazdów organizowanych w ramach zajęć szkolnych, g) wkładu własnego, wymaganego zasadami programów Unii Europejskiej; - gospodarstwie domowym wnioskodawcy należy przez to rozumieć, w zależności od stanu faktycznego: a) wspólne gospodarstwo gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny, lub b) samodzielne gospodarstwo gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu; - nauce w szkole wyższej należy przez to rozumieć studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia, jednolite studia magisterskie, studia podyplomowe lub doktoranckie prowadzone przez szkoły wyższe w systemie stacjonarnym (dziennym) lub niestacjonarnym (wieczorowym, zaocznym lub eksternistycznym, w tym również za pośrednictwem Internetu); - przerwie w nauce (w przypadku modułu II) należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki, np. urlop dziekański, urlop zdrowotny; - średniej ocen (w przypadku modułu II) należy przez to rozumieć średnią ocen wyliczoną z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, jako średnią arytmetyczną, na podstawie wszystkich ocen uzyskanych w roku akademickim (szkolnym) poprzedzającym rok akademicki (szkolny) którego dotyczy wniosek (wszystkie udokumentowane oceny z egzaminów i zaliczeń); w przypadku studentów pobierających naukę na pierwszym roku studiów drugiego stopnia, brana jest pod uwagę średnia ocen z ostatniego roku studiów pierwszego stopnia; w przypadku, gdy średnia ocen wyliczona jest wg skali ocen, w której najwyższą oceną nie jest 5,00, średnia ta powinna być przeliczona na średnią ocen zgodną z 5-cio stopniową skalą ocen; - szkole policealnej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę policealną, utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.); - szkole wyższej należy przez to rozumieć publiczną lub niepubliczną szkołę wyższą utworzoną zgodnie z ustawą z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.) a także szkołę wyższą i wyższe seminarium duchowne prowadzone przez Kościół Katolicki lub inne kościoły i związki wyznaniowe; - zatrudnieniu należy przez to rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008 r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz. 1447, z późn. zm.), e) zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy, f) staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.); 13
WNIOSEK Obszar,,D. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
PCPR.612.12....2017 WNIOSEK Obszar,,D o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 2
PCPR.612.9....2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON utrzymania sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł II. o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym. .syn/córka... Imię/imiona i nazwisko
WNIOSEK Moduł II o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanym literami).syn/córka... Imię/imiona i nazwisko imię
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2
PCPR.612.6....2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,A - Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania prawa jazdy kat B Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... Imię (imiona)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II
Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II 1. Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4
PCPR.612.11....2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 4 o dofinansowanie ze środków PFRON utrzymania sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II
Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 3
PCPR.612.10....2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,C Zadanie 3 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę
Bardziej szczegółowoWNIOSEK Moduł I Obszar,,B Zadanie 1
PCPR.612.7..2017 WNIOSEK Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić
Bardziej szczegółowoWniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /
Bardziej szczegółowo... Imię i nazwisko Data urodzenia... dowód osobisty seria... numer Wydany przez ważny do
Data wpływu: Nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK LBT. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych. ... Imię (imiona) i nazwisko
wzór 2017 Nr sprawy... WNIOSEK LBT o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II
Pieczęć wpływowa: Znak sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II 1. Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D
Data wpływu: Nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D Pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące
Bardziej szczegółowoPieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... WNIOSEK LBA
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... Suma uzyskanych punktów WNIOSEK LBA o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu
(data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowonr wniosku PON.616.MI ET
Data wpływu: nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,C Zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego
Bardziej szczegółowoNr sprawy: Wypełnia Realizator programu
W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: WNIOSEK Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu - o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pomoc w uzyskaniu
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko Kam., ul. Plac Floriański 1, Tel. /Fax 41 252 19 53, 41 262 95 51 wew.41,42 kom. 531 210 156 Wniosek złożono w PCPR www.pcprskarzysko.pl
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Nr sprawy RN.620/../ Data wpływu wniosku do PCPR. 1 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II
WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz Tel. (0-15) wew. 341
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz Tel. (0-15) 832 32 43 wew. 341.../sandomierski/20.r. nr wniosku/ powiat /rok złożenia...... pieczęć jednostki rozpatrującej
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej 26-110 Skarżysko-Kam., Plac Floriański 1, Tel. /Fax (041) 252 19 53 www.pcprskarzysko.pl e-mail: pcpr.sko@wp.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
1 Nr sprawy RN.611/./ ( wypełnia PCPR ) Data wpływu wniosku do PCPR.. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie kosztów nauki na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd - Moduł II
Nr sprawy: Pieczęć PCPR w Kłodzku wraz z datą wpływu Wypełnia PCPR w Kłodzku WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd - Moduł II DANE PERSONALNE
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. ... syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoMiejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej.. (nr akt i data wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza
Bardziej szczegółowoData wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/ , w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
Bardziej szczegółowo.../.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok)
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 60-823 Poznań, ul. Słowackiego 8 Tel. 61 22-22-906;.../.../...... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku. data wpływu kompletnego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych
Załącznik nr 1 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach
Bardziej szczegółowoData wpływu wniosku: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN-711- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 54. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z
Bardziej szczegółowoWNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...
wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK LBT o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się.
Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok) UWAGA
Bardziej szczegółowoMiejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoWypełnia PCPR Lesko WNIOSEK. o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny samorząd Moduł II
Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Lesku w dniu... Nr sprawy: PR.6111.3.....2015 Wypełnia PCPR Lesko WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny samorząd Moduł
Bardziej szczegółowoInformacje o programie:
... data, pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o udzielenie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel Rypin
Nr kolejny wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Warszawska 38A tel. 54 280 3641 www.rypin.naszepcpr.pl 87-500 Rypin e-mail: pcprrypin@poczta.fm W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoData wpływu wniosku: Nr sprawy: Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30.
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy: RN. 716- / Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w 30. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie W N I O S E K
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie Znak: PCPR-VI.652....2014 Data wpływu:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej
wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK TJMP o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi
Bardziej szczegółowoWNIOSEK LBA. o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej
wzór 2017 Nr sprawy... WNIOSEK LBA o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi
Bardziej szczegółowoImię... Nazwisko... Dokument potwierdzający tożsamość... seria... numer.. wydany w dniu... przez... ważny do dnia...
Załącznik nr 1a do Zasad dofinansowania likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych... Numer sprawy Pieczęć PCPR w Bochni... Data wpływu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Data wpływu wniosku Numer wniosku. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1.Imię
Bardziej szczegółowoNr sprawy: pieczątka PCPR
pieczątka PCPR Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi
Bardziej szczegółowo... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K. ..syn/córka imię (imiona) i nazwisko
...... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek nr wniosku W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Data wpływu wniosku Numer wniosku. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych I. Dane dotyczące Wnioskodawcy 1.Imię ( imiona)
Bardziej szczegółowoWniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32. WNIOSEK
Data wpływu wniosku:... Nr sprawy:... Wniosek złożony w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rzeszowie, ul. Skubisza 4, tel. 17/86-30-253, w. 32.. WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY ( proszę wypełniać drukowanymi literami ) nr PESEL... nr NIP...
..... numer kolejny wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ
NUMER SPRAWY DATA WPŁYWU WNIOSKU PIECZĘĆ PCPR W PLESZEWIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJ BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące wnioskodawcy..
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
... PCPR... ( pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek) WNIOSEK o dofinansowanie do likwidacji barier technicznych dla osób fizycznych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowo...syn/córka... nazwisko i imię/imiona
Data wpływu wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Nr
Bardziej szczegółowo... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku...
Załącznik Nr 1 do Regulaminu rozpatrywania wniosków i przyznawania dofinansowania na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych ze środków PFRON... /... /... numer kolejny
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. ... syn/córka*... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... (dowód osobisty)
PCPR.8215-1-KOM/../ znak sprawy.. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 2 do zasad przyznawania dofinansowań osobie fizycznej na likwidację barier architektonicznych, w komunikowaniu się
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Część A DANE
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5 -1-
...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5... numer wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1
Data wpływu: nr wniosku PON.616.MI.1...2017.ET WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,B Zadanie 1 o dofinansowanie ze środków PFRON zakupu sprzętu elektronicznego lub/i jego elementów
Bardziej szczegółowoDane wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko
pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)... / 151 /... Nr kolejny wniosku / powiat / data złożenia wniosku WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem*)
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie* zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.../BK./.2019./.98/.2019. nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie*/ sfinansowanie*
Bardziej szczegółowoPieczątka wpływu wniosku wypełnia Realizator programu
Pieczątka wpływu wniosku wypełnia Realizator programu PCPR.511.1.2..2019 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA
Bardziej szczegółowoMiejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym. ... (nr akt i data wpływu wniosku)
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Białej Podlaskiej Dział Pomocy Osobom Niepełnosprawnym... (nr akt i wpływu wniosku) W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Bardziej szczegółowo.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku
.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku Data wpływu kompletnego wniosku oraz pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Data wpływu: Nr sprawy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Kędzierzynie -Koźlu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa Lubań tel wew. 31 (data wpływu wniosku do PCPR)
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Przemysłowa 4 59-800 Lubań tel. 75 64-61-170 wew. 31 nr wniosku.... (data wpływu wniosku do PCPR) Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowo.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...
.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji
Bardziej szczegółowoWniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych
P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:
Bardziej szczegółowoWniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie WNIOSEK
Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Sieradzu data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi
Bardziej szczegółowoPOWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE
POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE......... data wpływu wniosku numer kolejny wniosku W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4377...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*:...
Wniosek nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko
Nr wniosku... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowo.../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku
....../.../... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... W N I O S E K... data wpływu wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY
Nr wniosku PCPR.4272.... 2015 Data wpływu wniosku... POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA
Bardziej szczegółowoImię i Nazwisko... Data urodzenia...pesel... Adres zamieszkania...
W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych Wnioskodawca (wypełnić drukowanymi literami) Imię
Bardziej szczegółowoW N I O S E K. Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Nr wniosku:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Dane
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD
data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD Wniosek
Bardziej szczegółowoDANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:
Numer wniosku... WNIOSEK TJMP o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej DANE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty ważny do... nr PESEL...
... numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych
Bardziej szczegółowo2. DANE OSOBOWE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (OPIEKUN PRAWNY, PEŁNOMOCNIK, RODZIC DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO)
nr wniosku POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych.
Nr sprawy RN.612/ / ( wypełnia PCPR ) 1 Data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych. Dane dotyczące
Bardziej szczegółowoWniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łukowie ul. Broniewskiego 20/26, 21 400 Łuków tel.( 025 ) 798 99 13 NIP 825 17 43 027, Regon 711586834 Nr wniosku...... Data wpływu wniosku Wniosek O dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK MODUŁ II o dofinansowanie kosztów nauki na poziomie wyższym w ramach programu AKTYWNY SAMORZĄD
Data wpływu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON P i e c z ę ć j e d n o s t k i o r g a n i z a c y j n e j s a m o r z ą d u p o w i a t o w e g o r e a l i z u j ą c e j
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami):
.../...../...... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku.. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek.. data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...
... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoW N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się
Wypełnia Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nidzicy Nr sprawy PCPR.55.6...201... Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Nidzicy w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR W N I O S E K o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie... w Zduńskiej Woli data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowosyn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria DO... numer... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr telefonu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz.../sandomierski/20..r. nr wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK
Bardziej szczegółowo.../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku WNIOSEK
....../... /... / pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek / numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoINFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY
Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Część A Imię: INFORMACJE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
.... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie* / sfinansowanie zakupu urządzeń (wraz z montażem) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się
Bardziej szczegółowoEwidencja wpływu wniosku
Ewidencja wpływu wniosku Wypełnia sekretariat PCPR Wypełnia PCPR Nr sprawy PCPR.R.5141. Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w Olsztynie w dn.... Pieczątka i podpis pracownika PCPR WNIOSEK o dofinansowanie
Bardziej szczegółowoWNIOSEK ... data wpływu. numer wniosku
numer wniosku data wpływu WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem ) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych. Uwaga, przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się
Bardziej szczegółowo... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...
.../.../... numer kolejny wniosku/powiat/rok złożenia wniosku...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoPowiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, Sandomierz tel. (0-15) wew Imię/imiona.. Nazwisko. PESEL...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Sandomierzu ul. Mickiewicza 34, 27-600 Sandomierz tel. (0-15) 832 32 43 wew. 323... nr wniosku. pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku
Bardziej szczegółowo