WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II

Transkrypt

1 Pieczęć wpływowa: Znak sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez...w dniu...ważny do.. PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty MIEJSCE ZAMIESZKANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Gospodarstwo domowe: wspólne samodzielne ADRES DO KORESPONDENCJI wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny:. e mail.

2 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY narząd ruchu narząd słuchu narząd wzroku choroby neurologiczne ogólny stan zdrowia niepełnosprawność sprzężona inne przyczyny, jakie zatrudniony na podstawie umowy o pracę ZATRUDNIENIE WNIOSKODAWCY zawód wykonywany: miejsce pracy (wraz z adresem): inna forma zatrudnienia, jaka nie zatrudniony zarejestrowany w SUP jako: bezrobotny poszukujący pracy nie dotyczy WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... INFORMACJE DODATKOWE Wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny Wnioskodawca porusza się na wózku inwalidzkim Wnioskodawca korzysta z usług tłumacza języka migowego* Wnioskodawca został poszkodowany w 2018 lub 2019 roku w wyniku działań żywiołu lub zdarzeń losowych* nie *informacje te winny być udokumentowane 2

3 DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku numer rachunku bankowego... nazwa banku Informacje o korzystaniu ze środków PFRON A. Czy Wnioskodawca korzystał (nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD ) w ciągu ostatnich 3 lat, licząc od dnia złożenia wniosku, ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego): tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach, którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: 3

4 B. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora: tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! W ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON. Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Czy Wnioskodawca w poprzednim roku szkolnym/akademickim zrezygnował z przyczyn własnych z otrzymanego dofinansowania: tak nie Jeżeli tak, należy podać przyczynę rezygnacji: C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach) na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD tak nie Jeżeli Wnioskodawca otrzymał wcześniej (w poprzednich latach), na podstawie innego wniosku, dofinansowanie w ramach programu STUDENT, STUDENT II, AKTYWNY SAMORZĄD jaka forma kształcenia była dofinansowana (można wskazać kilka odpowiedzi) jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Oddział (Oddziały) PFRON, który(e) przyznał(y) dofinansowanie i/lub Samorząd Powiatowy, który przyznał poprzednie dofinansowanie

5 3.Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach : tak nie Wnioskodawca pobiera naukę poza miejscem zamieszkania: tak nie Wnioskodawca studiuje w przyspieszonym trybie tak nie informacja ta winna być udokumentowana Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki 5

6 Informacja o drugim kierunku nauki (wypełnić o ile dotyczy) nie dotyczy jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę poza miejscem zamieszkania: tak nie Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział Kierunek nauki Rok nauki Semestr nauki 6

7 4. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie kosztów nauki: Pierwsze/ drugie półrocze roku akademickiego (szkolnego).../...: Lp. Rodzaje kosztów Wartość ogółem w zł 1. Opłata za naukę (czesne) 2. Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia 3. Opłata za naukę (czesne)- w przypadku drugiego kierunku RAZEM: * jeżeli dany rodzaj kosztu wskazany w tabeli powyżej był dofinansowany z i nnych źródeł (np. z funduszy własnych uczelni, ze środków europejskich, budżetu państwa lub jednostek samorządu terytorialnego - należy podać kwotę i źródło dofinansowania) 5.Informacje dodatkowe (należy wymienić koszty jakie mają być dofinansowane w ramach dodatku na pokrycie kosztów kształcenia ) Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika 1. Kserokopia orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) 2. Dowód osobisty- do wglądu Data uzupełnienia wypełnia Urząd Miasta 3. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. 4. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. 7

8 5. Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację o zatrudnieniu ( z podaniem okresu zatrudnienia) oraz czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) Oświadczenia o korzystaniu z wcześniejszych dofinansowań w ramach programów Student, Student II, Aktywny Samorząd (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 4 do wniosku) Kserokopia aktualnej Karty Dużej Rodziny o ile dotyczy Kserokopie dokumentów potwierdzających: korzystanie z usług tłumacza j. migowego, studiowania w przyspieszonym trybie, dokumentów potwierdzających, że Wnioskodawca został poszkodowany w 2018 lub 2019 roku w wyniku działania żywiołu lub zdarzeń losowych (o ile dotyczy) Oświadczam, że: 1) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuj e wniosek z dalszego rozpatrywania; 2) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu kol ejnych 14 dni roboczych od daty otrzymania pisma z Urzędu Miasta oraz, że nie przewiduje się możliwości powtórnego uzupełniania wniosku, a także że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 3) przyjmuję do wiadomości, iż warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie w dniu podpisania umowy; 4) nie byłem(am) stroną umowy zawartej z PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie 5) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu Aktywny Samorząd moduł II- pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym oraz przyjąłem (przyjęłam) do wiadomości, że tekst pilotażowego programu Aktywny Samorząd i procedur realizacji tego programu są dostępne na stronie internetowej PFRON: 6) o dofinansowanie ze środków PFRON do uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II, ubiegam się wyłącznie w powiecie Miasto Nowy Sącz oraz, że w danym roku nie będę ubiegał się o powyższe dofinansowanie na podstawie odrębnego wniosku w innym samorządzie powiatowym, 7) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakresie kosztów czesnego w wysokości 15% wartości czesnego - I kierunek, 65% wartości czesnego II i kolejny kierunek (dotyczy osób pracujących), 8) oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Urzędu Miasta Nowego Sącza zgodnie z wymogami RODO (tj. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady /UE/ 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych i uchylenia dyrektyw 95/46/WE ( ogólne rozporządzeni o ochronie danych) / Dz. Urz. UE L 119 z 2016r. str.1-88/ oraz przepisami wprowadzającymi RODO i wykonawczymi w celu otrzymania dofinansowania ze środków PFRON. Nowy Sącz, dnia.... podpis Wnioskodawcy 8

9 WYPEŁNIA URZĄD MIASTA Deklaracja bezstronności Oświadczam, że: 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, zrezygnowania z podjęcia decyzji / zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zd arzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną wniosku Data, pieczątki i podpisy pracowników przygotowujących i zawierających umowę dofinansowania 9

10 Weryfikacja formalna wniosku: przy właściwej odpowiedzi należy wstawić znak X L.p. Kryteria oceny formalnej Tak Nie Uwagi (opinia negatywna wymaga uzasadnienia) 1. Wnioskodawca spełnia wszystkie kryteria uprawniające do złożenia wniosku i uzyskania dofinansowania 2. Wnioskodawca dotrzymał terminu na złożenie wniosku 3. Wnioskowany przedmiot dofinansowania jest zgodny z zasadami określonymi w programie 4. Wniosek jest kompletny, zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie Weryfikacja formalna wniosku pozytywna negatywna piec zątka imienna, podpis pracownika jednostki organizacyjnej Reali zatora programu data, podpis: 10