Zaburzenia rozwojowe zębów Maria Borysewicz-Lewicka, Joanna Chłapowska

Transkrypt

1 Ślina Ślina stanowi płynne środowisko jamy ustnej. Jest to mieszanina, która zawiera wydzielinę dużych i małych gruczołów ślinowych (ślina właściwa), szczeliny dziąsłowej (płyn dziąsłowy), złuszczone komórki nabłonka błony śluzowej oraz martwe i żywe bakterie wraz z ich metabolitami. Ślinianka przyuszna i małe gruczoły ślinowe policzka w większości zaopatrują przedsionek, natomiast ślinianki podżuchwowa i podjęzykowa jamę ustną właściwą. Ślina spełnia funkcję trawienną, ułatwia czynność mowy, reguluje równowagę wodną w ustroju. Zarówno jej ilość, jak i właściwości fizykochemiczne mają wpływ na stan jamy ustnej (próchnica, choroby przyzębia, utrzymanie protez). Zaburzenia rozwojowe zębów Maria Borysewicz-Lewicka, Joanna Chłapowska Zaburzenia rozwojowe zębów są następstwem negatywnego wpływu czynników oddziałujących w okresie odontogenezy. Mogą to być: czynniki genetyczne, aberracje chromosomowe, choroby gorączkowe, alergie, reakcje odpornościowe, zapalenia swoiste, nieswoiste, wrodzone zaburzenia przemiany materii, zaburzenia związane z macierzyństwem (wiek matki, liczba ciąż), zaburzenia w odżywianiu, zatrucia chemiczne i polekowe, mózgowe porażenie dziecięce itd. W okresie pierwszego (zęby mleczne) i drugiego (zęby stałe) ząbkowania może ujawniać się wiele zaburzeń i wad dotyczących samego procesu ząbkowania, a także anatomicznej lub histologicznej budowy zębów. Zaburzenia ząbkowania objawiają się nieprawidłowym czasem, miejscem i powikłaniami związanymi z wyrzynaniem zębów. Nieprawidłowości zębowe mają przyczynę w oddziaływaniu wielu czynników wyzwolonych w okresie tworzenia i rozwoju zawiązków. Dotyczy to okresu ciąży matki, a także pierwszych lat (najczęściej do około 12 rż.) życia dziecka. Etiologicznie wywołują stosunkowo dobrze poznane następstwa, ściśle związane z fazą rozwoju zawiązka. Zaburzenia mogą dotyczyć liczby zębów, budowy anatomicznej (wielkości lub/i kształtu), budowy strukturalnej tkanek zmineralizowanych oraz barwy zębów. Zaburzenia liczby zębów Zaburzenia te powstają na skutek nadczynności lub niedoczynności listewki zębowej, co objawia się zwiększeniem lub zmniejszeniem liczby zębów, albo całkowitym ich brakiem. 136

2 Zwiększenie liczby zębów (hiperdoncja) może być prawdziwe, gdy stwierdzamy większą liczbę zębów w porównaniu z normą, lub rzekome w przypadku przetrwania zęba mlecznego. Występują zęby nadliczbowe o budowie nieprawidłowej oraz zęby dodatkowe o budowie prawidłowej. Przykładem zęba nadliczbowego jest ząb środkowy, znajdujący się między zębami siecznymi szczęki lub żuchwy. Zmniejszenie liczby zębów (hipodoncja) prawdziwe, gdy brak zawiązków zębowych, lub rzekome, jeśli zawiązek zęba jest w kości, ale nie wyrznął się. W przypadku braków kilku zębów mówimy o oligodoncji, a całkowity brak zębów to anodontia. Zaburzenia budowy anatomicznej zębów Zaburzenia budowy anatomicznej dotyczyć mogą wielkości lub kształtu zębów, przy czym może się to odnosić do całości zęba lub jedynie korony albo korzenia. Częściej występują w uzębieniu stałym niż mlecznym. Nieprawidłowości ukształtowania jam zęba mogą stanowić istotną przeszkodę w leczeniu endodontycznym. Zaburzenia wielkości zębów mogą występować w postaci zwiększenia (macrodontia) lub zmniejszenia (microdontia) wymiarów zęba w stosunku do zęba prawidłowego. Zwiększenie wymiarów zęba uogólnione występuje rzadko i może towarzyszyć gigantyzmowi. Najczęściej stwierdzaną anomalią jest zwiększenie wymiarów przyśrodkowego siekacza szczęki. Zmniejszenie wielkości zębów rzadko dotyczy całego uzębienia, najczęściej odnosi się do siekaczy bocznych w szczęce. Zaburzenia dotyczące kształtu zębów występują w postaci nadmiernie rozwiniętych siekaczy lub pierwszych trzonowców. Inne przykłady tej anomalii to: z ząb wgłobiony wtłoczenie mineralizowanych tkanek zęba (szkliwa i zębiny) do komory zęba, z zęby pieńkowe lub stożkowe jako zęby nadliczbowe lub dodatkowe, jeśli wada dotyczy wszystkich zębów, mówimy o uzębieniu krokodylim. Zmiany kształtu mogą także dotyczyć kształtu korzeni zębów lub ich liczby. Zaburzenia mineralizacji tkanek zębów Nieprawidłowości te objawiają się w postaci niepełnej mineralizacji, niedorozwoju lub nadmiernego rozwoju. Najczęściej stwierdzaną anomalią z tej grupy jest niedorozwój szkliwa. Jeżeli przyczyną jego powstania był czynnik działający miejscowo, zmiany ograniczone są do pojedynczych zębów. W przypadku czynnika działającego ogólno- 137

3 Ryc Zaburzenie mineralizacji centralnego siekacza dolnego stałego przypuszczalnie na skutek urazu w pierwszych latach życia dziecka w fazie formowania zawiązka zęba. ustrojowo liczba zębów objętych zaburzeniem zależy od rodzaju czynnika, siły i czasu jego działania, a także stadium rozwoju, w którym znajdowały się zawiązki zębowe w okresie narażenia na jego oddziaływanie. Przyczynami tych zaburzeń mogą być niedobory soli mineralnych (Ca, P, Mg, F) oraz witamin (A, C, D, K), choroby gorączkowe, choroby wieku dziecięcego oraz infekcyjne, tj. różyczka, odra, ospa wietrzna, błonica, płonica, krztusiec, a także choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego (tarczycy, przytarczyc, grasicy, przysadki mózgowej, trzustki). Często zmianom strukturalnym szkliwa towarzyszą zaburzenia w budowie zębiny. Zaburzenia tego rodzaju mogą mieć również podłoże genetyczne. Niekiedy stwierdza się nadmierną mineralizację tkanek zęba. Są to krople lub perły szkliwne, które występują najczęściej w okolicy szyjki zęba lub w korzeniach. Przebarwienia zębów Przebarwienia zębów mogą być pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego. Przebarwienia pochodzenia zewnętrznego związane są z występowaniem osa- 138

4 dów, w których odkładają się barwniki z różnych pokarmów (owoce, herbata) lub roztworów stosowanych do płukania jamy ustnej (np. długie stosowanie chlorheksydyny). Przebarwienia pojedynczych zębów wskazują na przyczyny miejscowe, takie jak próchnica, uraz, leki i materiały stomatologiczne. Podawanie dzieciom antybiotyków z grupy tetracyklin może być przyczyną zmiany zabarwienia zębów. Przebarwieniom ulegają zęby lub ich części, które w czasie podawania leku nie są zmineralizowane. Rozległość zmian zależy od okresu rozwoju uzębienia w trakcie kuracji tetracyklinowej, czasu jej trwania oraz dawki antybiotyku. Najintensywniejsze zabarwienie żółte, żółtobrązowe, brązowozielonkawe lub szare występuje w okolicy szyjki zęba. Uogólnione zmiany zabarwienia zębów stwierdza się także przy przedawkowaniu związków fluoru, czego wyrazem jest pojawienie się na powierzchni zębów białych, żółtobrązowych lub brązowych plam; występuje też niedorozwój szkliwa. W niektórych zespołach chorobowych występujące w obrębie uzębienia zmiany są bardzo charakterystyczne. W krzywicy obserwuje się zmniejszenie łuków zębowych, nieprawidłowości wyrzynania się zębów, zmiany hipoplastyczne oraz zniekształcenie kości szczęk i wyrostka zębodołowego, prowadzące do wad zgryzu. Niedorozwój szkliwa występuje przede wszystkim na brze- Ryc Zaburzenie barwy zębów na skutek stosowania tetracyklin w okresie odontogenezy. 139

5 gach siecznych zębów przednich oraz powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. W kile wrodzonej (obecnie niezmiernie rzadkiej) zmiany kształtu zębów dotyczą siekaczy oraz pierwszych trzonowców stałych. Zęby mają kształt beczułkowaty, o półksiężycowato wygiętych brzegach siecznych. Niektóre z zaburzeń barwy zębów stanowią dla pacjenta jedynie problem estetyczny. Inne, jak np. ciężka postać fluorozy, wymagają stomatologicznego leczenia zachowawczego lub protetycznego. Próchnica zębów Maria Borysewicz-Lewicka, Joanna Chłapowska Próchnica zębów jest najczęstszym problemem zdrowotnym u dzieci i młodzieży. Uważa się, że jest chorobą infekcyjną, polegającą na postępującym procesie demineralizacji szkliwa i zębiny, w następstwie czego dochodzi do powstania ubytku. Próchnica w zębach mlecznych może pojawić się już ok. 1 rż., przy czym do największego wzrostu jej występowania dochodzi między 2 a 3 oraz 3 a 4 rż. W Polsce dotyczy ona niemal całej populacji w wieku 6 7 lat. Z chwilą rozpoczęcia drugiego ząbkowania, ok. 6 rż., następuje tworzenie ognisk próchnicy w pierwszych zębach stałych. U młodzieży 12-letniej próchnica zębów występuje u 90% badanych. Wśród czynników etiologicznych odpowiedzialnych za rozwój tej choroby wymienia się obecność w jamie ustnej drobnoustrojów kwasotwórczych (Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilus), węglowodanów stanowiących podłoże dla ich enzymatycznych przemian oraz podatność tkanek zęba, jak również czas i częstość oddziaływania czynników patogennych na tkanki zęba. Zasiedlenie jamy ustnej przez bakterie następuje po urodzeniu dziecka, a wraz z wyrzynaniem zębów pojawia się flora bakteryjna, mająca zdolności do produkowania kwasów i odwapnienia zmineralizowanych tkanek zęba. Całkowite jej wyeliminowanie praktycznie nie jest możliwe, jednak przez skrupulatnie przeprowadzane zabiegi higieniczne można znacznie zredukować liczebność drobnoustrojów próchnicotwórczych, a tym samym zmniejszyć ryzyko rozwoju próchnicy. Odporność zębów na czynniki kariogenne zależy m.in. od prawidłowej budowy i stopnia zmineralizowania tkanek. Stąd w okresie rozwoju zębów niezbędne jest dostarczanie odpowiedniej ilości składników budulcowych, tj. białek, tłuszczów, węglowodanów, a także soli mineralnych oraz witamin zapewniających prawidłową ich mineralizację. Bardzo ważną rolę w tworzeniu szkliwa i zębiny odgrywają jony fluorkowe warunkujące odporność zęba na działanie kwasów. Istotne jest zatem dostarczanie odpowiedniej dawki związ- 140

6 ków fluoru, przede wszystkim z wodą pitną i pożywieniem, lub ewentualnie ich suplementacja (tabletki albo krople fluorkowe). Szczególne znaczenie ma odpowiednie odżywianie się kobiet w okresie ciąży oraz kobiet karmiących. Zwraca się przy tym uwagę na ograniczenie spożywania węglowodanów przez kobiety ciężarne, gdyż ich nadmiar niekorzystnie wpływa zarówno na uzębienie matki, jak i podatność zębów dziecka na czynniki patogenne. Znaczenie diety z punktu widzenia profilaktyki próchnicy nie ogranicza się do zapewnienia składników niezbędnych do prawidłowego rozwoju tkanek zęba. Miejscowe działanie węglowodanów w jamie ustnej niekorzystnie wpływa na powierzchnię zębów i bakterie osadów nazębnych, zmieniając ich metabolizm. W wyniku bakteryjnej fermentacji (glikolizy) powstają kwasy organiczne powodujące obniżenie ph płytki, a po przekroczeniu wartości 5,0 5,5 tworzą się korzystne warunki do zapoczątkowania demineralizacji szkliwa. Rodzaj proponowanej diety uwarunkowany jest jednak wiekiem niemowląt i ogólnym stanem zdrowia dziecka. U niemowląt karmionych sztucznie duże znaczenie ma nie tylko skład pokarmu, ale głównie częstotliwość i czas trwania okresu karmienia. Także częste i trwające długo karmienie piersią może przyczynić się do rozwoju choroby próchnicowej, ze względu na częstsze zaleganie w jamie ustnej laktozy mleka kobiecego. Ryc Endemiczna fluoroza zębów, dziewczynka w wieku 16 lat. 141

7 Przedłużanie karmienia butelką lub/i papkowatymi pokarmami utrudnia samoistne oczyszczanie powierzchni szkliwa przez ślinę. Niewskazane jest pozwalanie dziecku na zasypianie z butelką, zwłaszcza zawierającą słodki, gęsty pokarm, lub podawanie dziecku w nocy słodkich napojów. Kleiste cząstki pokarmowe oblepiające wtedy powierzchnie wargowe zębów szczęki ulegają fermentacji i sprzyjają powstaniu tzw. próchnicy butelkowej w miejscu przylegania smoczka. W nocy powinno się podawać dziecku jedynie przegotowaną lub mineralną wodę, ewentualnie niesłodzoną herbatę lub zioła. Korzystne dla profilaktyki przeciwpróchnicowej, a także dla rozwoju szczęk, jest wczesne przejście na karmienie łyżeczką. W okresie wyrzynania się zębów powinno się rozpocząć podawanie dziecku twardego pieczywa, które pomaga w oczyszczaniu ich powierzchni, a także przyzwyczaja dziecko do spożywania stałych pokarmów, co wpływa na kształtowanie prawidłowego żucia. Częste podjadanie pomiędzy posiłkami powoduje, że kwasy powodujące demineralizację szkliwa produkowane są bez przerwy, a stałe ich oddziaływanie na powierzchnie zębów prowadzi do powstania ubytków próchnicowych. Zastępowanie kariogennych węglowodanów, występujących w słodyczach na bazie sacharozy lub glukozy, preparatami (zastępcze środki słodzące), które nadają im słodki smak, a jednocześnie nie oddziałują szkodliwie na twarde tkanki zębów, takie jak ksylitol, sorbitol lub aspartam, nie jest zalecane u dzieci. Najlepszym sposobem przeciwdziałania próchnicy okresu dzieciństwa jest promowanie właściwych nawyków żywieniowych i higienicznych. Leczenie ortodontyczne. Aparaty ortodontyczne Maria Borysewicz-Lewicka, Karina Pawlaczyk Diagnozowaniem, korektą oraz zapobieganiem występowaniu wad położenia szczęk, zębów oraz struktur przyległych zajmuje się wyodrębniona dziedzina stomatologii ortodoncja, nazywana również, ze względu na swój rzeczywisty profil działania i metody leczenia ortopedią szczękową. Rodzice, zauważając u swoich dzieci potrzebę leczenia ortodontycznego, zaburzenia zgryzu postrzegają niejednokrotnie jedynie jako defekt kosmetyczny. Niezmiernie ważna jest zatem rola personelu medycznego, który nie tylko potwierdzi lub wskaże potrzebę korekty wady zgryzu, ale także uświadomi ewentualne następstwa nieleczonych nieprawidłowości zgryzowych, takich jak zaburzenie funkcji żucia, artykulacji głosek, połykania, odgryzania pokarmów, czynności stawu skroniowo-żuchwowego. Uważa się ponadto, że wady zgryzu zwiększają prawdopodobieństwo urazu oraz próchnicy zębów, a także stanowią istotny czynnik w rozwoju chorób przyzębia. Leczenie ortodontyczne, wbrew często jeszcze spotykanej opinii, dotyczy nie tylko dzieci, ale również z powodzeniem może być stosowane u dorosłych, 142

8 nawet w późnym wieku. Jednakże, o ile u dorosłych korektę wady zgryzu uzyskuje się za pomocą kontrolowanych sił mechanicznych zastosowanych w aparatach stałych, bądź ruchomych, o tyle u pacjentów młodocianych wykorzystuje się dodatkowo odpowiednio aktywowane siły czynnościowe oraz potencjał wzrostowy dający możliwość kontroli i sterowania wzrostem dojrzewających struktur twarzoczaszki, co w praktyce wykorzystywane jest bardzo często. Dlatego właśnie wiek pacjenta, oprócz najważniejszego kryterium, tj. rodzaju nieprawidłowości zgryzowej, decyduje o metodzie i czasie podejmowanego leczenia. W niektórych wadach, jak np. u pacjentów z bardzo poważnymi wadami szkieletowymi, a szczególnie z pogłębiającymi się (np. ankyloza pourazowa, połowiczy niedorozwój twarzy) zalecane jest jak najwcześniejsze leczenie przypadające na okres wczesnego uzębienia mieszanego. W innych przypadkach (np. tyłozgryz) zmierza się do koncentracji leczenia ortodontycznego na okres późnego uzębienia mieszanego, kiedy nadal pozostaje odpowiedni potencjał wzrostowy dziecka, a młodzi pacjenci osiągają wiek, w którym wykazują większą chęć do współpracy, troskę o higienę i z reguły mają lepszą motywację do leczenia. Niezmiernie ważne jest również, aby w każdym przypadku uwzględnić indywidualnie potrzebę leczenia ortodontycznego. W ciężkich wadach zgryzu, wynikających przykładowo z zaburzenia rozwoju struktur twarzoczaszki, oczekiwania pacjenta co do końcowych efektów leczenia ortodontycznego bądź ortodontyczno-chirurgicznego wiążą się zwykle z usunięciem lub przynajmniej zredukowaniem niepełnosprawności społecznej spowodowanej niemożliwym do zaakceptowania wyglądem. W innych z kolei przypadkach wyleczenie stosunkowo niewielkiej wady zębowej, ledwo zauważalnej przez otoczenie, może okazać się niezwykle istotne dla komfortu życia pacjenta. W tym celu przeprowadza się dokładną analizę mającą doprowadzić nie tylko do zdiagnozowania nieprawidłowości zgryzowej, ale również określenia problemów pacjenta, ich rozważenia, a następnie opracowania możliwych rozwiązań. Niejednokrotnie możliwe jest zastosowanie kilku sposobów leczenia. Lekarz ortodonta, po ustaleniu listy problemów, w tym potrzeb i oczekiwań pacjenta, powinien dokonać wyboru takiej procedury leczniczej, za pomocą której osiągnie najbardziej pożądane rezultaty. Dla przykładu: u dziecka, u którego zaproponowany ruchomy aparat ortodontyczny powoduje silny odruch wymiotny, mimo możliwości uzyskania bardzo dobrych wyników leczniczych (z terapeutycznego punktu widzenia), nie może on być zastosowany. Niestety, nadal bardzo ważnym czynnikiem (niejednokrotnie decydującym) przy wyborze metody leczenia są możliwości ekonomiczne pacjenta. We współczesnym leczeniu ortodontycznym wykorzystuje się wiele aparatów zarówno stałych, jak i ruchomych (zdejmowanych). 143