WNIOSEK. Imię imiona) i nazwisko. Nr kodu..-. poczta. powiat. Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez..

Transkrypt

1 WNIOSEK DPON o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier / w komunikowaniu się/ technicznych/ dla indywidualnych osób niepełnosprawnych A: Dane dotyczące Wnioskodawcy ( PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)...syn (córka)... Imię (imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość ulica Nr domu. Nr lokalu. Nr kodu..-. poczta. powiat Województwo.. nr telefonu ( z nr kier.). Seria nr. wydany w dniu. przez.. nr PESEL: B: Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic dziecka niepełnosprawnego, opiekun prawny lub pełnomocnik syn/córka.. Imię imiona) i nazwisko imię ojca Miejscowość.. ulica.. nr domu Nr lokalu... Nr kodu. -. Poczta powiat... Województwo.. nr telefonu (z nr kier.)... Seria. Numer wydany w dniu przez.. nr PESEL: USTANOWIONY: opiekunem prawnym /pełnomocnikiem: postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt.... na mocy pełnomocnictwa Notarialnego z dnia numer

2 1.Posiadane orzeczenie a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grupy inwalidów I II III c) o całkowitej/o częściowej niezdolności do pracy/o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/i niezdolności do samodzielnej egzystencji* d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 2. Rodzaj niepełnosprawności: wstaw X we właściwej rubryce 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak lub amputacja dłoni lub rąk 2. Inna dysfunkcja narządu ruchu 3. Dysfunkcja narządu wzroku 4. Dysfunkcja narządu słuchu 5. Dysfunkcja narządu mowy 6. Deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. Niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia C: Sytuacja zawodowa: wstaw X we właściwej rubryce 1.zatrudniony/ prowadzący działalność gospodarczą* 2.osoba w wieku od lat, ucząca się lub studiująca 3. bezrobotny, poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4.rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do 18 lat

3 D: Przedmiot dofinansowania (o co ubiega się Wnioskodawca): E: Miejsce realizacji zadania (miejsce zamieszkania, miejsce pobytu podać adres):... F: Cel likwidacji barier (UZASADNIENIE WNIOSKU): (proszę opisać wpływ jaki będzie miało udzielone dofinansowanie w ramach likwidacji barier na wykonywanie podstawowych, codziennych czynności życiowych lub kontaktów z otoczeniem) G: Przewidywany koszt realizacji zadania (cena brutto z oferty kosztorysowej): Cyframi:... Słownie:... H: Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON w zł: Cyframi:... Słownie:... I: Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: J: Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: K: Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania, koszt pokrycia realizacji zadania (np. deklarowany przez sponsora): Cyframi... Słownie:...

4 L: Nazwa banku:... Nr rachunku bankowego: Ł: Informacje o kwotach przyznanych ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w okresie ostatnich trzech lat przed datą złożenia wniosku: Cel (nazwa programu lub nazwa zadania, w ramach którego przyznana była pomoc) Nr umowy Data przyznania dofinansowania Stan rozliczenia Pouczenie o odpowiedzialności: Art Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie (Ustawa Kodeks Karny, Dz. U. z 1997r. nr 88 poz. 553 z późn. zm.) Pouczony o odpowiedzialności karnej oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Data. podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

5 O Ś W I A D C Z E N I A 1. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód*, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił.....zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi 2. Oświadczam, iż w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON: byłem/am nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 3. Oświadczam, iż: posiadam nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON (tj. takie zobowiązania, których termin zapłaty upłynął) 4. Oświadczam, iż w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych: uzyskałem(am) nie uzyskałem(am) dofinansowania na ten cel ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji osób Niepełnosprawnych 5. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. 6. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie podanych danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz z późn. zm.) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy ul. Parkowa 28; Dębica..... Data podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy Wypełnia PCPR: Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów: Data. Podpis

6 Objaśnienia do wniosku na likwidacje barier *) przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (suma dochodów z kwartału podzielona przez 3 miesiące) **) rodzina w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych oznacza to odpowiednio następujących członków rodziny: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka oraz pozostające na utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25 roku życia, a także dziecko które ukończyło 25 rok życia legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne. Do członków rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko. U W A G A!!! 1. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania! 2. Dofinansowanie będzie przyznawane do wyczerpania środków finansowych PFRON przekazanych dla Powiatu Dębickiego na rok 2015 i zatwierdzonych do wykorzystania na powyższy cel. UWAGA!!! W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, zobowiązany on zostanie do zwrotu przekazanych przez PCPR środków finansowych PFRON wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PCPR płatności tych środków. UWAGA!!! O dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się i technicznych można się ubiegać jeden raz na trzy lata (z wyłączeniem sprzętu komputerowego). Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. Zapoznałem się z powyższym:... Data i podpis Wnioskodawcy/ osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy

7 Załącznik do wniosku na likwidację barier... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Dębicy likwidacja barier WYPEŁNIĆ CZYTELNIE W JĘZYKU POLSKIM! Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania. Data urodzenia... PESEL: 1. Rozpoznanie choroby zasadniczej będącej przyczyną orzeczenia o niepełnosprawności: Uszkodzenia innych narządów i układów oraz choroby współistniejące:. 3. Rodzaj niepełnosprawności (zakreślić właściwe): 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. wrodzony brak lub amputacja kończyn 3. inna dysfunkcja narządu ruchu (jaka?). 4. dysfunkcja narządu wzroku 5. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 6. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inne schorzenia (jakie?) 4. Istniejące potrzeby w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu się lub technicznych związane z ww. dysfunkcjami Miejscowość data pieczątka i podpis lekarza

8 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: 1. Kopia orzeczenia, o zakwalifikowaniu przez organy orzekające do jednego z trzech stopni niepełnosprawności lub równoważne, w przypadku dzieci orzeczenie o niepełnosprawności - oryginał do wglądu 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą, /w przypadku takich osób/ - oryginał do wglądu 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wypełnione czytelnie w języku polskim, zawierające informacje o rodzaju niepełnosprawności oraz informacje dotyczące tego, w jakim stopniu ten stan utrudnia komunikowanie się/ usprawnienie(dot. barier technicznych) ( w przypadku ubiegania się o dofinansowanie programu,,mówik ze stwierdzeniem, iż osoba nie mówi bądź mówi niewyraźnie i konieczny jest zakup ww. programu celem jakiejkolwiek formy komunikowania się z otoczeniem) 4. Oświadczenia 5. Poświadczenie zameldowania lub kserokopia dowodu osobistego (oryginał do wglądu) 6. Oferta kosztorysowa wystawiona imiennie na osobę niepełnosprawną określająca sprzęt będący przedmiotem dofinansowania 7. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 8. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu i wykorzystywaniu sprzętu komputerowego przez osobę niepełnosprawną na danym stanowisku pracy 9. Zaświadczenie o ukończeniu kursu komputerowego 10. Zaświadczenie ze szkoły o pobieraniu nauki (a w przypadku ubiegania się o dofinansowanie programu,,mówik zaświadczenie uzasadniające konieczność nauki przy użyciu programu,,mówik ) 11. Opinia psychologa, pedagoga szkolnego zawierająca informację o objęciu ucznia indywidualnym programem nauczania w domu 12. Zaświadczenie o opracowanym dla niepełnosprawnego dziecka indywidualnym programie rewalidacyjnym do pracy z komputerem 13. Orzeczenie z poradni psychologiczno pedagogicznej o potrzebie: indywidualnego nauczania w domu z wykorzystaniem sprzętu komputerowego, kształcenia specjalnego, zajęć rewalidacyjnowychowawczych, terapii logopedycznej, indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego (jeżeli wnioskodawca był badany) 14. Zaświadczenie od logopedy w jakim zakresie wnioskodawca korzysta z pomocy i jakie multimedialne programy logopedyczne poleca w rehabilitacji (jeżeli wnioskodawca jest objęty pomocą) 15. Pełnomocnictwo bądź upoważnienie notarialne w określonych przypadkach 16. Inne dokumenty wymagane w zależności od indywidualnej sytuacji Wnioskodawcy i rodzaju likwidowanych barier