rozwojowi choroby w tym genetyczne i biomechaniczne. W kolejnych

Transkrypt

1 dr hab. Magdalena Wilk-Frańczuk prof. nadzw. Recenzja rozprawy doktorskiej pt. "Skuteczność terapii falą akustyczną i polem magnetycznym z jonowym rezonansem cyklotronowym w chorobie zwyrodnieniowej lędźwiowego odcinka kręgosłupa" mgr Moniki Muchy Janoty (recenzja dokonana zgodnie z Umową nr KN-D/ ze ŚUM w Katowicach) Przedstawiona mi do oceny praca liczy 114 stron maszynopisu, ma typowy dla tego rodzaju opracowań układ, rozpoczyna się Spisem treści, wykazem używanych w pracy Skrótów i symboli oraz Wykazem tabel (XII) i rycin (19) - ten ostatni wykaz pominięty został w Spisie treści; zaś Spis treści nie ma numeracji stron, podobnie jak Wykaz tabel i rycin. Część zasadniczą pracy stanowi lo rozdziałów. Rozdział I. Wstęp (19 stron) ma następujące podrozdziały I. Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa lędźwiowego - w podrozdziale przedstawiono epidemiologię i podstawowe informacje dotyczące tej grupy schorzeń. Na stronie II w 6 wierszu od góry podano cyt." zmiany zwyrodnieniowe głównie dotyczą stawów kręgosłupa 51 % i rąk 49%, stawów kolanowych i biodrowych" - uwaga dotyczy przedstawionych danych procentowych i wymaga korekty. Kolejnymi podrozdziałami są 1.1. Patofizjologia i czynniki ryzyka dotyczące Choroby Zwyrodnieniowej Stawów (ChZS) wraz z przedstawieniem okresów rozwoju zmian, zasad różnicowania chorych z bólami kręgosłupa - tzw. czerwone flagi jako przeciwwskazania do podjęcia czynności fizjoterapeutycznych, omówiono też czynniki sprzyjające rozwojowi choroby w tym genetyczne i biomechaniczne. W kolejnych podrozdziałach 1.2. Leczenie choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa przedstawiono kompleksowo szczegółowy program diagnostyki, leczenie farmakologiczne, uzdrowiskowe oraz leczenie niefarmakologiczne ChZS jako podstawowe, w tym edukację pacjentów i najbliższego otoczenia. Zwrócono uwagę na znaczenie kontroli masy ciała (wg wskaźników Body Mass Index i Waist-Hip Ratio), zaopatrzenie ortopedyczne oraz oceniono skrótowo zabiegi terapii manualnej zalecając szczególną ostrożność w ich stosowaniu. Przedstawiona Strona 11

2 została tu także metoda DBC (Documentiation Based Care) jako program aktywnej rehabilitacji oraz magnetostymulacja, jako osiągnięcie ostatnich lat, dające korzystne efekty leczenia i profilaktyki w wielu dziedzinach medycyny. Jak wykazały badania pole magnetyczne stosowane w medycynie hamuje procesy destrukcyjne i pobudzające reaktywność immunologiczną ustroju w zmianach degeneracyjnych i zapalnych modyfikując transport oraz dystrybucję jonów przez kanały błonowe. Zastosowanie np. w urządzeniu Viofor JPS systemu absorpcji zmiennego pola magnetycznego wykorzystuje równocześnie efekt magnetomechaniczny i elektrodynamiczny z jonowym rezonansem cyklotronowym kationów i anionów płynów ustrojowych organizmu. Wśród innych metod przedstawiona została także terapia genowa, lecz obecnie wymaga ona kontynuacji badań. Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego z 2012 roku leczenie ChZS powinno obejmować terapię niefarmakologiczną opartą na edukacji zdrowotnej, wsparciu psychologicznym, zmniejszeniu masy ciała, zaopatrzeniu ortopedycznym, rehabilitacji, zwłaszcza czynników fizykalnych. Z kolei leczenie operacyjne wskazane jest w daleko posuniętych zmianach. Dlatego też w pracy porównano działan i e fali akustycznej i jej skuteczność z uznaną jako standard metodą terapii polem magnetycznym z jonowym rezonansem cyklotronowym. W kolejnym podrozdziale 2.1. Pole magnetyczne z jonowym rezonansem cyklotronowym przedstawiono kryteria jego stosowania, działanie regeneracyjne, analgetyczne i przeciwzapalne tej metody postępowania oraz jej wpływ na zmiany w organizmie, przedstawiając przy tym efekty biologiczne takiego działania Fala akustyczna - w tym podrozdziale omówione zostały zasady działania fizycznego fal akustycznych jako terapii polegającej na kontaktowym oddziaływaniu na chore tkanki za pomocąmikrowibracji wpływającej na poprawę przepływu płynów ustrojowych krwi i limfy co daje efekt regeneracyjny. Odnośnie numeracji podrozdziałów wydaje się celowe uzupełnienie zamieszczonej numeracji np. podrozdział l, 1.1., , 2.2. na l. 1., l. 1.1., l.2., I, 2.1., l.2.2 ta uwaga odnosi się także po numeracji podrozdziałów w kolejnych Rozdziałach. Całość Wstępu napisana w sposób właściwy i wyczerpujący, a zarazem zwięzły, w oparciu o starannie dobrane dane z aktualnego piśmiennictwa. Rozdział ten właściwie uzasadnia wybrany Cel pracy i dobór metodyki badań. Strona I 2

3 Rozdział II. Założenia i ceł pracy Celem pracy jest określenie skuteczności terapii falą akustyczną i jonowym rezonansem cyklotronowym u pacjentów z choroba zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego, w tym u chorych, u których podczas rehabilitacji nie stosuje się kinezyterapii. Dla osiągnięcia celu głównego wytyczono cele cząstkowe, które obejmowały ocenę: l. ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej w teście SchObera, 2. ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej w teście Molla i Wrighta, 3. skali bólu analogowo-wzrokowej VAS, 4. zmodyfikowanego kwestionariusza wskaźników bólu wg. Latinene. Celem cząstkowym pracy było też porównanie skuteczności działania: l. fali akustycznej stosowanej z kinezyterapią z jonowym rezonansem cyklotronowym stosowanym z kinezyterapią 2. łącznie stosowania fali akustycznej i jonowego rezonansu cyklotronowego Jako cele cząstkowe wyznaczono też: l. ocenę jakości życia pacjentów z chorobą zwyrodn ieniową kręgosłupa lędźwiowego za pomocą Euro Qol (EQ5D) według 5 kryteriów jak: mobilność, samodzie lno ść, codzienna aktywność, ból i niepokój, 2. ocenę dynamiki zażywania leków z grupy NLPZ. Cel pracy jasno sformułowany, interesujący i ambitny, mający znaczenie tak poznawcze jak i praktyczne dla oceny wyników leczeniu choroby zwyrodnieniowej odcinka lędźwiowego kręgosłupa zaproponowanymi metodami. Rozdział III. Materiał i metody (przedstawiony na 5 stronach maszynopisu) l.materiał kliniczny - obejmował grupę 60 chorych mężczyzn i kobiet w wieku lat (x wieku=49,86 +/- 4,2 lat) z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa lędźwiowego rozpoznaną wg. kryteriów Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego hospitalizowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych Angiologii i Medycyny Fizykalnej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu w okresie od października 2012 roku do marca 2014 roku. Określono kryteria włączenia chorych do badań i wyłączenia. Wśród 9 kryteriów włączenia chorych do badań były między innymi: rozpoznanie choroby zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego rozpoznawania zmian zwyrodnieniowo- Strona I 3

4 wytwórczych kręgosłupa lędźwiowego, ból stawów okolicy kręgosłupa lędźwiowego przez ostatni miesiąc, ograniczenie ruchomości kręgosłupa, brak zabiegów chirurgicznych w obrębie kręgosłupa i miednicy. Zaś wśród 9 kryteriów wyłączenia: obecność elektronicznych implantów, czynnego procesu zapalnego, BM!> 35, choroba psychiczna, nowotworowa, ciąża i inne. Na przeprowadzenie badań uzyskano stosowną zgodę Komisji Bioetycznej ŚUM w Katowicach w dniu roku (Uchwała nr KNW/0022/KBVIOO/13). 2.Aparatura - do badań wykorzystano generatory fal akustycznych typu Vitafon - 2 z podłączonymi aplikatorami akustycznymi o częstotliwości 16=20000 Hz i generatory pól magnetycznych z jonowym rezonansem cyklotronowym typu Viofor JPS wykorzystujące pole magnetyczne o niskich wartościach indukcji. 3.Metodyka badań - 60 badanych podzielono na następujące 3 grupy liczące po 20 osób. Grupę FA, w której zastosowano falę akustyczną z kinezyterapią pod postacią zmodyfikowanych ćwiczeń Meina. W grupie JFC zastosowano jonowy rezonans cyklotronowy i zmodyfikowane ćwiczenia Meina. W grupie FA + JRC zastosowano łącznie falę akustyczną oraz jonowy rezonans cyklotronowy. Wszyscy pacjenci poddani zostali trzytygodniowej sesji terapeutycznej, 10 minutowym zabiegom fizykalnym w ciągu dnia (następujące jeden po drugim, dające łącznie czas 20 minut), podczas 5 dniowych terapii w tygodniu (z przerwą sobotnio-niedzielną) na okolicę lędźwiową według ww. programu dla poszczególnych grup. Przed i po zakończeniu terapii u każdego pacjenta przeprowadzono wywiad, oceniono skalą (V AS) ból, jakość życia, dynamikę zażywania leków z grupy NPLZ, diagnostykę funkcjonalną umożliwiającą charakterystykę kliniczną. W grupie (FA) działano falą akustyczną Hz i 30 minutową kinezyterapią, w grupie (JRC) pacjenci byli poddani działaniu pól magnetycznych z dwoma rodzajami impulsów o częstotliwości Hz i 30 minutowej kinezyterapii zaś w grupie (F A + JRC) łącznie wymienionymi zabiegami w zakresie fizykoterapii bez stosowania terapii ruchem. Ww. grupy zostały szczegółowo omówione w tym podrozdziale co między innymi zebrano w tabeli 1. na str. 34 (w rubryce waga winno być masa ciała). 3.1.Analiza statystyczna - wartości badanych parametrów przedstawiono jako średnią arytmetyczną z odchyleniem standardowym (SD) w tabelach i standardowym błędem średniej (SEM) na wykresach. Normalność rozkładu sprawdzano testem Shapiro-Wilka. Zastosowano Strona I 4

5 między innymi test t-studenta i test ANOVA (rang Kruskala- WalIisa). Za znamienne statystycznie przyjęto zmiany przy poziomie istotności p<0,05. Całość tego Rozdziału przedstawiona właściwie, wyczerpująco (aczkolwiek można byłoby zamieścić nazwy producentów stosowanej w badaniach aparatury). Na podstawie danych zawartych w tym rozdziale podobne badania można powtórzyć w innych ośrodkach badawczych. Rozdział IV. Wyniki badań - (zebrano na 35 stronach maszynopisu wraz z 12 tabelami i 18 rycinami). l.charakterystyka badanych osób - przedstawiono tu częściowo wcześniejsze dane badanej grupy 60 osób i wyodrębnione z niej 3 podgrupy. Badane grupy nie różniły się wiekiem, czasem trwania dolegliwości, masą ciała i wskaźnikiem BMJ. 2.Wyniki oceny ruchomości kręgosłupa lędźwiowego w teście Schiibera i teście Molla i Wrighta przed i po trzytygodniowej terapii - dane te przedstawiono w tabelach II i III oraz na rycinach 1-4 (prawidłowo winno być na ryc. 2-4). Po trzytygodniowej terapii stwierdzono między innymi zwiększenie ruchomości kręgosłupa we wszystkich grupach terapeutycznych, notując istotne statystycznie zmiany w grupie FA i JRC (omówione zostały tutaj szczegółowo). Wyniki te dotyczyły zarówno ruchomości w płaszczyźnie strzałkowej, jak i czołowej (tu także w grupie FA + JRC). Kolejno przedstawiono średnie zmiany procentowe dla poszczególnych grup (rycina 5), w grupie FA zmieniły się o 43,4%, w JRC 146%, zaś w grupie FA +JRC 121%. 3.Wyniki oceny bólu w skali VAS i kwestionariusza wg. Latinena przed i po trzytygodniowej terapii - wyniki te przedstawiono w tabelach IV i V oraz na rycinach 5-9 (w pracy podane jest 5-8). Stwierdzono zmniejszenie nasilenia bólu w skali VAS we wszystkich trzech grupach, największą w grupie FA + JRC (6,5 +/- 1,469 cm). W odniesieniu do zmian procentowych uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych w grupie FA 60,66%, w JRC 79,19%, w grupie FA + JRC 88,44%. W tych ostatnich grupach było to istotne statystycznie (ryc. 7). Podobne wyniki uzyskano wg. kwestionariusza Latinena, istotne statystycznie w grupach JRC i FA + JRC (tabela V, ryciny 8-9). 4.Wyniki oceny jakości życia w teście EQ5D przed i po trzytygodniowej terapii - dane te przedstawiono tabeli VI i rycinach 9-10 (winno być na rycinach 10 i II). Uzyskano istotne Strona I S

6 statystycznie podwyższenie się jakości życia we wszystkich grupach terapeutycznych najwyższe w grupie FA + JRC o 54,92% (45,08% vs. 100%, p=0,000002). S.Wyniki oceny intensywności przyjmowania leków z grupy NLPZ przed i po trzytygodniowej terapii - dane te przedstawiono w tabeli VII i na rycinach 11 i 12 (winno być na rycinach 12 i 13). Wykazano tendencje do zmniejszania się przyjmowania leków z grupy NLPZ w poszczególnych grupach terapeutycznych w trakcie prowadzonej terapii w sposób istotny statystycznie najwyższy w grupie JRC. Przedstawiono te wyniki, podobnie jak i poprzednie, procentowo dla poszczególnych grup dla FA-58,06%, JRC 83,33% w grupie FA + JRC 88,52% (11,48% vs.loo%, p=0,000005). 6.Wyniki porównania skuteczności stosowanych form terapii - dane zebrano w tabelach od VIII do XIII oraz przedstawiono graficznie na rycinach od 14 do 19 (brak opisu rycin w tekście). W teście SchObera wykazano istotnie większą skuteczność leczenia grupy FA + JRC wobec grupy FA, i wyższą choć nieistotną statystycznie grupy FA + JRC wobec grupy JRC i istotnie większą skuteczność leczenia w grupie JRC vs. FA. Podobne wyniki uzyskano w ocenie skuteczności stosowanych form terapii na podstawie badania ruchomości kręgosłupa w teście Molla i Wrighta, na podstawie odczucia bólu, zaś w ocenie wg. kwestionariusza Latinena jedynie istotną skuteczność leczenia stwierdzono w grupie JRC wobec grupy FA, w pozostałych badaniach było to nieistotne statystycznie, choć skuteczniejsze w grupie FA + JRC VS. FA i w grupie FA + JRC vs. JRC. W ocenie Euro Qol (EQ5D) wyniki we wszystkich grupach były podobne do poprzednich ale wszystkie nieistotne statystycznie. W odniesieniu do dynamiki pobierania leków (NLPZ) jedynie największą skuteczność wykazano w grupie JRC VS. F A w pozostałych grupach wartości były podobne do poprzednio uzyskanych wyników, ale nieistotne statystycznie. V. Dyskusja (rozdział liczy 16 stron maszynopisu) W Dyskusji przedstawiona została motywacja do wyboru tematu pracy zwłaszcza, że fala akustyczna jest nowym nośnikiem energii fizycznej wykorzystywanym w medycynie fizykalnej w porównaniu do jonowego rezonansu cyklotronowego, uznanej metody postępowania. Następnie Autorka omówiła poszczególne grupy badanych osób i metody terapii w tych grupach pacjentów oraz krótko podsumowała uzyskane w pracy wyniki, odnosząc się przy tym do bogato cytowanego piśmiennictwa. Zwróciła też uwagę na znaczenie niefarmakologicznej metody postępowania w leczeniu zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i porównała własne wyniki z wynikami innych autorów. Autorka podkreśla, że Strona I 6

7 badania np. Straburzyńskiej - Lupy nie potwierdziły wpływu kinezyterapii jako czynnika przeciwbólowego stąd wydaje się słusznym wybranie czynnika fizykalnego w połączeniu z kinezyterapią. W dalszej części omówione zostały korzystne wyniki stosowania JRC na zmiany zwyrodnieniowe, a także w innych jednostkach chorobowych wskazane w piśmiennictwie. Skrótowo także omówiono tutaj zespół bólowo-powięziowy spowodowany z występowaniem punktów spustowych i nieprawidłową postawę ciała w ChZS kręgosłupa oraz korzystny wpływ magnetostymulacji i JRC. Kolejno omówiono wpływ fali akustycznej na relaksacje mięśni, zwiększenie przepływu krwi i limfy oraz pozytywnego oddziaływania na system wegetatywny. Kolejno Autorka przedstawiła w formie przeglądu piśmiennictwa ocenę stosowanych metod leczenia w swojej pracy również pod kątem wpływu na ocenę ich jakości życia. Przydatnym sposobem leczenia jest obok stosowanych zabiegów fizykalnych leczenie ruchem w ramach leczenia kompleksowego z pominięciem prze kilka dni ruchu jedynie w ostrych stanach bólowych odcinka lędźwiowego i późniejsze wprowadzeniu ruchu w niepełnym zakresie. Autorka zwraca uwagę na celowe wprowadzenia indywidualnego programu fizjoterapeutycznego w tym odpowiedniej diety co zgodne jest także w opinią innych autorów. Korzystniejsze jest stosowanie w ChZS kręgosłupa JRC niż samej fali akustycznej w zmniejszeniu dolegliwości bólowych. Na zakończenie w Podsumowaniu powtórzono zasadnicze wyniki przeprowadzonych badań. Całość Dyskusji poprawna, logicznie przeprowadzona, wskazuje na dobre naukowe podejście do oceny uzyskanych wyników badań własnych z oceną tych wyników w stosunku do badań innych autorów. Jest to bardzo wartościowa część pracy. VI. Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań wyciągnięte zostały następujące wnioski: l. Jonowy rezonans cyklotronowy stosowany łącznie z kinezyterapią i terapia falą akustyczną stosowaną łącznie z kinezyterapią obniżają odczucie bólu i zwiększają zakres ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Najsilniejsze działanie przeciwbólowe w badanych grupach uzyskano przy jednoczasowym stosowaniu obu zastosowanych w pracy czynników fizycznych. 2. W oceme jakości życia stosowanie Jonowego rezonansu cyklotronowego i kinezyterapii jest porównywalne z jednoczasowym zastosowaniem jonowego rezonansu cyklotronowego i fali akustycznej. Strona I 7

8 3. Zastosowanie jonowego rezonansu cyklotronowego łącznie kinezyterapią w porównywalny sposób do jednoczasowego zastosowania fali akustycznej i jonowego rezonansu cyklotronowego zmniejsza zapotrzebowanie na niesterydowe leki przeciwzapalne. 4. Jednoczasowe zastosowanie fali akustycznej i jonowego rezonansu cyklotronowego w terapii ChZS kręgosłupa lędźwiowego, synergizuje korzyści przynosząc najlepsze efekty terapeutyczne. 5. W rehabilitacji pacjentów z postacią bólową choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa lęd źwiowego, u których nie można stosować kinezyterapii alternatywą może być łączne zastosowanie terapii falą akustyczną i jonowym rezonansem cyklotronowym. Wszystkie przedstawione Wnioski mają podstawę w przeprowadzonych badaniach, są właściwie sformułowane, mają duże znaczenie poznawcze, a także praktyczne dla rehabilitacji osób z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa. Pracę kończą rozdziały: VII Dokumentacja zawierająca 5 załączników (charakterystyka badanych chorych, arkusze dla testu Sch6bera oraz testu Molla i Wrighta, ocenę za pomocą skali V AS (0-100 mm) i procentową skalę bólu, kwestionariusz wg. Latinena oraz kwestionariusz Euro Qol (EQ5D) według 5 kryteriów oceniających jakość życia). VIII. Piśmiennictwo - to 131 pozycji literatury, numerowane według kolejności cytowania, autorów polskich i obcych odnoszące się do omawianej w pracy tematyki. Pozycje piśmiennictwa aktualne z ostatnich lat, właściwie cytowane. Umieszczono także dwa źródła internetowe. (całość zawarta na 15 stronach maszynopisu). Na końcu pracy umieszczono IX. Streszczenie- pracy w języku polskim i X. Summary w języku angielskim, (łącznie 5 stron maszynopisu), w wersji angielskiej brak słów kluczowych. Przedstawiona mi do oceny rozprawa doktorska mgr Moniki Muchy- Janoty jest oryginalnym dziełem twórczym Autorki spełniającym kryteria odnoszące s i ę do rozpraw doktorskich. Praca porusza istotną problematykę, stale aktualną, leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową kręgosłupa w odcinku l ędźwiowym. Zastosowane najnowsze metody fizykoterapeutyczne w procesie leczenia i przeprowadzenie badań porównawczych zgodnie z zasadą Evidence Based Medicine nadaje właściwy wymiar pracy. Pracę oceniam jako bardzo dobrą i wyróżniającą się. Strona I 8

9 Praca jest staranna edytorsko, napisana poprawną polszczyzną, Uzyskane wyniki badań mają znaczenie zarówno poznawcze jak i praktyczne co wcześniej pokreślono. Nieliczne uwagi krytyczne poczynione przy ocenie poszczególnych rozdziałów wpływu na wysoką ocenę merytoryczną całej rozprawy. nie mają Mając powyższe na uwadze pozwalam sobie przedstawić Panu Dziekanowi Wysokiej Radzie Wydziału Nauk o Zdrowiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach wniosek o dopuszczenie mgr Moniki Muchy-Janoty do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Lublin, dnia 18 stycznia 2015 roku dr hab. Magdalena Wi lk-frańczuk prof. nadzw. Strona I 9