Załącznik nr 2.1 do umowy

Transkrypt

1 PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W MIESZKANIU ( LOKALU UŻYTKOWYM ) na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Załącznik nr 2.1 do umowy Adres :... Nr mieszkania :... Użytkownik lub właściciel mieszkania ( lokalu ) : Ocena stanu technicznego gazomierza : Ocena szczelności połączeń z gazomierzem : Ocena stanu technicznego przewodów : Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a) b) c) d) Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi : Szczelność całej instalacji gazowej : Ocena skuteczności działania wentylacji : Ocena prawidłowości odprowadzania spalin : Zgodność instalacji gazowej z przepisami : Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu : Podpis lokatora

2 Załącznik nr 2.2 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ OD KURKA GŁÓWNEGO DO INSTALACJI W MIESZKANIACH I LOKALACH UŻYTKOWYCH na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Adres :... Właściciel lub użytkownik budynku :... Data ostatniego przeglądu technicznego : Liczba klatek schodowych w budynku Liczba mieszkań i lokali użytkowych : Liczba przyłączy do budynku : Rodzaj gazu : Miejsce lokalizacji kurków gazowych : Uwagi do lokalizacji kurków gazowych : Miejsce lokalizacji gazomierzy : Ocena stanu technicznego gazomierzy ( dla gazomierzy poza mieszkaniami ) 9. Ocena szczelności połączeń z gazomierzem ( j. w.) Ocena części instalacji gazowej w piwnicach : Ocena dodatkowego wyposażenia instalacji gazowej w piwnicach : 12. Liczba pionów instalacji gazowej : Sposób prowadzenia pionów gazowych : Ocena pionów gazowych : Ocena pionów przed mieszkaniami : Szczelność instalacji gazowej : Zgodność instalacji gazowej z przepisami : Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu

3 Przyłącze nr Rodzaj gazu : Miejsce lokalizacji kurków gazowych : Uwagi do lokalizacji kurków gazowych : Miejsce lokalizacji gazomierzy : Ocena stanu technicznego gazomierzy ( dla gazomierzy poza mieszkaniami ) 6. Ocena szczelności połączeń z gazomierzem ( j. w.) Ocena części instalacji gazowej w piwnicach : Ocena dodatkowego wyposażenia instalacji gazowej w piwnicach : 9. Liczba pionów instalacji gazowej : Sposób prowadzenia pionów gazowych : Ocena pionów gazowych : Ocena pionów przed mieszkaniami : Szczelność instalacji gazowej : Zgodność instalacji gazowej z przepisami : Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu......

4 Załącznik nr 2.3 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ (PROPAN-BUTAN) W MIESZKANIU ( LOKALU UŻYTKOWYM ) na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy Prawo budowlane Adres :... Nr mieszkania :... Użytkownik lub właściciel mieszkania ( lokalu ) : Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi: Ocena szczelności połączeń z urządzeniami gazowymi: Ocena stanu technicznego przewodów : Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a) b) c) Ocena skuteczności działania wentylacji : Zgodność instalacji gazowej z przepisami : Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu : Podpis lokatora

5 Załącznik nr 2.4 do umowy PROTOKÓŁ Z KONTROLI OKRESOWEJ STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ (PROPAN-BUTAN) W BUDYNKU na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane Adres budynku :... Właściciel budynku : Skarb Państwa Wojskowa Agencja Mieszkaniowa Podczas przeglądu stwierdzono: 1. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi: Ocena szczelności połączeń z urządzeniami gazowymi: Ocena stanu technicznego przewodów : Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych : rodzaj stan techniczny a) b) c) Ocena skuteczności działania wentylacji : Zgodność instalacji gazowej z przepisami : Uwagi i zalecenia pokontrolne :... Data przeglądu technicznego :... Skład zespołu i podpisy osób dokonujących przeglądu :

6 Załącznik nr 2.5 do umowy (arkusz dla właściciela/użytkownika lokalu) ZALECENIE STWIERDZONE W CZASIE OKRESOWEJ KONTROLI INSTALACJI GAZOWEJ W DNIU... Adres:.., ul. / kl... / m.... Wnosi się o zastosowanie do poniższych zaleceń:.... Termin wykonania niniejszego zalecenia upływa w dniu. Pisemne potwierdzenie wykonania powyższych prac wystawione przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami należy dostarczyć na adres Zarządcy nieruchomości w.., przy ul., lub też drogą mailową na adres: W związku z przepisami Prawa Budowlanego dotyczącego kontroli budowlanych zawiadamiamy, iż po upływie powyższego terminu i braku wykonania zalecenia, Zarządca budynku zobowiązany będzie do przesłania protokołu z kontroli do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o występujących zaleceniach w instalacji w lokalu: Wystawił: czytelny podpis właściciela / użytkownika lokalu (arkusz dla właściciela/użytkownika lokalu) ZALECENIE STWIERDZONE W CZASIE OKRESOWEJ KONTROLI INSTALACJI GAZOWEJ W DNIU... Adres:.., ul. / kl... / m.... Wnosi się o zastosowanie do poniższych zaleceń:.... Termin wykonania niniejszego zalecenia upływa w dniu. Pisemne potwierdzenie wykonania powyższych prac wystawione przez osobę z odpowiednimi uprawnieniami należy dostarczyć na adres Zarządcy nieruchomości w SŁUPSKU, przy ul. BOHATERÓW WESTERPLATTE 64, lub też drogą mailową na adres: slupsk@zzn.pl. W związku z przepismi Prawa Budowlanego dotyczącego kontroli budowlanych zawiadamiamy, iż po upływie powyższego terminu i braku wykonania zalecenia, Zarządca budynku zobowiązany będzie do przesłania protokołu z kontroli do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o występujących zaleceniach w instalacji w lokalu: Wystawił: czytelny podpis właściciela / użytkownika lokalu

7 Załącznik nr 2.6 do umowy... dnia... PROTOKÓL NR... z okresowej kontroli przewodów kominowych Kontrola polegająca na sprawdzeniu stanu technicznego sprawności urządzeń kominowych i podłączeń wentylacyjnych, spalinowych i dymowych, będących własnością:... położonym w:... przy ul.... nr... została przeprowadzona przez posiadającego wymagane uprawnienia Mistrza Kominiarskiego:... przy udziale... w oparciu o art. 62 Ustawy Prawo Budowlane, z dnia 7 lipca 1994 r. (Dz.U. nr 89 poz. 414 z późniejszymi zmianami) oraz stosownie do wydanych na jej podstawie przepisów wykonawczych, przepisów szczegółowych i obowiązujące przedmiotowe normy techniczne. W WYNIKU KONTROLI STWIERDZONO, CO NASTĘPUJE: 1. Objęte kontrolą przewody kominowe oraz elementy urządzeń kominowych odpowiadają przepisom wyżej wymienionym. Wykonane konstrukcje i elementy mieszczą się w obowiązujących normach.* 2. Objęte kontrolą przewody kominowe oraz elementy urządzeń kominowych nie odpowiadają wymienionym wyżej przepisom w zakresie jak niżej. Dotyczy to w szczególności następujących stwierdzonych uchybień, które mogą stwarzać zagrożenie bezpieczeństwa ludzi i mienia.* Zgodnie z art. 70 Ustawy Prawo Budowlane, wyżej wymienione braki uszkodzenia zaniedbania, podlegają obowiązkowemu usunięciu naprawie, bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli technicznej. TERMIN NASTĘPNEGO BADANIA TECHNICZNEGO:... Protokół otrzymuje: 1. Agencja Mienia Wojskowego OReg. W Gdyni * - nieprawidłowe przekreślić Opiniodawca (uprawniony mistrz kominiarski)