WNIOSEK REKRUTACYJNY DO REKTORA NR. data wpływu dokumentów - -

Transkrypt

1 Miejjsscce na zzdjjęcci ie fforrmatt 37 x 52 WNIOSEK REKRUTACYJNY DO REKTORA NR data wpływu dokumentów Wyższa Szkoła Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie Lublin, ul. Olchowa Lublin, ul. Obrońców Pokoju 2 info@wsns.lublin.pl tel. (081) , (081) fax (081) wypełnia uczelnia Proszę o przyjęcie mnie do Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie na studia I stopnia w roku akademickim 2012 / 2013 KIERUNEK: TECHNIKI DENTYSTYCZNE w systemie stacjonarnym (studia dzienne) niestacjonarnym (studia zaoczne) w specjalności: ORTODONCJA PROTETYKA WYBÓR SPECJALNOŚCI NASTĘPUJE PO II SEMESTRZE, JEDNAK ZOSTANIE ONA URUCHOMIONA PO ZEBRANIU SIĘ MINIMUM 18 STUDENTÓW KANDYDAT(KA) Nazwisko Imię pierwsze Imię drugie Imię ojca Imię matki Data urodzenia (ddmmrrrr) PESEL Miejsce urodzenia Obywatelstwo Nr dowodu osobistego ADRES STAŁEGO ZAMELDOWANIA Numer domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Województwo Telefon ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli inny jak adres zameldowania) Numer domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Województwo DEKLARACJA WYBORU NAUKI JĘZYKA OBCEGO (należy wybrać jeden język i odpowiedni stopień zaawansowania) Wybieram naukę języka: angielski niemiecki Stopień zaawansowania: podstawowy średniozaawansowany zaawansowany 1

2 Ukończona szkoła średnia Nazwa szkoły Rok ukończenia Numer świadectwa dojrzałości Data wydania (DDMMRRRR) Rozmiar odzieży na zajęcia praktyczne inne (jakie?) Informacje dotyczące źródła utrzymania rodziny studenta Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dn. 2 listopada 2006 r. w sprawie dokumentacji przebiegu studiów 2.1. pkt 1b) wynagrodzenie za pracę emerytura/renta gospodarstwo rolne działalność gospodarcza inne (należy podać jakie). Oświadczenie o stopniu niepełnosprawności* (kserokopię zaświadczenia załączyć do wniosku) * (wypełnia się w przypadku jej posiadania) Oświadczam, iż posiadam orzeczenie o niepełnosprawności w stopniu: znacznym ze szczególnymi schorzeniami znacznym pozostałe umiarkowanym ze szczególnymi schorzeniami umiarkowanym pozostałe lekkim Orzeczenie wydane jest na czas nieokreślony/określony do dnia (ddmmrrrr) Niepełnosprawność: ruchowa słuchowa wzrokowa inna Należy wypełnić o ile jest podmiot (instytucja) deklarująca opłacanie studiów dla kandydata Wyrażam gotowość finansowania nauki w Wyższej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie na warunkach ustalonych przez władze uczelni. Deklaracja finansowania studiów przez: Nazwa podmiotu finansującego Numer domu Numer mieszkania Kod pocztowy Telefon (z numerem kierunkowym) NIP Upoważniam Wyższą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie do wystawienia rachunku/faktury VAT bez podpisu odbiorcy., data (podpis osoby reprezentującej podmiot) Pieczęć instytucji 2

3 Załączniki Do podania załączam: potwierdzenie dokonania opłaty rekrutacyjnej świadectwo dojrzałości oryginał lub odpis nr... z dnia... kserokopia świadectwa ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej 4 fotografie o wymiarze 35 x 45 bez nakrycia głowy zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania na wybranym kierunku kserokopię dowodu osobistego (strona ze zdjęciem, numerem dowodu i adresem stałego zameldowania) oryginał dokumentu do wglądu kserokopia zaświadczenia o niepełnosprawności ( w przypadku jego posiadania) oryginał zaświadczenia do wglądu Potwierdzenie otrzymania w/w dokumentów przez Uczelnię... podpis pracownika Uczelni Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Studiów Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie oraz trybem i zasadami rekrutacji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i studiowania (zgodnie z ustawą z dnia o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883) oraz wyrażam zgodę na późniejsze przetwarzanie przez Wyższą Szkołę Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie moich danych osobowych w celach informacyjnopromocyjnych (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. nr 133, poz. 883). Uprzedza się o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK za podawanie nieprawdziwych danych. W przypadku zmiany danych zawartych w niniejszym Wniosku kandydat jest zobowiązany niezwłocznie poinformować dziekanat Uczelni o tym fakcie. Prawidłowość danych zawartych we Wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem. Lublin, dnia r.... czytelny podpis 3

4 KOMUNIKAT Nr 01/2011 Rektora Wyższej Szkoły Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie z dnia 05 maja 2011 roku w sprawie obowiązkowych badań lekarskich i szczepień ochronnych oraz ubezpieczeń dla kandydatów na studia dla kierunków: ratownictwo medyczne, dietetyka, techniki dentystyczne i kosmetologia 1. Kandydat na studia w Wyższej Szkole Nauk Społecznych z siedzibą w Lublinie na kierunek: ratownictwo medyczne, dietetyka, techniki dentystyczne i kosmetologia musi posiadać aktualne zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia studiów oraz rozpocząć szczepienia i uzyskać poświadczenie, że został zaszczepiony przeciwko żółtaczce wszczepiennej typu B. 2. Z chwilą rozpoczęcia studiów każdego studenta obowiązuje posiadanie i dostarczenie do właściwego dziekanatu aktualnej książeczki zdrowia do celów sanitarno epidemiologicznych (wydawanych przez stacje sanitarno epidemiologiczne), świadectwo szczepienia przeciwko żółtaczce typu B. 3. Studenci kierunku dietetyka dodatkowo muszą przedstawić badania kału na nosicielstwo w kierunku Salmonella i Shigella. 4. Każdy student musi posiadać obowiązkowe ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków (NW) i odpowiedzialności cywilnej (OC), których można dokonać za pośrednictwem Uczelni. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałem się z powyższym komunikatem i go akceptuję... data i czytelny podpis kandydata 4

5 Prosimy o wypełnienie ankiety Zaznacz skąd pobierasz informacje na temat studiów i Uczelni? TARGI EDUKACYJNE TAK NIE DNI OTWARTYCH DRZWI W UCZELNIACH TAK NIE INFORMATORY O UCZELNIACH TAK NIE PREZENTACJE UCZELNI W SZKOLE TAK NIE PLAKAT W SZKOLE PONADGIMNAZJALNEJ TAK NIE REKLAMA ZEWNĘTRZNA (np. BILLBOARDY) TAK NIE NAUCZYCIELE ZE SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ TAK NIE STUDENCI DANEJ UCZELNI TAK NIE RADIO TAK NIE Jeżeli TAK podaj jakiej stacji radiowej słuchasz... PRASA TAK NIE Jeżeli TAK podaj jakie gazety czytasz INTERNET TAK NIE Jeżeli TAK podaj adresy stron lub portali PRZYGOTOWYWANE PRZEZ WYDAWNICTWA INFORMATORY DLA MATURZYSTÓW Jeżeli TAK zaznacz jakich TAK NIE TELBIT PERSPEKTYWY WYDAWNICTWO AKADEMICIKIE ABSOLWENT MATURA I CO DALEJ? AKADEMICKIE CENTRUM INFORMACYJNE AKADEMICKA OFICYNA WYDAWNICZA INNE (jakie?). Skąd dowiedziałeś/aś się o Wyższej Szkole Nauk Społecznych w Lublinie? Dziękujemy za wypełnienie ankiety. 5