POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) REGON Lubaczów (16) NIP pup@puplubaczow.pl (16) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy:... (miejscowość i data) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy o zapoznanie się z jego treścią. 2. W przypadku dokonywania poprawek należy skreślić dotychczasową treść i wpisać nową, oraz podpisać poprawkę i umieścić datę dokonania poprawki. 3. W przypadku gdy dany punkt wniosku nie dotyczy wnioskodawcy, należy wpisać adnotację NIE DOTYCZY. 4. Wnioski niekompletne i nieprawidłowo sporządzone nie będą rozpatrywane. 5. Wniosek powinien być wypełniony w sposób czytelny. 6. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli na stronie 5 wniosku. 7. Prosimy o niemodyfikowanie i nieusuwanie elementów wniosku. Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK W SPRAWIE UDZIELENIA Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 1b) 1c) ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.) oraz Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 lipca 2017 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U z 2017 r. poz. 1380): Wniosek dotyczy (właściwe zaznaczyć): 1 kosztów wyposażenia stanowiska pracy kosztów doposażenia stanowiska pracy Wniosek składa (właściwe zaznaczyć): żłobek lub klub dziecięcy tworzony i prowadzony przez osoby fizyczne, osoby prawne lub jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej, o których mowa w przepisach o opiece nad dziećmi w wieku do 3 lat ubiegający się o wyposażenie/doposażenie stanowiska pracy związanego bezpośrednio ze sprawowaniem opieki nad dziećmi niepełnosprawnymi lub prowadzeniem dla nich zajęć podmiot prowadzący działalność gospodarczą polegającą na świadczeniu usług rehabilitacyjnych ubiegający się o wyposażenie/doposażenie stanowiska pracy związanego bezpośrednio ze świadczeniem usług rehabilitacyjnych dla dzieci niepełnosprawnych w miejscu zamieszkania, w tym usług mobilnych 1 W przypadku zaznaczenia doposażenia stanowiska pracy wnioskodawca zobowiązany jest wypełnić Część II punkt 7 (str. 6) niniejszego wniosku). 1

2 I. OZNACZENIE ŻŁOBKA, KLUBU DZIECIĘCEGO LUB PODMIOTU 1. Nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: Adres siedziby albo adres miejsca zamieszkania: Numer PESEL w przypadku osoby fizycznej, jeżeli został nadany:.. 4. Numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), jeżeli został nadany: Numer identyfikacji podatkowej (NIP): Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD): Forma prawna prowadzonej działalności: Telefon, fax: E mail: Numer rachunku płatniczego: Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku:... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY, KTÓREGO KOSZT WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA BĘDZIE REFUNDOWANY ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY 1. Liczba wyposażanych/doposażanych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych lub skierowanych opiekunów 2 lub skierowanych poszukujących pracy absolwentów 3 : Wymiar czasu pracy zatrudnianych skierowanych bezrobotnych, skierowanych opiekunów lub skierowanych poszukujących pracy absolwentów:. 3. Wnioskowana kwota refundacji:... (słownie: ) 4. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji (właściwe zaznaczyć): poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach blokada rachunku bankowego akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 2 Opiekun poszukujący pracy niepozostający w zatrudnieniu lub niewykonujący innej pracy zarobkowej opiekun osoby niepełnosprawnej, z wyłączeniem opiekunów osoby niepełnosprawnej pobierających świadczenie pielęgnacyjne lub specjalny zasiłek opiekuńczy na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, lub zasiłek dla opiekuna na podstawie przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów 3 Poszukujący pracy absolwent poszukująca pracy osoba, która w okresie ostatnich 48 miesięcy ukończyła szkołę lub uzyskała tytuł zawodowy 2

3 4. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny, skierowany opiekun lub skierowany poszukujący pracy absolwent: Lp Nazwa stanowiska pracy Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinien posiadać skierowany bezrobotny, skierowany opiekun lub skierowany poszukujący pracy absolwent: - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... - poziom wykształcenia: doświadczenie zawodowe uprawnienia:... - umiejętności:... 3

4 5. Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna lub skierowanego poszukującego pracy absolwenta: Miejsce wykonywania pracy Lp Nazwa stanowiska pracy Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna lub skierowanego poszukującego pracy absolwenta: 4

5 6. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania. Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Wartość ogółem Środki własne Inne źródła (np. kredyty, pożyczki) Środki Funduszu Pracy (kwota brutto) RAZEM UWAGA Wnioskodawca będzie zobowiązany zwrócić równowartość odliczonego lub zwróconego, zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanej refundacji 5

6 7. Posiadane składniki majątkowe składające się na stanowisko pracy, którego koszt doposażenia będzie refundowany ze środków Funduszu Pracy. (Wypełnia wnioskodawca w przypadku zakreślenia na pierwszej stronie kosztów doposażenia stanowiska pracy ). LP. NAZWA STANOWISKA PRACY POSIADANY SKŁADNIK MAJĄTKOWY WARTOŚC SZACUNKOWA 6

7 8. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Uwaga! W przypadku wpisywania składnika majątkowego będącego zestawem proszę wymienić elementy składające się na ten zestaw np.: zestaw komputerowy monitor, jednostka centralna, mysz, klawiatura, pamięć zewnętrzna. Nazwa stanowiska pracy Lp Nazwa wydatku Kwota środków Funduszu Pracy (brutto) Wydatek związany z zakupem używanego składnika majątkowego RAZEM III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Oświadczam, że utrzymam w zatrudnieniu / nie utrzymam w zatrudnieniu przez okres (proszę określić okres w miesiącach)... skierowanego bezrobotnego, skierowanego opiekuna lub skierowanego poszukującego pracy absolwenta po upływie 24 miesięcy zatrudniania na utworzonym stanowisku w ramach wyposażenia/doposażenia stanowiska pracy.... (pieczęć i podpis osoby uprawnionej do reprezentowania żłobka, klubu dziecięcego lub podmiotu) 7

8 Do wniosku należy dołączyć: 1. Oświadczenie - Załącznik nr Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr 2 3. Dokument będący podstawą składania oświadczenia woli w imieniu wnioskodawcy (np. statut) oraz dokument powołania na stanowisko - w przypadku wnioskodawców, którzy nie posiadają wpisu w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS). UWAGA! Przedmiotowych dokumentów nie dołącza do wniosku wnioskodawca, który składa kolejny wniosek, chyba że wcześniej złożone dokumenty wymagają aktualizacji. 4. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia poręczenie albo weksel z poręczeniem wekslowym (aval), wnioskodawca po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku o refundację a przed zawarciem umowy o refundację, zobowiązany jest dostarczyć oświadczenie poręczyciela o uzyskiwanych dochodach oraz oświadczenie poręczyciela o niezatrudnieniu na urzędowym formularzu (wzór oświadczeń dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej Uwaga: w przypadku refundacji 1 stanowiska pracy poręczenia udzielają co najmniej 2 osoby fizyczne, które nie są zatrudnione, nie wykonują innej pracy zarobkowej lub nie pełnią u wnioskodawcy funkcji zarządzającej, kontrolnej lub nadzorczej, uzyskujące dochód miesięczny w wysokości co najmniej 2000,00 zł, z tym że miesięczny dochód pomniejszony o miesięczną spłatę zadłużenia poręczyciela nie jest niższy niż 2000,00 zł. 5. W przypadku zakreślenia na str. 2 jako formy zabezpieczenia aktu notarialnego o poddaniu się egzekucji przez dłużnika, wnioskodawca po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku o refundację a przed zawarciem umowy o refundację, zobowiązany jest dostarczyć oświadczenie majątkowe na urzędowym formularzu (wzór oświadczenia dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 6. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej 9. Oferta pracy. Oferta pracy zostanie przyjęta do realizacji po zawarciu umowy. Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis: 1. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem / pracodawcy nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie... data i podpis pośrednika pracy IV. Informacja o przekazaniu oferty pracy do realizacji 1. Data przekazania oferty pracy do pośrednika pracy i podpis pracownika przekazującego ofertę:.. 2. Data przyjęcia oferty pracy i podpis pośrednika pracy:.. 8

9 Załącznik nr 1... miejscowość i data OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: 1. zmniejszyłem / nie zmniejszyłem * wymiar czasu pracy pracownika w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; 2. zmniejszę / nie zmniejszę * wymiar czasu pracy pracownika w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 3. rozwiązałem / nie rozwiązałem * w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego ze strony pracodawcy bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników. W przypadku rozwiązania stosunku pracy, proszę podać termin (dzień miesiąc rok) ustania stosunku pracy: rozwiążę / nie rozwiążę * stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego prze pracodawcę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 5. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 6. zalegam / nie zalegam * w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 7. posiadam / nie posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 8. byłem / nie byłem * karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary.... pieczęć i podpis składającego oświadczenie * Właściwe zaznaczyć znakiem x 9

10 Załącznik nr 2 Oświadczenie o pomocy de minimis... miejscowość i data Nazwa (firma) podmiotu ubiegającego się o pomoc Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej Oświadczenie dotyczące pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: 1. W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie. 2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie w okresie, o którym mowa w pkt 1, zobowiązuje się dołączyć do wniosku kserokopie stosownych zaświadczeń.... (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 10