POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) REGON Lubaczów (16) NIP pup@puplubaczow.pl (16) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość i data) Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE SKIEROWANIA DO PRACY W RAMACH ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO U PRACODAWCY W CENTRUM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby: Miejsce prowadzenia działalności: Numer identyfikacji nadany w krajowym rejestrze podmiotów gospodarki narodowej REGON: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Forma organizacyjno prawna prowadzonej działalności: Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Imię i nazwisko, telefon osoby odpowiedzialnej za współpracę z urzędem: Osoby uprawnione do zawarcia umowy: Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: Liczba pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę:... II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY, NA KTÓRYCH MAJĄ BYĆ ZATRUDNIONE OSOBY W RAMACH ZATRUDNIENIA WSPIERANEGO 1. Liczba osób proponowanych do zatrudnienia z podaniem okresu zatrudnienia w ramach zatrudnienia wspieranego: Liczba osób Okres zatrudnienia w ramach zatrudnienia wspieranego (co najmniej 12 m-cy) 1

2 2. Miejsce i rodzaj prac wykonywanych przez skierowane osoby, z podziałem na stanowiska pracy: Nazwa stanowiska pracy Miejsce wykonywania pracy oraz rodzaj prac wykonywanych przez skierowane osoby Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi:

3 4. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych osób wg stanowisk pracy: Nazwa stanowiska pracy Wysokość proponowanego wynagrodzenia Wypłata wynagrodzenia u wnioskodawcy następuje (właściwe zaznaczyć): w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie w miesiącu następnym po miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. utrzymam w zatrudnieniu / nie utrzymam w zatrudnieniu przez okres (proszę określić okres w miesiącach)... skierowanego bezrobotnego po upływie okresu zobowiązaniowego wynikającego z ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym (tekst jedn. Dz. U r. poz. 1828). Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: 2. zalegam / nie zalegam * z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Emerytur Pomostowych lub innych danin publicznych. 3. Informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe.... pieczęć i podpis wnioskodawcy * Właściwe zaznaczyć 3

4 Załączniki: 1. Oświadczenie o pomocy de minimis Załącznik nr Pełnomocnictwo w przypadku upoważnienia osoby do podpisania umowy. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej UWAGA Oświadczenie, o którym mowa w pkt 1, oraz formularz, o których mowa w pkt 3, wypełnia wnioskodawca prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu art. 2 pkt 17 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2016 r. poz. 1808). Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: I. Wnioskodawca posiada wpis: 1. w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej: TAK NIE 2. w Krajowym Rejestrze Sądowym: - rejestr przedsiębiorców: TAK NIE - rejestr stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej: TAK NIE 3. w rejestrze REGON (jeżeli wnioskodawca nie posiada wpisu w powyższych rejestrach): TAK NIE II. Wniosek kompletny: TAK NIE... data i podpis pracownika weryfikującego wniosek III. Adnotacja pośrednika pracy wniosek zweryfikowałem / nie zweryfikowałem z informacjami zawartymi w karcie pracodawcy... data i podpis pośrednika pracy IV. Informacja o przekazaniu oferty pracy do realizacji 1. Data przekazania oferty pracy do pośrednika pracy i podpis pracownika przekazującego ofertę:.. 2. Data przyjęcia oferty pracy i podpis pośrednika pracy:.. 4

5 Załącznik nr 1 Oświadczenie o pomocy de minimis... miejscowość i data Nazwa (firma) podmiotu ubiegającego się o pomoc Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej Numer identyfikacji podatkowej Oświadczenie dotyczące pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: 1. W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis, - otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am) * pomocy de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie. 2. W przypadku otrzymania pomocy de minimis, pomocy de minimis w rolnictwie lub pomocy de minimis w rybołówstwie w okresie, o którym mowa w pkt 1, zobowiązuje się dołączyć do wniosku kserokopie stosownych zaświadczeń.... (pieczęć i podpis składającego oświadczenie) * Właściwe zaznaczyć znakiem X 5