POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) REGON Lubaczów (16) NIP pup@puplubaczow.pl (16) faks: wew Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Znak sprawy: (miejscowość, data) Starosta Lubaczowski Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NA ZASADACH OKREŚLONYCH W USTAWIE O SPÓŁDZIELNIACH SOCJALNYCH Podstawa prawna: art. 12 ust. 3a ustawy z dnia 27 kwietnia 2006 r. o spółdzielniach socjalnych (Dz. U. Nr 94, poz. 651, z późn. zm.) I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa spółdzielni socjalnej: Adres siedziby: Adres do korespondencji: Numer w krajowym rejestrze sądowym: Numer identyfikacji podatkowej NIP: REGON: PKD:. 6. Telefon, e- mail: Imię i nazwisko, funkcja osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu spółdzielni socjalnej: Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego: Numer rachunku bankowego: Liczba członków spółdzielni socjalnej wg stanu na dzień:... II. INFORMACJE DOTYCZĄCE FINANSOWANIA SKŁADEK 1. Wnioskowany okres finansowania: od.. do Liczba członków spółdzielni, których wynagrodzenie będzie przedmiotem finansowania:... 1

2 III. DANE CZŁONKÓW SPÓŁDZIELNI, KTÓRYCH SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE PODLEGAĆ BĘDĄ FINANSOWANIU CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 1 6. Podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne: Wysokość składki: CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 2 2

3 CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 3 CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 4 CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 5 3

4 CZŁONEK SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ 6... pieczęć spółdzielni socjalnej i podpis osoby upoważnionej do jej reprezentowania z podaniem pełnionej funkcji 4

5 Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenie Załącznik Kserokopie spółdzielczych umów o pracę lub innych umów potwierdzających zatrudnienie w spółdzielni socjalnej potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną. 3. Kserokopia statutu spółdzielni socjalnej potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę upoważnioną. 4. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej zakładka Pliki do pobrania, nazwa pliku Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis ). 5. Formularz przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie(wzór formularza dostępny jest w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lubaczowie lub na stronie internetowej zakładka Pliki do pobrania, nazwa pliku Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę 5

6 6

7 Załącznik nr 1... (miejscowość, data)... pieczęć spółdzielni socjalnej Oświadczenie Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 Kodeksu karnego), oświadczam: CZĘŚĆ A 1) Spółdzielnia socjalna otrzymuje / nie otrzymuje * środków publicznych z innych źródeł na finansowanie składek na ubezpieczenia: emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe. 2) Spółdzielnia socjalna zalega / nie zalega * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych CZĘŚĆ B W bieżącym roku kalendarzowym i w poprzedzających go dwóch latach: * - Spółdzielnia socjalna otrzymała / nie otrzymała * pomocy de minimis, - Spółdzielnia socjalna otrzymała / nie otrzymała * pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury. W przypadku otrzymania pomocy de minimis albo pomocy de minimis w rolnictwie lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury w okresie, o którym mowa w zdaniu poprzednim, zobowiązuję się przedłożyć kserokopię stosownych zaświadczeń.... podpis składającego oświadczenie * Właściwe zaznaczyć znakiem X 7