Wp³yw budezonidu na wybrane parametry metabolizmu kostnego u dzieci chorych na astmê oskrzelow¹

Transkrypt

1 ARTYKU Y ORYGINALNE95 Alergia Astma Immunologia, 21, 6(2), Wp³yw budezonidu na wybrane parametry metabolizmu kostnego u dzieci chorych na astmê oskrzelow¹ The influence of budesonide on bone metabolism in children with asthma ALINA PUCHNAREWICZ 1/, JOLANTA TOBOLCZYK 1/, MAREK SZCZEPAÑSKI 2 /, DANUTA RUTKOWSKA-ROGACZ 1/, JERZY HOFMAN 1/ 1/ Zak³ad Alergologii Dzieciêcej Akademii Medycznej, ul. Waszyngtona 17, Bia³ystok 2/ Klinika Neonatologii Akademii Medycznej, ul. Sk³odowskiej 24a, Bia³ystok Celem pracy by³a ocena wp³ywu wziewnego budezonidu na wybrane wskaÿniki metabolizmu kostnego, w tym C-koñcowego propeptydu kolagenu typu I (P1CP), C-koñcowego telopeptydu kolagenu typu I (1CTP) i osteokalcyny (OC). Badania przeprowadzono u 25 dzieci w wieku 4-17 lat (œrednia wieku 11,2 lat) leczonych wziewnym budezonidem z powodu atopowej astmy oskrzelowej o przebiegu umiarkowanym. Pacjenci otrzymywali lek w dawce 12 µg/dobê przez 2 tygodnie, nastêpnie 8 µg/dobê przez 1 tygodni i 4 µg/dobê przez kolejne 3 miesi¹ce. Stê enie P1CP i 1CTP oznaczano metod¹ radioimmunologiczn¹ (RIA,Orion Diagnostica, Finlandia). Osteokalcynê oznaczano metod¹ radioimmunologiczn¹ (Cis, Gif sur Yvette, Francja). Krew do badañ diagnostycznych pobierano po 3 i 6 miesi¹cach leczenia. Stwierdzono statystycznie znamienne obni anie siê stê enia OC (136,7±61,4µg/L) i P1CP (459,4±161,5µg/L) po 3 miesi¹cach leczenia w porównaniu do grupy kontrolnej (odpowiednio: 15,8±49,1µg/L, 497,2±123,µg/L). Stê enie osteokalcyny obni a³o siê statystycznie znamiennie (p<,1) po 6 miesi¹cach leczenia w porównaniu z okresem po 3 miesi¹cach leczenia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie ró nic miêdzy œrednimi stê eniami 1CTP po 3 i 6 miesi¹cach leczenia. Obni enie stê enia P1CP i OC sugeruje zahamowanie procesów koœciotworzenia w czasie kortykosteroidoterapii wziewnej. Alergia Astma Immunologia, 21, 6(2), The aim of study was to evaluate the influence of inhaled budesonide on selected parameters of bone metabolism (carboxyterminal propeptid of type I procollagen (PICP), carboxyterminal piridinoline crosslinked telopeptide of type I collagen (ICTP), and osteocalcin. The study included 25 children with chronic mild bronchial asthma (aged 4-17 years, mean: 11,2 years). Children were treated with inhaled budesonide at the dose of 12µg/day for 14 days, then 8µg/day for 1 weeks, thereafter 4 µg/day for 3 months. Serum levels of PICP, ICTP were determined with radioimmunoassay (RIA, Orion Diagnostica). Osteocalcin was measured using a commercial OSTK-PR radioimmunoassay (Cis, Gif sur Yvette. France). Blood samples were collected after 3 and 6 months of treatment. Osteocalcin (136.7±61.4µg/L) and PICP (459.4±161.5µg/L) concentrations were significantly decreased after 3 months of treatment in comparison with control group (15.8±49.1 and 497.2±123.µg/L, respectively). Osteocalcin concentration significantly (p<.1) decreased after 6 months in comparison with 3 months of treatment. ICTP did not change significantly. Decreased PICP and osteocalcin concentration suggests the decreased rate of bone formation and might be clinically useful as a marker of early adverse effects of glucocorticoids on bone tissue. Alergia Astma Immunologia, 21, 6(2), Key words: asthma, budesonide, bone metabolism, children S³owa kluczowe: astma, budezonid, metabolizm kostny, dzieci Ostatnie lata przynios³y istotny postêp wiedzy na temat patogenezy astmy oskrzelowej. Wyjaœnienie wielu mechanizmów odpowiedzialnych za zmiany w obrêbie b³ony œluzowej drzewa oskrzelowego i tkanki p³ucnej spowodowa³o istotne zmiany w leczeniu astmy. Stwierdzenie, e astma oskrzelowa jest przewlek³¹ chorob¹ zapaln¹ dróg oddechowych uzasadnia koniecznoœæ stosowania leków przeciwzapalnych, zw³aszcza kortykosteroidów wziewnych. Zgodnie z obowi¹zuj¹cymi zaleceniami NHLBI/ WHO kortykosteroidy nale y stosowaæ we wszystkich postaciach astmy przewlek³ej [1]. Kortykosteroidy wziewne sta³y siê równie podstawow¹ grup¹ leków w terapii astmy u dzieci [2], a odsetek pacjentów leczonych regularnie tymi lekami, przekracza w chwili obecnej 5% populacji chorych na astmê oskrzelow¹ w wieku rozwojowym [3]. Mimo niew¹tpliwych dowodów i kortykosteroidoterapia wziewna przynosi wyraÿn¹ poprawê kliniczn¹ oraz wp³ywa korzystnie na odleg³e rokowanie, w przypadkach jej wczesnego zastosowania, pozostaje niepokój zwi¹zany z objawami wynikaj¹cymi z niepo ¹danego dzia³ania kortykosteroidów [4,5,6].

2 96 Alergia Astma Immunologia, 21, 6(2), Wysokie dawki oraz koniecznoœæ przewlek³ego stosowania kortykosteroidów wziewnych mo e byæ przyczyn¹ zjawisk, które zagra aj¹ prawid³owemu procesowi rozwojowemu. Supresja nadnerczy, zaburzenia wzrastania, gorsza mineralizacja koœæca oraz utrata masy kostnej to tylko niektóre z ubocznych dzia³añ tej grupy leków [6,7,8,9,1]. W tej sytuacji powszechnoœæ przewlek³ej glikokortykosteroidoterapii powoduje, e chorych na astmê oskrzelow¹ mo na uwa aæ za grupê podwy szonego ryzyka rozwoju osteoporozy [11]. W ostatnich latach wykryto wiele biochemicznych markerów, które mog¹ byæ wykorzystane do oceny aktywnoœci metabolizmu kostnego, szczególnie istotnego w okresie intensywnego wzrastania dzieci najm³odszych oraz w okresie pokwitania [12,13]. Do grupy znanych markerów koœciotworzenia, takich jak aktywnoœæ fosfatazy alkalicznej (oraz jej specyficznego izoenzymu kostnego), stê enia niekolagenowego bia- ³ka macierzy kostnej osteokalcyny (OC), w³¹czono równie ocenê stê enia propeptydów kolagenu typu I (P1PC i P1NP) [12, 13]. Markery resorpcji koœci oznaczane s¹ w moczu i surowicy. Pomiar wydalania z moczem hydroksyproliny oraz hydroksylizyny i wapnia (w przeliczeniu na kreatyninê) nale y do najstarszych stosowanych metod. Metody nowe, o potencjalnie du ej wartoœci klinicznej, obejmuj¹ oznaczanie w moczu aktywnoœci fosfatazy kwaœnej (enzymu lizosomalnego uwalnianego przez osteoklasty resorbuj¹ce tkankê kostn¹), oraz pirydynoliny (Pyr) i dezoksypirydynoliny (DPyr), które tworz¹ wi¹zania sieciowe w dojrza³ym kolagenie [14]. W trakcie resorpcji koœci nastêpuje enzymatyczna degradacja kolagenu, w wyniku której uwalniany jest C-koñcowy telopeptyd kolagenu typu I (1CTP). Jego stê enie w surowicy krwi jest dobrym markerem resorpcji koœci [12,13]. Celem pracy by³a ocena wp³ywu glikokortykosteroidów wziewnych na wybrane wskaÿniki metabolizmu kostnego dzieci choruj¹cych na atopow¹ astmê oskrzelow¹ o przebiegu umiarkowanym, leczonych wziewnym budezonidem przez okres 6 miesiêcy. PACJENCI I METODY Pacjenci Badania przeprowadzono u 25 dzieci (11 dziewczynek i 14 ch³opców) w wieku od 4 do 17 lat (œrednia 11,2 lat) leczonych budezonidem z powodu atopowej astmy oskrzelowej o przebiegu umiarkowanym. Grupê kontroln¹ stanowi³o 17 dzieci (8 ch³opców i 9 dziewczynek) w wieku od 4-16 lat (œrednia 9,2 lat) choruj¹cych na atopow¹ astmê oskrzelow¹ o przebiegu ³agodnym i epizodycznym, które nie by³y leczone steroidami. Rozpoznanie atopowej astmy oskrzelowej oraz stopieñ ciê koœci astmy ustalono w oparciu o wytyczne zawarte w Raporcie NHLBI/WHO [1]. Pacjenci choruj¹cy na astmê oskrzelow¹ przewlek³¹ umiarkowan¹, otrzymywali wziewny preparat budezonidu (MDI + spejser) w dawce 12µg/dobê przez okres 2 tygodni, nastêpnie 8 µg/dobê przez 1 tygodni i 4 µg/dobê przez kolejne 12 tygodni (œrednia dawka 633 µg/dobê). Po inhalacji budezonidu pacjenci p³ukali jamê ustn¹. Pacjenci z grupy kontrolnej leczeni byli preparatami kromoglikanu dwusodowego. aden z pacjentów, zarówno z grupy badanej, jak i z grupy kontrolnej, nie otrzymywa³ kortykosteroidów doustnych. Badania przeprowadzono po uzyskaniu zgody rodziców dzieci oraz Komisji Etycznej i Nadzoru nad Badaniami na Ludziach i Zwierzêtach Akademii Medycznej w Bia³ymstoku. Badania laboratoryjne Krew do badañ diagnostycznych pobierano po 3 i 6 miesi¹cach leczenia steroidami wziewnymi. Surowice zamra ano i przechowywano w temperaturze 7 C. Stê enie C-koñcowego propeptydu kolagenu typu I (P1CP) i C-koñcowego telopeptydu kolagenu typu I (1CTP) oznaczono metod¹ radioimmunologiczn¹ w oparciu o zestawy firmy Orion Diagnostica (Finlandia). Osteokalcynê oznaczono metod¹ radioimmunologiczn¹ z u yciem odczynników firmy Cis, Gif sur Yvette (Francja). Wyniki wyra ano w µg/l. Analiza statystyczna Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Obliczono œrednie i odchylenia standardowe. Porównanie œrednich wykonano testem T dla prób niezale nych oraz testem ANOVA Friedmana. Korelacjê pomiêdzy stê eniami wskaÿników biosyntezy kolagenu oraz osteokalcyny okreœlano na podstawie testu regresji Spearman a. Przyjêto poziom istotnoœci statystycznej p <,5. WYNIKI Œrednie stê enie P1CP w grupie chorych na astmê oskrzelow¹ umiarkowan¹ po 3 miesi¹cach leczenia budezonidem wynosi³o 459,4±161,5µg/L, po 6 miesi¹cach uleg³o obni eniu do wartoœci 42,4±16,3µg/L. Ró nica stê eñ P1PC po 3 i 6 miesi¹cach leczenia by³a bliska istostnoœci statystycznej (p=,5) (ryc. 1). Œrednie stê enie P1PC w grupie kontrolnej dzieci leczonych preparatami kromoglikanu dwusodowego (497,2±123,µg/L) by³o znamiennie wy sze w porównaniu ze œrednimi stê eniami P1CP po 3, jak i po 6 miesi¹cach leczenia budezonidem (odpowiednio: p=,3; p=,4). Nie stwierdzono natomiast istotnych statystycznie ró - nic miêdzy œrednimi stê eniami 1CTP po 3 miesi¹cach (15,4±5,9µg/L) i po 6 miesi¹cach leczenia budezonidem (15,4±5,3µg/L), jak równie w porównaniu z grup¹ kontroln¹ (15,6±5,6µg/L) (ryc. 2).

3 Stê enie P1CP (µg/l) Stê enie 1CTP (µg/l) Ryc. 1. Zachowanie siê stê eñ P1CP w surowicy krwi dzieci Ryc. 2. Zachowanie siê stê eñ 1CTP w surowicy krwi dzieci Œrednie stê enie osteokalcyny w surowicy krwi dzieci leczonych preparatami kromoglikanu dwusodowego by³y wy sze (159,8±79,µg/L) w porównaniu z pacjentami leczonymi przez 3 miesi¹ce (136,7±61,4µg/L) i 6 miesiêcy (15,± 42,2µg/L) budezonidem (odpowiednio p=,1; p=,9). Stwierdzono istotne statystycznie obni enie siê wartoœci stê enia osteokalcyny w trakcie leczenia budezonidem (p=,3) (ryc. 3). Stwierdzono znamienn¹ korelacjê stê enia osteokalcyny ze stê eniami badanych metabolitów kolagenu: P1CP i 1CTP (odpowiednio: R=,76; R=,845), a tak e dodatni¹ korelacjê P1CP z 1CTP (R=,851). Stê enie osteokalcyny (µg/l) Ryc. 3. Zachowanie siê stê eñ osteokalcyny w surowicy krwi dzieci DYSKUSJA Wp³yw glikokortykosteroidów na metabolizm tkanki kostnej jest z³o ony. Dzia³aj¹ one bezpoœrednio zarówno na komórki kostne koœciotwórcze osteoblasty i komórki koœciogubne osteoklasty [13]. Osteoblasty odgrywaj¹ wiod¹c¹ rolê w syntezie sk³adowych kolagenu, uczestnicz¹ w procesie ³¹czenia siê cz¹steczek tropokolagenu we w³ókna dojrza³ego kolagenu typu I. W trakcie syntezy kolagenu typu I z cz¹steczek prokolagenu typu I uwalniane s¹ dwa polipeptydy, zawieraj¹cy fragment aminowego koñca prokolagenu (P1NP) oraz zawieraj¹cy fragment karboksylowego koñca prokolagenu (P1CP). Ocena stê- enia surowiczego tych fragmentów jest dobrym markerem aktywnoœci syntezy kolagenu typu I. Osteoblasty wytwarzaj¹ równie bia³ka niekolagenowe i liczne sk³adniki macierzy kostnej. Specyficznym dla tkanki kostnej, niekolagenowym bia³kiem macierzy kostnej jest osteokalcyna (OC) [12, 13]. W osteoblastach wykazano obecnoœæ receptorów cytoplazmatycznych dla glikokortykosteroidów, odpowiedzialne s¹ one za bezpoœredni wp³yw hamuj¹cy replikacjê i ró nicowanie tych komórek pod wp³ywem dzia³ania steroidów [13]. Wyniki badañ nad metabolizmem tkanki kostnej u chorych na astmê oskrzelow¹ stosuj¹cych steroidy wziewne s¹ dyskusyjne. Bootsmana i wsp. wykazali obni enie wartoœci OC i P1PC u doros³ych pacjentów leczonych budezonidem w dawce 15 µg/dobê przez okres 6 tygodni, podczas gdy flutikazon w dawce 75 µg/dobê nie powodowa³ istotnych statystycznie ró nic w stê eniach obydwu markerów koœciotworzenia [15]. Hanania i wsp. wykazali, e leczenie du ymi dawkami wziewnych stero-

4 98 Alergia Astma Immunologia, 21, 6(2), idów przez 2 lata nie tylko obni a stê enie osteokalcyny, ale równie zmniejsza mineralizacjê koœci [1]. Jak wynika natomiast z obserwacji innych badaczy dawki budezonidu do 8 µg/dobê stosowane u doros³ych nie wywo³uj¹ efektu hamowania procesu wytwarzania koœci [16,17]. Doniesienia dotycz¹ce badañ nad wp³ywem steroidów wziewnych na procesy metabolizmu kostnego u dzieci s¹ nieliczne. Stosowanie budezonidu u dzieci z astm¹ oskrzelow¹ w dawce 8 µg/m 2 przez 1 miesi¹c i 4 µg/m 2 przez nastêpne 4 miesi¹ce powodowa³o znamienne statystycznie obni enie stê enia OC i P1CP w surowicy krwi w porównaniu z grup¹ kontroln¹ dzieci chorych na astmê oskrzelow¹ leczonych kromoglikanem dwusodowym (18). Podobne s¹ wyniki naszych badañ. Dzieci objête badaniem otrzymywa³y od 12 µg/dobê do 4 µg/dobê, wed³ug opisanego wczeœniej planu leczenia, co da³o œredni¹ dawkê 633 µg/dobê. Po 6 miesi¹cach leczenia stwierdziliœmy wyraÿne, statystycznie znamienne, obni anie siê wartoœci stê eñ biochemicznych markerów koœciotworzenia P1CP i osteokalcyny w surowicy krwi. Zdaniem wiêkszoœci autorów bezpieczn¹ dawk¹ steroidu wziewnego dla dzieci jest 4 µg/dobê [19,2,21,22]. Bardzo ciekawe wyniki uzyska³ Konig i wsp., którzy wykazali spadek stê enia surowiczej osteokalcyny, u wszystkich badanych dzieci z astm¹ oskrzelow¹, zarówno leczonych beklometazonem w dawce do 8 µg/dobê, jak te dzieci chorych na astmê oskrzelow¹, które nie otrzymywa³y steroidów. Sugeruje to, e obni enie stê enia osteokalcyny nie jest zale ne wy³¹cznie od wp³ywu kortykosteroidów, lecz mo e mieæ zwi¹zek z sam¹ chorob¹ [7,23]. Autorzy oceniali tak e gêstoœæ mineraln¹ koœci i nie stwierdzili ró nic istotnych statystycznie w obu grupach dzieci z astm¹ oskrzelow¹ [23]. Podobne obserwacje poczyni³ Agertoft i wsp. [24]. Dzieci z astm¹ oskrzelow¹ leczone budezonidem wziewnym w dawce œredniej 691 µg/dobê przez ok. 4 lata mia³y podobn¹ gêstoœæ mineraln¹ koœci, jak dzieci z grupy kontrolnej z astm¹, które nie by³y leczone steroidami [24]. Zdaniem Nowackiej natomiast, dawka budezonidu >5 µg/dobê trzykrotnie redukuje gêstoœæ koœci w porównaniu z dzieæmi, które nie otrzymuj¹ steroidów [25]. Wyniki naszych badañ wykaza³y znamiennie ni sze stê enia OC i P1PC w surowicy dzieci chorych na astmê oskrzelow¹ leczonych budezonidem w porównaniu do grupy kontrolnej dzieci z astm¹ oskrzelow¹ bez steroidów. Zmiany stê eñ tych markerów wskazuj¹ na zahamowanie procesów koœciotworzenia w czasie kortykosteroidoterapii wziewnej i mog¹ sugerowaæ, potencjalne zagro enie obni anie siê gêstoœci koœci. Proces tworzenia tkanki kostnej jest œciœle powi¹zany z procesem resorpcji. C-koñcowy telopopeptyd kolagenu typu I (1CTP) jest uwalniany podczas degradacji kolagenu typu I i, jak wykaza³y badania histomorfometryczne, jego stê enie w surowicy koreluje ze stopniem resorpcji koœci [26]. Wzrost stê enia 1CTP, który przemawia za nasilaniem siê osteoklastycznego procesu resorpcji, jest stwierdzany w chorobach przebiegaj¹cych z uszkodzeniem powierzchni tkanki kostnej, np. w zaburzeniach endokrynologicznych, chorobach tkanki ³¹cznej, niedoborach witamin, jak równie na skutek przewlek³ego stosowania leków, tak e u dzieci. [11]. W przedstawionych badaniach nie stwierdziliœmy istotnych statystycznie ró nic miêdzy stê eniem 1CTP w grupie dzieci leczonych budezonidem w porównaniu do grupy kontrolnej. Nie by³o te znamiennej ró nicy w stê eniach 1CTP po 3 i po 6 miesi¹cach leczenia. Spadek zaœ stê enia 1CTP pod wp³ywem kortykosteroidów obserwowano u dzieci chorych na astmê oskrzelow¹ leczonych doustnym prednizolonem. [27]. W badaniach Sorva i wsp. stwierdzono obni enie stê eñ surowiczych markerów tworzenia i rozpadu kolagenu typu I (P1CP i 1CTP) w trakcie leczenia budezonidem [28]. Fakt ten sugeruje niski obrót kostny podczas leczenia i pozwala przypuszczaæ, e ostateczna utrata masy kostnej nie musi wystêpowaæ [28]. Wyniki badañ wykazuj¹ wiêc du e rozbie noœci. Trudnoœci w obiektywnej ocenie wp³ywu steroidów wziewnych na metabolizm kostny wynikaj¹ równie z faktu, i badania prowadzone s¹ w ró nych grupach wiekowych, z zastosowaniem ró nych preparatów steroidowych i ró nych technik rozpraszania; pacjentom podawane s¹ zró nicowane dawki leków. Badania nasze wykaza³y obni enie stê enia P1CP i OC w surowicy, co sugeruje zahamowanie procesów koœciotworzenia w czasie kortykosteroidoterapii wziewnej. Oznaczanie tych parametrów w trakcie kortykosteroidoterapii wziewnej pozwala na ocenê metabolizmu kostnego u dzieci. Jednak e oznaczaj¹c markery koœciotworzenia i resorpcji koœci u dzieci leczonych steroidami wziewnymi nale y uwzglêdniæ równie takie czynniki jak: wiek, p³eæ, aktywnoœæ ruchow¹, masê cia³a i wzrost, stadium dojrza³oœci p³ciowej, niedobory ywieniowe.

5 Piœmiennictwo 1. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH Publication No B, November Kurzawa R, Bukowczan Z. Glikokortykosteroidy wziewne w astmie dzieciêcej wczeœniej czy pó niej? Acta Pneumol Allergol Ped 1998; 1: Migda³ M, Zalewska K, Miko³ajczyk A i wsp. Czy stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych u dzieci z astm¹ jest bezpieczne. Ped Pol 1998; 9: Kamada AK, Parks DP, Szefler SJ. Inhaled glucocorticoid therapy in children: how much is safe? Pediatr Pulmonol 1992; 12: Cade A, Butler GE, Morrison JF i wsp. High-dose inhaled steroids in asthmatic children. Lancet 1996; 348: Doull IJM, Freezer NJ, Holgate ST. Growth of prepubertal children with mild asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppressive effect of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998; 78: Ninan TK, Russell G. Asthma, inhaled corticosteroid treatment, and growth. Arch Dis Child 1992; 67: Saha MT, Laippala P, Lenko HL. Growth of asthmatic children is slower during than before treatment with inhaled glucocorticoids. Acta Paediatr 1997; 86: Hanania NA, Chapman KR, Sturtrigde WC i wsp. Dose-related decrease in bone density among asthmatic patients treated with inhaled corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: Chlebna-Sokó³ D. Osteoporoza w wieku rozwojowym problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Pol Merk Lek 1998; 5: Marowska J, Marcinowska-Suchowierska E, Lorenc RS. Biochemiczne markery przebudowy koœci i ich przydatnoœæ do diagnostyki osteoporozy. Post Nauk Med 1991; 4: Lisawa A, Marcinkowska Suchowierska. Osteoporoza posteroidowa, patogeneza, leczenie. Post Nauk Med 1992; 5: Marowska J, ukaszkiewicz J, Kobyliñska i wsp. Wydalanie pirydynoliny i dezoksypirydynoliny w moczu dzieci zdrowych zale noœæ od wieku. Pol Tyg Lek 1993; 68: Supl.3: Bootsma GP, Dekhuijzen PNR, Festen J. Fluticasone Propionate Does not Influence Bone Metabolism in Contrast to Beclomethasone Dipropionate. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Liebhart J, Ku niar T, Ma³olepszy J i wsp. Inhaled budesonide has no effect on serum osteocalcin concentration in asthmatic patients a preliminary report. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998; 4: Wilson A.M., Brewster H.J., Lipworth B.J.: Dose response comparison of systemic bioactivity with inhaled budesonide and triamcinolone acetonide in asthmatic adults. J Allergy Clin Immunol 1998; 12: Sorva R, Turpeinen M, Juntunen-Backman K i wsp. Effect of inhaled budesonide on serum markers of bone metabolism in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 1992; 9: Birkebaek NH, Esberg G, Andersen K i wsp.: Bone and collagen turnover during treatment with inhaled dry powder budesonide and beclomethasone dipropionate. Arch Dis Child 1995; 73: Ledford D, Apter A, Brenner A i wsp. Osteoporosis in the corticosteroid treated patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1998; 12: Pedersen S. Safety aspects of corticosteroids in children. Eur Respir Rev 1994; 4: Doull I, Freezer N, Holgate S. Osteocalcin, growth, and inhaled corticosteroids: a prospective study. Arch Dis Child 1996; 74: Konig P. Bone metabolism in children with asthma treated with inhaled beclomethasone dipropionate. J Pediatr 1993; 122: Agertoft L, Pedersen S. Bone density children during long term treatment with budesonide. Eur Respir J 1993; 6: 261S-267S. 25. Nowacka K, Lorenc RS. Bone mineral density in asthmatic children. Int Rev Allergol Clin Immunol 1998; 4: Eriksen EF. Serum markers of type I collagen formation and degradation in metabolic bone disease: correlation with bone histomorphometry. J Bone Min Res 1993; 8: Wolthers OD, Juul A, Hansen M i wsp. The insulin-like growth factor axis and collagen turnover during prednisolone treatment. Arch Dis Child 71: Sorva R, Tahtela R, Turpeinen M. Changes in bone markers in children with asthma during inhaled budesonide and nedocromil treatment. Acta Paediatr. 1996; 85: