6 Powiat, w którym działa. 7 Miasto, w którym działa. 8 NIP (np.: )* 9 Rok załoŝenia. 10 Adres siedziby głównej. 11 Adres oddziału/ filii/

Transkrypt

1 Załącznik A do Regulaminu udziału w Projekcie Wiedza i praktyka klucz do sukcesu w biznesie Formularz zgłoszeniowy dla przedsiębiorstwa Elektroniczny formularz dostępny pod adresem: *Pole obowiązkowe do wypełnienia DANE OGÓLNE PRZEDSIĘBIORSTWA 1 Nazwa przedsiębiorstwa* 2 Forma prawna * (wybierz) indywidualny przedsiębiorca spółka akcyjna spółka z ograniczoną odpowiedzialnością spółka jawna spółka partnerska spółka komandytowa spółka komandytowo-akcyjna spółka cywilna 3 Wielkość przedsiębiorstwa (wybierz) * 4 Liczba zatrudnionych pracowników (wybierz) * 4a Obrót (wybierz)* Mikro Małe Średnie do 10 pomiędzy pomiędzy powyŝej 50 roczny obrót 2 mln EURO lub całkowity bilans roczny 2 mln EURO roczny obrót 10 mln EURO lub całkowity bilans roczny 10 mln EURO roczny obrót 50 mln EURO lub całkowity bilans roczny 43 mln EURO 5 BranŜa * pozycji) Administracja Architektura Automatyka / Maszyny Badania i rozwój Biologia/ Biotechnologia Budownictwo Chemia Ekonomia Elektronika Energetyka/ Gazownictwo Farmacja / Laboratorium Finanse/ Bankowość/ Ubezpieczenia Fizyka Geodezja/ Geologia Geofizyka Górnictwo Handel Informatyka/ Grafika Internet/ E-Commerce InŜynieria Komputery i Internet Kultura i sztuka Kontrola jakości/ Audyt Marketing/ Public Relations Mechanika / Motoryzacja Media/ Dziennikarstwo Medycyna / opieka zdrowotna Militaria Ochrona środowiska / Ekologia Prawo Przemysł / Produkcja Przemysł cięŝki / wydobywczy Reklama / Komunikacja Rolnictwo/ Ogrodnictwo Sport i turystyka Telekomunikacja Transport/ Spedycja/ Dystrybucja Weterynaria Strona 1 z 5

2 6 Powiat, w którym działa firma, odział, filia, jednostka organizacyjna w Małopolsce m. Kraków m. Nowy Sącz m. Tarnów powiat bocheński powiat brzeski powiat chrzanowski powiat dąbrowski powiat gorlicki powiat krakowski powiat limanowski powiat miechowski powiat myślenicki powiat nowosądecki powiat nowotarski powiat olkuski powiat oświęcimski powiat proszowicki powiat suski powiat tarnowski powiat tatrzański powiat wadowicki powiat wielicki 7 Miasto, w którym działa firma, odział lub filia w Małopolsce Alwernia Andrychów Biecz Bochnia Brzesko Brzeszcze Bukowno Chełmek Chrzanów CięŜkowice Czchów Dąbrowa Tarnowska Dobczyce Gorlice Grybów Jordanów Kalwaria Zebrzydowska Kęty Kraków Krynica-Zdrój Krzeszowice LibiąŜ Limanowa Maków Podhalański Miechów Mszana Dolna Muszyna Myślenice Niepołomice Nowy Sącz Nowy Targ Nowy Wiśnicz Olkusz Oświęcim Piwniczna-Zdrój Proszowice Rabka Skała Skawina Słomniki Stary Sącz Sucha Beskidzka Sułkowice Szczawnica Świątniki Górne Tarnów Trzebinia Tuchów Wadowice Wieliczka Wojnicz Wolbrom Zakliczyn Zakopane Zator śabno 8 NIP (np.: )* 9 Rok załoŝenia 10 Adres siedziby głównej przedsiębiorstwa (ul/nr/kod pocztowy/ miejscowość) * 11 Adres oddziału/ filii/ jednostki organizacyjnej (jeśli dotyczy) (ul/nr/kod pocztowy/ miejscowość) Strona 2 z 5

3 12 Telefon/faks * 13 * 14 Adres strony www 15 Imię i nazwisko osoby/osób upowaŝnionej/ych do reprezentowania Przedsiębiorstwa* 16 Inne dane INFORMACJE DOTYCZĄCE STAśU 17 Dyscyplina naukowa kandydata na staŝ (wybierz maksymalnie 5 agronomia archeologia architektura i urbanistyka astronomia automatyka i robotyka bibliologia biochemia biocybernetyka i inŝynieria biomedyczna biofizyka biologia biologia medyczna biotechnologia budowa i eksploatacja maszyn budownictwo chemia drzewnictwo dyrygentura ekologia ekonomia elektronika elektrotechnika energetyka etnologia farmakologia filozofia fizyka geodezja i kartografia geofizyka geografia geologia górnictwo i geologia inŝynierska historia historia sztuki informatyka instrumentalistyka inŝynieria chemiczna inŝynieria materiałowa inŝynieria rolnicza inŝynieria środowiska językoznawstwo kompozycja i teoria muzyki konserwacja i restauracja dzieł sztuki kształtowanie środowiska kultura fizyczna kulturoznawstwo leśnictwo literaturoznawstwo matematyka mechanika medycyna metalurgia mikrobiologia nauka o sztuce nauka o administracji nauki o polityce nauki o poznaniu i komunikacji społecznej nauki o zarządzaniu oceanologia ogrodnictwo pedagogika prawo prawo kanonicze psychologia religioznawstwo reŝyseria dźwięku rybactwo rytmika i taniec socjologia stomatologia sztuki piękne sztuki projektowe technologia chemiczna technologia Ŝywności i Ŝywienia telekomunikacja towaroznawstwo transport weterynaria włókiennictwo wokalistyka zootechnika Strona 3 z 5

4 18 Preferowany tytuł naukowy kandydata na staŝ (wybierz)* Prof. Dr hab. Dr hab. inŝ. Dr Dr inŝ. Mgr Mgr inŝ. dowolny 19 Obszary badań, którymi powinien zajmować się kandydat na staŝ (opisz)* 20 Słowa kluczowe opisujące zainteresowania badawcze kandydata na staŝ (opisz) * 21 Kompetencje jakimi powinien dysponować kandydata na staŝ (opisz) 22 Wstępny zakres prac wykonywanych podczas staŝu przez kandydata na staŝ. (opisz)* 23 Preferowany termin/y przyjęcia na staŝ. Ostatni staŝ musi się zakończyć nie później niŝ dnia 31 października 2011 (zaznacz oraz wpisz miesiąc i rok). * Preferowany termin (rrrr-mm) - Alternatywny termin (rrrr-mm) - Odpowiada mi dowolny termin 24 Preferowana liczba StaŜystów (zaznacz)* Preferowany okres przyjęcia StaŜysty (wybierz)* do 3 miesięcy do 6 miesięcy powyŝej 6 miesięcy dowolny 26 Uzasadnienie przyjęcia StaŜysty Dane teleadresowe osoby wypełniającej formularz 27 Imię/ nazwisko* 28 Telefon* 29 * Strona 4 z 5

5 Zaakceptuj poniŝsze warunki: Z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników Projektu, wypełnienie niniejszej deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie. W niektórych przypadkach moŝe decydować data zgłoszenia udziału w projekcie. Oświadczam, Ŝe zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem udziału w projekcie pt.: Wiedza i praktyka klucz do sukcesu w biznesie i zaakceptowałem/am jego warunki. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym. Ostatni staŝ musi się zakończyć nie później niŝ dnia 31 października 2011 roku. data, podpis i pieczęć Przedsiębiorstwa Strona 5 z 5