Formularz zgłoszeniowy dla Pracownika Naukowego

Transkrypt

1 Załącznik B do Regulaminu udziału w Projekcie Wiedza i praktyka klucz do sukcesu w biznesie Formularz zgłoszeniowy dla Pracownika Naukowego Elektroniczny formularz dostępny pod adresem: *Pole obowiązkowe do wypełnienia 1 Imię* DANE OSOBOWE 2 Nazwisko* 3 Płeć (wybierz)* MęŜczyzna Kobieta 4 Data urodzenia (rrrr-mm-dd) * 5 Miejsce urodzenia* 6 PESEL (np.: ) * 7 Adres zameldowania (ul/nr/kod pocztowy/ miejscowość) * 8 Adres korespondencyjny (ul/ nr/kod pocztowy/ miejscowość)* 9 Telefon kontaktowy* 10 * DANE O ZATRUDNIENIU 11 Nazwa uczelni/ jednostki badawczorozwojowej* (wybierz) Akademia Górniczo-Hutnicza im. Stanisława Staszica w Krakowie Akademia Muzyczna w Krakowie Akademia Sztuk Pięknych im. Jana Matejki w Krakowie Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie Centralny Ośrodek Chłodnictwa COCH w Krakowie Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie Instytut Badawczy Leśnictwa Oddział w Krakowie Instytut Ceramiki Materiałów Budowlanych Oddział Szkła i Materiałów Budowlanych w Krakowie Instytut Ekspertyz Sądowych im. Prof. dr Jana Sehna w Krakowie Instytut Hodowli i Aklimatyzacji Roślin Oddział w Krakowie Strona 1 z 6

2 Instytut Metali NiezaleŜnych Oddział Metali lekkich w Skawinie Instytut Meteorologii i Gospodarki Wodnej - Oddział w Krakowie Instytut Mineralnych Materiałów Budowlanych Oddział w Krakowie Instytut Nafty i Gazu w Krakowie Instytut Odlewnictwa w Krakowie Instytut Przemysłu Skórzanego Oddział w Krakowie Instytut Rozwoju Miast w Krakowie Instytut Technologii Elektronowej Oddział w Krakowie Instytut Zaawansowanych Technologii Wytwarzania w Krakowie Instytut Zootechniki w Krakowie Krakowska Szkoła Psychoterapii Psychoanalitycznej Krakowska Szkoła WyŜsza im. A. Frycza-Modrzewskiego Krakowska WyŜsza Szkoła Promocji Zdrowia Małopolska Szkoła WyŜsza w Brzesku Małopolska WyŜsza Szkoła Ekonomiczna w Tarnowie Małopolska WyŜsza Szkoła Zawodowa im. Józefa Dietla w Krakowie Niepubliczna Szkoła Biznesu w Tarnowie Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Budowy Urządzeń Chemicznych CEBEA Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Górnictwa Surowców Chemicznych Chemkop Ośrodek Badawczo-Rozwojowy Sprzętu Mechanicznego sp. z. o o w Tarnowie Państwowa WyŜsza Szkoła Teatralna im. Ludwika Solskiego w Krakowie Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa w Oświęcimiu Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa w Tarnowie Państwowy Instytut Geologiczny Oddział Karpacki w Krakowie Papieska Akademia Teologiczna w Krakowie Podhalańska Państwowa WyŜsza Szkoła Zawodowa w Nowym Targu Politechnika Krakowska Polska Akademia Nauk Prywatna WyŜsza Szkoła Ochrony Środowiska w Zakopanem Szkoła WyŜsza im. Bogdana Jańskiego w Warszawie - Wydział Zamiejscowy w Krakowie Uniwersytet Jagielloński w Krakowie Uniwersytet Ekonomiczny w Krakowie Uniwersytet Pedagogiczny im. Komisji Edukacji Narodowej w Krakowie Uniwersytet Rolniczy im. Hugona Kołłątaja w Krakowie WyŜsza Szkoła Bezpieczeństwa Publicznego i Indywidualnego Apeiron WyŜsza Szkoła Biznesu - National-Louis University w Nowym Sączu WyŜsza Szkoła Biznesu w Tarnowie WyŜsza Szkoła Ekonomii i Informatyki Krakowie WyŜsza szkoła Ekonomiczna w Bochni WyŜsza Szkoła Europejska im. ks. Józefa Tischnera w Krakowie WyŜsza Szkoła Filozoficzno-Pedagogiczna "Ignatianum" w Krakowie WyŜsza Szkoła Gospodarki i Zarządzania w Krakowie WyŜsza Szkoła Handlowa w Krakowie WyŜsza Szkoła Przedsiębiorczości i Marketingu w Chrzanowie Strona 2 z 6

3 12 Adres uczelni / jednostki badawczorozwojowej* 13 Jednostka organizacyjna/ Wydział / Instytut/ Zakład itp. (pełna nazwa)* WyŜsza Szkoła Przedsiębiorczości w Nowym Sączu WyŜsza Szkoła Turystyki i Ekologii w Suchej Beskidzkiej WyŜsza Szkoła Ubezpieczeń w Krakowie WyŜsza Szkoła Zarządzania i Bankowości WyŜsza Szkoła Zarządzania Polish Open University Oddział Małopolski Inna (jaka?) Stanowisko (zaznacz)* pracownik naukowy pracownik naukowo-dydaktyczny Profesor Profesor Docent Docent Adiunkt Adiunkt Asystent Asystent 14 a Podstawa zatrudnienia (wybierz)* umowa o pracę umowa cywilno-prawna mianowanie inna 15 Dyscyplina naukowa (wybierz maksymalni e 5 pozycji) agronomia archeologia architektura i urbanistyka astronomia automatyka i robotyka bibliologia biochemia biocybernetyka i inŝynieria biomedyczna biofizyka biologia biologia medyczna biotechnologia budowa i eksploatacja maszyn budownictwo chemia drzewnictwo dyrygentura ekologia ekonomia elektronika elektrotechnika energetyka etnologia farmakologia filozofia fizyka geodezja i kartografia geofizyka geografia geologia górnictwo i geologia inŝynierska historia historia sztuki informatyka instrumentalistyka inŝynieria chemiczna inŝynieria materiałowa inŝynieria rolnicza inŝynieria środowiska językoznawstwo kompozycja i teoria muzyki konserwacja i restauracja dzieł sztuki kształtowanie środowiska kultura fizyczna kulturoznawstwo leśnictwo literaturoznawstwo matematyka mechanika medycyna metalurgia mikrobiologia nauka o sztuce nauka o administracji nauki o polityce nauki o poznaniu i komunikacji społecznej nauki o zarządzaniu oceanologia ogrodnictwo pedagogika prawo prawo kanonicze psychologia religioznawstwo reŝyseria dźwięku rybactwo rytmika i taniec socjologia stomatologia sztuki piękne sztuki projektowe technologia chemiczna technologia Ŝywności i Ŝywienia telekomunikacja towaroznawstwo transport weterynaria włókiennictwo wokalistyka zootechnika Strona 3 z 6

4 16 Tytuł lub stopień naukowy* (wybierz) 17 Rok obrony pracy doktorskiej (jeśli dotyczy) Prof. Dr hab. Dr hab. inŝ. Dr Dr inŝ. Mgr Mgr inŝ. dowolny TEMATYKA I ZAKRES PROWADZONYCH BADAŃ 18 Słowa kluczowe opisujące zainteresowania badawcze* 19 Tematyka i obszary prowadzonych badań* 20 Przykładowe metody badawcze wykorzystywane w pracy * 21 Dodatkowe uwagi (np.publikacje, konferencje, granty) KOMPETENCJE 22 Języki obce np. stopień znajomości, certyfikaty 23 Systemy operacyjne oraz programy komputerowe 24 Dodatkowe kursy i szkolenia 25 Stypendia / Studia zagraniczne 26 Prawo jazdy -kategoria 27 Inne Strona 4 z 6

5 PREFERENCJE DOTYCZĄCE STAśU 28 Preferowana branŝa na staŝ (zaznacz maksymalnie 5 pozycji )* Administracja Architektura Automatyka / Maszyny Badania i rozwój Biologia/ Biotechnologia Budownictwo Chemia Ekonomia Elektronika Energetyka/ Gazownictwo Farmacja / Laboratorium Finanse/ Bankowość/Ubezpieczenia Fizyka Geodezja/ Geologia Geofizyka Górnictwo Handel Informatyka/ Grafika Internet/ E-Commerce InŜynieria Komputery i Internet Kultura i sztuka Kontrola jakości/ Audyt Marketing/ Public Relations Mechanika / Motoryzacja Media/ Dziennikarstwo Medycyna / opieka zdrowotna Militaria Ochrona środowiska / Ekologia Prawo Przemysł / Produkcja Przemysł cięŝki / wydobywczy Reklama / Komunikacja Rolnictwo/ Ogrodnictwo Sport i turystyka Telekomunikacja Transport/ Spedycja/ Dystrybucja Weterynaria Inne (jaka?) Zaproponuj firmę spoza naszej bazy (nazwa firmy, dane teleadresowe) 30 Preferowany powiat na realizację staŝu (zaznacz maksymalnie 5 pozycji) m. Kraków m. Nowy Sącz m. Tarnów powiat bocheński powiat brzeski powiat chrzanowski powiat dąbrowski powiat gorlicki powiat krakowski powiat limanowski powiat miechowski powiat myślenicki powiat nowosądecki powiat nowotarski powiat olkuski powiat oświęcimski powiat proszowicki powiat suski powiat tarnowski powiat tatrzański powiat wadowicki powiat wielicki 31 Preferowane miasto na realizację staŝu (zaznacz maksymalnie 5 pozycji) Alwernia Andrychów Biecz Bochnia Brzesko Brzeszcze Bukowno Chełmek Chrzanów CięŜkowice Kraków Krynica-Zdrój Krzeszowice LibiąŜ Limanowa Maków Podhalański Miechów Mszana Dolna Muszyna Myślenice Skała Skawina Słomniki Stary Sącz Sucha Beskidzka Sułkowice Szczawnica Świątniki Górne Tarnów Trzebinia Strona 5 z 6

6 Czchów Dąbrowa Tarnowska Dobczyce Gorlice Grybów Jordanów Kalwaria Zebrzydowska Kęty Niepołomice Nowy Sącz Nowy Targ Nowy Wiśnicz Olkusz Oświęcim Piwniczna-Zdrój Proszowice Rabka Tuchów Wadowice Wieliczka Wojnicz Wolbrom Zakliczyn Zakopane Zator śabno 32 Preferowany okres realizacji staŝu* (wybierz) do 3 miesięcy do 6 miesięcy powyŝej 6 miesięcy dowolny 33 Preferowany termin/y przyjęcia na staŝ. Ostatni staŝ musi się zakończyć nie później niŝ dnia 31 października 2011 (zaznacz oraz wpisz miesiąc i rok). * Preferowany termin (rrrr-mm) - Alternatywny termin (rrrr-mm) - Odpowiada mi dowolny termin Zaakceptuj poniŝsze warunki: Oświadczam, Ŝe zostałem/am zapoznany/a z Regulaminem udziału w projekcie pt.: Wiedza i praktyka klucz do sukcesu w biznesie i zaakceptowałem/am jego warunki. Z uwagi na ograniczoną liczbę ostatecznych Uczestników Projektu, wypełnienie niniejszej deklaracji nie gwarantuje udziału w projekcie. W niektórych przypadkach moŝe decydować data zgłoszenia udziału w projekcie. WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.) dla potrzeb realizacji projektu Wiedza i Praktyka klucz do sukcesu w biznesie, finansowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Ostatni staŝ musi się zakończyć nie później niŝ dnia 31 października 2011 roku. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdziwych danych, potwierdzam zgodność podanych informacji ze stanem faktycznym.. miejscowość i data. podpis Pracownika Naukowego Strona 6 z 6