HIV & AIDS Review 12 (2013) Contents lists lists available at ScienceDirect. at HIV HIV && AIDS Review

Transkrypt

1 & AIDS Review 12 (2013) Contents lists lists available at ScienceDirect at && AIDS Review journal homepage: Profilaktyka poekspozycyjna po narażeniu na zakażenie, HBV, HCV rekomendacje Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS na 2013 r. Post-exposure prophylaxis after exposure to, HBV, HCV infectious material Polish AIDS Society guidelines for 2013 Weronika Rymer a*, Marek Beniowski b, Elżbieta Mularska c a Katedra Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, Wrocław, Polska b Klinika Chorób Zakaźnych Śląskiej Akademii Medycznej, Chorzów, Polska c Oddział Obserwacyjno-Zakaźny, Hepatologii Zakaźnej i Nabytych Niedoborów Odporności Szpitala Specjalistycznego w Chorzowie, Chorzów, Polska ARTICLE INFO ABSTRACT Article history: Otrzymano: Zaakceptowano: An article presents polish recommendations for postexposure prophylaxis against, HBV and HCV infection, after occupational and non-occupational exposures. It was drawn up by Polish AIDS Society for Keywords: post-exposure prophylaxis, profilaktyka poekspozycyjna,, HBV, HCV Copyright 2013 Polish AIDS Research Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. Badania na zwierzętach, badania obserwacyjne oraz doświadczenia zdobyte w profilaktyce zakażeń wertykalnych stały się podstawą opracowania profilaktyki po narażeniu na zakażenie. Pierwsze rekomendacje dotyczące postepowania po ekspozycjach zawodowych zostały opublikowane w latach 90. XX wieku [1, 2]. Szczegółowe wytyczne dla postępowania po ekspozycjach niezawodowych po raz pierwszy pojawiły się w Europie w 2004 r. [3]. Aktualnie obowiązujące polskie rekomendacje zostały opracowane przez grono ekspertów Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS. Obejmują one postępowanie zarówno po zawodowym jak i niezawodowym narażeniu na materiał biologiczny. Zostały opracowane na podstawie rekomendacji europejskich (European AIDS Clinical Society) [4], amerykańskich [5 8] oraz przeglądu literatury tematu [9 20] i charakterystyki produktów leczniczych. W przypadkach spornych zapisy ustalano w drodze głosowania. Z uwagi na podobną drogę transmisji HBV i HCV oraz konieczność rozważania po ekspozycji również ryzyka zakażenia tymi wirusami, w rekomendacjach ujęto także postępowanie w kontekście narażenia na te zakażenia. Oryginalny tekst rekomendacji jest dostępny w Zaleceniach Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS [21]. 1. Definicje, klasyfikacja materiału biologicznego EKSPOZYCJA ZAWODOWA ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny, do której doszło w czasie wykonywania pracy zawodowej (skaleczenia/zakłucia, zachlapanie błon śluzowych, zachlapanie skóry uszkodzonej nieuszkodzonej, ugryzienia). EKSPOZYCJA NIEZAWODOWA ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny, niezwiązana z pracą zawodową (skaleczenia/zakłucia, zachlapanie błon śluzowych, zachlapanie skóry uszkodzonej nieuszkodzonej, ugryzienia, ekspozycja seksualna, transfuzja zakażonych produktów krwiopochodnych, wspólne korzystanie z akcesoriów sprzętu używanego przez narkomanów, które mogą mieć kontakt z krwią). MATERIAŁ POTENCJALNIE ZAKAŹNY płyn ustrojowy tkanka, w których mogą znajdować cząstki infekcyjne w ilości wystarczającej do transmisji zakażenia (Tab. 1.). MATERIAŁ NIEZAKAŹNY płyn ustrojowy tkanka, w których dany drobnoustrój nie występuje jak do tej pory nie opisano możliwości transmisji zakażenia (Tab. 1.). PACJENT ŹRÓDŁOWY (źródło ekspozycji) osoba, na której materiał biologiczny była narażona osoba eksponowana. 2. Postępowanie poekspozycyjne Adres do korespondencji: Katedra Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, ul. Koszarowa 5, Wrocław, Polska, tel.: , weronika.rymer@gmail.com Na procedurę postępowania poekspozycyjnego składają się: postępowanie nieswoiste wdrożone zaraz po zdarzeniu (niezależne od ryzyka, jakie niesie dane zdarzenie), postępowanie swoiste wobec poszczególnych patogenów oraz monitorowanie. Postępowanie nieswoiste

2 120 W. Rymer, M. Beniowski, E. Mularska / & AIDS Review 12 (2013) Tabela 1. Klasyfikacja materiału biologicznego pod kątem zakaźności HBV HCV MATERIAŁ ZAKAŹNY pokarm kobiecy ślina (tylko przy ekspozycjach przezskórnych) pokarm kobiecy* pokarm kobiecy* MATERIAŁ NIEZAKAŹNY krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina (nie dotyczy ekspozycji przezskórnych) krwią: mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, ślina * tylko w przypadku gdy źródło jest w ostrej fazie zakażenia HBV HCV Tabela 2. Rodzaje badań serologicznych wykonywanych osobie eksponowanej oraz pacjentowi źródłowemu w ramach kwalifikacji do profilaktyki i monitorowania HBV Eksponowany test IV III generacji HBsAg anty-hbc (miano) w przypadku osób szczepionych w przeszłości przeciw WZW B test IV generacji (oznaczenie przeciwciał anty- i antygenu p24) HBsAg HCV anty- HCV anty-hcv inne Test przesiewowy w kierunku kiły w przypadku gwałtu. Test ciążowy (u kobiet w wieku rozrodczym) Test przesiewowy w kierunku kiły w przypadku ekspozycji seksualnych ma na celu zminimalizowanie ryzyka transmisji cząstek zakaźnych niezależnie od patogenu. Celem postępowania swoistego jest zapobieżenie rozsiewowi patogenu i jego usunięcie za pomocą nieswoistych (, HBV) swoistych (HBV) mechanizmów immunologicznych. Poza zapisami medycznymi, polskie zalecenia ujmują również aspekty formalno-prawne Postępowanie nieswoiste Po ekspozycji należy: po ekspozycji przezskórnej: nie tamować krwi, ale też i jej nie wyciskać, przemyć ranę pod bieżącą wodą, skórę można też umyć wodą z mydłem, po zachlapaniu błon śluzowych należy je przepłukać kilkakrotnie wodą solą fizjologiczną, w przypadku ekspozycji zawodowej zdarzenie należy zgłosić przełożonemu, a fakt odnotować w dokumentacji, jak najszybciej należy zgłosić się do ośrodka specjalistycznego celem wykonania badań i kwalifikacji do profilaktyki swoistej, w przypadku gdy pacjent źródłowy jest znany, należy pobrać i zabezpieczyć na badania serologiczne skierować na badania do ośrodka specjalistycznego zajmującego się profilaktyką poekspozycyjną. Rodzaje badań wykonywanych u osoby eksponowanej i pacjenta w ramach wizyty kwalifikującej do profilaktyki przedstawia tabela 2. Jeżeli osoba będąca źródłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazić pisemną zgodę na badania. W przypadku gdy źródłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniżej 16. r.ż. zgodę na badania wyrażają opiekunowie prawni, a jeśli w wieku lat opiekunowie prawni i osoba badana, jeśli to możliwe, wskazane jest uzyskanie dodatkowych informacji na temat pacjenta (dotyczących ryzykownych zachowań oraz takich, które mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji o wdrożeniu profilaktyki), w przypadku ekspozycji pracowników medycznych badania w kierunku zakażenia, HBV i HCV mogą być wykonane w macierzystym zakładzie pracy, o ile nie opóźni to czasu wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej; wyniki powinny być dostępne w tym samym dniu. W przypadku gdy pacjent źródłowy jest zakażony, wskazane jest uzyskanie dodatkowych informacji na temat: jego statusu immunologicznego (liczba limfocytów CD4), stosowanych leków antyretrowirusowych obecnie i w przeszłości, wyniku ostatniego oznaczenia wiremii, wyników badań lekooporności, o ile były wykonywane, oraz chorób wskaźnikowych. Nie zaleca się dodatkowego wykonywania badań molekularnych ani testów lekooporności w ramach postępowania poekspozycyjnego. Ustalenie postępowania poekspozycyjnego, w tym decyzja o wdrożeniu profilaktyki zakażenia i HBV oraz wskazań do monitorowania, powinny być przeprowadzone przez specjalistę zajmującego się problematyką zakażenia Postępowanie swoiste po narażeniu na zakażenie Kwalifikację do profilaktyki zakażenia przedstawiają tabele 3 5. W przypadku ekspozycji niezawodowych seksualnych i związanych ze

3 W. Rymer, M. Beniowski, E. Mularska / & AIDS Review 12 (2013) Tabela 3. Kwalifikacja do profilaktyki - ekspozycje przezskórne (ekspozycje zawodowe i niezawodowe). Status serologiczny pacjenta Rodzaj ekspozycji (+) o m statusie serologicznym (-) Mniejsze ryzyko zakażenia (igła pełna, powierzchowne skaleczenie) Większe ryzyko zakażenia (igła ze światłem, głębokie zakłucie, widoczna na narzędziu, igła po iniekcji i.m. i.v.), jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia (zwłaszcza jeśli narzędzie było wystawione na czynniki środowiska zewnętrznego), jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia Tabela 4. Kwalifikacja do profilaktyki zachlapanie błon śluzowych uszkodzonej skóry (ekspozycje zawodowe i niezawodowe) Status serologiczny pacjenta Rodzaj ekspozycji (+) o m statusie serologicznym (-) Mała objętość materiału biologicznego (kilka kropel) Duża objętość materiału biologicznego, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia, jeśli źródło wysokiego ryzyka zakażenia stosowaniem sprzętu używanego przez narkomanów profilaktyka poekspozycyjna jest stosowana tylko w sytuacjach incydentalnych (jednorazowych). W przypadku osób mających powtarzające się ryzykowne zachowania (promiskuityzm, czynna narkomania) nie stosuje się profilaktyki lekowej, natomiast wskazana jest edukacja na temat możliwości i metod ograniczenia ryzyka transmisji. W przypadkach kwalifikujących się do zastosowania profilaktyki lekowej wdraża się ją do 48 godzin od ekspozycji (w wyjątkowych sytuacjach w przypadku ekspozycji dużego ryzyka do 72 godzin). Ze względu na krótki przedział czasowy, szczególnie w ekspozycjach dużego ryzyka, zalecane jest wdrożenie leczenia jeszcze przed uzyskaniem wyników pacjenta. Po wykluczeniu u niego zakażenia profilaktykę należy przerwać. Tabela 5. Kwalifikacja do profilaktyki pozostałe rodzaje ekspozycji niezawodowych Ekspozycja/narażenie Ekspozycja seksualna współżycie analne waginalne bez prezerwatywy ( uszkodzenie prezerwatywy) współżycie oralne z wytryskiem nasienia Związana ze stosowaniem środków odurzających (wspólne dzielenie się sprzętem iniekcyjnym innymi akcesoriami do przygotowywania substancji psychoaktywnych, które mają kontakt z krwią) Status serologiczny pacjenta (+) status serologiczny (+) (+) Profilaktyka Leczenie profilaktyczne trwa 28 dni. Stosowane są tylko schematy 3-lekowe (2 inhibitory odwrotnej transkryptazy z inhibitorem proteazy). Schematy lekowe przedstawiono w tabeli 6. W przypadku zastosowania w profilaktyce leków antyretrowirusowych wskazane jest prowadzenie monitorowania osoby eksponowanej pod kątem ich toksyczności. Wizyta lekarska i badania kontrolne (morfologia, AspAT, AlAT, diastaza, kreatynina i inne wg uznania) powinny odbyć się w drugim tygodniu stosowania profilaktyki ARV oraz każdorazowo, jeśli jest to konieczne. Tabela 6. Schematy leków antyretrowirusowych stosowanych w ramach profilaktyki poekspozycyjnej Schemat Leki Podstawowy Alternatywny Inhibitory odwrotnej transkryptazy preparat złożony: TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) preparat złożony: AZT/3TC (zydowudyna/lamiwudyna) 3TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) Pozostałe leki antyretrowirusowe za wyjątkiem efawirenzu (EFV) u kobiet w wieku rozrodczym oraz newirapiny (NVP), abakawiru (ABC), zalcytabiny (ddc) połączenia dydanozyny ze stawudyną (ddi+d4t) z uwagi na potencjalne działania niepożądane. Schemat alternatywny stosowany jest w przypadku potwierdzonej możliwej lekooporności u źródła na leki stosowane w schemacie podstawowym przeciwwskazań do ich stosowania u osoby eksponowanej. Inhibitory proteazy LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniająca rytonawiru)

4 122 W. Rymer, M. Beniowski, E. Mularska / & AIDS Review 12 (2013) Tabela 7. Kwalifikacja do profilaktyki zakażenia HBV Stan uodpornienia eksponowanego Status serologiczny pacjenta HBsAg(+) HBsAg(-) pacjent źródłowy jest jego status serologiczny przebyte WZW B w przeszłości toczące się zakażenie (HBsAg(+) u eksponowanego) Nieszczepiony rozpocząć pełne szczepienie przeciw WZW B + jedna dawka immunoglobuliny zalecić szczepienie przeciw WZW B rozpocząć pełne szczepienie przeciw WZW B Szczepiony miano <10 IU/ml podanie dawki przypominającej szczepionki + jedna dawka immunoglobuliny podanie dawki przypominającej szczepionki Szczepiony wielokrotnie z potwierdzonym brakiem odpowiedzi poszczepiennej 2 dawki immunoglobuliny podane w odstępie miesiąca 2 dawki immunoglobuliny w odstępie miesiąca Szczepiony miano >10 IU/ml Finansowanie Zgodnie z obowiązującą Ustawą o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst ujednolicony Dz.U ), profilaktyka poekspozycyjna w przypadku ekspozycji zawodowych jest finansowana przez pracodawcę zlecającego pracę. Leki stosowane w profilaktyce ekspozycji niezawodowych są wydawane z puli Krajowego Centrum ds. AIDS (KCAIDS), zgodnie z obowiązującą na dany rok umową pomiędzy KCAIDS a danym ośrodkiem prowadzenia terapii antyretrowirusowej Postępowanie po narażeniu na zakażenie HBV W profilaktyce zakażenia HBV stosuje się szczepienie (profilaktyka czynna), szczepienie i swoistą immunoglobulinę (profilaktyka czynno-bierna) samą immunoglobulinę (profilaktyka bierna). Wybór rodzaju profilaktyki jest uzależniony od stanu uodpornienia osoby eksponowanej oraz statusu serologicznego pacjenta. Kwalifikację i rodzaj stosowanej profilaktyki zakażenia HBV przedstawia tabela 7. Szczepienie należy rozpocząć do 7 dni od ekspozycji, podaż immunoglobuliny zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Jeśli pacjent został zakwalifikowany do profilaktyki czynno-biernej, szczepienie i immunoglobulinę należy podać w tym samym dniu (w ciągu 24 godzin) w różne miejsca ciała. Zestawienie zarejestrowanych preparatów szczepionkowych i immunoglobulin oraz schematy ich podawania zestawiono w tabeli Postępowanie po narażeniu na zakażenie HCV Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakażeniu HCV, wskazane jest jednak monitorowanie po narażeniu celem ewentualnego wykrycia świeżego zakażenia HCV. Podjęte wówczas leczenie przyczynowe charakteryzuje się wysoką skutecznością. W terapii stosuje się preparaty interferonu-α w monoterapii. Tabela 8. Preparaty szczepionkowe i immunoglobulin stosowane w profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia HBV Preparaty szczepionkowe Swoiste immunoglobuliny nazwa dawka schemat/sposób podawania Engerix 20 μg miesięcy Euvax 20 μg miesięcy HBVaxPRO 10 μg miesięcy HEPAVAX Gene Twinrix Gamma Hepatect CP 20 μg miesięcy Preparat złożony szczepienie przeciw WZW A i WZW B miesięcy 1000 j.m. domięśniowo (podskórnie w przypadku przeciwwskazań do podania im); jak najszybciej od zdarzenia, nie później niż 48 godzin (w przypadku partnerów seksualnych osób z ostrym WZW B immunoglobulinę można podać do 14 dni od wystąpienia objawów WZW u partnera) 0,16 0,2 ml/kg m.c. dożylnie, jak najszybciej od zdarzenia, najlepiej w ciągu godzin

5 W. Rymer, M. Beniowski, E. Mularska / & AIDS Review 12 (2013) Monitorowanie U osób, u których wystąpiło ryzyko zakażenia, HBV HCV, prowadzone jest monitorowanie Monitorowanie po narażeniu na zakażenie Badania monitorujące wykonywane są po 6, 12 i 24 tygodniach od zdarzenia. U osób, u których nie stosowano profilaktyki lekowej, obserwację można zakończyć w 12. tygodniu. U osób eksponowanych, u których wystąpiło ostre zakażenie HCV po narażeniu na zakaźny materiał biologiczny źródła z koinfekcją /HCV, badanie w kierunku zakażenia należy dodatkowo wykonać po 48 tygodniach od ekspozycji. Zalecane jest wykonywanie badań monitorujących testami IV generacji opartych na oznaczeniu przeciwciał anty- oraz antygenu p24. W trakcie wizyty monitorującej osoba eksponowana jest również badana pod kątem objawów ostrej choroby retrowirusowej Monitorowanie po narażeniu na zakażenie HBV Po narażeniu na zakażenie HBV w 12. i 24. tygodniu wskazane jest oznaczenie HBsAg. Badania wykonywane w 6. miesiącu od ekspozycji należy wykonać przed podaniem ostatniej dawki szczepienia ze względu na ryzyko wykrycia antygenu szczepionkowego. W przypadku stwierdzenia dodatniego wyniku oznaczenia HBsAg u osób poddawanych szczepieniu należy powtórzyć oznaczenie HBsAg po 4 tygodniach wykonać inne oznaczenia w kierunku wykluczenia zakażenia HBV (anty-hbc w klasie IgM, badania molekularne) Monitorowanie po narażeniu na zakażenie HCV Czas monitorowania zakażenia HCV jest uzależniony od rodzaju wykonywanych badań. W przypadku monitorowania opartego na badaniu serologicznym (anty-hcv) badania wykonywane są w 3. i 6. miesiącu od ekspozycji (dodatkowo wskazane jest oznaczenie w tym samym czasie aktywności AlAt). W przypadku wykorzystywania diagnostyki molekularnej dopuszczalne jest oznaczenie HCV-RNA w 6 tygodniu od ekspozycji. Wynik ujemny upoważnia do zakończenia monitorowania pod kątem tego zakażenia. 4. Zagadnienia dodatkowe Poza zakażeniem, HBV i HCV często należy również uwzględnić inne ryzyko zdrowotne związane z danym zdarzeniem. W przypadku ekspozycji przezskórnych wskazana jest ocena ryzyka pod kątem tężca. W przypadku ekspozycji seksualnych innych chorób przenoszonych drogą płciową, a w przypadku stosunków pochwowych u kobiet (gwałt) ciąży. Wkład autorów /Authors contributions Według kolejności. Konflikt interesu/ Conflict of interest Nie występuje. Finansowanie/Financial support Nie występuje. Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych. Piśmiennictwo: [1] Centers for Diseases Control and Prevention. Public Health Service statement on management of occupational exposure to human immunodeficiency virus, including considerations regarding zidovudine postexposure use. MMWR 39 (RR-01) (1990) 1 14 [2] Centers for Disease Control and Prevention. Notice to Readers Update: Provisional Public Health Service Recommendations For Chemoprophylaxis After Occupational Exposure to. MMWR 45 (22) (1996) [3] J. Almeda, J. Casabona, B. Simon, at al. Proposed recommendations for the management of post-exposure prophylaxis after sexual, injecting drug or other exposures in Europe. Eurosurveillance. 9 (6) (2004) [4] European AIDS Clinical Society. Guidelines, Clinical Management and Treatment of Infected Adults in Europe. Version 5 3. [5] U.S.Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recommendations and Reports. 50 (R11) (2001) 1 42 [6] A.L. Panillo, D.M. Cardo, L.A. Grohskopf, W. Heneine, C.S. Ross; U.S.Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to and recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR 54 (RR-9) (2005) 1 17 [7] D.K. Smith, L.A. Grohskopf, R.J. Black, at al. Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to in the United States. MMWR Recommendations and reports 54 (RR02) (2005) 1 20 [8] Centers for Disease Control and Prevention. Appendix B, Postexposure prophylaxis to prevent hepatitis B virus infection. MMWR 55(RR16) (2006) [9] E.M. Beltrami, I.T. Williams, C.N. Shapiro, M.E. Chamberland. Risk and management of blood-borne infections in health care workers. Clin Micr Rev. 13(3) (2000) [10] Centers for Disease Control and Prevention. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after exposures worldwide, MMWR 49 (2001) [11] A.J. Zuckerman J.E. Banatvala, J.R. Pattison (Eds). Principles and Practice of Clinical Virology, fourth ed., John Wiley & Sons Ltd. Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto [12] R.S. Klein, G.H. Friedland. Transmission of Human Immunodeficiency Virus type-1 (-1) by Exposure to Blood: Defining the Risk. Annals of Internal Medicine 113 (10) (1990) [13] D. Palmovic, J. Crnjakovic-Palmovic. Prevention of hepatitis B virus (HBV) infection in health-care workers after accidental exposure: a comparison of two prophylactic schedules. Infection. 21 (1) (1993) [14] A.I. Spira, P.A. Marx, B.K. Patterson, at al. Cellular targets of infection and route of viral dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into rhesus macaques. J Exp Med 183 (1) (1996) [15] S.C. Thompson, C.R. Boughton, G.J. Dore. Blood-borne viruses and their survival in the environment: is public concern about community needlestick exposures justified? Austr N Z J Publ Health 27 (6) (2003) [16] A.P. Kourtis, S. Butera, C. Ibegbu, L. Belec, A. Duerr. Breast milk and -1: vector of transmission or vehicle of protection? The Lancet of Infect Dis 3 (12) (2003) [17] R. Heimer, K. Khoshnood, B. Jariwala-Freeman, B. Duncan, Y. Harima. Hepatitis in Used Syrgines: the limits of sensitivity of techniques to detect Hepatitis B Virus (HBV) DNA, Hepatitis C Virus (HCV) RNA, and antibodies to HBV core and HCV antigens. J Infect Dis. 173 (1996) [18] E. Paintsil, H. He, C. Peters, B.D. Lidenbach, R. Heimer. Survival of hepatitis C virus in syrgine: implication for transmission among injection drug users. J Infect Dis. 202 (7) (2010) [19] K. Kidd-Ljunggren, A. Holmberg, J. Blackberg, B. Lindqvist. High levels of hepatitis B virus DNA in body fluids from chronic carriers. J Hosp Inf. 64 (2006) [20] W.H. Bancroft, R. Snitbhan, R.M. Scott,, at al. Transmission of Hepatitis B Virus to gibbons by exposure to human saliva containing hepatitis B surface antigen. J Infect Dis. 135 (1) (1977) [21] W. Rymer, M. Beniowski, E. Mularska. Profilaktyka poekspozycyjna po narażeniu na zakazenie, HBV, HCV. in Horban A Podlasin R, Cholewińska G, Wiercińska-Drapało A, Knysz B, Inglot M, Szymczak A (Eds.), Zasady opieki nad zakażonymi. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, Polskie Towarzystwo Naukowe AIDS, Warszawa-Wrocław, 2013, pp