PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA PO NARAZ ENIU NA ZAKAZ ENIE HIV, HBV, HCV

Transkrypt

1 PROFILAKTYKA POEKSPOZYCYJNA PO NARAZ ENIU NA ZAKAZ ENIE HIV, HBV, HCV 1. Definicje Ekspozycja zawodowa ekspozycja na materiał potencjalnie zakaz ny, do kto rej doszło w zwia zku z wykonywana praca (uszkodzenie sko ry zakłucie, skaleczenie; zachlapanie błon s luzowych, sko ry uszkodzonej nieuszkodzonej; ugryzienia). Ekspozycja niezawodowa kontakt z materiałem potencjalnie zakaz nym, kto ry moz e prowa- dzic do zakaz enia HIV, HBV, HCV, niezwia zany z praca zawodowa (rodzaje ekspozycji jak w przypadku ekspozycji zawodowych oraz dodatkowo ekspozycje seksualne, transfuzja zakaz onych produkto w krwiopochodnych, wspo lne dzielenie sie sprze tem iniekcyjnym innymi akcesoriami do przygotowywania substancji psychoaktywnych, kto re maja kontakt z krwia ). Materiał potencjalnie zakaz ny płyn ustrojowy tkanka, w kto rych moga znajdowac sie cza stki infekcyjne w ilos ci wystarczaja cej do transmisji zakaz enia Materiał niezakaz ny płyn ustrojowy tkanka, w kto rych dany drobnoustro j nie wyste puje nie opisano moz liwos ci transmisji zakaz enia. Tabela 1. Podział materiału biologicznego MATERIAŁ ZAKAZ NY* HIV HBV HCV krew krew krew płyn mo zgowordzeniowy płyn mo zgowo- płyn mo zgowoopłucnowy płyn rdzeniowy płyn rdzeniowy opłucnowy płyn opłucnowy płyn osierdziowy płyn osierdziowy płyn osierdziowy płyn maziowy płyn maziowy płyn maziowy płyn otrzewnowy płyn otrzewnowy płyn otrzewnowy płyn owodniowy płyn owodniowy płyn owodniowy hodowla hodowla hodowla wirusowa wirusowa wirusowa nasienie, tres c nasienie, tres c nasienie, tres c dro g rodnych dro g rodnych dro g rodnych tkanki tkanki tkanki nieutrwalone nieutrwalone nieutrwalone formalina formalina formalina pokarm kobiecy pokarm kobiecy pokarm kobiecy** inne płyny inne płyny inne płyny ustrojowe ustrojowe ustrojowe zanieczyszczone w zanieczyszczone w zanieczyszczone w sposo b widoczny sposo b widoczny sposo b widoczny

2 krwia krwia krwia krew płyn mo zgowordzeniowy płyn opłucnowy płyn osierdziowy płyn maziowy płyn otrzewnowy płyn owodniowy hodowla wirusowa nasienie, tres c dro g rodnych tkanki nieutrwalone formalina s lina (tylko przy ekspo- zycjach przezsko rnych) pokarm kobiecy** inne płyny ustrojowe zanieczyszczone w sposo b widoczny krwia MATERIAŁ NIEZAKAZ NY niezanieczyszczone w spo- so b widoczny krwia : mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, s lina niezanieczyszczone w sposo b widoczny krwia : mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, s lina (nie dotyczy ekspozycji przezsko rnych) niezanieczyszczone w sposo b widoczny krwia : mocz, pot, łzy, kał, wymiociny, s lina brak informacji na temat wyste powania HIV, HBV, HCV w ropie ** tylko, gdy z ro dło jest w fazie ostrego WZW B ostrego WZW C 2. Postepowanie nieswoiste 2.1 Po ekspozycji przezsko rnej nalez y: nie tamowac krwi, ale tez i jej nie wyciskac,

3 przemyc rane pod biez a ca woda, moz na umyc mydłem, po zachlapaniu błon s luzowych materiałem potencjalne zakaz nym przepłukac błony s luzowe kilkakrotnie woda sola fizjologiczna, w przypadku ekspozycji zawodowej zdarzenie nalez y zgłosic przełoz onemu i odnotowac w dokumentacji, jak najszybciej nalez y zgłosic sie do os rodka specjalistycznego celem wykonania badan i kwalifikacji do profilaktyki swoistej, gdy z ro dło ekspozycji jest znane, nalez y zabezpieczyc krew z ro dła do badan, jes li jest to niemoz liwe, skierowac z ro dło na badania do os rodka specjalistycznego zajmuja cego sie poekspozycyjna. Jez eli osoba be da ca z ro dłem ekspozycji jest przytomna, powinna wyrazic pisemna zgode na badania. Gdy z ro dłem ekspozycji jest osoba nieletnia poniz ej 16. r.z., zgode na badania wyraz aja opiekunowie prawni, a w wieku lat opiekunowie prawni i badany. W przypadku ekspozycji pracowniko w medycznych badania w kierunku zakaz enia HIV, HBV i HCV moga byc wykonane w macierzystym zakładzie pracy, jes li nie opo z ni to czasu od ekspozycji do wdroz enia profilaktyki poekspozycyjnej, dostarczenie dodatkowych informacji na temat z ro dła moga cych miec wpływ na podje cie decyzji o wdroz eniu profilaktyki. 2.2 Wizyta kwalifikuja ca do profilaktyki (wizyta 0) Wskazane jest, aby decyzje o profilaktyce zakażenia HIV i HBV oraz ustalenie poste powania poekspozycyjnego było przeprowadzone przez specjaliste zajmuja cego sie tematyka zakaz enia HIV. W czasie wizyty 0 nalez y: Tabela 2. ocenic ekspozycje pod ka tem ryzyka transmisji HIV, HBV i HCV, ustalic wskazania do profilaktyki zakaz enia HIV i HBV oraz jej wdroz enie, wykonac badania jak w tabeli 2, w przypadku z ro dła HIV(+) pozyskac informacje na temat statusu zakaz enia HIV (stosowa- nie leko w ARV obecnie i w przeszłos ci, wysokos c wiremii HIV, liczba limfocyto w CD4, wyniki badan lekoopornos ci, jes li były wykonywane) oraz choro b wskaz nikowych. Badania zalecane u żródła ekspozycji i osoby eksponowanej na pierwszej wizycie Eksponowany Z ro dło HIV HBV HIV Ab IV III generacji HBsAg HBcAb HBsAb w przypadku HIV Ab HBsAg

4 oso b szczepionych przeciw WZW B w przeszłos ci HCV HCV Ab HCV Ab INNE Test serologiczny w kierunku kiły w przypadku gwałtu. Test cia żowy/ u kobiet w wieku rozrodczym/. Test serologiczny w kierunku kiły w przypadku ekspozycji seksualnych. 2.3 Poste powanie po naraz eniu na zakaz enie HIV 2.4 Kwalifikacja do profilaktyki zakaz enia HIV Tabela 3. Kwalifikacja do profilaktyki ekspozycje przezsko rne (ekspozycje zawodowe i niezawodowe) Status źródła Rodzaj ekspozycji Z ro dło HIV(+) Z ro dło o nieznanym statusie Z ro dło nieznane Z ro dło HIV(-) Mniejsze ryzyko zakaz enia HIV (igła pełna, powierz- chowne skaleczenie) zalecane 3 leki 3 leki, jes li z ro dło wysokiego ryzyka zakaz enia HIV (zwłaszcza jes li narze - dzie było wystawione na czynniki s rodowiska zewne trznego) 3 leki, jes li z ro dło wysokiego ryzyka zakaz enia HIV

5 Wie ksze ryzyko zakaz enia HIV (igła ze s wiatłem, głe bokie zakłucie, widocz- na krew na narze dziu, igła po iniekcji i.m. i.v.) j.w j.w j.w j.w Profilaktyke nalez y podac zgodnie z wymienionymi zaleceniami takz e w sytuacjach, w kto rych z ro dło ekspozycji jest skutecznie leczone antyretrowirusowo (HIV-RNA w krwi niewykrywalny). Tabela 4. Kwalifikacja do profilaktyki zachlapanie błon s luzowych uszkodzonej sko ry (ekspozycje zawodowe i niezawodowe) Status z ro dła Rodzaj ekspozycji Z ro dło HIV(+) Z ro dło o nieznanym statusie Z ro dło nieznane Z ro dło HIV(-) Mała obje tos c (kilka kropel) zalecane 3 leki Duz a obje tos c zalecane 3 leki 3 leki, jes li z ro dło wysokiego ryzyka zakaz enia HIV 3 leki, jes li z ro dło wysokiego ryzyka zakaz enia HIV 2.5 Czas wdroz enia profilaktyki lekowej. Maksymalny czas wdroz enia profilaktyki poekspozycyjnej to 48 godzin, a w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka do 72 godzin.

6 Ze wzgle du na to, z e cze sto nie jest znany status z ro dła w momencie ekspozycji, zalecane jest, aby w przypadku ekspozycji wysokiego ryzyka profilaktyke wdroz yc jak najszybciej. Nalez y zweryfikowac i ewentualnie odstawic leczenie po uzyskaniu negatywnego wyniku badania HIV u z ro dła. 2.6 Czas trwania profilaktyki Leczenie profilaktyczne po ekspozycji nalez y stosowac przez 28 dni Schematy lekowe Podstawowy TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniaja ca rytonawiru) AZT/3TC + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniaja ca rytonawiru) 3TC (lamiwudyna) + TDF (tenofowir) + LPV/r (lopinawir + dawka wzmacniaja ca rytonawiru) W przypadku ekspozycji seksualnych preferowany jest schemat z TDF/FTC (tenofowir/emtrycytabina). W przypadku przeciwwskazan do stosowania LPV/r, jako trzeci lek zalecane jest zastosowanie RAL (raltegrawir). 3. Poste powanie po naraz eniu na zakaz enie HBV Wskazania do profilaktyki zakaz enia HBV zawarto w tabeli 5. Tabela 5. kwalifikacja do profilaktyki zakaz enia HBV Status z ro dła Stan uodpornienia eksponowanego HBsAg (+) HBsAg (-) z ro dło nieznane jego status nieznany Przebyte WZW B w przeszłos ci tocza ce sie zakaz enie (HBsAg (+) u eksponowanego)

7 Nieszczepiony rozpocza c pełne szczepienie przeciw WZW B* + jedna dawka immunoglobuliny anty-hbs /1/ zalecic szczepienie przeciw WZW B rozpocza c pełne szczepienie przeciw WZW B Szczepiony miano anty-hbs <10 IU/ml /3/ podanie dawki przypominaja - cej szczepionki + jedna dawka immunoglobuliny anty-hbs podanie dawki przypominaja cej szczepionki Szczepiony wielokrotnie z potwierdzonym brakiem odpowiedzi poszczepiennej 2 dawki immunoglobuliny anty-hbs w odste pie miesia ca 2 dawki immunoglobuliny anty- HBs w odste pie miesia ca /2/ Szczepiony miano anty-hbs >10 IU/ml /4/ /1/ schematy szczepienia: 0 1. miesia c 6. miesia c 0 1. miesia c 2. miesia c 12. miesia c /2/ Jes li dane kliniczne i epidemiologiczne wskazuja na duz e ryzyko zakaz enia, poste powac jak w przypadku ekspozycji na krew z ro dła HBsAg (+) /3/ przypadki, w kto rych nie oceniano miana przeciwciał anty-hbs bezpos rednio po szczepieniu /4/ miano oznaczone kiedykolwiek po szczepieniu (potwierdzenie odpowiedzi poszczepiennej) 3.1 Czas wdroz enia profilaktyki HBV : szczepienie do 7 dni od ekspozycji immunoglobulina anty-hbs zgodnie z charakterystyka produktu.

8 Preparaty: szczepionki: Engerix, Euvax, HBVax PRO, HEPAVAX Gene, Twinrix immunoglobuliny anty-hbs: Gamma anty-hbs 1000 j.m. domie s niowo (w przypadku przeciwwskazan podsko rnie); jak najszybciej od zdarzenia, nie po z niej niz 48 godzin (w przypadku partnero w seksualnych oso b z ostrym WZW B immunoglobuline moz na podac do 14 dni od wysta pienia objawo w WZW u partnera). Gdy zastosowano tylko profilaktyke bierna, nalez y podac druga dawke immunoglobuliny 4 tygodnie po pierwszej Hepatect CP 0,16-0,2 ml/kg m.c. doz ylnie jak najszybciej od zdarzenia, najlepiej w cia gu godzin. W przypadku zastosowania profilaktyki czynno-biernej, szczepionke i immunoglobuline nalez y podac w tym samym dniu (w cia gu 24 godzin), w ro z ne miejsca ciała. 3.2 Monitorowanie zakaz enia HBV: Badania w kierunku zakaz enia HBV HBsAg i anty-hbc nalez y wykonac po 6 miesia cach od ekspozycji. W 6. miesia cu od ekspozycji badania nalez y wykonac przed podaniem ostatniej dawki szczepionki ze wzgle du na moz liwos c wykrycia antygenu szczepionkowego (do 3 tygodni od podania dawki szczepionki). W przypadku stwierdzenia obecnos ci HBsAg u oso b poddawanych szczepieniu, badanie nalez y powto rzyc po 4 tygodniach i/ wykonac inne badania diagnostyczne w kierunku rozpoznania/wykluczenia zakaz enia HBV (anty-hbc IgM, badania molekularne). 4. Poste powanie po naraz eniu na zakaz enie HCV Nie ma swoistej profilaktyki przeciw zakaz eniu HCV. Jednak po naraz eniu na wirusa zapalenia wa troby typu C konieczne jest monitorowanie osoby eksponowanej ze wzgle du na moz liwos c rozpoznania zakaz enia w ostrej fazie. Podje cie wo wczas leczenia przyczynowego zdecydowanie poprawia jego skutecznos c (trwała eliminacje zakaz enia HCV uzyskuje ponad 90% leczonych w tej fazie). W terapii stosuje sie pegylowany interferon alfa w monoterapii, stosowany raz w tygodniu, przez 24 tygodnie w przypadku zakaz enia genotypem 1 HCV. W przypadku zakaz enia genotypem 3 moz na skro cic czas terapii do 8-12 tygodni. 4.1 Badania monitoruja ce zakaz enie: 1. Wskazane jest monitorowanie eksponowanego w kierunku zakaz enia HCV w naste puja cych sytuacjach:

9 po ekspozycji przezsko rnej, zachlapaniu błon s luzowych sko rze uszkodzonej materiałem zakaz nym, po ekspozycji seksualnej, gdy z ro dło jest zakaz one HCV jego status jest nieznany, ale prawdopodobien stwo zakaz enia HCV z ro dła jest oceniane na wyz sze w poro wnaniu do populacji ogo lnej Polski. 2. Badania monitoruja ce anty-hcv i AlAT nalez y wykonac w 3. i 6. miesia cu po ekspozycji. 3. Dopuszczalne jest wykonanie oznaczenia HCV-RNA po 6 tygodniach od ekspozycji. W przypadku otrzymania wyniku ujemnego można zakon czyc monitorowanie. Opracował Piotr P. Kocbach na podstawie zaleceń Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS 2014.