ZARZĄDZENIE NR 1274/2017 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ. z dnia 14 marca 2017 r.

Transkrypt

1 ZARZĄDZENIE NR 1274/2017 PREZYDENTA MIASTA RACIBÓRZ z dnia 14 marca 2017 r. w sprawie zmiany Zarządzenia Nr 605/2016 Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie ustalenia trybu postępowania obowiązującego przy wynajęciu lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 2 i pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U z 2016 r. poz. 446 z późn. zm.) oraz w wykonaniu Uchwały Nr XLIII/619/2014 Rady Miasta Racibórz z dnia 24 września 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz z późn. zm. zarządzam, co następuje : 1. W Zarządzeniu Nr 605/2016 Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie ustalenia trybu postępowania obowiązującego przy wynajęciu lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz wprowadza się następujące zmiany: 1) załączniki nr 1-11 do zarządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1-11 do niniejszego zarządzenia 2) w 6 ust. 4 i 5 otrzymują brzmienie: 4. We wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz, informację dotyczącą ilości osób zamieszkujących w lokalu/budynku uwzględnioną w deklaracji o wysokości opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi na podstawie ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz dane dotyczące lokalu/budynku, w tym: ilość, rodzaj, powierzchnia poszczególnych pomieszczeń potwierdza zarządca/administrator/właściciel budynku. 5. W przypadku poinformowania przez wnioskodawcę o braku możliwości potwierdzenia wniosku przez zarządcę/administratora/właściciela budynku dopuszcza się możliwość przedstawienia danych, o których mowa w ust. 4 przez wnioskodawcę.. 2. Wykonanie zarządzenia powierzam Naczelnikowi Wydziału Lokalowego i Dyrektorowi Miejskiego Zarządu Budynków w Raciborzu, a nadzór nad wykonaniem zarządzenia powierzam II Zastępcy Prezydenta. 3. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. Prezydent Miasta Mirosław Lenk

2 ... Załącznik Nr 1 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz WNIOSEK o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz Proszę o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz dla osób wymienionych w poniższej tabeli: GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy UZASADNIENIE WNIOSKU (opis sytuacji mieszkaniowej i materialnej wnioskodawcy)

3 WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY W MIEJSCU ZAMIESZKANIA (NIEZALEŻNIE OD MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY) ADRES LOKALU MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU POTWIERDZA ZARZĄDCA/ADMINISTRATOR/WŁAŚCICIEL BUDYNKU STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POKÓJ NR 1 PRZEDPOKÓJ POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 KUCHNIA ŁAZIENKA WC POKÓJ NR 5 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU UWZGLĘDNIONA W DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 13 WRZEŚNIA 1996 R. O UTRZYMANIU CZYSTOŚCI I PORZĄDKU W GMINACH : (podać liczbę)... słownie Data Podpis osoby uprawnionej Oświadczam, że w lokalu mieszkam na podstawie : członek rodziny wynajem lokalu wychowanek domu dziecka, placówki opiekuńczo-wychowawczej, rodziny zastępczej, osoba opuszczająca mieszkanie chronione, osoba bezdomna, osoba objęta programem wychodzenia z bezdomności na podstawie opinii wydanej przez PCPR i OPS w Raciborzu (potwierdzenie warunków mieszkaniowych przez zarządcę/administratora/właściciela budynku nie jest wymagane) inne.. W LOKALU ZAMIESZKUJE OSOBA PORUSZAJĄCA SIĘ NA WÓZKU LUB OSOBA NIEPEŁNOSPARWNA, KTÓREJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WYMAGA ZAMIESZKIWANIA W ODDZIELNYM POKOJU: TAK NIE

4 OŚWIADCZAM, ŻE W LOKALU ZAMIESZKUJĄ NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY

5 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU za okres... (6-ciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania wyniosły: Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania, 6) Z godnie z 19 ust. 7,9,12,14 Uchwały Nr XLIII/619/2014 Rady Miasta Racibórz z dnia 24 września 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz z późn. zm. dane osobowe zostaną podane do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta Racibórz oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Racibórz, 7) Zgodnie z 8 Zarządzenia Nr 605/206 Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 29 stycznia 2016 r. w sprawie ustalenia trybu postępowania obowiązującego przy wynajęciu lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz, w przypadku konieczności przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego mającego na celu ustalenie stanu faktycznego zostanie przeprowadzona przez członków Społecznej Komisji Mieszkaniowej wizja w lokalu mieszkalnym. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Data i podpisy pełnoletnich Data i podpis wnioskodawcy członków gospodarstwa domowego (w przypadku małżonków podpis obojga małżonków)

6 Załączniki 1) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu, 2) Oświadczenie, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1, 3) W przypadku małżonków lub wnioskodawców, którzy nie posiadają wspólnego miejsca zamieszkania należy wypełnić załącznik nr 2 do wniosku o wynajęcie lokalu, 4) W przypadku osób rozwiedzionych lub będących w separacji, kopia wyroku sądu orzekającego rozwiązanie małżeństwa lub separację, 5) W przypadku osób, które nie posiadają zameldowania na terenie miasta Racibórz należy przedłożyć do wglądu dowód osobisty lub inny dokument tożsamości.

7 Załącznik nr 1 do wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz... Imię i nazwisko... Nr PESEL Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): zamieszkuję w... (miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu) inne Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): posiadam zameldowanie na pobyt stały... (miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu) nie posiadam zameldowania na pobyt stały Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Podpis

8 Załącznik nr 2 do wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz. Należy wypełnić w przypadku małżonków, którzy nie posiadają wspólnego miejsca zamieszkania WARUNKI MIESZKANIOWE WNIOSKODAWCY W MIEJSCU ZAMIESZKANIA (NIEZALEŻNIE OD MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY) ADRES LOKALU MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU POTWIERDZA ZARZĄDCA/ADMINISTRATOR/WŁAŚCICIEL BUDYNKU STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POKÓJ NR 1 PRZEDPOKÓJ POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 KUCHNIA ŁAZIENKA WC POKÓJ NR 5 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU ILOŚĆ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W LOKALU UWZGLĘDNIONA W DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 13 WRZEŚNIA 1996 R. O UTRZYMANIU CZYSTOŚCI I PORZĄDKU W GMINACH : (podać liczbę)... słownie Data Podpis osoby uprawnionej Oświadczam, że w lokalu mieszkam na podstawie : członek rodziny wynajem lokalu wychowanek domu dziecka, placówki opiekuńczo-wychowawczej, rodziny zastępczej, osoba opuszczająca mieszkanie chronione, osoba bezdomna, osoba objęta programem wychodzenia z bezdomności na podstawie opinii wydanej przez PCPR i OPS w Raciborzu (potwierdzenie warunków mieszkaniowych przez zarządcę/administratora/właściciela budynku nie jest wymagane) inne.. W LOKALU ZAMIESZKUJE OSOBA PORUSZAJĄCA SIĘ NA WÓZKU LUB OSOBA NIEPEŁNOSPARWNA, KTÓREJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ WYMAGA ZAMIESZKIWANIA W ODDZIELNYM POKOJU: TAK NIE

9 OŚWIADCZAM, ŻE W LOKALU ZAMIESZKUJĄ NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY L P IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY Podpis wnioskodawcy

10 Załącznik nr 3 do wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Zameldowany/a lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany na terenie miasta Racibórz (adres) / brak zameldowania Data Podpis osoby uprawnionej

11 Załącznik Nr 2... do Zarządzenie Nr 1274/2017 Imię i nazwisko wnioskodawcy Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 14 marca 2017 r.... Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz WNIOSEK o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz Proszę o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz dla osób wymienionych w poniższej tabeli: GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy UZASADNIENIE WNIOSKU (opis sytuacji mieszkaniowej i materialnej wnioskodawcy)

12 OŚWIADCZAM, ŻE W LOKALU ZAMIESZKUJĄ NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY

13 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU za okres... (6 ciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania wyniosły: Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego *Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku. OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z nw. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1. Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. 3. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 3

14 4. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. 5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.... Data i podpis wnioskodawcy Data i podpisy pełnoletnich (w przypadku małżonków, podpis obojga małżonków) członków gospodarstwa domowego Załączniki: 1) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu uzyskanego w okresie 6 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku 2) oświadczenie, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku 4

15 Załącznik nr 1 do wniosku o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz... Imię i nazwisko... Nr PESEL Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (tytuł prawny, adres lokalu/nieruchomości)... podpis 5

16 Załącznik nr 2 do wniosku o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany/a Data podpis osoby uprawnionej 6

17 Załącznik nr 3 do wniosku o przedłużenie umowy najmu lokalu socjalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz potwierdza Miejski Zarząd Budynków w Raciborzu (do użytku wewnętrznego) ADRES LOKALU MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU NAJEMCA/ WŁAŚCICIEL IMIĘ I NAZWISKO TYTUŁ PRAWNY DO LOKALU STRUKTURA I POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POMIESZCZENIE POWIERZCHNIA (M²) POKÓJ NR 1 PRZEDPOKÓJ POKÓJ NR 2 POKÓJ NR 3 POKÓJ NR 4 KUCHNIA ŁAZIENKA WC POKÓJ NR 5 ŁĄCZNA POWIERZCHNIA POKOI ŁĄCZNA POWIERZCHNIA UŻYTKOWA LOKALU WYPOSAŻENIE TECHNICZNE LOKALU INSTALACJA WODNA INSTALACJA KANALIZACYJNA INSTALACJA GAZOWA INSTALACJA ELEKTRYCZNA PIEC GRZEWCZY WINDA INSTALACJA C.O INNE Data podpis osoby uprawnionej 7

18 ... Załącznik Nr 3 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz WNIOSEK o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku ze zgonem najemcy Proszę o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz dla osób wymienionych w poniższej tabeli: GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1 wnioskodawca IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA NAJEMCY DO WNIOSKODAWCY DATA ZGONU

19 Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): od... stale zamieszkiwałem(am) w lokalu wspólnie z najemcą (wpisać datę zamieszkania) do chwili śmierci najemcy inne... Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym, posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Oświadczam, że małoletnie osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, których jestem opiekunem prawnym, : nie posiadają tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać imię i nazwisko małoletniej osoby oraz tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) nie dotyczy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU (dotyczy osób, które nie wstąpiły w stosunek najmu lokalu w myśl art. 691 Kc oraz w przypadku lokali socjalnych ) Oświadczam, że dochody moje i członków gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania w okresie sześciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku tj. od... do.... wyniosły: Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

20 OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.. Data i podpis wnioskodawcy Załączniki: 1) Kopia odpisu skróconego aktu zgonu najemcy 2) Oświadczenie, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku (składają pełnoletnie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą i zgłoszone do wspólnego zamieszkania) 3) Dokumenty potwierdzające dochód (dotyczy osób, które nie wstąpiły w stosunek najmu lokalu w myśl art. 691 Kc oraz w przypadku lokali socjalnych)

21 Załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku ze zgonem najemcy... Imię i nazwisko... Nr PESEL Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym, posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Oświadczam, że małoletnie osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, których jestem opiekunem prawnym (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadają tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać imię i nazwisko małoletniej osoby oraz tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) nie dotyczy Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Podpis

22 Załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku ze zgonem najemcy potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany/a Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię i nazwisko rodowe matki Imię i nazwisko ojca Data Podpis osoby uprawnionej

23 ... Załącznik Nr 4 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz WNIOSEK o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku z opuszczeniem lokalu przez najemcę Proszę o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz dla osób wymienionych w poniższej tabeli: GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1 wnioskodawca IMIĘ I NAZWISKO NAJEMCY STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA NAJEMCY DO WNIOSKODAWCY DATA OPUSZCZENIA LOKALU PRZEZ NAJEMCĘ AKTUALNY ADRES ZAMIESZKANIA NAJEMCY

24 Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): od... stale zamieszkiwałem(am) w lokalu wspólnie z najemcą (wpisać datę zamieszkania) do chwili śmierci najemcy inne... Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym, posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Oświadczam, że małoletnie osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkania, których jestem opiekunem prawnym, : nie posiadają tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać imię i nazwisko małoletniej osoby oraz tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) nie dotyczy OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU (dotyczy osób, które nie wstąpiły w stosunek najmu lokalu w myśl art. 691 Kc oraz w przypadku lokali socjalnych ) Oświadczam, że dochody moje i członków gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania w okresie sześciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku tj. od... do.... wyniosły: Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu.

25 OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Data i podpis wnioskodawcy Załączniki: 1) Oświadczenie najemcy, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do wniosku 2) Oświadczenie, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do wniosku składają pełnoletnie osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą i zgłoszone do wspólnego zamieszkania

26 Załącznik nr 1 do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku z opuszczeniem lokalu przez najemcę oświadczenie dotychczasowego najemcy... Imię i nazwisko dotychczasowego najemcy... Adres zamieszkania (kraj, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu) tel.... W związku z opuszczeniem lokalu mieszkalnego położonego w Raciborzu, przy ul.... (wpisać adres lokalu) wnoszę o rozwiązanie umowy najmu lokalu za porozumieniem stron OŚWIADCZENIE Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie jestem właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości przeznaczonej na cele mieszkalne oraz nie jestem właścicielem lokalu mieszkalnego, a także nie posiadam spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu inne... (w przypadku posiadania tytułu prawnego, o którym mowa powyżej wpisać adres lokalu/nieruchomości) Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Podpis

27 Załącznik nr 2 do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku z opuszczeniem lokalu przez najemcę oświadczenie osoby ubiegającej się o wynajęcie lokalu... Imię i nazwisko... Nr PESEL Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Oświadczam, że małoletnie osoby, których jestem opiekunem prawnym zgłoszone do wspólnego zamieszkania : nie posiadają tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadają tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać imię i nazwisko małoletniej osoby oraz tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) nie dotyczy Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Podpis

28 Załącznik nr 3 do wniosku o zawarcie umowy najmu lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz w związku z opuszczeniem lokalu przez najemcę potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany/a Imię i nazwisko wnioskodawcy Imię i nazwisko rodowe matki Imię i nazwisko ojca Data Podpis osoby uprawnionej

29 ... Załącznik Nr 5 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz WNIOSEK o podnajem lokalu mieszkalnego 1) Imię i nazwisko podnajemcy... 2) Adres zamieszkania podnajemcy... 3) Czas trwania podnajmu... 4) Uzasadnienie podnajmu lokalu Wyrażenie zgody na podnajem lokalu mieszkalnego, zgodnie z Uchwałą Nr XLIII/619/2014 Rady Miasta Racibórz z dnia 24 września 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz z późn. zm. może nastąpić w uzasadnionych przypadkach, a w szczególności w związku z sytuacją życiową lub zdrowotną najemcy, po udokumentowaniu przez najemcę potrzeby opuszczenia lokalu. OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania. Załącznik: 1) Udokumentowanie przez najemcę potrzeby opuszczenia lokalu... (Data i podpis)

30 Załącznik Nr 6 do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 14 marca 2017 r. Racibórz, dnia (nazwisko i imię wnioskodawcy)... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ (adres zamieszkania)... ul. KRÓLA STEFANA BATOREGO Racibórz ( nr telefonu ).Podanie numeru telefonu jest nieobowiązkowe, ale ułatwi kontakt w przedmiocie zamiany lokalu. WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO 1. Nazwisko i imię wnioskodawcy - najemcy lokalu: Adres Tytuł prawny do zajmowanego lokalu (posiada / nie posiada, od kiedy) Oświadczam, że w lokalu zamieszkują niżej wymienione osoby: L.p. Imię i nazwisko wnioskodawcy oraz członków jego rodziny Data urodzenia Stopień pokrewieństwa

31 I Zajmowane przeze mnie mieszkanie jest lokalem komunalnym, spółdzielczym, zakładowym, własnościowym, innym:......* II Przedmiotowe mieszkanie składa się z...pokoi o powierzchni każdego z nich: m, m, m , oraz kuchni o powierzchni... m, inne...m, łączna powierzchnia użytkowa wynosi... m2, mieszkalna... m2. III Mieszkanie jest samodzielne - wspólne, wyposażone w następujące urządzenia sanitarne: instalację wodociągową, elektryczną, kanalizacyjną, gazową, centralne ogrzewanie, łazienkę, WC IV Zaległości V Informacja odnośnie ewentualnego postępowania eksmisyjnego (pieczątka i podpis administratora) * niepotrzebne skreślić

32 UZASADNIENIE WNIOSKU:

33 Oświadczam, że zapoznałem/am się z nw. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1. Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. 3. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 4. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. 5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania... czytelny podpis wnioskodawcy/ wnioskodawców. data i czytelne podpisy pełnoletnich członków gospodarstwa domowego WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do lokalu, 2. W przypadku zamiany lokalu, który nie wchodzi w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz - zgoda dysponenta na przeprowadzenie zamiany. 3. W przypadku zamiany pomiędzy kontrahentami, każdy kontrahent wypełnia jeden wniosek, które winny być złożone jednocześnie. UWAGA: 1. W przypadku wyrażenia zgody na umieszczenie w Banku zamian prowadzonym przez Urząd Miasta w Raciborzu informacji o lokalu mieszkalnym do zamiany proszę o wypełnienie oświadczenia stanowiącego załącznik nr 1 do przedmiotowego wniosku. 2. W przypadku wyrażenia zgody na umieszczenie na portalu www. naszenieruchomosci.pl informacji o lokalu mieszkalnym do zamiany proszę o wypełnienie oświadczenia stanowiącego załącznik nr 2 do przedmiotowego wniosku.

34 Załącznik Nr 1 do wniosku o zamianę lokalu... Racibórz, dn.... Wnioskodawca (imię i nazwisko)... Adres zamieszkania... ( nr telefonu ).Podanie numeru telefonu jest nieobowiązkowe, ale ułatwi kontakt w przedmiocie zamiany lokalu. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UMIESZCZENIE W BANKU ZAMIAN PROWADZONYM PRZEZ URZĄD MIASTA W RACIBORZU INFORMACJI O LOKALU MIESZKALNYM DO ZAMIANY 1. Adres lokalu Tytuł prawny do lokalu tak... ( podać numer i datę zawarcia umowy najmu/ decyzji) nie 3. Właściciel budynku Gmina Miasta Racibórz Wspólnota Mieszkaniowa Inny Właściciel (podać ).. 4. Powierzchnia użytkowa..., powierzchnia mieszkalna (pokoi).. 5. Liczba pokoi Kondygnacja Wysokość opłat czynszowych Wyposażenie lokalu: kuchnia

35 aneks kuchenny łazienka łazienka z WC WC WC na korytarzu WC poza budynkiem balkon / loggia winda ogrzewanie piecowe centralne ogrzewanie ogrzewanie elektryczne ogrzewanie gazowe centralnie ciepła woda gaz 9. Stan techniczny lokalu: bardzo dobry dostateczny dobry do remontu 10. Zadłużenie tak, brak 11. Ilość osób zamieszkujących w lokalu 12.Wymogi, jakim powinien odpowiadać lokal uzyskany w drodze zamiany: Liczba pokoi...powierzchnia użytkowa... powierzchnia mieszkalna. wyposażenie... inne

36 Dodatkowe Informacje ( np. możliwość spłaty zadłużenia ) Jednocześnie Oświadczam, że zapoznałem/am się z nw. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1. Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. 3. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 4. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. 5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.... podpis wnioskodawcy/wnioskodawców

37 Załącznik Nr 2 do wniosku o zamianę lokalu... Wnioskodawca (imię i nazwisko)... Adres zamieszkania ( nr telefonu ).Podanie numeru telefonu Racibórz, dn.... jest nieobowiązkowe, ale ułatwi kontakt w przedmiocie zamiany lokalu. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA UMIESZCZENIE na portalu www. naszenieruchomosci.pl INFORMACJI O LOKALU MIESZKALNYM DO ZAMIANY 1. Adres lokalu Tytuł prawny do lokalu tak... ( podać numer i datę zawarcia umowy najmu/ decyzji) nie 3. Właściciel budynku Gmina Miasta Racibórz Wspólnota Mieszkaniowa Inny Właściciel (podać ).. 4. Powierzchnia użytkowa..., powierzchnia mieszkalna (pokoi).. 5. Liczba pokoi Kondygnacja Wysokość opłat czynszowych Wyposażenie lokalu: kuchnia aneks kuchenny

38 łazienka łazienka z WC WC WC na korytarzu WC poza budynkiem balkon / loggia winda ogrzewanie piecowe centralne ogrzewanie ogrzewanie elektryczne ogrzewanie gazowe centralnie ciepła woda gaz 9. Stan techniczny lokalu: bardzo dobry dostateczny dobry do remontu 10. Zadłużenie tak, brak 11. Ilość osób zamieszkujących w lokalu 12. Kontakt w przedmiocie uzyskania informacji dot. zamiany lokalu w Urzędzie Miasta Racibórz Wydział Lokalowy tak nie 12.Wymogi, jakim powinien odpowiadać lokal uzyskany w drodze zamiany: Liczba pokoi...powierzchnia użytkowa... powierzchnia mieszkalna. wyposażenie... inne

39 Dodatkowe Informacje ( np. możliwość spłaty zadłużenia ) Jednocześnie Oświadczam, że zapoznałem/am się z nw. informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1. Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2. Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy. 3. Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa. 4. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana. 5. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.... podpis wnioskodawcy/wnioskodawców

40 Załącznik nr 3 do wniosku o zamianę lokalu mieszkalnego potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Racibórz (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany/a Data podpis osoby uprawnionej

41

42 ... Załącznik Nr 7 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz W N I O S E K o wynajęcie lokalu wykazanego na wykazie z dnia..., o którym mowa w 21 uchwały w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz WYKAZ LOKALI MIESZKALNYCH PRZEZNACZONYCH DO REMONTU PRZEZ PRZYSZŁEGO NAJEMCĘ : 1. (adres lokalu) 2. (adres lokalu) Oświadczam, że: - zapoznałem się z zakresem prac remontowych do wykonania w lokalu - wykonam remont lokalu na swój koszt WYKAZ WYREMONTOWANYCH LOKALI MIESZKALNYCH 1. (adres lokalu) 2. (adres lokalu) WYKAZ WYREMONTOWANYCH LOKALI SOCJALNYCH 1. (adres lokalu) 2. (adres lokalu)

43 OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.. Data i podpis wnioskodawcy Załącznik: 1) Aktualizacja wniosku wraz z dokumentami potwierdzającymi wysokość dochodu UWAGA Wniosek o wynajęcie lokalu może zostać złożony na maksymalnie dwa lokale (wskazać kolejność) W przypadku złożenia przez gospodarstwo jednoosobowe wniosku o wynajęcie lokalu większego niż lokal jednopokojowy, wnioski te pozostaną rozpatrzone negatywnie O wynajęcie lokali mieszkalnych (wyremontowanych i przeznaczonych do remontu przez przyszłego najemcę) mogą ubiegać się osoby uwzględnione na wykazie osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego w danym roku kalendarzowym O wynajęcie lokali socjalnych mogą ubiegać się osoby uwzględnione na wykazie osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego w danym roku kalendarzowym

44 ... Załącznik Nr 8 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz AKTUALIZACJA WNIOSKU o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz Proszę o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz dla osób wymienionych w poniższej tabeli: GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy

45 ADRES LOKALU MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU OŚWIADCZAM, ŻE W LOKALU ZAMIESZKUJĄ NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY LP IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY

46 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O WYSOKOŚCI DOCHODU za okres... (6 ciu miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku) Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenia chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych członków mojego gospodarstwa domowego zgłoszonych do wspólnego zamieszkania wyniosły Lp. Imię i nazwisko Źródło dochodu Wysokość dochodu w zł Razem dochody gospodarstwa domowego Średni miesięczny dochód na 1 członka gospodarstwa domowego Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania, 6) Z godnie z 19 ust. 9 i ust. 14 Uchwały Nr XLIII/619/2014 Rady Miasta Racibórz z dnia 24 września 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz z późn. zm. dane osobowe zostaną podane do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta Racibórz oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Racibórz. Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Data i podpisy pełnoletnich Data i podpis wnioskodawcy członków gospodarstwa domowego (w przypadku małżonków podpis obojga małżonków)

47 W związku ze zmianą sytuacji materialnej proszę o przeniesienie: z wykazu osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego na wykaz osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego w roku.. z wykazu osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu mieszkalnego na wykaz osób uprawnionych do zawarcia umowy najmu lokalu socjalnego w roku..... Data i podpis wnioskodawcy (w przypadku małżonków podpis obojga małżonków) Załączniki: 1) Dokumenty potwierdzające wysokość dochodu 2) Oświadczenie, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 1 3) W przypadku małżonków, którzy nie posiadają wspólnego miejsca zamieszkania, należy wypełnić załącznik nr 2 do wniosku o wynajęcie lokalu

48 Załącznik nr 1 do aktualizacji wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz... Imię i nazwisko... Nr PESEL Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): zamieszkuję w... (miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu) inne Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): posiadam zameldowanie na pobyt stały... (miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu) nie posiadam zameldowania na pobyt stały Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat): nie posiadam tytułu prawnego do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym posiadam tytuł prawny do lokalu mieszkalnego lub nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym... (należy wpisać tytuł prawny i adres lokalu/nieruchomości, do którego przysługuje tytuł prawny) Świadomy(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającą z art Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... Data i podpis

49 Załącznik nr 2 do aktualizacji wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz. Należy wypełnić w przypadku małżonków, którzy nie posiadają wspólnego miejsca zamieszkania ADRES LOKALU MIEJSCOWOŚĆ ULICA NUMER BUDYNKU NUMER LOKALU OŚWIADCZAM, ŻE W LOKALU ZAMIESZKUJĄ NIŻEJ WYMIENIONE OSOBY L P IMIĘ I NAZWISKO STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA DO WNIOSKODAWCY Podpis wnioskodawcy

50 Załącznik nr 3 do aktualizacji wniosku o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz potwierdza Wydział Spraw Obywatelskich (do użytku wewnętrznego) MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU lp Imię i nazwisko Zameldowany/a lp Imię i nazwisko Data urodzenia Zameldowany na terenie miasta Racibórz (adres) / brak zameldowania Data Podpis osoby uprawnionej

51 Nazwa i adres podmiotu wnioskującego o lokal Załącznik Nr 9 do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz z dnia 14 marca 2017 r. PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz W N I O S E K o wynajęcie lokalu na czas trwania stosunku pracy Wnoszę o wynajęcie lokalu (zaznaczyć właściwy kwadrat): na rzecz podmiotu wnioskującego o lokal na okres 3 lat, celem zakwaterowania osób posiadających wysokie kwalifikacje zawodowe, z którymi podmiot zawarł umowę o pracę lub na rzecz na czas trwania stosunku pracy: (imię i nazwisko pracownika) w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia znajduje się na terenie Miasta Racibórz lub w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia nie znajduje się na terenie Miasta Racibórz, ale pracownik wykonuje pracę na terenie Miasta Racibórz... (aktualnie zajmowane stanowisko pracownika). (data zatrudnienia w podmiocie)

52 UZASADNIENIE WNIOSKU (należy uzasadnić posiadanie wysokich kwalifikacji zawodowych przez pracownika) OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania.. Data i podpis wnioskodawcy

53 Załącznik do wniosku o wynajęcie lokalu na czas trwania stosunku pracy Imię i nazwisko pracownika Adres zamieszkania pracownika Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat) nie jestem właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości gruntowej zabudowanej budynkiem przeznaczonym na cele mieszkalne, nieruchomości lokalowej przeznaczonej na cele mieszkalne, a także nie posiadam spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego inne... Data i podpis pracownika

54 Załącznik Nr 10 Imię i nazwisko wnioskodawcy do Zarządzenia Nr 1274/2017 Prezydenta Miasta Racibórz... z dnia 14 marca 2017 r. Adres zamieszkania... Nr telefonu (nieobowiązkowy) PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz W N I O S E K o wynajęcie lokalu uwzględnionego na wykazie lokali przeznaczonych do wynajęcia na czas trwania stosunku pracy Wnoszę o wynajęcie lokalu na czas trwania stosunku pracy, uwzględnionego na wykazie z dnia 1. (adres lokalu) 2. (adres lokalu) GOSPODARSTWO DOMOWE UBIEGAJĄCE SIĘ O WYNAJĘCIE LOKALU lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1 wnioskodawca

55 Oświadczam, że łączny okres pozostawania w stosunku pracy (zaznaczyć właściwy kwadrat) w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia znajduje się na terenie Miasta Racibórz w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia nie znajduje się na terenie Miasta Racibórz, ale wykonuję/wykonywałem pracę na terenie Miasta Racibórz WYNOSI (należy podać ilość lat, miesięcy, dni) Oświadczam, że (zaznaczyć właściwy kwadrat) nie jestem właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości gruntowej zabudowanej budynkiem przeznaczonym na cele mieszkalne, nieruchomości lokalowej przeznaczonej na cele mieszkalne, a także nie posiadam spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego inne... OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że zapoznałem/am się z niżej wymienionymi informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych: 1) Administratorem danych jest Miasto Racibórz, ul. Króla Stefana Batorego 6, Racibórz, 2) Celem zbierania i dalszego przetwarzania danych osobowych jest realizacja sprawy, której wniosek dotyczy, 3) Dane osobowe będą udostępnione innym podmiotom do tego upoważnionym na podstawie przepisów prawa, 4) Podanie danych osobowych jest obowiązkowe, a obowiązek ten wynika z przepisów prawnych w oparciu o które sprawa jest realizowana, 5) W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do dostępu do treści przetwarzanych danych osobowych, ich poprawiania oraz kontroli ich przetwarzania, 6) Z godnie z 14 ust. 4 Uchwały Nr XLIII/619/2014 Rady Miasta Racibórz z dnia 24 września 2014 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Racibórz z późn. zm. dane osobowe zostaną podane do publicznej wiadomości poprzez zamieszczenie na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miasta Racibórz oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Urzędu Miasta Racibórz.. Data i podpis wnioskodawcy

56 Załączniki: 1) Zaświadczenie o zatrudnieniu według wzoru stanowiącego załącznik do wniosku lub kopia świadectwa pracy. W przypadku świadectwa pracy, z którego nie będzie wynikało, że oddział, filia lub wykonywana praca znajdowały się na terenie Miasta Racibórz należy dołączyć zaświadczenie wystawione przez pracodawcę, 2) Kopia dyplomu ukończenia szkoły wyższej, 3) W przypadku osób, które nie posiadają zameldowania na terenie Miasta Racibórz należy przedłożyć do wglądu dowód osobisty lub inny dokument tożsamości potwierdzający datę urodzenia wnioskodawcy, 4) Opinia pracodawcy - załącznik ten nie jest obowiązkowy, 5) Wniosek o wynajęcie lokalu wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Miasta Racibórz załącznik ten nie jest obowiązkowy. UWAGA Wniosek o wynajęcie lokalu może zostać złożony na maksymalnie dwa lokale (należy wskazać kolejność) Osoby, które uzyskają tytuł prawny do lokalu wynajmowanego na czas trwania stosunku pracy zobowiązane są w terminie do 31 marca każdego roku kalendarzowego złożyć w Oddziale Gospodarki Mieszkaniowej Miejskiego Zarządu Budynków w Raciborzu, przy ul. Kolejowej 21 aktualne zaświadczenie o pozostawaniu w stosunku pracy w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia znajduje się na terenie Miasta Racibórz, lub w podmiocie, którego siedziba, oddział, filia nie znajduje się na terenie Miasta Racibórz, ale osoba wykonuje pracę na terenie Miasta Racibórz, wg wzoru stanowiącego załącznik nr 11 do niniejszego zarządzenia.