Problematyka cukrzycy u chorych z nowotworami głowy i szyi leczonych operacyjnie

Transkrypt

1 30 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Problematyka cukrzycy u chorych z nowotworami głowy i szyi leczonych operacyjnie The diabetes mellitus in head and neck cancer patients referred to surgery Małgorzata Wierzbicka 1, Agnieszka Wróbel 2, Anna Zwaruń 2, Witold Szyfter 1 Otolaryngol Pol 2009; 63 (1): by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. med. W. Szyfter 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu Opiekun Koła: dr hab. med. M. Wierzbicka Wkład pracy autorów/ Authors contribution: Małgorzata Wierzbicka, Agnieszka Wróbel, Anna Zwaruń, Witold Szyfter Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Małgorzata Wierzbicka adres pocztowy: ul. Przybyszewskiego Poznań tel fax otosk2@amp. edu.pl SUMMARY The aim of study was to assess the course of treatment and final hospital costs of head and neck cancer patients with diabetes mellitus in comparison with control group of cancer but non-diabetic patients. Material and methods: In the years patients with head and neck malignancies were operated in Dept of Otolaryngology Head and Neck Oncological Surgery in Poznań University of Medical Sciences, in this number 134 (3,86%) patients had coincidence of diabetes and cancer. The final examined group constitute of 57 male, 18 female, the control group 63 male and 25 female. Results: In group with diabetes the number of disqualification from planned surgery was signifi cantly higher then in control group (13,6%). The other details taken into consideration: the time of preoperative preparation, the hospital stay after the surgery, total hospital stay and the total cost of hospitalization have not differed signifi cantly. The number of demanded consultations in DM1 subgroup, in DM2, in the whole examined group (DM1 + DM2) and in control group; as well as the time of antibiotic therapy differs significantly. The important issue was the patient status and control of blood glucose level before the admission to hospital. The signifi cant differences were revealed between well regulated and unregulated diabetes subgroups in: preoperative preparation time (3,54 and 5,24 days respectivelly), the postoperative stay (11,46 and 15,24 days), total hospital cost (3599 zł and 4434 zł). Conclusions: No correlation was found in time of preoperative preparation, time of hospitalization and hospital costs between patients with controlled diabetes and non-diabetic patients although the statistically higher number of consultations was needed and longer antibiotic intake time in diabetic group. We found the statistically significant differences between patients with well-controlled and uncontrolled diabetes in total hospitalization time, preoperative preparation time, antibiotic consumption, number of consultations and total hospital costs. Hasła indeksowe: cukrzyca, nowotwory głowy i szyi, epidemiologia, leczenie chirurgiczne, koszty leczenia Key words: diabetes mellitus, head and neck cancer, epidemiology, surgery, cost-effective Wprowadzenie Pomimo rozwoju nowoczesnych metod radioterapii i radiochemioterapii u chorych z nowotworami głowy i szyi leczenie chirurgiczne w wielu przypadkach pozostaje leczeniem z wyboru. Szczyt zapadalności na te nowotwory przypada na VI i VII dekadę życia i pokrywa się z częstszym występowaniem innych schorzeń ogólnoustrojowych; głównie chorób tytoniozależnych (POCHP, choroba niedokrwienna), ale także metabolicznych. Prym wiedzie cukrzyca, która pozostaje jedną z najpoważniejszych chorób społecznych. Liczne badania wykazują, że chorzy na cukrzycę w porównaniu z populacją ogólną częściej doświadczają zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, jednocześnie ich przebieg jest zazwyczaj cięższy i bardziej powikłany niż w przypadku chorych bez cukrzycy. Zaburzenia metaboliczne, a także odległe powikłania, takie jak mikro- i makroangiopatia występujące w cukrzycy, prowadzą do zaburzeń w gojeniu ran [7] i zwiększają częstość zakażeń miejsca operowanego [13]. Problem ten jest szczególnie istotny wśród pacjentów, u których konieczna jest interwencja chirurgiczna, grupę taką stanowią coraz liczniejsi chorzy operowani z powodu nowotworów. Celem pracy była ocena wpływu cukrzycy na leczenie i przebieg okołooperacyjny u chorych operowanych w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu z powodu nowotworów głowy i szyi. Cel główny realizowano poprzez analizę wpływu cukrzycy na czas hospitalizacji, liczbę niezbędnych konsultacji, liczbę dni antybiotykoterapii i całkowity koszt hospitalizacji u chorych z cukrzycą w porównaniu z grupą kontrolną. Materiał i metody W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu w latach leczono 3707 chorych z nowotworami głowy i szyi, w tej liczbie 118 pacjentów z cukrzycą. W powyższym okresie 6 lat hospitalizowano łącznie chorych, w tym 299 pacjentów z cukrzycą. Spośród 118 chorych onkologicznych z cukrzycą do leczenia

2 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 31 Tabela I. Charakterystyka pacjentów onkologicznych z cukrzycą z uwzględnieniem najczęściej leczonych ognisk pierwotnych oraz typu cukrzycy DM1 i DM2 oraz uregulowania glikemii w okresie przedoperacyjnym Table I. The characteristic of oncologic patients with diabetes including the primaries DM1, DM2 diabetes type and preoperative glucose levels Liczba chorych z cukrzycą n Razem n Razem DM typ 1 DM typ 2 rak krtani 22 rak jamy ustnej 9 43 rak jamy ustnej 4 guz szyi 7 (57%) guz szyi 11 uregulowana rak krtani 16 inne 5 inne 6 rak krtani 13 rak jamy ustnej 6 32 rak jamy ustnej 11 guz szyi 10 (43%) guz szyi 6 nieuregulowana rak krtani 19 inne 3 inne 2 37 (49%) 38 (51%) Tabela II. Porównanie grupy chorych z cukrzycą i grupy kontrolnej dla analizowanych parametrów (n-liczba chorych, dla których analizowano dane) Table II. The comparsion of patients with diabetes and control group (n the number of analysed patients) Wiek Poziom glukozy Liczba konsultacji Doby antybiotykoterapii Koszt całkowity Grupa badana n średnia 63,86 136,72 1,52 7, ,20 mediana 64,00 122,50 1,00 6, ,00 minimum 37,00 74,00 0,00 0, ,00 maksimum 84,00 273,00 6,00 31, ,00 Grupa kontrolna n średnia 54,94 97,43 0,48 5, ,98 mediana 57,00 96,00 0,00 5, ,00 minimum 15,00 62,00 0,00 0, ,00 maksimum 78,00 148,00 7,00 20, ,00 Poziom p 0, , , , , operacyjnego zakwalifikowano 91; do pierwotnej radioterapii lub radiochemioterapii ze wskazań związanych z zalecanym schematem postępowania onkologicznego skierowano 27. Spośród 91 chorych zdyskwalifikowano z zabiegu operacyjnego kolejnych 16 z powodu skrajnie nieuregulowanej cukrzycy i jej powikłań (6 chorych z rakiem krtani, 6 z guzami szyi, 4 z rakiem jamy ustnej), tak więc grupę badaną ostatecznie stanowiło 75 chorych. Grupę kontrolną liczącą 88 pacjentów dobrano losowo spośród chorych operowanych w klinice w analogicznym okresie, wybierając co szóstą historię choroby z archiwów Kliniki. W grupie kontrolnej nie odnotowano żadnej dyskwalifikacji związanej ze stanem ogólnym pacjenta (kardiologicznym, endokrynologicznym, neurologicznym). W grupie chorych onkologicznych z cukrzycą, czyli w grupie badanej, dominowali mężczyźni (57 z 75 chorych), podobnie jak w grupie kontrolnej (63 z 88 chorych). Wiek grupy z DM wahał się od 37 do 88 lat, średnia 63,8, mediana 64. Wiek grupy kontrolnej wynosił lat, średnia 54,9, mediana 57. W tabeli I przedstawiono analizę materiału. Obie grupy podzielono zgodnie z lokalizacją najczęstszych ognisk pierwotnych: raka krtani, jamy ustnej i guzów szyi; inne

3 32 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Tabela III. Wpływ uregulowania glikemii na czas przygotowania do zabiegu, całkowity czas hospitalizacji, liczbę konsultacji i koszt leczenia (n liczba chorych, dla których analizowano dane) Table III. The impact of regulated glikemic levels for the preoperative preparation time, the lenght of hospitalization, lenght of number of consultations and hospital costs (n the number of analyzed patients) Czas przygotowania do zabiegu Czas hospitalizacji Liczba konsultacji Koszt całkowity uregulowana n średnia ,46 0, ,22 mediana 3,00 9,00 0, ,00 minimum 1,00 5,00 0, ,00 maksimum 12,00 25,00 4, ,00 nieuregulowana n średnia 5,24 15,24 2, ,05 mediana 5,00 17,00 2, ,00 minimum 0,00 2,00 0, ,00 maksimum 19,00 31,00 6, ,00 Poziom p 0, , , , Tabela IV. Wpływ cukrzycy na leczenie operacyjne chorych z rakiem krtani (n liczba chorych, dla których analizowano dane) Table IV. The impact of diabetes for surgical treatment of larynx cancer patients (n the number of analyzed patients) Wiek Czas hospitalizacji po zabiegu Konsultacje Doba antybiotykoterapii Koszt całkowity Grupa badana n średnia 62,54 11,28 2,09 8, ,31 mediana 63,00 15,00 2,00 8, ,00 Grupa kontrolna n średnia 59,00 14,45 0,65 6, ,90 mediana 58,00 16,00 0,00 5, ,00 Poziom p 0, p=0, , , , nowotwory pierwotne to pojedyncze przypadki raków masywu szczękowego, nosa zewnętrznego i ucha. Grupę badaną, tj. chorych z cukrzycą, podzielono ze względu na rodzaj cukrzycy oraz wartości glikemii. Wyróżniono zgodnie z podziałem WHO z 2003 r. typ I (DM1) cukrzycę insulinozależną (43 chorych) oraz typ II (DM2) leczoną lekami doustnymi (32 chorych), pominięto typ III (rzadki) i typ IV (ciężarnych) (tab. I). Parametrem bezpośrednio wskazującym na stan ogólny pacjenta, pozwalającym na bezpieczne kwalifikowanie do zabiegu operacyjnego, jest wyrównanie cukrzycy w okresie przedoperacyjnym; stąd podział na chorych z glikemią uregulowaną i nieuregulowaną bez względu na typ cukrzycy. Podziału tego dokonywano na podstawie wyników pełnego dobowego profilu cukru: przy profilu mieszczącym się w granicach normy, bez konieczności modyfikacji leczenia cukrzycy, kwalifikowano pacjenta do kategorii glikemia uregulowana (37 chorych), pozostali (38 chorych) wymagali przygotowania do operacji (tab. I). Wyniki Porównywano grupę badaną chorych z cukrzycą, i grupę kontrolną oraz dwie wyodrębnione kategorie: chorych z glikemią uregulowaną i nieuregulowaną oraz

4 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 33 Tabela V. Wpływ uregulowania glikemii na leczenie operacyjne chorych z rakiem krtani (n liczba chorych, dla których analizowano dane) Table V. The impact of glikemia level regulation for surgical treatment of patients with larynx cancer (n the number of patients analyzed) Konsultacje Czas hospitalizacji Koszt całkowity uregulowana n średnia 115,81 1,19 13, ,375 mediana 113,00 1,00 13, ,000 nieuregulowana n średnia 165,05 2,84 18, ,632 mediana 149,00 3,00 21, ,000 Poziom p 0, , , , z typem I i II cukrzycy. Analizowano wiek, stężenie cukru w dniu przyjęcia, całkowity czas hospitalizacji, czas przygotowania do zabiegu, czas hospitalizacji po zabiegu, liczbę dni na oddziale pooperacyjnym (POP), liczbę koniecznych konsultacji, liczbę dni antybiotykoterapii, całkowity koszt leczenia. Wyszczególniono zależności statystycznie istotne lub bliskie istotności. W badanym okresie 6 lat hospitalizowano 3707 chorych z nowotworami głowy i szyi i w tej liczbie 118 pacjentów z cukrzycą (3,18%). W zestawieniu z liczbą wszystkich leczonych w tym przedziale czasu chorych, wśród których było 299 pacjentów z cukrzycą (1,56%), stwierdzono statystycznie częstsze występowanie cukrzycy w grupie onkologicznej (p<0,001). Spośród 118 chorych onkologicznych, w tej liczbie 91 chorych, u których leczeniem z wyboru miał być zabieg operacyjny, 16 ostatecznie zdyskwalifikowano z powodu skrajnie nieuregulowanej cukrzycy i jej powikłań (skierowani do pierwotnej radioterapii); w grupie kontrolnej nie było dyskwalifikacji. Aż u 13,6% chorych onkologicznych z cukrzycą ta choroba metaboliczna wpłynęła więc na ostateczną decyzję terapeutyczną. Przeanalizowano korelację pomiędzy wiekiem pacjentów a występowaniem cukrzycy i potwierdzono istotnie wyższą średnią wieku w grupie z cukrzycą (64 lata) w porównaniu z grupą kontrolną (55 lat) (tab. II). Kolejną kolumnę w tabeli II zajmują średnie poziomy glikemii w surowicy w dniu przyjęcia; istotnie wyższe wartości wyjściowe stwierdzono u chorych z cukrzycą (136,7 versus 97,4 mg%). Analizie poddano wpływ cukrzycy na liczbę potrzebnych konsultacji, długość antybiotykoterapii i koszt całkowity leczenia. Wpływ występowania cukrzycy i jej typu na liczbę niezbędnych konsultacji był statystycznie istotny. U chorych z cukrzycą insulinozależną DM1 przeprowadzono po 2 konsultacje, dla cukrzycy leczonej tabletkami DM2 niespełna 0,87 (p=0,020098). Liczba konsultacji u pacjentów z całej grupy badanej (DM1 + DM2) wyniosła 1,52 na pacjenta i różniła się w sposób istotny (p=0,000048) od grupy kontrolnej, w której konsultacji wymagał co drugi chory (0,49 konsultacji na pacjenta). Liczba dni stosowania antybiotykoterapii u wszystkich pacjentów w grupie badanej wynosiła średnio 7,44, a w grupie kontrolnej 5,83; różnica ta była statystycznie istotna (p=0,01999) (tab. II). Całkowity koszt leczenia był zbliżony i wynosił 4022 zł w grupie badanej i 4077 zł w grupie kontrolnej (tab. II). Czas przygotowania do operacji w grupie badanej i kontrolnej wynosił odpowiednio 4,4 i 3,9 dnia, liczba dni hospitalizacji po zabiegu 9 i 10 dni, a całkowity czas pobytu 13,3 14,1 dnia i nie różniły się istotnie. Wpływ uregulowania glikemii na czas przygotowania do zabiegu, czas hospitalizacji, liczbę konsultacji i całkowity koszt leczenia został przedstawiony w tabeli III. Stężenie cukru (średnia z profilu dobowego) dla chorych w grupie z glikemią uregulowaną wahało się od 79 do 180, średnia 116, mediana 113, a w grupie z nieuregulowaną od 74 do 273, średnia 156, mediana 147 (p=0,000083). Uregulowanie glikemii miało statystycznie istotny wpływ na liczbę niezbędnych konsultacji (p=0,002616). Liczba konsultacji u pacjentów z glikemią nieuregulowaną wynosiła średnio 2,16 konsultacji na pacjenta, a z uregulowaną konsultacje nie zawsze były niezbędne (0,86 na pacjenta). Czas przygotowania do zabiegu i czas hospitalizacji różniły się w obu grupach: z uregulowaną glikemią wyniosły średnio 3,54 i 11,46 dni, a z nieuregulowaną glikemią odpowiednio 5,24 i 15,24 dni, wyniki osiągnęły istotność statystyczną (p=0, oraz p=0,040311). Średni całkowity koszt leczenia w grupie z cukrzycą uregulowaną wynosił 3599 zł, a w grupie z nieuregulowaną 4434 zł i różnica ta była statystycznie istotna (p=0,035884) (tab. III). Liczba dni stosowania antybiotyków u pacjentów w grupie z uregulowaną i nieuregulowaną glikemią nie różniła się znacząco.

5 34 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Z całej grupy pacjentów onkologicznych z cukrzycą wyodrębniono chorych z rakiem krtani, który był najczęściej leczonym nowotworem. Wyszczególniono zależności statystycznie istotne lub bliskie istotności (tab. IV i tab. V). Wiek 35 chorych z rakiem krtani obarczonych cukrzycą był istotnie wyższy niż 40 chorych z grupy kontrolnej (62 i 59 lat, p=0,027927). Liczba koniecznych konsultacji różniła się istotnie i wynosiła średnio 2 konsultacje na pacjenta w grupie z cukrzycą i 0,65 w kontrolnej (p=0,000170). Liczba dni antybiotykoterapii wynosiła średnio 8,46 i 6,75 i była istotnie dłuższa w grupie badanej (p=0,004098). Średni czas hospitalizacji po zabiegu wynosił 35 i 40 dni i był znacząco dłuższy dla chorych z cukrzycą (p=0,027551). Całkowity koszt leczenia nie różnił się istotnie, choć średnia i mediana były wyższe w grupie kontrolnej (tab. IV). Wyraźne różnice odnotowano pomiędzy chorymi leczonymi z powodu raka krtani z cukrzycą uregulowaną (n=16) i z nieuregulowaną (n=19) (tab. V). Wahania glikemii (średnich wartości profilu dobowego) wynosiły 115 i 165 mg% (p=0, ). Liczba konsultacji była istotnie wyższa w razie braku uregulowania stężenia cukru i średnio wyniosła 1,19 na pacjenta z cukrzycą uregulowaną i 2,8 z nieuregulowaną (p= ). Czas hospitalizacji wynosił odpowiednio 13 i 18 dni i był istotnie dłuższy przy braku uregulowania stężenia cukru w surowicy (p= ). Koszt leczenia chorego z rakiem i uregulowaną cukrzycą wyniósł średnio 3926 zł, a z nieuregulowaną 4983 zł i był istotnie wyższy (p=017904) (tab. V). Zarówno dla całej grupy 75 chorych, jak i dla wyodrębnionych 31 chorych z rakiem krtani nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic przy podziale na typ cukrzycy DM1 i DM2 w zakresie analizowanych parametrów (czas hospitalizacji, liczba konsultacji, dni antybiotykoterapii i koszt całkowity). U chorych z rakiem krtani i rakiem jamy ustnej nie stwierdzono istotnych różnic w długości utrzymania drenu przełykowego zarówno w porównaniu z grupą kontrolną, jak i pomiędzy dwoma kategoriami chorych z cukrzycą uregulowaną i nieuregulowaną. Dyskusja Czynniki ryzyka powikłań okołooperacyjnych w leczeniu nowotworów głowy i szyi są przedmiotem zainteresowania wielu autorów [1, 2, 5, 10]. Wymienia się: chorobę niedokrwienną serca, arytmię, zaburzenia naczyniowe, choroby płuc, nerek, przebyte leczenie onkologiczne [8]. Nieliczne doniesienia podkreślają wpływ cukrzycy na pogorszenie wyników leczenia raków jamy ustnej [6] i powikłania po laryngektomiach [3, 11]. Cukrzyca (DM) według definicji WHO (World Health Organisation) jest chorobą metaboliczną o różnorodnej etiologii, która charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią z towarzyszącymi zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczy i białka. Dane tej organizacji wskazują, że 3,2 miliona zgonów na świecie rocznie jest spowodowanych cukrzycą. Została uznana za chorobę cywilizacyjną, narastający trend występowania obserwuje się w ostatnim 10-leciu, a u schyłku XX wieku eskalację liczby przypadków określono mianem epidemii cukrzycowej. Według danych z Rocznika Medycznego opublikowanych w 2002 r. liczba chorych na świecie wynosiła 177,3 mln, z czego ponad 89% to chorzy z cukrzycą typu 2 (DM2). Przewiduje się, że liczba przypadków w roku 2025 osiągnie 300 mln dla samej cukrzycy typu drugiego. Tym samym jest jedną z najpoważniejszych chorób społecznych. Prymat wiedzie Finlandia, gdzie współczynnik na początku tego stulecia to 45 na 100 tysięcy mieszkańców. Chorobowość populacji polskiej jest równa 4,3%, a liczba chorych w 2002 r. wynosiła 1,35 mln [9]. Cukrzyca pozostaje niewykryta w 30 40% przypadków [12]. Według danych Banku Światowego, cukrzyca zajmuje w skali wielkości obciążenia ekonomicznego społeczeństw drugie miejsce, zaraz po chorobie niedokrwiennej serca. W Polsce oszacowane w badaniu CODIP (Cost of Diabetes Type 2 in Poland) roczne koszty bezpośrednie opieki nad chorym na cukrzycę typu 2 wyniosły 2429,95 zł. Ta kwota odzwierciedla koszty zużytych zasobów bezpośrednio związanych z cukrzycą lub leczeniem jej powikłań. Całkowite koszty bezpośrednie cukrzycy typu 2 w Polsce pozostają na poziomie ,37 zł. Kwota ta stanowiła 8,08% wszystkich nakładów poniesionych na opiekę zdrowotną w Polsce w 2002 roku. Głównym składnikiem kosztów bezpośrednich, który determinuje znaczną ich część, są koszty hospitalizacji. Związane są one natomiast przede wszystkim z występowaniem powikłań cukrzycy [4]. Wnioski Chorzy onkologiczni z cukrzycą wymagali bardziej intensywnego przygotowania do operacji: liczba konsultacji była statystycznie istotnie wyższa dla chorych z DM1 w porównaniu z DM2 i dla obu grup wyższa niż dla grupy kontrolnej, podobnie istotnie dłuższy był czas stosowania antybiotyków. Nie stwierdzono natomiast statystycznie istotnego wpływu współistnienia cukrzycy na czas przygotowania do zabiegu, całkowity czas hospitalizacji i ogólny koszt leczenia operacyjnego. Nie stwierdzono także różnic w tym zakresie pomiędzy chorymi z cukrzycą typu I i typu II. Wykazano natomiast statystycznie istotne różnice w obrębie samej grupy z cukrzycą: najważniejszym parametrem okazał się stan uregulowania glikemii. Uderzająco duża jest liczba konsultacji wydłużających czas pobytu i dezorganizujących pracę oddziału chirurgicznego, a niezbędnych do przygotowania chorego

6 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS 35 do operacji. Uregulowanie cukrzycy przed przyjęciem do szpitala znamiennie wpływało na czas przygotowania do zabiegu, czas hospitalizacji, liczbę konsultacji i całkowity koszt leczenia chorego. W badanym przez autorów materiale statystycznie częstsze występowanie cukrzycy w grupie onkologicznej w porównaniu z ogółem leczonych chorych może być związane z kwalifikowaniem do zabiegów ratujących bez względu na istotne obciążenia (ASA III, IV), ale także z wyższą średnią wieku tej grupy. Niemniej aż u 13,6% chorych onkologicznych powikłania cukrzycy wpłynęły na decyzję terapeutyczną dyskwalifikację z zabiegu operacyjnego i skierowanie do radioterapii. Na podstawie przeprowadzonej analizy nasuwa się wniosek, że o ile cukrzyca jako schorzenie metaboliczne nie stanowi przeciwwskazania do operacji nowotworów głowy i szyi, nie pogarsza wyników leczenia i nie podwyższa kosztów, to niewyrównana glikemia z punktu widzenia organizacyjnego powinna być przeciwwskazaniem do przyjęcia na oddział chirurgiczny. Chorzy z tej grupy wymagają przygotowania o charakterze krótkiej, 3 6-dniowej hospitalizacji na oddziale profilowym w okresie bezpośrednio poprzedzającym zabieg operacyjny. PIŚMIENNICTWO 1. Derks W, de Leeuw RJ, Hordijk GJ. Elderly patients with head and neck cancer: the influence of comorbidity on choice of therapy, complication rate, and survival. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 13(2): Farwell DG, Reilly DF, Weymuller EA Jr, Greenberg DL, Staiger TO, Futran NA. Predictors of perioperative complications in head and neck patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128: González Aguilar O, Pardo HA, Vannelli A, Simkin DO, Rossi A, Rubino A, i wsp. Total laryngectomy: pre- and intrasurgical variables of infection risk. Int Surg 2001; 86(1): Kinalska I, Niewada M, Głogowski C, Krzyżanowska A, Gierzyński J, Łatek M, i wsp. Cost of Diabetes 2 in Poland (CODIP -2). Diabetol Prakt 2004; 5(1): Kuri M, Tanigami H, Kambara N, Kishi Y. Wound healing in reconstructive head and neck surgery. Masui 2007; 56(4): Liu SA, Wong YK, Poon CK, Wang CC, Wang CP, Tung KC. Risk factors for wound infection after surgery in primary oral cavity cancer patients. Laryngoscope 2007; 117(1): Majewski W. Czynniki opóźniające gojenie się ran, blizny przerostowe i bliznowiec. W: Oszkinis G, Gabriel M, Pukacki F, Majewski W, red. Leczenie ran trudno gojących. Wyd. 1. Warszawa: Blackhorse Publishing; p Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, Spitznagel EL. Development of a new head and neck cancer-specific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(10): Rocznik Medyczny, Sanabria A, Carvalho AL, Melo RL, Magrin J, Ikeda MK, Vartanian JG, i wsp. Predictive factors for complications in elderly patients who underwent head and neck oncologic surgery. Head Neck 2008; 30(2): Schwartz SR, Yueh B, Maynard C, Daley J, Henderson W, Khuri SF. Predictors of wound complications after laryngectomy: A study of over 2000 patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131(1): Tatoń WJ. Intensyfikacja leczenia cukrzycy typu 2: cele, metody, konieczność upowszechniania. Med Dydakt Wychow. 2004; 36(2): Zieliński M, Pukacki F. Zakażenie miejsca operowanego. W: Oszkinis G, Gabriel M, Pukacki F, Majewski W, red. Leczenie ran trudno gojących. Wyd. 1. Warszawa: Blackhorse Publishing; 2006, p