PROGRAM ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA 2011

Transkrypt

1 PROGRAM ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA Zapobieganie zanieczyszczeniom, poprzez racjonalną gospodarkę zasobami oraz odpadami medycznymi poprzez doskonalenie działań organizacyjnych i technologicznych Prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Utrzymanie czystości powietrza na wymaganym poziomie Badanie poziomu zanieczyszczeń w obszarze działania filtrów "Heppa" raz na dwa lata Kierownicy Centralnej Sterylizatorni, bloków operacyjnych, Apteki Inspektor nadzoru ds. instalacji sanitarnych Wymiana filtrów absolutnych Heppa raz na dwa lata Inspektor nadzoru ds. instalacji sanitarnych Badanie czystości mikrobiologicznej środowiska zgodnie z harmonogramem badań Kierownik Pracowni Mikrobiologii / Inspektor ds. Epidemiologicznych Prowadzenie monitoringu poziomu zużycia wody i prądu w WCO w ciągu całego roku Roczna analiza poziomu zużycia wody Roczna analiza zużycia prądu Dział Administracji Główny Energetyk Prowadzenie monitoringu poziomu zużycia ciepła w WCO w ciągu całego roku Roczna analiza zużycia ciepła sezon grzewczy Dział Inwestycji i Remontów Określanie pozycji WCO względem środowiska Nadzór nad zidentyfikowanymi aspektami środowiskowymi (aktualizacja) Grupa zadaniowa ds. zarządzania środowiskowego Zapewnienie realizacji monitorowania i pomiarów środowiskowych Realizacja Planu monitorowania i pomiarów środowiskowych Pracownicy odpowiedzialni za realizację danego pomiaru / wykonawcy pomiaru Strona 1 z 12

2 Prowadzenie monitoringu ilości generowanych odpadów Utrzymanie dokumentacji ZSZ regulującej proces postępowania z odpadami na terenie WCO Przestrzeganie zasad segregacji odpadów oraz odpowiedniego postępowania z odpadami medycznymi Roczna analiza ilości wygenerowanych odpadów Kierownik Działu Administracji Aktualizacja dokumentacji ZSZ Autorzy poszczególnych dokumentów ZSZ Przeprowadzanie audytów wewnętrznych oraz kontroli stanu sanitarno-epidemiologicznego w komórkach organizacyjnych Centrum Audytorzy wewnętrzni Inspektor ds. epidemiologicznych Prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Identyfikacja wymagań prawnych w oparciu o zidentyfikowane obszary Inspektor ds. kontroli wewnętrznej Audytor wewnętrzny Zapewnienie prowadzenia działalności WCO zgodnie z wymaganiami prawnymi oraz zwiększenie dostępności pracowników do treści aktualnych wymagań prawnych Wdrożenie elektronicznej bazy aktów prawnych dla pracowników Zapewnienie o występowaniu zgodności funkcjonowania obszarów działalności WCO z wymogami prawnymi w zakresie przeprowadzonych audytów oraz kontroli wewnętrznych w oparciu o analizy ryzyka oraz obowiązujące w tym zakresie standardy. Inspektor ds. kontroli wewnętrznej Audytor wewnętrzny Sekcja Informatyczna Audytor wewnętrzny Inspektor ds. kontroli wewnętrznej Przeprowadzanie kontroli stanu BHP Inspektorzy ds. BHP Przeprowadzanie kontroli stanu sanitarno higienicznego WCO Inspektor ds. epidemiologicznych Strona 2 z 12

3 Przeprowadzanie audytów wewnętrznych Zintegrowanego Systemu Zarządzania Audytorzy wewnętrzni Zapewnienie prowadzenia działalności WCO zgodnie z wymaganiami prawnymi oraz zwiększenie dostępności pracowników do treści aktualnych wymagań prawnych Ocena zgodności wymagań prawnych z zakresu ochrony radiologicznej Bieżąca samoocena zgodności z wymaganiami prawnymi w poszczególnych obszarach Centrum Inspektor Ochrony Radiologicznej Pracownicy Wielkopolskiego Centrum Onkologii Ocena zgodności z wymaganiami prawnymi dokonywana przez instytucje zewnętrzne Instytucje zewnętrzne Pracownicy odpowiedzialni za obsługę zespoły kontrolującego Stałe unowocześnianie aparatury medycznej i infrastruktury szpitala Prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Zapewnienie pacjentom lepszych warunków podczas pobytu w szpitalu Poprawa warunków miejsca oczekiwania pacjentów na badania Malowanie oddziału hotelowego (przy ul. Łąkowej) I kwartał Dział Inwestycji i Remontów Modernizacja części parteru starego budynku - w tym remont korytarza przy RTG Kierownik Zakładu Radiologii / Kierownik Działu Inwestycji i Remontów Poprawa wykrywalności, standardów, diagnostyki nuklearnej i radioterapii nowotworowej Rozpoczęcie budowy trzykondygnacyjnego budynku od strony Szpitala Klinicznego nr 1 im. Przemienienia Pańskiego Rozpoczęcie budowy budynku od strony ulicy Strzeleckiej Dyrekcja WCO Strona 3 z 12

4 Poprawa dostępu do wysokospecjalistycznych procedur radioterapeutycznych Utworzenie ośrodków radioterapii w Wielkopolsce 2014 Dyrekcja WCO Kompleksowy nadzór nad aparaturą i sprzętem medycznym WCO Realizacja zapisów procedury P-1-17 Nadzór nad aparaturą i sprzętem medycznym WCO Starszy Inspektor ds. technicznych Pracownicy odpowiedzialni za nadzór Podnoszenie jakości pobytu pacjentów i jakości miejsca i warunków pracy pracowników Realizacja planu inwestycyjnego WCO (zadania inwestycyjne, zakupy inwestycyjne, remonty) Dyrekcja WCO Pracownicy odpowiedzialni za realizację zadań Ciągłe podnoszenie standardu realizowanych usług Analiza elektronicznych ankiet satysfakcji pacjenta z usług świadczonych w Centrum co pół roku Ocena satysfakcji pacjenta z usługi leczenia w WCO Analiza elektronicznych formularzy Uwagi i skargi Na bieżąco Raport dotyczący skarg pacjentów, którymi zajmował się Pełnomocnik ds. Praw Pacjenta WCO w roku grudzień Pełnomocnik Dyrektora ds. Praw Pacjenta Strona 4 z 12

5 Analiza skuteczności wdrożonych działań korygujących i zapobiegawczych Prowadzenie działalności klinicznej w oparciu o najnowsze doniesienia Analiza kart niezgodności i kart działań zapobiegawczych wystawionych w roku Udział personelu medycznego w konferencjach naukowych, sympozjach, szkoleniach Personel medyczny Wprowadzenie tablet ów na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii projekt pilotażowy Personel medyczny Prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej pilotaż Oddział Radioterapii Onkologicznej III Personel medyczny Pełnomocnik ds. rozliczeń świadczeń medycznych Informatyzacja działalności Wielkopolskiego Centrum Onkologii Uwierzytelnianie na podstawie karty inteligentnej w systemach środowiska informatycznego WCO - pilotaż Oddział Radioterapii Onkologicznej III Personel WCO Dostęp z Poradni Słowackiego do zasobów środowiska informatycznego, w szczególności do szpitalnego systemu informatycznego Eskulap WCO Grudzień 2010 styczeń Personel medyczny Transmisja operacji w sieci: pilotaż kursy Oddziału Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej, Poznańskie Centrum Superkomputerowo - Sieciowe Personel medyczny Strona 5 z 12

6 Dostęp do badań obrazowych na blokach operacyjnych Personel medyczny Informatyzacja działalności Wielkopolskiego Centrum Onkologii Integracja elektronicznej rejestracji pacjenta z systemem informatycznym Eskulap Obsługa podpisów osobistych dostosowanie systemów informatycznych do Ustawy o dowodach osobistych Stworzenie (zaprojektowanie, programowanie oraz wdrożenie) Centralnego System Zarządzania Konferencjami Lipiec, Sekcja Rejestracji i Dokumentacji Chorych Politechnika Poznańska Twórcy systemów informatycznych eksploatowanych w Centrum Stworzenie bazy aktów prawnych Inspektor ds. kontroli wewnętrznej Dział Szkoleń, Współpracy Naukowej i Zapewnienia Jakości LDAP centralny system informacji o użytkownikach systemów informatycznych System wspomagania pracy Działu Informatyki Podnoszenie standardu świadczonych usług Realizacja Planu inwestycyjnego WCO Dyrekcja WCO Pracownicy odpowiedzialni za realizację zadań Zwiększenie bezpieczeństwa Pacjentów na blokach operacyjnych Wdrożenie Okołooperacyjnej Karty Kontrolnej Dyrekcja WCO Kierownik CBO Strona 6 z 12

7 Zapobieganie wypadkom przy pracy, chorobom zawodowym oraz zdarzeniom potencjalnie wypadkowym Prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Nadzór nad liczbą wypadków przy pracy w roku Analiza liczby i rodzajów zarejestrowanych w WCO wypadków przy pracy do końca roku Zaopatrywanie personelu w środki ochrony indywidualnej na bieżąco i w zależności od potrzeb Inspektorzy ds. Bhp Komisja bhp Zapewnienie warunków bhp i ochrony radiologicznej pracownikom i pacjentom, zgodnymi z aktualnymi przepisami prawnymi Uaktualnianie kart oceny ryzyka zawodowego Uaktualnianie instrukcji stanowiskowych Uaktualnianie instrukcji kontroli zakażeń szpitalnych zgodnie ze zmianami zagrożeń na stanowisku pracy zgodnie ze zmianami zagrożeń na stanowisku pracy zgodnie ze zmianami zagrożeń na stanowisku pracy Kierownicy komórek organizacyjnych Pracownicy komórek organizacyjnych Inspektor ds. Epidemiologicznych Uaktualnianie instrukcji ochrony radiologicznej zgodnie ze zmianami zagrożeń na stanowisku pracy Inspektor Ochrony Radiologicznej Prowadzenie działalności kontrolno profilaktycznej z zakresu BHP i PPOŻ Realizacja zadań wynikających z planu działalności kontrolno profilaktycznej BHP i PPOŻ Inspektorzy BHP Inspektor PPOŻ i OC Strona 7 z 12

8 Realizacja Planu działań zapobiegawczych w zakresie BHP Zadania wynikające z planu Strona 8 z 12 Osoby, w stosunku do których przypisano odpowiedzialność za realizację danych działań Ciągłe podnoszenie kwalifikacji pracowników Centrum i doskonalenie zawodowe w zakresie świadczonych usług oraz uwzględnienie roli personelu i ich zaangażowania w działania na rzecz jakości oferowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Systematyczne szkolenia pracowników Promocja osiągnięć naukowych pracowników Zapoznanie pracowników z oceną ryzyka zawodowego na stanowisku pracy Szkolenie wstępne dla nowoprzyjętych pracowników na stanowiskach związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące Szkolenia okresowe dla pracowników na stanowiskach związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące Ćwiczenia awaryjne dla pracowników na stanowiskach związanych z narażeniem na promieniowanie jonizujące Zapoznanie nowozatrudnionych pracowników z istotą Zintegrowanego Systemu Zarządzania Analiza efektywności szkoleń przebytych przez pracowników Centrum w roku 2010 Realizacja szkoleń z zakresu udzielania pierwszej pomocy przedmedycznej dla kolejnych grup zawodowych WCO Realizacja szkoleń z zakresu przeciwdziałania ekspozycji zawodowej: zakłucia, zacięcia, ekspozycja na materiał potencjalnie zakaźny. Zestawienie publikacji wydanych przez pracowników Centrum w roku 2010 na bieżąco podczas instruktażu wstępnego BHP oraz instruktażu stanowiskowego na bieżąco przynajmniej raz na 5 lat raz na 2 lata Zgodnie z Harmonogramem szkoleń Pełnomocnika ds. ZSZ czerwiec Inspektorzy ds. BHP / kierownik komórki organizacyjnej Inspektor Ochrony Radiologicznej Specjalista ds. public relations i szkoleń Personel Oddziału AiIT Zespół ds. Promocji Zdrowia Inspektor ds. epidemiologicznych kwiecień Specjalista ds. informacji naukowej

9 Utrzymywanie wewnętrznego modelu zarządzania wiedzą Realizacja zebrań naukowych zgodnie z przyjętym harmonogramem Dział Szkoleń, Współpracy Naukowej i Zapewnienia Jakości Poprawa komunikacji wewnętrznej w ramach ZSZ Wydawanie biuletynu na temat ZSZ Stała poprawa stanu bezpieczeństwa i higieny pracy oraz oddziaływania na środowisko Prowadzenie działalności zgodnie z obowiązującymi przepisami i wymaganiami dotyczącymi realizowanych usług, środowiska naturalnego oraz bezpieczeństwa i higieny pracy Przegląd i aktualizacja instrukcji BHP na terenie całego WCO Dostosowanie treści instrukcji do zmian zachodzących w systemie organizacji obowiązującym w WCO oraz do zmian technologicznych wykorzystywanych urządzeń. na bieżąco Kierownicy komórek organizacyjnych Zapewnienie warunków bhp pracy personelowi realizującemu pracę z wykorzystaniem substancji niebezpiecznych i preparatów chemicznych Systematyczna aktualizacja kart charakterystyki substancji niebezpiecznej w miejscu użytkowania na bieżąco Kierownik komórki, w której stosuje się niebezpieczne substancje i preparaty chemiczne Strona 9 z 12

10 Przegląd warunków BHP prowadzony przez audytorów wewnętrznych Ocena treści elektronicznych protokołów BHP oraz raportów z wizytacji Inspektorów BHP zgodnie z planem audytów wewnętrznych na rok styczeń 2012 Audytorzy wewnętrzni Przewodnicząca Komisji BHP Monitorowanie warunków BHP w komórkach organizacyjnych Centrum Ocena stanu BHP zgodnie z harmonogramem corocznej kontroli stanu BHP Inspektorzy ds. BHP Realizacja Planu monitorowania warunków BHP Osoby odpowiedzialne za realizację zadań Analiza formularzy Zgłoś zagrożenie przesyłanych przez pracowników WCO Inspektorzy ds. BHP Inspektor PPOŻ Inspektor ochrony radiologicznej Kierownik Działu Inwestycji i Remontów Monitorowanie stanu higieniczno-sanitarnego szpitala Kontrole wewnętrzne zgodnie z planem rocznym na bieżąco Inspektor ds. Epidemiologicznych/ kierownik DOPT / Naczelna Pielęgniarka Monitorowanie i pomiary środowiska pracy Realizacja Planu pomiarów środowiska pracy Osoby odpowiedzialne za realizację zadań Monitorowanie i pomiary środowiskowe Realizacja Planu monitorowania i pomiarów środowiskowych Osoby odpowiedzialne za realizację zadań Strona 10 z 12

11 Monitorowanie stanu infrastruktury związanej z promieniowaniem jonizującym Kontrole wewnętrzne na bieżąco Inspektor Ochrony Radiologicznej Ciągły rozwój i doskonalenie istniejącego Zintegrowanego Systemu Zarządzania Realizacja audytów wewnętrznych zgodnie z założonym planem i w zaplanowanych terminach Usprawnienie komunikacji wewnętrznej pacjentów oraz pracowników Realizacja programu auditów wewnętrznych w ciągu roku na poziomie min. 80% Oznakowywanie pomieszczeń i szlaków komunikacyjnych szpitala Doskonalenie bazy dokumentacji systemowej Baza ISO DB zarządzana przez SI Ułatwienie dostępu do dokumentacji ZSZ dla pracowników nie posiadających dostępu do systemu Eskulap - INTRANET zgodnie z potrzebami i zmianami infrastrukturalnymi Specjalista ds. Informacji Naukowej Poprawa świadomości pracowników WCO w zakresie ZSZ Stworzenie i utrzymywanie bazy aktualności z zakresu Zintegrowanego Systemu Zarządzania na wewnętrznej stronie intranetowej Realizacja audytów wewnętrznych na zamówienie Dyrekcja WCO Strona 11 z 12

12 Usprawnienie procesów wewnętrznych w WCO Spełnienie postanowień Rozporządzenia MZ Ocena skuteczności audytów wewnętrznych Realizacja audytów klinicznych wewnętrznych w zakresie radioterapii, diagnostyki obrazowej i medycyny nuklearnej Realizacja audytów skuteczności oceniających wdrożone działania naprawcze /korygujące/zapobiegawcze w kontekście zidentyfikowanych podczas audytów wewnętrznych niezgodności / uwag do doskonalenia. Dyrekcja WCO Audytorzy wewnętrzni Ciągły rozwój i doskonalenia Zintegrowanego Systemu Zarządzania Sukcesywne wdrażanie standardów jakości w obszarach Wielkopolskiego Centrum Onkologii Kierownicy i pracownicy komórek organizacyjnych objętych pracami wdrożeniowymi Strona 12 z 12