Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

Transkrypt

1 Zmiany w finansowaniu Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej Zarządzenie Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ Paweł Nawara, MOW NFZ Warszawa, 17 czerwca 2011 r.

2 Założenia podstawowe nowego systemu finansowania AOS Konieczność realizacji zapisów nowelizacji (27 maja br.) rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Założenie podwyższenia poziomu finansowania tych świadczeń, które wymagają złożonej diagnostyki, przy założeniu, że lekarz kierujący finansuje badania diagnostyczne. Umożliwienie realizacji świadczeń zabiegowych dotąd realizowanych w szpitalach przez tych świadczeniodawców, którzy spełniają odpowiednie, określone przez Ministra Zdrowia warunki. Finansowanie kontynuacji opieki nad pacjentem po hospitalizacji przez ten sam zespół specjalistów, w tym samym miejscu (poradnia przyszpitalna).

3 Podstawowe źródła informacji dla poprawnego wykazywania świadczeń ICD-9: aktualny słownik procedur publikowany jest w serwisie internetowym Centrali NFZ: ICD-10: Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Kraków, t UWAGA! Trzeci tom Klasyfikacji zawiera indeks alfabetyczny, dzięki któremu nie znając kodu można go odnaleźć wyszukując alfabetycznie chorobę / problem zdrowotny. Załączniki nr 5a (katalog ambulatoryjnych grup świadczeń specjalistycznych), 5b (katalog specjalistycznych świadczeń odrębnych) i 7 (charakterystyka grup ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych) do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 29/2011/DSOZ

4 Słownik procedur ICD-9 PL Aktualna (16 czerwca 2011 r.) wersja słownika to: Słownik ICD-9 PL, oprócz kodów, zawiera także zakładkę uwagi oraz włączenia / wyłączenia konkretnych procedur przy określonym kodzie (obejmuje / nie obejmuje). Konstrukcja słownika: Rozdział Podrozdział Kategoria główna Kategoria szczegółowa nr tytuł nr tytuł nr tytuł nr tytuł Do rozliczenia wykazywany jest ostatni kod w wierszu, np.: 86 Zabiegi w zakresie skóry i tkanki podskórnej 86.2 Wycięcie lub zniszczenie zmiany lub tkanki skóry i tkanki podskórnej Oczyszczenie rany, zakażenia, oparzenia bez wycinania Usunięcie zdewitalizowanej tkanki, martwicy lub wilgotnej tkanki martwiczej przez irygację pod ciśnieniem

5 Słownik procedur laboratoryjnych ICD-9 PL Ministerstwo Zdrowia określiło zakres procedur laboratoryjnych według listy trzyznakowej, alfanumerycznej (np. A01 badanie ogólne moczu). Rozporządzenie AOS nie wskazuje, z jakiego materiału i jaką metodą badanie jest realizowane. Do rozliczenia wykazywany jest kod trzyznakowy określający wyłącznie rodzaj badania z zakresu analityki lekarskiej, hematologii, chemii klinicznej, toksykologii i monitorowania stężenia leków, bakteriologii, wirusologii, mykologii, parazytologii.

6 Możliwość wykorzystania III-go tomu ICD-10

7 Ważne uwagi We wszystkich zakresach można realizować świadczenia zachowawcze, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą W (nie dotyczy poradni logopedycznej). Specjalistyczne świadczenia zabiegowe, których trzyznakowy symbol zaczyna się literą Z, mogą być realizowane w określonych w załączniku 5a zakresach, w zależności od specjalności medycznej oraz warunków określonych w rozporządzeniu AOS WAŻNE!!! art. 16 Ustawy: 1. Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie przysługują: 1) orzeczenia o zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej, orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka; 2) świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane jako gwarantowane.

8 Świadczenia zabiegowe Definicja określona w 2. pkt. 1 ust. 16 Zarządzenia 29/2011/DSOZ: Specjalistyczne świadczenie zabiegowe procedura zabiegowa rozumiana jako czynność realizowana na narządach lub tkankach ciała z naruszeniem ciągłości tkanek, procedura diagnostyczna lub terapeutyczna, wraz z koniecznymi czynnościami uzupełniającymi, realizowanymi komplementarnie w stosunku do procedur: zabiegowych, diagnostycznych, terapeutycznych. Warunki realizacji świadczeń zabiegowych (np. konieczność posiadania gabinetu diagnostyczno-zabiegowego) określone są w rozporządzeniu AOS.

9 Świadczenia zabiegowe co można realizować Z katalogu 5a należy wybrać właściwy (określony w umowie zakontraktowany ) zakres świadczeń, np:

10 Świadczenia zabiegowe co można realizować W ramach wysortowanego zakresu świadczeń (chirurgia onkologiczna) można realizować między innymi następujące świadczenia: Z Z01 Świadczenia zabiegowe - grupa 1 15,0 Z Z02 Świadczenia zabiegowe - grupa 2 20,0 Z Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5 6,5 Procedury wchodzące w skład grupy można sprawdzić w załączniku nr 7: Z Z06 Świadczenia zabiegowe - grupa 6 15,0 Z Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7 20,0 Z Z11 Świadczenia zabiegowe - grupa 11 10,0 Z07 Świadczenia zabiegowe - grupa 7 wymagane wskazanie procedury z listy Z07 ICD Radykalne wycięcie powyżej 4 zmian skóry Z Z14 Świadczenia zabiegowe - grupa 14 10,0 Z Z15 Świadczenia zabiegowe - grupa 15 38,0

11 Świadczenia zabiegowe jak szukać kodu zrealizowanej procedury W załączniku nr 7 znajdują się kody procedur: zabiegowych, terapeutycznych, diagnostycznych, w tym laboratoryjnych. Jeśli szukany kod procedury znajduje się w sekcji Z Specjalistyczne świadczenia zabiegowe do rozliczenia wykazywana jest grupa zabiegowa zgodnie z warunkami określonymi w etykiecie grupy oraz zgodnie z możliwościami realizacyjnymi (realizacja świadczeń w określonym umową z NFZ zakresie, spełnianie warunków rozporządzenia AOS). Przykład: Z05 Świadczenia zabiegowe - grupa 5 wymagane wskazanie procedury z listy Z05 Warunek grupy Nazwa grupy ICD Elektrokoagulacja zmian powierzchownych Krioterapia zmian powierzchownych Laseroterapia zmian powierzchownych Kriochirurgiczne zniszczenie skóry Procedura Zniszczenie skóry laserem Radykalne wycięcie pojedynczej zmiany skóry, średnica wycięcia powyżej 4,0 cm Zgodnie z warunkiem grupy, do jej wykazania do rozliczenia wystarczy wskazanie 1 procedury z listy. Zgodnie z załącznikiem 5a, grupę Z05 można realizować w 20 zakresach, między innymi: diabetologii, chorób naczyń, dermatologii i wenerologii, chirurgii ogólnej

12 Grupy: logopedyczna i ortoptyczna pobudzanie obszaru dołeczkowego bodźcami świetlnymi Z74 Świadczenia ortoptyczno-pleoptyczne wymagane wskazanie procedury z listy Z74 ICD Ćwiczenia ortoptyczne Zabiegi fizjoterapeutyczne - inne Z75 Świadczenia logopedyczne wymagane wskazanie procedury z listy Z75 ICD Terapia afazji (i dysfazji) Ćwiczenie mowy przełykowej Terapia defektów wymowy Leczenie/ćwiczenia wymowy - inne!!! w kolumnie: uwagi załącznika 5a wskazano czas realizacji świadczeń (30 minut)

13 Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z Należy wykazać świadczenie zachowawcze, wybierając z następujących: W W01 Świadczenie pohospitalizacyjne 4,0 W W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu 3,5 W W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu 7,0 W W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu 13,0 W W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu 17,0 W W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu 6,0 W W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu 14,5 W W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu 18,0 W W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu 21,0 W W31 Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy 7,5

14 Jeśli nie znaleziono procedury w sekcji Z Bądź wybierając z następujących (załącznik 5b): badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry wykonywane dodatkowo w trakcie porady realizowanej z innych przyczyn 1) badanie przesiewowe w kierunku wczesnego rozpoznania jaskry stanowiące jedyny cel porady 1) badanie wzroku w kierunku retinopatii u wcześniaków urodzonych przed 32 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 1500 g lub niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu leczonych z zastosowaniem intensywnej tlenoterapii pobranie materiału z szyjki macicy do przesiewowego badania cytologicznego 2) monitorowanie chorych zakwalifikowanych do przeszczepu nerki/trzustki/wątroby 3) wstępna kompleksowa kwalifikacja do uprawiania sportu kompleksowa kwalifikacja do dalszego - po 12 miesiącach - uprawiania sportu monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie nerki monitorowanie skutków leczenia u chorego po przeszczepie szpiku lub wątroby lub serca i/lub płuca lub trzustki uroflometria cewkowa badanie urodynamiczne kompleksowe z profilometrią cewkową kwalifikacja do przeszczepienia nerki - badania wstępne kwalifikacja potencjalnego biorcy do zabiegu przeszczepienia z określeniem pilności wykonania zabiegu świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej 15

15 UWAGA!!! Wybierając świadczenie z sekcji W Świadczenia specjalistyczne załącznika 5a konieczne jest spełnienie warunków sterujących grupą. Wybierając świadczenie z katalogu określonego w załączniku 5b (specjalistyczne świadczenia odrębne) konieczne jest spełnienie warunków określonych w kolumnie UWAGI.

16 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe świadczenie polegające na kompleksowej ocenie stanu zdrowia pacjenta (wywiad lekarski, badanie fizykalne, pozyskiwanie w drodze skierowania niezbędnych wyników badań dodatkowych, ocenę dostępnych i zleconych wyników badań dodatkowych), obejmujące: a) podjęcie decyzji diagnostycznej określenie jednostki chorobowej według obowiązującej klasyfikacji ICD-10, oraz b) podjęcie decyzji terapeutycznej określenie postępowania terapeutycznego, poprzez wskazanie procedur medycznych (diagnostycznych, w tym laboratoryjnych, terapeutycznych, rehabilitacyjnych) według aktualnej wersji klasyfikacji ICD-9.

17 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 1. Świadczenie dotyczy przypadków, gdy pacjent z określonym problemem zdrowotnym zgłasza się do lekarza po raz pierwszy. 2. W ramach świadczenia wszystkie badania diagnostyczne finansowane są przez lekarza prowadzącego. 3. Nie są finansowane odrębnie kolejne wizyty związane z dostarczaniem badań. 4. Świadczenie kompleksowe nie może być poprzedzone innym świadczeniem specjalistycznym związanym z określonym problemem zdrowotnym w ciągu 30-stu dni poprzedzających świadczenie kompleksowe.

18 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe - typy Brak warunku grupy W21 Świadczenie kompleksowe 1-go typu zgodnie z definicją świadczenia W22 Świadczenie kompleksowe 2-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 3 procedur z listy W2 Warunek konieczny W23 Świadczenie kompleksowe 3-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2 lub konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz 1 procedury z listy W3 W24 Świadczenie kompleksowe 4-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 3 procedur z listy W3 lub konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W4 Warunki konieczne alternatywne

19 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 2-go typu - przykład Warunek konieczny: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz 3 procedury z listy W2 Przykład: Diagnostyka bólu jamy brzusznej W1 Lista podstawowa W2 Badania dodatkowe - grupa 1 A12 Ciężar właściwy moczu Rtg jamy brzusznej - przeglądowe A13 A14 Erytrocyty/ hemoglobina w moczu Leukocyty w moczu USG nerek, moczowodów, pęcherza moczowego USG brzucha i przestrzeni zaotrzewnowej

20 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 4 procedur z listy W2 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa W2 Badania dodatkowe - grupa 1 O55 O67 O69 Trijodotyronina wolna (FT3) Tyroksyna całkowita (TT4) Tyroksyna wolna (FT4) USG tarczycy i przytarczyc M11 Kalcytonina N29 Parathormon (PTH) O18 Przeciwciała przeciw tyreoglobulinie

21 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 oraz co najmniej 1 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka schorzeń tarczycy W1 Lista podstawowa W3 Badania dodatkowe grupa 2 O55 Trijodotyronina wolna (FT3) O67 Tyroksyna całkowita (TT4) O09 Przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej O69 Tyroksyna wolna (FT4)

22 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 3 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka nadciśnienia W1 Lista podstawowa W3 Badania dodatkowe grupa 2 A07 A12 A19 Białko w moczu Ciężar właściwy moczu Osad moczu Echokardiografia Monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter RR Monitorowanie czynności serca przy pomocy urządzeń analogowych (typu Holter) - Holter EKG

23 Świadczenie specjalistyczne kompleksowe 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 3 procedury z listy W1 oraz co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka gruźlicy W1 Lista podstawowa W4 Badania dodatkowe grupa Próba tuberkulinowa C32 C59 Leukocyty obraz odsetkowy Odczyn opadania krwinek czerwonych (OB) U37 Mycobacterium tuberculosis complex DNA

24 Świadczenie specjalistyczne świadczenie obejmujące ocenę stanu zdrowia świadczeniobiorcy w zakresie zidentyfikowanego problemu zdrowotnego lub ocenę przebiegu leczenia wobec postawionego wcześniej rozpoznania, w oparciu o badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych.

25 Świadczenie specjalistyczne - typy W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu zgodnie z definicją świadczenia Brak warunku grupy W12 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu konieczne wykazanie co najmniej 3 procedur z listy W1 lub jednej procedury z listy W2 W13 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W2 lub jednej procedury z listy W3 W14 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu konieczne wykazanie co najmniej 2 procedur z listy W3 lub co najmniej jednej procedury z listy W4 Warunki konieczne alternatywne

26 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 3 procedury z listy W1 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W1 Lista podstawowa A01 L43 A13 Badanie ogólne moczu (profil) Glukoza Erytrocyty/ hemoglobina w moczu

27 Świadczenie specjalistyczne 2-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: 1 procedura z listy W2 Przykład: niewydolność nerek w cukrzycy W2 Badania dodatkowe - grupa Badanie materiału biologicznego posiew jakościowy i ilościowy

28 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W2 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W2 Badania dodatkowe - grupa Rtg klatki piersiowej F23 Cytomegalovirus (CMV) Przeciwciała IgM (anty-cytomegalovirus IgM)

29 Świadczenie specjalistyczne 3-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W3 Przykład: podejrzenie zapalenia płuc w zaburzeniach odporności W3 Badania dodatkowe grupa 2 U44 Mycoplasma pneumoniae Przeciwciała IgM - test potwierdzenia

30 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 1: co najmniej 2 procedury z listy W3 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W3 Badania dodatkowe grupa 2 V51 V53 Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgM - test potwierdzenia Wirus zapalenia wątroby typu C Przeciwciała IgG - test potwierdzenia

31 Świadczenie specjalistyczne 4-go typu - przykład Warunek konieczny alternatywny 2: co najmniej 1 procedura z listy W4 Przykład: Diagnostyka WZW typu C W4 Badania dodatkowe grupa 3 V55 Wirus zapalenia wątroby typu C HCV-RNA

32 Pozostałe świadczenia specjalistyczne Świadczenie pohospitalizacyjne świadczenie realizowane w okresie do trzydziestu dni od dnia zakończenia hospitalizacji przez tego świadczeniodawcę, który udzielił danemu świadczeniobiorcy świadczenia gwarantowanego z zakresu leczenia szpitalnego, związane z nią przyczynowo (ICD-10), obejmujące ocenę przebiegu procesu leczenia po zakończeniu hospitalizacji w zakresie z niej wynikającym w oparciu o badanie i posiadane lub przedstawione wyniki badań dodatkowych. Porada udzielana w miejscu pobytu świadczeniobiorcy porada udzielana w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy albo miejscu jego czasowego pobytu.

33 Świadczenia odrębne - przykład świadczenie wykonywane u kobiet w okresie ciąży fizjologicznej Świadczenie finansowane ryczałtową wartością punktową (15 pkt.) Termin badania do 10 tygodnia ciąży tydzień ciąży tydzień ciąży tydzień ciąży tydzień ciąży tydzień ciąży tydzień ciąży po 40 tygodniu ciąży Termin rozliczenia po 10 tygodniu ciąży po 14 tygodniu ciąży po 20 tygodniu ciąży po 26 tygodniu ciąży po 32 tygodniu ciąży po 37 tygodniu ciąży po 39 tygodniu ciąży po zakończeniu ciąży UWAGI świadczenie wykonywane zgodnie z zapisami określonymi w: "Standardy postępowania oraz procedury medyczne przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem" stanowiącymi załącznik do rozporządzenia o opiece okołoporodowej. Rozliczenie świadczenia możliwe jest po wykazaniu w raporcie statystycznym świadczeń profilaktycznych, badań diagnostycznych i konsultacji medycznych przypisanych właściwemu terminowi badania wskazanego w rozporządzeniu.

34