Czynniki ryzyka chorób układu sercowo- -naczyniowego u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę w bardzo zaawansowanym wieku

Transkrypt

1 Tadeusz Fojt, Jan Duława, Andrzej Kurek, Mirosława Janowska, Jan Szewieczek PRACA ORYGINALNA Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych, Klinika Geriatrii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Czynniki ryzyka chorób układu sercowo- -naczyniowego u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę w bardzo zaawansowanym wieku Cardiovascular risk factors in very old hypertensive patients with and without diabetes Abstract Background. Ageing, hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia and insulin resistance are the well documented risk factors for cardiac atherosclerotic diseases. Left ventricular hyperthrophy (LVH) could be considered as a secondary risk factor for cardiovascular morbidity and mortality.the aim of the study was to assess the relationships between LVH and mentioned above risk factors for ischemic disease in very old hypertensive patients with or without diabetes. Material and methods. Studies were carried out in 21 hypertensive patients without diabetes aged from 74 to 92 y (group A) and in 9 hypertensive patients with diabetes aged from 75 to 88 y (group B). In all patients BMI, serum HDL, LDL, TG, cystatin C (Cy-C) and left ventricular mass index (LVMI) were assessed. Insulin resistance index was calculated according to HOMA formula using serum glucose and insulin level. Results. No significant differences were found between BMI, HDL, LDL, TG, Cy-C and LVMI. Insulin resistance index (HOMA) was signifficant higher in hypertensive patients with diabetes (1.5 ± 0.2 vs. 4.5 ± 1.6). Conclusion. Presence of diabetes mellitus and increase of insulin resistance do not influence lipid profile, cystatin C and left ventricular mass index in very old hypertensive patients. key words: ageing, atherosclerosis, hypertension, diabetes mellitus Wstęp Badanie Framingham (Framingham Heart Study) wykazało, że do głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca należą: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie cholesterolu (całkowitego i frakcji LDL), zmniejszone stężenie cholesterolu frakcji HDL, obecność cukrzycy, zaawansowany wiek, otyłość oraz brak aktywności fizycznej [1]. Wymienione czynniki dotyczą chorych w średnim i zaawansowanym wieku (< 65 lat i lat). Niewiele natomiast wiadomo o zależnościach pomiędzy wymienionymi czynnikami ryzyka i powikłaniami ze strony Adres do korespondencji: Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śl. AM w Katowicach ul. Ziołowa 45/47, Katowice tel./faks: +48 (0 prefiks 32) Jan.Dulawa@interia.pl Copyright 2002 Via Medica, ISSN układu sercowo-naczyniowego u chorych w bardzo zaawansowanym wieku (> 75 lat). Dokładana analiza wyników badania Framingham pozwala na stwierdzenie, że u chorych powyżej 75 roku życia związek pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego a śmiertelnością z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego jest znacznie słabszy niż u osób młodszych [2]. Jednocześnie dotychczasowe badania wskazują, że u chorych wykazujących zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzycę lub upośledzenie tolerancji węglowodanów) stwierdza się zwiększony wskaźnik masy lewej komory (LVMI, left ventricular mass index), uważany za istotny, drugorzędowy czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego [3]. Zwykle jednak zwiększenie wartości LVMI u chorych na cukrzycę korelowało ze współistniejącym nadciśnieniem i otyłością [3] lub mikroalbuminurią [4]. Zarówno nadciśnienie tętnicze, jak i cukrzyca są chorobami, których częstość wzrasta wraz z wiekiem. Odsetek chorych na cukrzycę wśród osób powyżej 65 roku życia określa się na 20% [5]. Odsetek chorych na nad- 303

2 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 4 ciśnienie tętnicze (wg definicji WHO) u osób powyżej 65 roku życia przekracza 50%. Można założyć, że u osób w wieku powyżej 75 lat zarówno cukrzyca, jak i nadciśnienie tętnicze występują jeszcze częściej. W tym wieku pojawiają się zwykle dodatkowe okoliczności zwiększające ryzyko chorób układu sercowo- -naczyniowego, takie jak: przebyte choroby, ograniczona możliwość ruchu fizycznego, niepożądane działanie stosowanych leków, nieprawidłowa dieta, ograniczenie zdolności intelektualnych. Wszystko to powoduje, że zbadanie wpływu jednego, wyizolowanego czynnika ryzyka na rozwój miażdżycy i jej powikłań u chorych w bardzo zaawansowanym wieku jest w dużym stopniu utrudnione. Założeniem przedstawionej pracy było znalezienie takich 2 grup chorych powyżej 75 roku życia, które różniłyby się tylko występowaniem cukrzycy. To z kolei pozwoliłoby na próbę określenia wpływu cukrzycy typu 2 i związanej z nią insulinooporności na wybrane czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego u osób w bardzo zaawansowanym wieku, co było celem badań. Podsumowując, praca miała odpowiedzieć na pytanie, czy u osób w bardzo zaawansowanym wieku z nadciśnieniem tętniczym współistnienie cukrzycy typu 2 jest związane z nasileniem wybranych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. upośledzonej czynności nerek (na podstawie wywiadów oraz stężenia kreatyniny w surowicy krwi i klirensu kreatyniny), upośledzonej czynności wątroby (na podstawie wywiadów oraz aktywności enzymów wskaźnikowych: ALAT, AspAT, GGTP, oraz stężenia bilirubiny w surowicy krwi), uzależnienia od alkoholu. Przez 7 dni poprzedzających badanie chorzy otrzymywali wystandaryzowaną dietę zawierającą 80 g białka i około mmol sodu. W tym czasie przyjmowali oni dotychczas stosowane leki hipotensyjne, pozwalające na utrzymywanie wartości ciśnienia tętniczego poniżej 140/90 mm Hg. U wszystkich badanych określono: wskaźnik masy ciała (BMI, body mass index), wyrażony jako iloraz masy ciała [kg] i kwadratu wzrostu [m], stężenie w surowicy krwi cholesterolu frakcji HDL, LDL i triglicerydów (TG) oraz cystatyny C (Cy-C), wskaźnik insulinooporności HOMA (Homeostatis Model Assessment) wyliczony według wzoru: glikemia na czczo [mmol/l] insulina na czczo [mmj./ml]/22,5 [9] wskaźnik masy lewej komory (LVMI) wyliczony na podstawie formuły Devereux [10] według wzoru: LVMI = (0,8 ( 1,04 (IVS + PW + EDD) 3 EDD 3 )) + 0,6)/BSA Materiał i metody Badania przeprowadzono u 30 chorych w bardzo zaawansowanym wieku (74 92 lat), u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze na podstawie przyjętych kryteriów JNC/WHO [6], to jest ciśnienie tętnicze krwi powyżej 140/90 mm Hg lub terapia lekami hipotensyjnymi i które wyraziły świadomą zgodę na udział w tym badaniu. Badane osoby podzielono na 2 grupy. Pierwszą z nich (grupa A) stanowiło 21 chorych (9 mężczyzn i 12 kobiet), u których wykluczono obecność cukrzycy i upośledzonej tolerancji węglowodanów (glikemia w drugiej godzinie po doustnym podaniu 75 g glukozy < 140 mg) [7, 8]. Średni wiek chorych z tej grupy wynosił 80,8 ± ± 1,05 lat ( ± SEM) (74 92 lat). Drugą grupę (grupa B) stanowiło 9 chorych, u których oprócz nadciśnienia tętniczego rozpoznano cukrzycę typu 2 (glikemia na czczo > 126 mg% lub w drugiej godzinie po doustnym podaniu glukozy > 200 mg%). Byli to chorzy w wieku lat, średnio 80,5 ± 1,7 lat ( ± SEM). Doustne leki przeciwcukrzycowe otrzymywało 5 chorych, a insulinę 3 chorych. U wszystkich badanych wykluczono obecność: nadciśnienia wtórnego, innych niż cukrzyca endokrynopatii i chorób metabolicznych, gdzie: LVMI (left ventricular mass index) wskaźnik masy lewej komory, BSA (powierzchnia ciała, body surface area) = wzrost 0,725 masa 0,425 0,007184, IVS (interventricular septum) grubość przegrody międzykomorowej, PW (posterior wall) grubość ściany tylnej lewej komory, EDD (end-diactolic diameter) wymiar końcowo-rozkurczowy lewej komory. Stężenie cholesterolu całkowitego (TC) i cholesterolu frakcji HDL (HDL-C) oznaczono metodą enzymatyczną, z użyciem aparatu firmy OLYMPUS. Cholesterol frakcji LDL (LDL-C) obliczono według wzoru: LDL-C = TC (TG/5 + HDL-C) gdzie: TG stężenie triglicerydów. Wartości wyrażono w mg%. Stężenie cystatyny C oznaczono metodą ELISA za pomocą aparatu firmy DRG. Błąd wewnątrzseryjny wynosił 7,7%. Stężenie glukozy oznaczono metodą fotometryczną, a stężenia insuliny metodą immunoradiometryczną przy użyciu aparatu Gamma Muvak. 304

3 Tadeusz Fojt i wsp. Nadciśnienie i cukrzyca u chorych w zaawansowanym wieku Tabela 1. Wskaźnik masy ciała (BMI), stężenie w surowicy krwi cholesterolu frakcji HDL, LDL i triglicerydów (TG), cystatyny C (Cy-C) oraz wskaźnik insulinooporności (HOMA) i wskaźnik masy lewej komory (LVMI) w obu badanych grupach. W tabeli podano wartości średnie ± SEM Table 1. Body mass index (BMI), plasma level of HDL and LDL cholesterol, triglicerides (TG), cystatine C (Cy-C), insulin resistance index (HOMA) and left ventricular mass index (LVMI) in both examined patient s groups ( ± SEM) Grupa A Grupa B Znamienność statystyczna n 21 9 BMI [kg/m 2 ] 27,6±1,0 29,1±1,4 NS Cholesterol frakcji 46,2±3,7 41,8±4,7 NS HDL [mg%] Cholesterol frakcji 124,1±9,0 129,8±15,8 NS LDL [mg%] TG [mg %] 113,5±16,0 135,5±15,8 NS Cy-C [ng/ml] 131,2±16,6 121,2±5,8 NS LVMI [g/m 2 ] 117,5±5,8 124,4±7,3 NS HOMA IR 1,5±0,3 4,5±1,6 p < 0,05 Badania ultrasonograficzne serca wykonano aparatem Toschiba Corevision Pro, stosując głowicę 3 MHz. Analizę statystyczną przeprowadzono za pomocą programu STATISTICA na podstawie testów c 2 i t-studenta z dwiema próbami, zakładającego nierówne wariancje. W pracy podano wartości średnie i średni błąd odchylenia standardowego (SEM). Wyniki Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 1. Jak wynika z tej tabeli, wskaźnik masy ciała, stężenie cholesterolu frakcji HDL i LDL oraz triglicerydów i cystatyny C, a także wskaźnik masy lewej komory były podobne w obu badanych grupach. Wskaźnik insulinooporności HOMA był znamiennie większy u chorych, u których oprócz nadciśnienia tętniczego stwierdzono także cukrzycę typu 2. Dyskusja W większości krajów świata liczba ludzi starszych (> 65 rż.) wzrasta szybciej niż liczba ogólnej populacji. Jest to szczególnie widoczne w krajach rozwiniętych, gdzie jeszcze szybciej zwiększa się liczba osób w tak zwanym bardzo zaawansowanym wieku (very old age), czyli w wieku powyżej 75 lub 80 lat. Osoby powyżej 80 roku życia stanowią obecnie około 22% populacji ludzi w starszym wieku (> 65 rż.), a jednocześnie około 4% całej populacji. Przyczyną tego zjawiska jest z jednej strony mniejszy, a w niektórych krajach nawet ujemny, przyrost naturalny, z drugiej zaś stałe przedłużanie się życia w krajach rozwiniętych. Wydaje się, że osoby w bardzo zaawansowanym wieku (> 80 lat) stanowią grupę najbardziej narażoną na różne czynniki ryzyka chorobowości i śmiertelności między innymi ze strony układu sercowo-naczyniowego. Powstaje pytanie, czy zalecenia dotyczące postępowania z chorymi, oparte na wnioskach wynikających z badań przeprowadzonych u ludzi w wieku średnim (< 65 rż.) lub nawet zaawansowanym (> 65 rż.) są właściwe także dla chorych w wieku bardzo zaawansowanym (> rż.). Powyższe kwestie i wątpliwości stały się punktem wyjścia dla przedstawianej pracy. Badania przeprowadzono u 30 chorych w wieku lat, uznawanym za bardzo zaawansowany. Wszyscy chorzy byli hospitalizowani w Klinice Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych lub w Klinice Geriatrii Górnośląskiego Centrum Medycznego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. Każdy spośród badanych chorych albo zażywał leki obniżające ciśnienie tętnicze krwi (najczęściej inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki moczopędne, blokery kanału wapniowego lub leki b-adrenolityczne), albo stwierdzono u niego ciśnienie tętnicze skurczowe powyżej 140 mm Hg lub rozkurczowe powyżej 90 mm Hg. U każdego z badanych wystąpiły zmiany o charakterze retinopatii nadciśnieniowej przynajmniej I stopnia. U 9 spośród wymienionych chorych stwierdzono cukrzycę typu 2, rozpoznawaną od kilku do kilkunastu lat przed aktualną hospitalizacją. Dokładny czas trwania cukrzycy był trudny do ustalenia, głównie z powodu braku odpowiedniej dokumentacji oraz stosowania niejednolitych kryteriów rozpoznawania cukrzycy przez dotychczas leczących. Na podstawie wywiadów można było z dużym prawdopodobieństwem założyć, że czas trwania cukrzycy wynosił 5 15 lat. 305

4 Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2002, tom 2, nr 4 Jak wynika z tabeli 1, chorzy należący do obu badanych grup nie różnili się wskaźnikiem masy ciała, stężeniem w surowicy krwi cholesterolu frakcji LDL i HDL oraz triglicerydów. Stwierdzona różnica stężeń cystatyny C była statystycznie nieznamienna. U chorych, u których oprócz nadciśnienia tętniczego stwierdzono cukrzycę typu 2, znamiennie wyższy był natomiast wskaźnik insulinooporności (HOMA), wyliczony według podanego we wstępie wzoru. Zwiększenie obliczonego wskaźnika insulinooporności było spowodowane przede wszystkim większą insulinemią, ponieważ stężenie glukozy u tych chorych było mniejsze niż 110 mg%. Za zaskakujące można uznać wyniki ultrasonograficznych pomiarów lewej komory przedstawione jako wskaźnik masy lewej komory (LVMI). Wskaźnik ten był wprawdzie trochę większy u chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą niż u chorych tylko z nadciśnieniem tętniczym, jednak obserwowana różnica nie była znamienna statystycznie. Z przedstawionych danych wynika, że u osób powyżej 75 lat chorych na nadciśnienie tętnicze, niewykazujących zaburzeń w zakresie podstawowych parametrów gospodarki lipidowej obecność cukrzycy nie wiąże się z istotnym wpływem na wtórny czynnik ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jakim jest wskaźnik masy lewej komory. Spostrzeżenie to nie jest zgodne z wynikami badań przeprowadzonych u chorych w średnim (< 65 lat), a nawet zaawansowanym (> 65 lat) wieku [11, 12]. Jednak w odróżnieniu od cytowanych prac u badanych przez autorów tej publikacji chorych cukrzyca wystąpiła bardzo późno (w wieku lat) i trwała stosunkowo krótko (5 15 lat). Ponadto można przyjąć, że chorych tych leczono prawidłowo. Za takim stwierdzeniem przemawiały zarówno wartości ciśnienia tętniczego (< 140/90 mm Hg), jak i glikemia (< 110 mg%). Jedynie u chorych ze świeżo rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym wartości ciśnienia były wyższe niż 140/ /90 mm Hg, nie przekraczały jednak wartości 170/100 mm Hg. O skutecznym leczeniu cukrzycy świadczyły także porównywalne wartości poszczególnych wskaźników lipidogramu. Być może przyczyną braku znamienności różnicy między LVMI w obu badanych grupach była stosunkowo mała liczba chorych na cukrzycę (9 osób). Jednak nawet jeżeli mała liczba chorych utrudnia analizę statystyczną, to nie można nie dostrzec zarysowującej się tendencji. Przedstawione wyniki sugerują, że u chorych z dwoma najistotniejszymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, jakimi są bardzo zaawansowany wiek i nadciśnienie tętnicze, dodatkowa obecność trzeciego czynnika, nawet tak ważnego jak cukrzyca i insulinooporność, nie ma już tak istotnego znaczenia prognostycznego, jak u chorych w wieku do 75 lat. Jednocześnie nie można wykluczyć, że mamy do czynienia ze zjawiskiem określanym w piśmiennictwie umownie jako efekt żniwiarza. Zatem, być może, badani przez autorów niniejszej publikacji chorzy stanowią grupę wyselekcjonowaną, najbardziej odporną na niekorzystny wpływ cukrzycy. Potwierdzenie przedstawionej hipotezy wymagałoby przeprowadzenia badań prospektywnych, polegających na kilkudziesięcioletniej obserwacji chorych w wieku powyżej 65 lat z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, z których część nie byłaby leczona. O ile prowadzone jest badanie randomizowane określające potrzebę leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku powyżej 80 lat, o tyle trudno sobie wyobrazić badanie, dla którego zaniecha się leczenia chorych na cukrzycę. Osobnego komentarza wymagają wyniki oznaczania stężenia cystatyny C w surowicy krwi. Wydaje się, że parametr ten stanowi lepszy wskaźnik upośledzenia czynności nerek niż stężenie kreatyniny, szczególnie u osób starszych [13]. Uzyskane wyniki pozwoliły więc na dokładniejsze wykluczenie różnicy w zakresie jeszcze jednego czynnika ryzyka chorób układu sercowonaczyniowego upośledzenia czynności nerek. Ponadto stężenie cystatyny C można uważać za niezależny czynnik ryzyka chorób serca i naczyń [14, 15]. Brak różnic pomiędzy obiema badanymi grupami stanowi więc dodatkową przesłankę przemawiającą za przedstawioną wyżej hipotezą. Wnioski Tak więc, mimo wszystkich zastrzeżeń, wyniki przeprowadzonych badań pozwalają na wysunięcie następujących wniosków: 1. Chorzy w wieku powyżej 75 lat stanowią wyselekcjonowaną (biologicznie) grupę, do której wnioski z dotychczas przeprowadzonych badań należy odnosić z dużą ostrożnością. 2. Wydaje się, że u chorych na nadciśnienie tętnicze w bardzo zaawansowanym wieku (> 75 lat) utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego i profilu lipidowego powoduje, że dodatkowa obecność insulinooporności i cukrzycy typu 2 nie zwiększa w sposób istotny ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, mierzonego wielkością wskaźnika masy lewej komory. 306

5 Tadeusz Fojt i wsp. Nadciśnienie i cukrzyca u chorych w zaawansowanym wieku Streszczenie Wstęp. Zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia i insulinooporność są dobrze udokumentowanymi czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Przerost lewej komory serca (LVH) można uważać za wtórny czynnik ryzyka zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Celem pracy było określenie zależności między LVH a wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka choroby niedokrwiennej u osób w bardzo zaawansowanym wieku chorych na nadciśnienie tętnicze z towarzyszącą cukrzycą lub bez tego schorzenia. Materiał i metody. Badania przeprowadzono u 21 chorych na nadciśnienie tętnicze w wieku lat (grupa A) oraz u 9 chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę w wieku lat (grupa B). U wszystkich chorych określono współczynnik masy ciała (BMI), stężenia w surowicy krwi cholesterolu frakcji HDL i LDL, triglicerydów (TG), cystatyny C (Cy-C), glukozy i insuliny. Na podstawie odpowiednich wzorów obliczono wskaźnik masy lewej komory (LVMI) oraz wskaźnik insulinooporności (HOMA). Wyniki. Badane grupy chorych nie różniły się znamiennie w zakresie wartości BMI, stężenia cholesterolu frakcji HDL, LDL, TG, Cy-C i LVMI. Wskaźnik insulinooporności (HOMA) był znamiennie wyższy u chorych na cukrzycę (1,5 ± 0,2 vs. 4,5 ± 1,6). Wniosek. U chorych na nadciśnienie tętnicze w bardzo zaawansowanym wieku współistnienie insulinooporności i cukrzycy nie wpływa na profil lipidów i stężenie cystatyny C w surowicy krwi oraz na wskaźnik masy lewej komory serca. słowa kluczowe: starzenie, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca Piśmiennictwo 1. Grundy M.S., Pasternak R., Greenland Ph., Smith S., Fuster V. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple risk factor assessment equations. Circulation 1999; 100: Bulpitt C.J., Fletcher A.E. Prognostic significance of blood pressure in the very old. Drugs and Aging 1994; 5: Chaturvedi N., McKeigue P.M., Marmot M.G., Nihoyannopoulos P. A comparison of left ventricular abnormalities associated with glucose intolerance in African Caribbeans and Europeans in the UK. Heart 2001; 85 (6): Rutter M.K., McComb J.M., Forester J., Brady S., Marshall S.M. Increased left ventricular mass index and nocturnal systolic blood pressure in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria. Diabetes Medicine 2000; 17 (4): Meneilly G.S., Tessier D., Hards T., Tildesley H. NIDDM in the elderly. Diabetes Care 1996; 19; The sixth report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Archives of Internal Medicine 1997; 157 (21): International Diabetes Federation (European Region) on behalf of the St Vincent Declaration Initiative of IDF (Europe)/ /WHO (regional Office for Europe). Diabetes Guidelines. IDF (Europe 1998/1999) /guidelines. 8. European Diabetes Policy Group Podręczny poradnik postępowania w cukrzycy typu 2. Medycyna Praktyczna 1999 (supl.); 10: Matthews D.R. Homeostasis model assessment: insulin resistance and b-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28: Devereux R.B. Echocardiographic Assessment of Left Ventricular Hypertrophy: Comparison to Necroscopy Findings. Am. J. Cardiol. 1986; 57: Goldberg R.B., Florez H. Cardiovascular disease in diabetes: prevention and intervention. Curr. Op. Endocrinol. Diabetes 2001; 8: Curb J.D., Pressel M.S., Cutler J.A., Savage P.J., Applegate W.B., Blach H. Effect of diuretic based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated hypertension. JAMA 1996; 276: Fliser D., Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly. Am. J. Kid. Dis. 2001; 37: Shi G.P., Sukhova G.K., Grubb A., Ducharme A., Rhook L.H., Lee R.T. i wsp. Cystatin C deficiency in human atherosclerosis and aortic aneurysms. J. Clin. Invest. 1999; 104: Page M.K., Bükki J., Luppa P., Neumeier D. Clinical value of cystatin C determination. Clinica Chimica Acta 2000; 297: