Tutaj należy wymienić wszystkie dzieci, na które ma być ustalone prawo do zasiłku rodzinnego.

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Tutaj należy wymienić wszystkie dzieci, na które ma być ustalone prawo do zasiłku rodzinnego."

Paulina Bukowska
7 lat temu
Przeglądów:

1 ANNA KOWALSKA 1 stycznia 1973 ZAMĘŻNA POLSKIE BEŁŻEC LWOWSKA JAN KOWALSKI PODSTAWOWA BEŁŻEC KAWALER KATARZYNA KOWALSKA GIMNAZJUM III KL BEŁŻEC PANNA ZOFIA KOWALSKA PANNA Tutaj należy wymienić wszystkie dzieci, na które ma być ustalone prawo do zasiłku rodzinnego. Rodzaj szkoły należy określić jako: ZERÓWKA, PODSTAWOWA, GIMNAZJUM, PONADGIMNAZJALNA itd. W przypadku dzieci uczących się w III kl gimnazjum, proszę wpisać GIMNAZJUM III KL ZOFIA KOWALSKA Jednorazowy dodatek z tytułu urodzenia dziecka. Proszę wypełnić, jeżeli dodatek nie był dotychczas pobierany, a od urodzenia się dziecka nie minęło 12 miesięcy. Wypełnić, jeżeli wnioskodawca posiada prawo do urlopu wychowawczego. Wypełnić, jeżeli rodzic dziecka nie żyje (do wniosku dołączyć akt zgonu) lub ojciec dziecka jest nieznany (dołączyć odpis zupełny aktu urodzenia dziecka)

2 ZOFIA KOWALSKA Dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko. Wypełnić, jeżeli dziecko legitymuje się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności. Wpisać dzieci, które w roku szkolnym 2016/2017 rozpoczną naukę w szkole lub rozpoczną roczne przygotowanie przedszkolne (zerówka). Wpisać dzieci, które podczas nauki mieszkają w internacie, bursie itp Jeżeli dziecko uczęszcza do III kl gimnazjum i wiadome jest, że od przyszłego roku szkolnego będzie uczęszczać do szkoły ponadgimnazjalnej i mieszkać w internacie - wpisać tylko rok szkolny 2017/2018. Wpisać dzieci, które podczas nauki w szkole ponadgimnazjalnej dojeżdżają do szkoły znajdującej się poza miejscowością zamieszkania W przypadku dzieci, które kończą naukę w szkole ponadgimnazjalnej i nie zamierzają kontynuować nauki w kolejnym roku szkolnym proszę wpisać tylko rok szkolny 2016/ W przypadku dzieci, które uczęszczają do III kl gimnazjum i w przyszłym roku szkolnym będą dojeżdżały do szkoły ponadgimnazjalnej wpisujemy tylko rok szkolny 2017/2018.

3 ANNA KOWALSKA TOMASZÓW LUB. KRZYSZTOF KOWALSKI MĄŻ TOMASZÓW LUB. JAN KOWALSKI SYN Wpisać miejscowość właściwego KATZRAYNA KOWALSKA CÓRKA Urzędu Skarbowego dla każdego dorosłego członka rodziny. ZOFIA KOWALSKA CÓRKA Wpisać wszystkich członków rodziny, zgodnie z definicją podaną wyżej (w tym wnioskodawca). Proszę określić stopień pokrewieństwa względem wnioskodawcy: mąż, żona, syn, córka, konkubent, konkubina itp. Zaznaczyć kwadrat przy właściwym organie, do którego opłacane są składki na ubezpieczenie zdrowotne. Osoby zarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy zaznaczają Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Przykładowa kwota 5000,00 zł -wpisuje się tylko w przypadku, gdy członek rodziny płaci alimenty na rzecz osoby spoza rodziny (do wniosku dołączyć przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów) xxxxxx UWAGA: poprzez wykreślenie niewłaściwej odpowiedzi oświadczamy, czy w roku poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku nastąpiły zmiany w dochodzie członków rodziny. Przypadki utraty dochodu.

4 Przypadki uzyskania dochodu. WYPEŁNIAJĄ TYLKO OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU OPIEKI NAD DZIECKIEM W OKRESIE KORZYSTANIA Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO(Wypełnić załączniki nr 7 i 8) WYKREŚLIĆ NIEWŁAŚCIWE

WYPEŁNIAJĄ OSOBY, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWANIA DZIECKA (rodzic dziecka nie żyje lub ojciec dziecka nie jest znany) Wykreślić niewłaściwe Skreślić

5 WYPEŁNIAJĄ OSOBY, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O DODATEK DO ZASIŁKU RODZINNEGO Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWANIA DZIECKA (rodzic dziecka nie żyje lub ojciec dziecka nie jest znany) Wykreślić niewłaściwe Skreślić jeżeli nie dotyczy WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE OSOBY, KTÓRYCH DZIECI BĘDĄ SIĘ UCZYĆ W SZKOLE W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 (wpisać wszystkie dzieci, których to dotyczy) WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE OSOBY, KTÓRYCH DZIECI BĘDĄ SIĘ UCZYĆ W SZKOLE W ROKU SZKOLNYM 2016/2017 (wpisać wszystkie dzieci, których to dotyczy) WYPEŁNIAJĄ WSZYSTKIE OSOBY, KTÓRYCH DZIECI BĘDĄ UCZYĆ SIĘ W SZKOLE POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA (dojazdy, internat) W ROKU SZKOLNYM 2016/2017. (wpisać wszystkie dzieci, których to dotyczy)

NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ dotyczy wnioskodawcy ----------------- NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ dotyczy członka rodziny 2016-0-0 UWAGA: WYPEŁNIA TYLKO OSOBA UCZĄCA SIĘ, KTÓRA SKŁADA WNIOSEK O ZASIŁEK RODZINNY.

6 NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ dotyczy wnioskodawcy NIEWŁAŚCIWE SKREŚLIĆ dotyczy członka rodziny UWAGA: WYPEŁNIA TYLKO OSOBA UCZĄCA SIĘ, KTÓRA SKŁADA WNIOSEK O ZASIŁEK RODZINNY. Osoba ucząca się to osoba pełnoletnia ucząca się, niepozostająca na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub w związku z ustaleniem wyrokiem sądowym lub ugodą sądową prawa do alimentów z ich strony.

7 Oświadczenia szt. 5 Kserokopia umowy o pracę. Kserokopia świadectwa pracy. Kserokopia ugody w sprawie alimentów itp. Wymieniamy wszystkie dokumenty dołączone do wniosku. BEŁŻEC, PROSZĘ OKREŚLIĆ SPOSÓB WYPŁATY ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH

BEŁŻEC, 2016-0-0 OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE MAJĄ OBOWIĄZEK ZAPOZNAĆ SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM, CO POTWIERDZAJĄ WŁASNORĘCZNYM

8 BEŁŻEC, OSOBY UBIEGAJĄCE SIĘ O ŚWIADCZENIA RODZINNE MAJĄ OBOWIĄZEK ZAPOZNAĆ SIĘ Z POWYŻSZYM POUCZENIEM, CO POTWIERDZAJĄ WŁASNORĘCZNYM PODPISEM. W PRZYPADKU NIEZROZUMIENIA TREŚCI POWYŻSZEGO POUCZENIA MOŻNA POPROSIĆ PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK O WYJAŚNIENIE NIEZROZUMIAŁYCH TREŚCI.

Podobne dokumenty

PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE WYJAŚNIENIA! ZAMĘŻNA (PANNA, KAWALER, ROZWIEDZIONA, W SEPARACJI, WDOWA, itp.)

PROSZĘ UWAŻNIE PRZECZYTAĆ PONIŻSZE WYJAŚNIENIA! 17 18 WÓJT GMINY 2 2 6 7 0 UL. LWLWSKA 5 ANNA 8 9 0 7 1 8 0 5 2 1 5 1 8 0 7 1 9 8 9 POLSKIE ZAMĘŻNA (PANNA, KAWALER, ROZWIEDZIONA, W SEPARACJI, WDOWA, itp.)