POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOCZNIE ul. Armii Krajowej 2A, Opoczno, tel./fax , 46, 47,48 NIP REGON

Transkrypt

1 POWIATOWY URZĄD PRACY W OPOCZNIE ul. Armii Krajowej 2A, Opoczno, tel./fax , 46, 47,48 NIP REGON loop@praca.gov.pl WNIOSKODAWCA... /miejscowość, data/... /Nazwa podmiotu/ Adres... /miejscowość, kod pocztowy//... /ulica, numer/... /adres /... /numer telefonu/ CAZ /11... /data złożenia i zarejestrowania wniosku/ WNIOSEK DO POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w OPOCZNIE o refundację kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa prawna: - Art. 46 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008r Nr 69, poz. 415, z późniejszymi zmianami), - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 17 kwietnia 2009r w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ.U 2009 nr 62 poz 512 z późniejszymi zmianami) - Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis, (Dz. Urz, UE L 379 z , str 5) - Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( t.j. Dz. U. Nr 59, poz. 404 z 2007r). z późn. zm,. Wnioskuję o udzielenie refundacji kosztów stanowisk pracy, wyposażenie/doposażenie ilość stanowisk w wysokości zł. Słownie * właściwe podkreślić 1

2 I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa podmiotu: Adres siedziby podmiotu Numer telefonu... fax Miejsce prowadzenia działalności: Działalność jest prowadzona od dnia:... w zakresie (opis działalności).. 6. Forma prawna prowadzenia działalności gospodarczej Osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu i składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych:... /imię i nazwisko/... /imię i nazwisko/ 8. Numer statystyczny REGON: Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD: Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym: Osoba wskazana przez pracodawcę do kontaktów. Numer tel. stanowisko.. 2

3 II. INFORMACJA NA TEMAT STANU ZATRUDNIENIA W FIRMIE 1. Liczba zatrudnionych pracowników w firmie wg stanu na dzień złożenia wniosku wynosi ogółem..osób, w przeliczeniu na pełny etat.osób. 2. Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że w okresie 6 miesięcy przed złożeniem wniosku zatrudnienie w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w firmie przedstawiało się następująco: l.p. Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Sposób rozwiązania umowy o pracę III. DANE DOTYCZĄCE TWORZONYCH MIEJSC PRACY 1. Charakterystyka tworzonych miejsc pracy: Lp. Nazwa stanowiska Nazwa zawodu* Liczba stanowisk Wykształcenie Kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy (uprawnienia, umiejętności, staż pracy) Zmianowość, godziny pracy od do *nazwa zawodu lub specjalności musi być zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności zawartą w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz.U. z 2010 Nr 82 poz 537) 3

4 2. Kalkulacja wydatków związanych z wyposażeniem lub doposażeniem poszczególnych stanowisk pracy oraz źródła ich finansowania: Lp. Wyszczególnienie stanowisk pracy Środki własne Środki finansowe Środki FP Inne źródła RAZEM 3. Przeznaczenie środków własnych: Lp. Specyfikacja wydatków w ramach środków własnych Kwota środków własnych 4..Miejsce wykonywania pracy przez skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) Ilość nowych miejsc pracy utworzonych na skutek realizacji przedsięwzięcia: Przewidywany termin utworzenia miejsc pracy do Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne na poszczególnych stanowiskach pracy (zakres obowiązków):

5 8. Kwota kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych, obejmujących wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłaconych od tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenia społeczne wynosi (wynagrodzenie miesięczne + ZUS x 24 miesiące)... zł. 9. Proponowana miesięczna wysokość wynagrodzenia brutto zł. IV. DANE DOTYCZĄCE REFUNDACJI I JEJ WYKORZYSTANIA. 1. Kwota wnioskowanej refundacji łącznie Liczba tworzonych miejsc pracy Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanej refundacji: Lp. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii Kwota w zł. Planowany termin zakupu Podstawa rozliczenia (faktura, rachunek) Oferta cenowa (numer oferty, pozycja na ofercie) RAZEM Niedopuszczalne jest nabywanie ze środków Funduszu Pracy maszyn i urządzeń w celu doposażenia lub wyposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego itp. stanowiących wyposażenie stanowiska pracy od członków rodziny wnioskodawcy. Kwota refundacji nie może być przeznaczona na leasing maszyn, urządzeń i pojazdów. Zakupy dokonane na podstawie umowy kupna sprzedaży nie będą uwzględniane! 4. Udział środków wnioskodawcy w faktycznym koszcie utworzenia miejsc pracy...% 5

6 5. Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowiska pracy dla skierowane bezrobotnego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Lp. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu ( do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym/doposażonym stanowisku pracy) UWAGA:W przypadku wyposażenia/doposażenia więcej niż jednego miejsca pracy proszę wypełnić kolejną tabelę według powyższego wzoru. 6. Informacja czy planowane do wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy będą utworzone w związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego: Formy zabezpieczenia zwrotu otrzymanych refundacji są regulowane aktualnym, na dzień podpisania umowy, Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej: - Poręczenie, - Weksel z poręczeniem wekslowym (aval), - Gwarancja bankowa, - Zastaw na prawach lub rzeczach, - Blokada rachunku bankowego, - Akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika (art Kodeksu Postępowania Cywilnego). Proponowana forma zabezpieczenia (Poręczyciele zobowiązani są stawić się wraz ze współmałżonkiem w dniu podpisania umowy) 6

7 V. INFORMACJA O ZASADACH ROZPATRZENIA WNIOSKU Niniejszy wniosek rozpatrywany będzie po spełnieniu przez podmiot następujących warunków: 1. Wnioskodawca spełnia warunki określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2002 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis. 2. Wnioskodawca w okresie do 365 dni przed dniem złożenia wniosku (oferty pracy) nie został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 3. Jeżeli wnioskowana kwota łącznie z inną pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, spowoduje przekroczenie dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 4. Złożony wniosek jest kompletny i prawidłowo sporządzony. Wnioskodawca oświadcza, iż zapoznał się z Regulaminem Powiatowego Urzędu Pracy w Opocznie w sprawie refundowania podmiotowi prowadzącemu działalność gospodarczą kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Wnioskodawca przyjmuje do wiadomości, że Urząd ma prawo kontroli w celu stwierdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku, a w szczególności wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić wizję lokalną. Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art Kodeksu Karnego za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... / data i podpis podmiotu/ Załączniki do wniosku 1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego stan prawny firmy. 2. Kserokopia zaświadczenia REGON. 3. Kserokopia zaświadczenia NIP. 4. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu ze składkami (zaświadczenie ważne 1 miesiąc). 5. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami (zaświadczenie ważne 1 miesiąc) 6. Zaświadczenia o uzyskanej pomocy de minimis 7. Do wglądu dokumenty z ZUS dotyczące zatrudnienia pracowników (RSA, RCX, DRA) z ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku. 8. Oświadczenie wnioskodawcy (załącznik nr 1) 9. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc DE MINIMIS (załącznik nr 2) 10. Dwie oferty cenowe do każdego zakupu wskazanego we wniosku 11. Przy zakupie sprzętu używanego deklaracja pochodzenia sprzętu. 12. Oświadczenie czy podmiot jest zobowiązany lub nie jest zobowiązany do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości, a w przypadku podmiotów składających sprawozdania finansowe należy dołączyć sprawozdania za okres ostatnich trzech lat obrotowych. Oryginały dokumentów wymienionych w pkt. od 1 do 6 należy przedłożyć do wglądu. 7

8 ... /pieczęć podmiotu/ Załącznik nr 1 Oświadczam, iż na dzień złożenia niniejszego wniosku: 1. Nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2. Nie zalegam z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 3. Nie posiadam nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 4. Prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, z tym, że do okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej. 5. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem /am/ karany /a/ za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553, z póź. zm.) 6. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej* w rozumieniu Komunikatu Komisji Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz UE C 24 z , str.2) 7. W okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie został rozwiązany stosunek pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem dokonanym przez podmiot.... / data i podpis podmiotu / OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. poz. 926 nr 101 z późniejszymi zmianami) dla celów wynikających z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz.U Nr 69, poz. 415).. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) * Przedsiębiorca w trudnej sytuacji (definicja) Przedsiębiorcą w trudnej sytuacji jest przedsiębiorca, który traci zdolność do konkurowania na rynku, co wyraża się w szczególności zmniejszeniem obrotów przedsiębiorstwa, nadmierną zdolnością produkcyjną, wzrostem zapasów, spadkiem zyskowności lub stratą, wzrostem zadłużenia lub niemożnością uzyskania bankowych kredytów, poręczeń lub gwarancji, zwłaszcza, gdy obniżenie zdolności do konkurowania na rynku powoduje, że: w przypadku spółki kapitałowej - wielkość niepokrytej straty z lat ubiegłych łącznie z wynikiem finansowym roku bieżącego przewyższa 50% wartości kapitału zakładowego, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości kapitału zakładowego, w przypadku spółki niebędącej spółką kapitałową - wielkość straty przewyższa 50% wartości majątku spółki, stanowiącego mienie wniesione jako wkład lub nabyte przez spółkę, w tym wielkość straty w ostatnim roku obrotowym przewyższa 25% wartości tego majątku, są spełnione kryteria kwalifikujące przedsiębiorcę do objęcia postępowaniem upadłościowym. Jeżeli nie są spełnione warunki, o których mowa w pkt 1-3 przedsiębiorca może być uznany za będącego w trudnej sytuacji ekonomicznej w szczególności, gdy: posiada nadmierne zdolności produkcyjne, następuje wzrost strat, zapasów lub zadłużenia, maleje obrót, zmniejsza się płynność finansowa, maleje wartość aktywów netto albo osiąga wartość zerową. 8

9 Oświadczam, że OŚWIADCZENIE (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) nie jeste(m)/śmy, jeste(m)/śmy zobowiązan(y)/i do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości* data podpis wnioskodawcy UWAGA! * w przypadku podmiotów zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych należy do wniosku dołączyć sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych.... (pieczęć firmowa wnioskodawcy). (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako wnioskodawca oświadczam/y, że w okresie 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem za wypowiedzeniem lub na mocy porozumienia stron z mojej inicjatywy... (podpis wnioskodawcy) 9

10 DEKLARACJA pochodzenia sprzętu Ja niżej podpisany/a... /imię i nazwisko/... /data i miejsce urodzenia/ Oświadczam, że jestem właścicielem sprzętu który zakupiłem data i miejsce zakupu sprzętu od... dane poprzedniego właściciela jego nazwę i adres Oświadczam, że w okresie ostatnich siedmiu lat używany sprzęt nie został zakupiony z pomocy krajowej lub wspólnotowej. Oświadczam, że używany sprzęt posiada odpowiednie właściwości techniczne oraz odpowiada stosownym normom i standardom.... /miejscowość, data/... / czytelny podpis/ UWAGA!!! deklaracja niezbędna jest do rozliczenia z dotacji przy zakupie sprzętu używanego 10

11 1

12

13

14

15

16 6

17

18 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY * W RAMACH I.INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy: 2.Nazwisko i imię osoby wskazanej do kontaktu przez pracodawcę.. stanowisko. tel.. forma kontaktów Numer statystyczny pracodawcy (REGON) 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD. 6. Numer NIP 7. Liczba zatrudnionych pracowników II. INFORMACJA DOTYCZĄCE ZGŁOSZONEGO MIEJSCA PRACY 10. Nazwa zawodu: ** 11. Kod zawodu wg klasyfikacji zawodów i specjalności ** 3.Adres pracodawcy: kod pocztowy:... ulica.. miejscowość.. gmina telefon/fax strona internetowa 8. Forma prawna prowadzonej działalności: 1)osoba fizyczna 2)spółka z o.o. 3)spółka akcyjna 4)jednostka samorządu terytorialnego 5)administracja publiczna 6)inna forma: 9. Pracodawca jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy tymczasowej TAK NIE 12. Nazwa stanowiska: 13. Liczba wolnych miejsc pracy: - w tym dla osób niepełnosprawnych: 16. Rodzaj umowy: 1)praca na okres próbny 2)praca na czas nieokreślony 3)praca na czas określony 4)praca sezonowa 5)praca tymczasowa 6)inne:. 18. Okres zatrudnienia ( dotyczy umowy o pracę ) od do 20. Data rozpoczęcia pracy: Okres aktualności oferty od... do Zasięg upowszechnienia oferty pracy: 1) Inne powiatowe urzędy pracy... 2 ) w państwach EOG (dodatkowo wypełnić zał.ącznik Nr 1) 14. Wymiar czasu pracy. 17. System, rozkład czasu pracy (godziny pracy): 1)jednozmianowa (od do ) 2)dwie zmiany (od...do...) 3)trzy zmiany (od... do...) 4)ruch ciągły 5)inne: 19. System wynagradzania (akordowy, prowizyjny, czasowy itp.) 21. Wysokość wynagrodzenia (miesięczne brutto). 23. Częstotliwość kontaktów z pracodawcą 25. Oferta pracy tymczasowej TAK * NIE *jeśli tak, to proszę podać numer wpisu do rejestru. 15.Miejsce wykonywania pracy: 26. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydata/ów do pracy - poziom wykształcenia:.. - doświadczenie zawodowe:... - umiejętności/uprawnienia: znajomości języków obcych (poziom):.... inne Ogólny zakres obowiązków: 28. Niniejsza oferta pracy jest zgłoszona w tym samym czasie do innego powiatowego urzędu pracy na terenie kraju : NIE TAK 29. Pracodawca jest zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z Państw EOG TAK NIE 30. Pracodawca wyraża zgodę na publiczne udostępnienie danych umożliwiających jego identyfikację TAK NIE III.ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY 31. Numer pracodawcy ** 33. Imię i nazwisko pracownika urzędu pracy 34. Sposób przyjęcia oferty: ** 1)osobiście 2)fax 3) 4)inne Data wycofania oferty pracy 32. Data przyjęcia zgłoszenia 36. Numer oferty pracy **...

19 39. Inne informacje ustalenia Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, w szczególności, jeżeli pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest obięty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (art. 36. ust. 5e oraz 5f Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. nr 69 poz. 415 z poźn. zm.) Pracodawca oświadczył, iż w okresie 365 dni przed zgłoszenia oferty pracy ZOSTAŁ/NIE ZOSTAŁ ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. * niepotrzebne skreślić ** wypełnia PUP. Pieczątka i podpis Pracodawcy