Trafność i rzetelność kwestionariusza ogólnej oceny stanu zdrowia SF-36 w populacji chorych na nowotwory głowy i szyi

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 9, Polish Dental Society Trafność i rzetelność kwestionariusza ogólnej oceny stanu zdrowia SF-36 w populacji chorych na nowotwory głowy i szyi Validity and reliability of the SF-36 health questionnaire in patients with cancer of the head and neck Katarzyna Zawisza 1, Beata Tobiasz-Adamczyk 1, Jan Zapała 2, Tomasz Marecik 2 Z Zakładu Socjologii Medycyny, Katedry Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJCM 1 Kierownik: prof. dr hab. B. Tobiasz-Adamczyk Z Katedry Chirurgii Szczękowo Twarzowej UJCM 2 Kierownik: prof. dr hab. med. J. Zapała. dr hab. med. Jan Zapała Summary Introduction: The concept of health-related quality of life (HRQoL) generates increasing interest in clinical medicine. This is particularly useful for long-term medical care patients, or in cases of temporary or incomplete recovery. Aim of the study: To assess validity and reliability of the SF-36 questionnaire in patients receiving treatment for head and neck cancer. Material and methods: Between , 212 patients were treated for cancer of the head and neck in the Department of Maxillofacial Surgery of the Jagiellonian University in Cracow. Validity was analysed in two aspects: construct validity using principal component analysis, and criterion validity evaluated by means of Darthmoth COOP Charts scale. Scale reliability analysis was done by means of two methods: Cronbach s alpha coefficient to estimate internal consistency of the scale, and testretest method estimating its absolute stability. Conclusion: The SF-36 Health Survey questionnaire when applied to the population of patients with cancer of the head and neck is valid and reliable. Streszczenie Wprowadzenie: koncepcja jakości życia warunkowanej stanem zdrowia wzbudza rosnące zainteresowanie w medycynie klinicznej. Jest ona szczególnie przydatna w ocenie chorych objętych długoterminową opieką medyczną lub w przypadku czasowego bądź niepełnego powrotu do zdrowia. Cel pracy: oceniono trafność i rzetelność skali SF- -36 w badaniach jakości życia chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi. Materiał i metody: u 212 chorych leczonych w Katedrze Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UJCM w latach z powodu nowotworów głowy i szyi zanalizowano dwa aspekty: trafność teoretyczną stosując analizę głównych składowych oraz trafność kryterialną, gdzie za kryterium trafności przyjęto skalę Darthmoth COOP Charts. Rzetelność skal oszacowano za pomocą dwóch metod: współczynnika Alpha Cronbacha służącego do pomiaru wewnętrznej spójności skali oraz metody test-retest dla oceny jej stabilności bezwzględnej. Wnioski: kwestionariusz oceny ogólnego stanu zdrowia SF-36, zastosowany w populacji pacjentów leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi, cechuje się akceptowalną trafnością i rzetelnością. KEYWORDS: quality of life, head and neck cancer, SF-36 questionnaire HASŁA INDEKSOWE: jakość życia, nowotwory głowy i szyi, skala SF

2 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., Wstęp Krajowe rejestry nowotworów wykazują, iż nowotwory złośliwe stanowią narastający problem zdrowotny polskiego społeczeństwa. Co roku w Polsce wykrywanych jest około nowych zachorowań, przy czym odnotowuje się około zgonów. Na nowotwory głowy i szyi zapada około 5500 osób rocznie, co stanowi 5% wszystkich zachorowań, zaś umiera około 3500 [4, 19-22]. Wysiłki lekarzy ukierunkowane na doskonalenie metod wczesnego rozpoznawania chorób nowotworowych i skuteczniejszego ich leczenia powodują, że wraz ze wzrostem liczby osób skutecznie wyleczonych niezwykle ważna staję się ocena wyników tego leczenia oparta nie tylko na kryteriach klinicznych, lecz również na miernikach zdrowia określających aktywność chorych w różnych dziedzinach życia. Dlatego też w ostatnich dekadach jakość życia warunkowana stanem zdrowia (ang. health-related quality of life HRQoL) wzbudza rosnące zainteresowanie w medycynie klinicznej. Jest ona szczególnie istotna w ocenie chorych objętych długoterminową opieką medyczną lub w przypadku czasowego bądź niepełnego powrotu do zdrowia. Co za tym idzie, wzrasta zapotrzebowanie na narzędzia pomiarowe, które oddawałyby specyfikę pomiaru HRQoL [16, 17]. Często stosowanym uproszczeniem jest zaadoptowanie już istniejących międzykulturowych narzędzi pomiarowych, do nowych warunków, w których mają być one używane. Zastosowanie kwestionariusza w innym środowisku wymaga zbadania, w możliwie szerokim zakresie jego trafności i rzetelności. Pojęcie trafności dotyczy poprawności wniosków wyprowadzanych na podstawie wyników badania z użyciem danego narzędzia pomiarowego. Wyróżniamy trzy zasadnicze aspekty trafności: kryterialny, treściowy i teoretyczny. Trafność kryterialna ma na celu skonfrontowanie wyników badań testowych z jakimś zewnętrznym kryterium, zarówno testowym (np. inną skalą), jak i nie testowym (np. diagnozą lekarską). Istotą trafności treściowej jest ustalenie, czy zbiór pytań tworzących skalę jest reprezentatywną próbą wielości pytań, za pomocą której możemy opisać badaną zmienną. Najważniejszym aspektem trafności jest trafność teoretyczna, rozumiana jako związek narzędzia pomiarowego z konstruktem teoretycznym. Rzetelność można potraktować jako miarę dokładności pomiaru dokonywanego za pomocą kwestionariusza. Im wyższa rzetelność, tym większa dokładność, z jaką mierzy on daną zmienną i mniejszy błąd pomiaru. Ponieważ nie istnieje uniwersalna metoda estymacji współczynnika rzetelności, zalecane jest użycie kilku wzajemnie uzupełniających się metod. Wśród tych metod wyróżniamy dwa podejścia w ocenie rzetelności. Jedno oparte na stabilności dokonywanych pomiarów w czasie (stabilność bezwzględna) oraz drugie polegające na analizie spójności wewnętrznej danej skali [1, 2]. Jedną z najczęściej stosowanych obecnie skal, używanych w badaniach typu Medical outcomes study, jest The MOS 36 item Short Form (SF-36), będąca rozszerzoną wersją kwestionariusza oceny jakości życia SF-20 [7, 11, 15, 18]. Ponieważ w polskim piśmiennictwie nie znaleziono prac na temat trafności i rzetelności testu SF-36 dla populacji pacjentów z nowotworami głowy i szyi, postanowiono dokonać oceny tego narzędzia w wyżej wymienionej grupie chorych. Cel pracy Celem pracy była ocena trafności i rzetelności kwestionariusza SF-36 stosowanego w ba- 752

3 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF-36 daniach nad jakością życia chorych leczonych z powodu nowotworów głowy i szyi. Materiał i metody Oceny trafności i rzetelności skali SF-36 dokonano u 212 chorych leczonych w Katedrze Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UJCM w latach z powodu nowotworów głowy i szyi. Większość badanych (63,2%) stanowili mężczyźni. Średni wiek pacjentów wynosił 62,7 lat (SD=14,6), przy czym zakres wieku to lata. Polska wersja skali na użytek omawianych badań została stworzona na podstawie oryginalnej angielskojęzycznej wersji kwestionariusza The Short-Form-36 Health Survey (Rand Corporation and John E. Ware, 1990) [10]. Autorzy testu SF-36 wyróżniają osiem zagadnień: czynność fizyczna organizmu (ang. Physical functioning-pf), ograniczenia związane z zaburzeniami zdrowia fizycznego (ang. Role limitations due to physical health problems-rlp), życie społeczne (ang. Social functioning-sf), zdrowie psychiczne (ang. General mental Health-GMH), ograniczenia związane z zaburzeniami emocjonalnymi (ang. Role limitations due to emotional problems-rle), witalność (ang. Vitality, energy or fatigue- -VEF), ból (ang. Bodily pain-bp), postrzeganie ogólnego stanu zdrowia (ang. General health perception-ghp), oraz dodatkowe pytanie: Jak ocenia Pan/i ogólnie swój stan zdrowia w porównaniu do poprzedniego roku. Ze względu na specyfikę badanej grupy postanowiono zastąpić powyższe pytanie trzema innymi dotyczącymi porównania obecnego ogólnego stanu zdrowia z okresem przed wystąpieniem objawów związanych z chorobą, przed zabiegiem i podczas ostatniej wizyty kontrolnej. Poszczególne skale zostały przekodowane, aby wyniki wyrażały się w punktach od 0 do 100. Wyższa wartość oznacza większe nasilenie ocenianej cechy. W badaniach chorzy samodzielnie wypełniali kwestionariusz. Treść pytań i jego podział na skale oraz możliwe odpowiedzi zestawiono w tabeli 1. Do oceny trafności teoretycznej skali zastosowano analizę głównych składowych: oczekiwano korelacji zmiennych tworzących skalę z wyodrębnionymi głównymi składowymi na poziomie 0,7 (niektórzy badacze dopuszczają wartość 0,6). W celu uzyskania klarownej interpretacji struktury czynnikowej zastosowano rotację skośną PROMAX. Dla skali funkcjonowania fizycznego, gdzie mamy do czynienia ze zmiennymi trójwartościowymi, stosowanie analizy głównych składowych nie jest poprawnym podejściem, dlatego wykonano nieliniową analizę głównych składowych (CATPCA) [5]. Trafność kryterialną zweryfikowano poprzez sprawdzenie zgodności hipotez co do kierunku korelacji skal ze zmiennymi, które wytypowano jako kryteria trafności. W tym celu posłużono się zawartą w kwestionariuszu skalą Darthmoth COOP Charts. Powyższa skala została przekodowana w ten sposób, aby wyższa wartość punktowa oznaczała większe nasilenie badanej cechy. Sformułowano następujące hipotezy: od skali ogólnej percepcji zdrowia oczekujemy korelacji dodatniej ze skalą oceny stanu zdrowia (COOP), również spodziewano się że skala kondycji fizycznej będzie dodatnio korelować ze skalą kondycji psychicznej (COOP). W przypadku skali oceniającej ograniczenia czynności z powodu problemów fizycznych oczekiwano korelacji ujemnej ze skalą kondycji fizycznej (COOP), natomiast skala określająca ograniczenia czynności z powodu problemów emocjonalnych, powinna wykazywać ujemną korelację ze skalą stanu emocjonalnego (COOP). Otrzymanie dodatniej korelacji 753

4 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., zakładano między społecznym funkcjonowaniem, a aktywnością społeczną (COOP) oraz między skalą postrzegania bólu a bólem mierzonym skalą COOP. Jeżeli skale zdrowia psychicznego oraz witalności są trafne to powinny być dodatnio skorelowane ze stanem emocjonalnym mierzonym skalą COOP [7]. Rzetelność skal wchodzących w skład testu oszacowano za pomocą dwóch metod. Pierwsza z nich to współczynnik alpha Cronbacha mierzący wewnętrzną spójność skali [3]. Według kryterium Nunnally ego jego wartość powinna być wyższa niż 0,7 [13]. Drugą metodą oceniającą stabilność bezwzględną skali jest test-retest oparty na porównaniu dwukrotnego badania tym samym testem. Analizy tej dokonano na próbie 54 pacjentów, którzy wypełnili ankiety przed zabiegiem oraz miesiąc i sześć miesięcy po zabiegu. Badanie rzetelności powyższą metodą wiąże się z pewnymi trudnościami. Wartość otrzymanych korelacji zależy w dużym stopniu od upływu czasu pomiedzy pomiarami, jak również występowaniem czynników zewnętrznych oddziaływujących na mierzoną cechę [1, 3]. Analizę statystyczną wykonano pakietem SPSS 15 dla Windows. Wyniki Dla poszczególnych skal wchodzących w skład kwestionariusza SF-36 dokonano analizy głównych składowych. W przypadku skali (GHP) ww. analiza wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1, wyjaśniającą 52,7% całkowitej wariancji zmiennych. Składowa ta koreluje na poziomie 0,75 0,81 z czterema pozycjami skali. Niestety korelacja zmiennej Łatwiej niż inni zapadam na zdrowiu z pierwszą główną składową jest niższa niż 0,6 i jest niższa niż jej korelacja z drugą główną składową. Dla danej skali za kryteria trafności przyjęto skalę ogólnej oceny stanu zdrowia (COOP). Zgodnie z oczekiwaniami otrzymano dodatnią korelację (r = 0,49). Analiza głównych składowych, dla zmiennych dotyczących zmiany stanu zdrowia (CGHP), wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1 i wyjaśniała 62% całkowitej wariancji zestawu zmiennych. Koreluje ona na poziomie od 0,54 do 0,74 ze zmiennymi wchodzącymi w skład skali. Korelacja zmiennej CGHP2 z pierwszą główną składową jest niższa niż 0,6, zatem nie spełnia ona słabego warunku tworzenia skali. W celu zbadania trafności teoretycznej skali wykonano nieliniową analizę głównych składowych (CATPCA). Korelacje Spearmana poszczególnych pozycji skali PF z pierwszą główną składową są na poziomie 0,61-0,87, przy czym tylko wskaźniki PF3i i PF3j korelują na poziomie niższym niż 0,7. Trafność kryterialną tej skali sprawdzono mierząc jej korelację ze skalą kondycji fizycznej (COOP) i otrzymano zgodnie z oczekiwaniem wynik dodatni (r = 0,6). Analiza głównych składowych, dotycząca skali RLP, wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1, wyjaśniającej prawie 75% całkowitej wariancji zmiennych. Składowa ta koreluje na poziomie od 0,79 do 0,9 ze zmiennymi wchodzącymi w skład skali. Powyższa skala jest ujemnie skorelowana ze skalą kondycji fizycznej COOP (r = -0,33). Analiza głównych składowych, dla skali RLE, wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1, wyjaśniającej 84% całkowitej wariancji zestawu zmiennych. Składowa ta koreluje na poziomie 0,88-0,94 ze zmiennymi wchodzącymi w skład skali. Za kryteria trafności przyjęto skalę stanu emocjonalnego (COOP) i otrzymano korelację ujemną (r = -0,34). Zakres uzyskanych wyni- 754

5 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF-36 ków dla obu wyżej przedstawionych skal wynosi od 0 do 50 (przy możliwej do uzyskania wartości 100), co oznacza brak odpowiedzi wskazujących na znaczne ograniczenie roli. Procent udzielonych odpowiedzi najniższych jak i najwyższych jest zbliżony i wynosi około 35% dla skali RLP oraz około 40% dla skali RLE (tab. 2). Ponieważ każdą ze skal oceny bólu i życia społecznego tworzą dwie zmienne, zatem aby ocenić trafność teoretyczną dokonano analizy głównych składowych dla obu wymiarów zdrowia. Wyodrębniła ona jedną składową spełniającą kryterium wartości własnej Kasiera (wartość własna > 1), natomiast druga główna składowa spełnia słabsze kryterium Jolliffe (wartość własna >0,7) [6]. Pierwsza główna składowa wyjaśnia 63,4% całkowitej wariancji zmiennych i przyjmuje wysokie ładunki na wskaźnikach ze skali postrzegania bólu, druga wyjaśnia 24,8% całkowitej wariancji zmiennych i wysokie ładunki osiąga na pozycjach skali życia społecznego. Dla oceny trafności teoretycznej posłużono się macierzą struktury czynników, z której wynika, że zmienne BP7 i BP8 korelują z pierwszą główną składową na wysokim poziomie (0,94; 0,95) oraz wskaźniki SF6 i SF9 korelujące z drugą główną składową na zbliżonym poziomie (0,91; 0,93). Zbadano również aspekt trafności kryterialnej tych skal. Za kryterium trafności dla skali życia społecznego przyjęto skalę aktywności społecznej COOP i w tym przypadku zgodnie z oczekiwaniem otrzymano dość silną (r = 0,6) korelację dodatnią Podobnie sprawdzono współczynniki korelacji Spearmana między skalą postrzegania bólu, a bólem (COOP) i uzyskano silny dodatni związek (r = 0,75). Dla obu tych wymiarów wyniki skal mają rozkład skośny. W przypadku życia społecznego skupiają się wokół najwyższych odpowiedzi (34%). Natomiast dla skali postrzegania bólu (22,7%) świadczą o jego braku. Analiza głównych składowych, dotycząca skali oceniającej ogólne zdrowie psychiczne (GMH), wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1, wyjaśniającą 58,2% całkowitej wariancji zestawu zmiennych. Składowa ta koreluje na poziomie 0,63- -0,83 ze zmiennymi wchodzącymi w skład skali, przy czym wskaźnik GMH10d przyjmuje równie wysoką korelacje z drugą główna składową. Skala oceny zdrowia psychicznego jest dodatnio i silnie skorelowana ze skalą stanu emocjonalnego COOP (r=0,63). Analiza głównych składowych, dotycząca skali oceniającej witalność (VEF), wyodrębniła jedną składową o wartości własnej większej od 1, wyjaśniającą 61,7% wariancji. Składowa ta koreluje na poziomie 0,72-0,83 ze zmiennymi wchodzącymi w skład skali. Za kryterium trafności przyjęto skalę stanu emocjonalnego (COOP) i otrzymano silny, dodatni związek (r=0,55). Analiza głównych składowych dla wszystkich zmiennych wchodzących w skład skali SF-36 wyodrębniła na podstawie kryterium wartości własnej Kaisera oraz kryterium osypiska (Catella) 7 składowych wyjaśniających wspólnie 67,7% całkowitej wariancji zestawu zmiennych. Pierwsza składowa jest definiowana przez zmienne opisujące czynności fizyczne, za wyjątkiem wskaźnika PF3a. Druga obejmuje pozycje skali ograniczenia roli spowodowane zarówno przez problemy fizyczne jak i emocjonalne. Trzecią składową stanowią pozycje skali zdrowia psychicznego oraz witalności dotyczące złego samopoczucia. Zmienna Jak często w ciągu ostatniego miesiąca czuł/a się Pan/i szczęśliwy/a? również osiąga wysoki ładunek na tej składowej, jednak przyjmuje wyższą wartość na składowej piątej. Czwartą 755

6 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 1. Pytania zawarte w kwestionariuszu SF 36 GHP1 Czy może Pan/i powiedzieć, jaki jest ogólnie Pana/i stan zdrowia? Jak ocenia Pan/i ogólnie swój stan zdrowia w porównaniu: CGHP2 CGHP2a CGHP2b do okresu, kiedy nie miał/a Pan/i objawów związanych z chorobą, z powodu której jest Pan/i leczony/a do okresu tuż przed operacją do ostatniej wizyty kontrolnej Czy Pana/i obecnie zdrowie ogranicza wykonywanie następujących czynności: PF3a PF3b PF3c PF3d PF3e PF3f PF3g PF3h PF3i PF3j czynności wymagające użycia siły, jak: bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, itp. czynności umiarkowanie ciężkie, jak: przesuwanie stołu, odkurzanie noszenie zakupów wejście na 3 piętro wejście na 1 piętro klękanie, kucanie, zginanie się w pół przy podnoszeniu czegoś z podłogi przejście 1,5-2 km przejście około 1/2 km przejście 100 metrów kąpiel, ubieranie się Czy w związku ze stanem zdrowia w ciągu ostatnich 4 tyg.: RLP4a RLP4b mniej czasu przeznaczył/a Pan/i na pracę lub czynności dnia codziennego zrobił/a Pan/i mniej niż zamierzał/a RLP4c ograniczył/a Pan/i wykonywanie pewnych zadań w pracy lub pewnych czynności dnia codziennego. RLP4d miał/a Pan/i trudności w wykonywaniu pracy lub czynności dnia codziennego (np. wymagało to dodatkowego wysiłku) Czy w ciągu ostatnich 4 tyg. stan emocjonalny (samopoczucie psychiczne) utrudniał wykonywanie pracy lub czynności dnia codziennego, co powodowało, że: RLE5a mniej czasu przeznaczał/a Pan/i na pracę lub czynności dnia codziennego RLE5b RLE5c SF6 BP7 BP8 SF9 zrobił/a Pan/i mniej niż zamierzał/a nie pracował/a Pan/i lub nie wykonywał/a czynności dnia codziennego tak starannie, jak zwykle czy (i w jakim stopniu) w ciągu ostatnich 4 tyg. Pana/i zdrowie fizyczne lub stan emocjonalny ograniczały życie towarzyskie (spotkania z rodzinną, przyjaciółmi, sąsiadami)? czy w ciągu ostatnich 4 tyg. odczuwał/a Pan/i ból? czy w ciągu ostatnich 4 tyg. odczuwany ból ograniczał Pana/i zwykłą aktywność życiową (pracę, czynności domowe)? na ile w ciągu ostatnich 4 tyg. ograniczał/a Pan/i swoje życie towarzyskie (np.: wizyty u przyjaciół, krewnych, itp.)? 756

7 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF-36 T a b e l a 1. c.d Jak często w ciągu ostatniego miesiąca: VEF10a GMH10b GMH10c GMH10d VEF10e GMH10f VEF10g GMH10h VEF10i czuł/a się Pan/i pełna wigoru był/a Pan/i zdenerwowana był/a Pan/i tak przygnębiona, że nic nie było w stanie Pana/i rozweselić czuł/a Pan/i wewnętrzny spokój czuł/a Pan/i, że ma dużo energii czuł/a się Pan/i przygnębiona i był/a w złym nastroju czuł/a się Pan/i wyczerpana czuł/a się Pan/i szczęśliwa czuł/a się Pan/i zmęczona Na ile stwierdzenia są prawdziwe dla Pana/i? GHP11a GHP11b GHP11c GHP11d łatwiej niż inni zapadam na zdrowiu. jestem tak zdrowa jak nikt, kogo znam. spodziewam się, że moje zdrowie się pogorszy moje zdrowie jest doskonałe Możliwe odpowiedzi na poszczególne pytania: GHP1: 1 doskonały 2 bardzo dobry 3 dobry 4 średni 5 zły CGHP2, CGHP2a-b: 1 znacznie lepszy 2 nieco lepszy 3 w przybliżeniu taki sam 4 nieco gorszy 5 znacznie gorszy PF3a- PF3j: 1 bardzo ogranicza 2 nieco ogranicza 3 nie ogranicza RLP4a- RLP4d, RLE5a- RLE5c: 1 tak 2 nie SF6: 1 w ogóle nie ograniczały 2 nieznacznie ograniczały 3 średnio ograniczały 4 znacznie ograniczały 5 całkowicie ograniczały BP7: 1 żadnego bólu 2 bardzo słaby ból 3 słaby ból 4 umiarkowany ból 5 silny ból 6 bardzo silny ból BP8: 1 w ogóle nie 2 trochę 3 średnio 4 znacznie 5 całkowicie SF9: 1 cały czas 2 większość czasu 3 na jakiś czas 4 krótki okres czasu 5 żadnych ograniczeń GMH10a- GMH10i: 1 cały czas 2 większość czasu 3 sporo czasu 4 jakiś czas 5 krótki okres czasu 6 w ogóle nie GHP11a- GHP11d: 1 zdecydowanie tak 2 raczej tak 3 nie jestem pewny 4 raczej nie 5 zdecydowanie nie Pytania GHP1, SF6, VEF10a, VEF10d, VEF10e, VEF10h, GHP11b, GHP11d, BP7 i BP8 zostały przekodowane zgodnie z zaleceniami autorów skali (Measuring Health). 757

8 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 2. Statystyki opisowe oraz współczynnik alpha Cronbacha dla skal SF-36 N=212 Średnia (SD) Zakres % najniższych % najwyższych Alpha Cronbacha PF 45,2 (19,3) 0 66,7 2,6 13,4 0,93 RLP 26,3 (21,6) ,8 36,8 0,89 SF 55,6 (23,9) ,4 34,1 0,77 GMH 45,3 (18,4) 0 83,3 1 0,5 0,81 RLE 25,9 (22,9) ,4 42,4 0,9 VEF 41,8 (19) 0 83,3 0,5 0,5 0,79 BP 31,4 (22,4) 0 83,3 22,7 0,5 0,89 GHP 33,2 (14,2) ,5 0,5 0,76 CGHP 53,2 (15,8) 13,3-93,3 0,9 1,4 0,7 składową definiują wskaźniki dotyczące ogólnej percepcji zdrowia, za wyjątkiem zmiennej oceniającej prawdziwość stwierdzenia Spodziewam się, że moje zdrowie się pogorszy. Poza tym czynnik ten przyjmuje wysoki ładunek na zmiennej Czy Pana/i obecnie zdrowie ogranicza wykonywanie czynności wymagających użycia siły: bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, itp.?. Piąta składowa osiąga wysokie ładunki na pozycjach skali życia społecznego oraz postrzegania bólu, dodatkowo na zmiennych utworzonych z pytań o poczucie szczęścia i poczucie pełni wigoru, jak również na pozycji skali czynności fizycznej Czy Pana/i obecny stan zdrowia ogranicza przejście 100 metrów?. Szósta składowa dotyczy porównania ogólnego stanu zdrowia z wcześniejszymi okresami oraz pytania Na ile prawdziwe jest stwierdzenie dla Pana/i: spodziewam się, że moje zdrowie się pogorszy, przy czym ta zmienna ma niewiele słabsze ładunki na składowej trzeciej (0,45) oraz czwartej (0,44). Ostatni czynnik obejmuje dwa wskaźniki, pierwszy tworzy pytanie o wewnętrzny spokój, ze skali zdrowia psychicznego, a drugi pytanie o posiadaną energię życiową, ze skali witalności. Ww. zmienna wykazuje dość znaczny ładunek również na czwartej składowej (tab. 3). Dodatkowo dokonano oceny rzetelności skali SF-36 metodą test-retest. Korelacje między tymi samymi wymiarami zdrowia w przypadku wywiadów przeprowadzonych przed operacją i miesiąc po niej, są istotne statystycznie na poziomie 0,01 jednak nie jednakowo silne od r=0,43 do r=0,76, gdzie najwyższa korelacja występuje dla ogólnej oceny stanu zdrowia, a najniższa dla postrzegania bólu. W przypadku porównania wywiadów przeprowadzonych przed operacją i pół roku po zabiegu, korelacje między tymi samymi podskalami również są istotne na poziomie 0,01 (0,37-0,55), jednak nieco słabsze, niż w poprzednim przypadku z wyjątkiem skali postrzegania bólu, gdzie korelacja wzrosła z r=0,43 do r=0,48. Porównując wywiady przeprowadzone miesiąc oraz sześć miesięcy po zabiegu, otrzymano słabsze korelacje z wyjątkiem czynności fizycznych i postrzegania bólu, z tym, że korelacja wymiaru ograniczenia roli w stosunku do problemów fizycznych jest słaba i nieistotna statystycznie (r=0,26) (0,26-0,79). 758

9 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF-36 T a b e l a 3. Macierz ładunków (analiza głównych składowych, rotacja PROMAX) dla wszystkich zmiennych wchodzących w skład skali SF-36 Składowa GHP1 0,62 CGHP2 0,52 CGHP2a 0,86 CGHP2b 0,79 PF3a 0,36 0,61 PF3b 0,50 0,3 PF3c 0,65 PF3d 0,77 PF3e 0,90 PF3f 0,76 PF3g 0,75 PF3h 0,98 PF3i 0,93-0,39 PF3j 0,52 0,46 RLP4a 0,88 RLP4b 0,81 RLP4c 0,79 RLP4d 0,6 RLE5a 0,9 RLE5b 0,79 RLE5c 0,83 SF6 0,92 BP7 0,52-0,32 BP8 0,65 SF9 0,31 0,71 VEF10a 0,34 GMH10b 0,76 GMH10c 0,82 GMH10d 0,77 VEF10e 0,43 0,51 GMH10f 0,84 VEF10g 0,45 GMH10h 0,51 0,56 VEF10i 0,60 GHP11a 0,91 GHP11b 0,75 GHP11c 0,45 0,44 0,48 GHP11d 0,67 Usunięto ładunki <0,3. 759

10 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., T a b e l a 4. Macierz korelacji składowych Składowa ,00 2 0,52 1,00 3 0,18 0,33 1,00 4 0,44 0,52 0,47 1,00 5 0,51 0,55 0,39 0,52 1,00 6-0,16-0,26-0,17-0,21-0,24 1,00 7 0,21 0,25 0,30 0,15 0,20-0,33 1,00 Analiza korelacji Spearmana pomiędzy wymiarami stanu zdrowia wykazała bardzo wysokie korelacje między witalnością a zdrowiem psychicznym (r=0,74), między ograniczeniem roli w odniesieniu do problemów emocjonalnych, a ograniczeniem roli w odniesieniu do problemów fizycznych (r=0,77) oraz witalnością a ogólną oceną stanu zdrowia (r=0,62). Wartości bezwzględne korelacji między pozostałymi skalami wahały się od r=0,25 do r=0,56 i wszystkie były istotne statystycznie na poziomie 0,01. Omówienie wyników i dyskusja Na podstawie analizy skal wchodzących w skład kwestionariusza SF-36 możemy uznać je za trafne i rzetelne. Dla wszystkich ośmiu skal wartość współczynnika Alpha Cronbacha jest wyższa niż 0,75, co świadczy o wysokim poziomie zgodności wewnętrznej testu. Otrzymane wyniki są zbliżone do rezultatów otrzymanych przez McHorneya i wsp. [11] na próbie 3445 pacjentów z fizycznymi i psychicznymi chorobami przewlekłymi. Dla utworzonej skali zmian stanu zdrowia ww. współczynnik przyjmuje wartość na granicy kryterium Nunnallyego (0,695). Dość silne korelacje w badaniu rzetelności metodą test-retest wskazują na stabilność w czasie wielkości mierzonych skalą SF-36, wątpliwości budzi jedynie skala ograniczenia roli spowodowanego problemami fizycznymi, ze względu na słabą korelację tego wymiaru między wywiadem przeprowadzonym miesiąc po operacji i sześć miesięcy po niej, niemniej pozostałe dwa współczynniki korelacji są na poziomie silnie potwierdzającym stabilność bezwzględną tej skali. Trafność teoretyczna została potwierdzona dla prawie wszystkich skal. Głębszej uwagi wymaga pozycja skali ogólnej percepcji zdrowia oceniająca prawdziwość stwierdzenia: Moje zdrowie jest doskonałe, która wykazała korelację z pierwszą główną składową na poziomie niższym niż 0,6 i silniejszą korelację tej zmiennej z drugą składową. Jednak w analizie głównych składowych dla wszystkich zmiennych, wskaźnik ten przyjmuje wysoki ładunek na składowej, na której wysokie ładunki przyjmują pozostałe pozycje skali ogólnej percepcji zdrowia W przypadku skali czynności fizycznych oceniano trafność teoretyczną z użyciem nieliniowej analizy głównych składowych, gdzie wszystkie zmienne korelowały z pierwszą składową (utworzoną metodą CATPCA) na poziomie wyższym niż 0,6. Spełniały, zatem słabe 760

11 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF-36 kryterium tworzenia skali. Analiza głównych składowych wykonana dla wszystkich zmiennych tworzących skalę SF-36 wyodrębniła 7 składowych. W wyniku rotacji składników otrzymano podobną konfiguracje ładunków do zaproponowanego przez autorów skali. Najbardziej od oryginalnej wersji odbiega układ pozycji skal witalności i zdrowia psychicznego. Zmienne te przyjmują wysokie ładunki na trzech z siedmiu wyodrębnionych składowych. Jeden z czynników tworzą pytania dotyczące złego samopoczucia, oddzielną składową pytania o energię i wewnętrzny spokój, z kolei pozycje skali dotyczące szczęścia i wigoru tworzą wspólną składową wraz ze zmiennymi ze skali bólu, życia społecznego oraz pozycją skali czynności fizycznych tworzoną przez pytanie: Czy Pana/i obecne zdrowie ogranicza przejście 100 metrów. Budowanie wspólnej składowej przez te zmienne tłumaczyć może fakt, że uszkodzeniom ciała spowodowanym chorobą towarzyszy odczuwanie bólu, co dodatkowo ogranicza zakres kontaktów społecznych, a zdolność odczuwania szczęścia może być miernikiem jakości życia warunkowanej stanem zdrowia, a w szczególności sprawnością fizyczną. Ponadto wspólną składową tworzą zmienne dotyczące ograniczenia roli zarówno przez problemy fizyczne, jak i emocjonalne. Zmienna mówiąca o ograniczeniach w wykonywaniu czynności wymagających użycia siły jak bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, itp. przyjmuje wysoki ładunek na składowej tworzonej przez wskaźniki opisujące ogólną percepcję zdrowia, co może być konsekwencją tego, że dyskomfort fizyczny, jaki pociąga za sobą choroba jest wyznacznikiem dokonywanych samoocen zdrowia. Ponadto dodatkowo utworzone zmienne dotyczące porównania samooceny stanu zdrowia z okresem przed wystąpieniem objawów chorobowych, przed zabiegiem oraz przed ostatnią wizytą kontrolną tworzą wspólną składową wraz z pozycją skali ogólnej percepcji zdrowia oceniającej prawdziwość stwierdzenia Spodziewam się, że moje zdrowie się pogorszy. Wszystkie ww. pytania dotyczą porównania oceny stanu zdrowia w czasie, zarówno z przeszłością jak i przyszłością. Podobne wyniki uzyskał Pinar [14] dla populacji 925 pacjentów z chorobą nowotworową (wyodrębniono siedem składowych głównych wyjaśniających 72,8% całkowitej wariancji zestawu zmiennych). (14) oraz Koh [9] wśród 346 osób z reumatoidalnym zapaleniem stawów (wyodrębniono sześć czynników wyjaśniających 62,1% całkowitej wariancji zestawu zmiennych). Według teoretycznego modelu zaproponowanego przez twórców kwestionariusza SF- 36, budujących go osiem skal możemy sklasyfikować w dwie grupy stanowiące fizyczny i psychiczny komponent zdrowia [8]. Do pierwszego z nich należą skale: PF, RLP, BP oraz GHP, natomiast wymiar psychiczny oceniają skale: SF, GMA, RLE oraz VEF. W przypadku badanej przez nas populacji osób z nowotworami głowy i szyi ze względu na dość znaczne korelacje między składowymi (tab. 4) nie możemy jednoznacznie oddzielić grupy czynników związanych z głównymi wymiarami zdrowia. Jedynie składowa 6 tworzona przez pozycje skali dotyczące porównania ogólnego stanu zdrowia wykazuje słabe korelacje z każdą z pozostałych składowych. Dla wszystkich ośmiu skal zostały potwierdzone hipotezy o kierunku korelacji skal ze zmiennymi wytypowanymi jako kryteria trafności. Podsumowanie Kwestionariusz Oceny Ogólnego Stanu Zdrowia SF-36, zastosowany do populacji 761

12 K. Zawisza i in. Czas. Stomatol., osób z nowotworami głowy i szyi wykazuje się akceptowalną trafnością i rzetelnością. Rzetelność testu w populacji osób chorych na nowotwory głowy i szyi jest porównywalna z otrzymaną przez McHorneya i wsp. [11] na próbie 3445 pacjentów. Analiza głównych składowych wykonana dla wszystkich zmiennych kwestionariusza SF-36 dała podobne wyniki do otrzymanych przez Pinara [14] na próbie 925 pacjentów oraz przez Koha i wsp. [9] na próbie 346 pacjentów. Piśmiennictwo 1. Brzeziński J: Metodologia badań psychologicznych. PWN, Warszawa Brzyski P: Trafność i rzetelność skal pomiarowych. Red. K. Kawecka-Jaszcz, M Klocek, B. Tobiasz-Adamczyk w: Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań Cronbach L J: Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometria 1951, 16: Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Górniak J: My i nasze pieniądze. AUREBUS, Kraków Jolliffe I T: Principal Component Analysis. Springer, New York Karvonen-Gutierrez C A, Ronis D L, Fowler K E, Terrell J E, Gruber S B, Duffy S A: Quality of Life Scores Predict Survival Among Patients With Head and Neck Cancer. J Clin Oncol 2008, 26: Keller S D, Ware J E, Bentler P M, Aaronson N K, Alonso J, Apolone G, Bjorner J B, Brazier J, Bullinger M, Kaasa S, Leplège A, Sullivan M, Gandek B: Use of Structural Equation Modeling to Test the Construct Validity of the SF-36 Health Survey In Ten countries: results from the IQOLA Project. J Clin Epidemiol 1998, 51, 11: Koh E T, Leong K P, Tsou I Y Y, Lim V H, Pong L Y, Chong S Y, Seow A: The reliability, validity and sensitivity to change of the Chinese version of SF-36 in oriental patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2006,45: McDowell I, Newell C: Measuring Health. Oxford University Press, New York, Oxford McHorney C A, Ware J E Jr, Lu J F R, Sherbourne C D: The MOS 36-item Short- Form Health Survey (SF-36): III Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. Mad Care 1994, 32: McHorney C A, Ware J E, Rogers W, Raczek A E, Lu J F: The Validity and Relative Precision of MOS Short- and Long-form Health Status Scales and Dartmouth COOP Charts: Results from the Medical Outcomes Study. Med Care 1992, 30,5:MS253-MS Nunnally J: Psychometric Theory. McGraw- Hill, New York Pinar R: Reliability and construct validity of the SF-36 in Turkish cancer patient. Qual Life Res 2005, 14: Rao A V, Hsieh F Feussner, J R, Cohen H J: Geriatric Evaluation and Management Units in the Care of the Frail Elderly Cancer Patent. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005, 60: Tobiasz-Adamczyk B: Geneza zdrowia, koncepcje i ewolucja pojęcia jakości życia. Red. K. Kawecka-Jaszcz, M Klocek, B. Tobiasz- Adamczyk w: Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia Wydawnictwo Medyczne, Poznań Tobiasz-Adamczyk B, Szafraniec K, Bajka J: Zachowania w chorobie. Opis przebiegu choroby z perspektywy pacjenta. Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

13 2009, 62, 9 Kwestionariusz oceny stanu zdrowia SF Ware J E, Sherbourne CD:The MOS 36 item short form health survey (SF 36). Med Care 1992, 30: Wojciechowska U, Didkowska J, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2003 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W, Zatoński W: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2002 roku. Centrum Onkologii Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Otrzymano: dnia 10.VIII.2009 r. Adres autorów: Kraków, ul. Kopernika 7a Tel.: Fax: katarzyna.zawisza@uj.edu.pl 763