management in cases of palatally impacted canines. Postępowanie w przypadkach podniebiennie zatrzymanego kła stałego canine

Transkrypt

1 Postępowanie w przypadkach podniebiennie zatrzymanego kła stałego Management in cases of palatally impacted permanent canine Magdalena Dobrowolska ABDEF Agnieszka Lasota 2 ABDEF Urszula Orzędała-Koszel BDE Andrzej Stodółkiewicz 4 BDE Wkład autorów A - Plan badań B - Zbieranie danych C - Analiza statystyczna D - Interpretacja danych E - Redagowanie pracy F - Wyszukiwanie piśmiennictwa Authors' Contribution A - Study Design B - Data Collection C - Statistical Analysis D - Data Interpretation E - Manuscript Preparation F - Literature Search,2 Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej Akademii Medycznej w Lublinie,4 Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Akademii Medycznej w Lublinie,2 Department of Jaw Ortopedies Medical University of Lublin,4 Clinic of Dental and maxillo-facial Surgery in Medical University of Lublin Streszczenie CEL: Opis diagnostyki różnicowej i postępowania ortodontyczno-chirurgicznego w przypadkach podniebiennie zatrzymanych kłów. MATERIAŁ i METODY: Zgromadzono dokumentację 20 pacjentów, u których stwierdzono łącznie 2 zatrzymane podniebiennie kły stałe. Przeprowadzano ukierunkowany wywiad, badanie kliniczne i analizę pantomogramów. W zależności od ciężkości stanu wyróżniono dwie grupy: postać powierzchowną i głęboką i podano zbiór cech różnicujących. Do grupy pierwszej kwalifikowano pacjentów spełniających kryteria: widoczne i wyczuwalne w badaniu palpacyjnym wygórowanie na podniebieniu, rzutowanie na pantomogramie szczytu guzka zatrzymanego kła w okoli-,2,,4 asystent, Assistant Abstract AIM: to describe differential diagnostics and orthodontic-surgical management in cases of palatally impacted canines. MATERIAL AND METHODS: Records of 20 patients with 2 impacted permanent canines were collected. A carefull interview, clinical examination, and pantomogram analysis were conducted. Depending on the severity of condition, two groups were established: superficial and deep impaction each with their own specificity. First group comprised the patients with following characteristics: presence of palatal bulge confirmed by palpation, pantomographic image of impacted canine cusp projecting to the cervical area of neighboring teeth. Second group was char- Adres autorów, Author's Address: Katedra i Zakład Ortopedii Szczękowej AM w Lublinie ul.karmelicka 7, Lublin; tel/fax

2 cy szyjek zębów sąsiednich. Grupa druga charakteryzowała się brakiem widocznego i wyczuwalnego wygórowania na podniebieniu, a szczyt guzka na pantomogramie rzutował w pobliżu wierzchołków korzeni zębów sąsiednich. WYNIKI: Wśród 2 zatrzymanych podniebiennie kłów 5 (65%) zakwalifikowano do grupy powierzchownego, a 8 (5%) do grupy głębokiego zatrzymania. Większość pacjentów (85%) stanowiły osoby płci żeńskiej. Średnia wieku wynosiła 7-. Wyraźnie częściej nieprawidłowość występowała po stronie lewej. W 74% obserwowano przetrwały kieł mleczny, który nie wykazywał ruchomości. W chwili zgłoszenia do ortodonty 2 osób było świadomych nieprawidłowego położenia kła. Pozostałe 8 zgłosiło się w celu leczenia wady zgryzu, a zatrzymanie zęba wykryto w czasie specjalistycznego badania. Postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne różniło się w obu badanych grupach i było uzależnione od głębokości położenia kła. WNIOSKI: Wybór postępowania w przypadku podniebiennie zatrzymanego kła jest zależny od stopnia ciężkości zatrzymania zęba. W przypadkach powierzchownego zatrzymania w pierwszej kolejności należy chirurgicznie odsłonić koronę zęba. Leczenie aparatem stałym przeprowadza się po wyrznięciu kła na podniebieniu. Przypadki głębokiego zatrzymania wymagają wstępnego przygotowania aparatem stałym, śródzabiegowego naklejenia zamka ortodontycznego i natychmiastowego przyłożenia siły ortodontycznej. (Forum Ortod. ; :76-8) SŁOWA KLUCZOWE: diagnostyka różnicowa podniebiennie zatrzymany kieł postępowanie ortodontyczno-chirurgiczne Wstęp Zatrzymanie górnego kła stałego występuje u 0,9-2,2% populacji (,2). Zatrzymany w kości kieł może być zlokalizowany na podniebieniu, w środku wyrostka zębodołowego lub w przedsionku jamy ustnej. Badania wykazały, że 85% zatrzymanych kłów w szczęce znajduje się na podniebieniu (), a pozostawienie zęba w takim położeniu niesie za sobą zagrożenie resorpcją korzeni siekaczy górnych (4). Sprowadzenie zatrzymanego kła do łuku wymaga dobrej współpracy i wzajemnego zrozumienia ortodonty z chirurgiem stomatologicznym, przy czym postępowanie chirurgiczne powinno być podyktowane wskazówkami ortodonty. Celem pracy było wykazanie, że grupa osób z podniebiennie zatrzymanym kłem stałym w szczęce nie jest jednorodna, wymaga diagnostyki różnicowej i odmiennych procedur postępowania ortodontycznochirurgicznego. Materiał i Metody Materiał stanowiła dokumentacja 20 pacjentów, u których stwierdzono łącznie 2 podniebiennie zatrzymane górne kły stałe. W obrębie próby występowało 7 osób płci żeńskiej (85%) i męskiej (5%). Średnia wieku wynosiła acterized by: absence of visible and palpable bulge on palate, and impacted canine cusp projection to the vicinity of neighboring teeth apices. RESULTS: Among 2 palatally impacted permanent canines 5 (65%) were qualified as superficial and 8 (5%) as deep impaction cases. Majority of patients were females (85%). The mean age was 7-. Abnormality occurred significantly more often on the left side of the palate. A persistent primary canine was observed in 74%. In most of cases they did not show any mobility. Reporting for the orthodontic treatment, 2 patients were aware of incorrect localization of the tooth. Remaining 8, unaware of problem, reported for occlusion correction and the impacted tooth was revealed by chance during specialistic examination. Orthodontic-surgical management was different in both groups depending on depth of the canine impaction CONCLUSIONS: Management in palatally impacted permanent canines depends on severity of impaction. In superficial impaction preceding surgical exposure is recommended. Treatment with fixed appliance is done after canine eruption in the palate. Deep impaction cases require preliminary treatment with fixed appliance, intraoperative bonding of orthodontic bracket and an immediate application of orthodontic force. (Orthod. Forum ; :76-8) KEY WORDS: differential diagnostics orthodontic-surgical management palatally impacted canines Introduction Impaction of the upper permanent canine is observed in 0,9-2,2% of the population (,2). Intrabone impacted canine may be localized palatally, in the middle of the alveolar process or in the oral vestibule. The studies have shown that 85% of the impacted canines in maxilla are located on the palate (), and leaving it in such a position can cause resorption of the roots of the upper incisors (4). Management of the impacted canine to the dental arch requires good cooperation and mutual understanding between the orthodontist and a dental surgeon. The surgical procedure should be applied according to the indications of the orthodontist. The aim of the study was to show that the group of patients with palatally impacted permanent canines is not homogenous, requires differential diagnostics and various procedures of surgicalorthodontic management. Material and methods The records of 20 patients documentation with 2 palatally impacted upper permanent canines was studied. The group comprised 7 female (85%) and male (5%). The mean age was 7-, ranging from to 45 years. In three patients the impaction occurred bilaterally. 77

3 7 lat i miesiące, przy rozpiętości od do 45 lat. U trzech pacjentów zatrzymanie kła występowało obustronnie. Przeanalizowano dane z ukierunkowanego wywiadu (wraz z przyczyną zgłoszenia do ortodonty), badania klinicznego palpacyjnego i wzrokowego oraz pantomogramów. Dokonano podziału materiału na dwie grupy: przypadki powierzchownego i głębokiego zatrzymania kła. Do grupy pierwszej zaliczono przypadki, u których: zatrzymany ząb położony był płytko, na podniebieniu widoczne było wygórowanie (Ryc.a), wyraźnie wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, na zdjęciu rentgenowskim szczyt guzka rzutował w pobliżu szyjek zębów sąsiednich (Ryc.b). W drugiej grupie: kieł znajdował się głęboko, na podniebieniu nie było wygórowania (Ryc.2a) wyczuwalnego w badaniu palpacyjnym, na zdjęciu rentgenowskim guzek rzutował w pobliżu wierzchołków korzeni zębów sąsiednich (Ryc.2b). The data from the interview (along with the reason for reporting to the department), clinical examination, palpation, and pantomograms were all analyzed. The study material was divided into two groups: superficial and deep impaction of the canine. The first group comprised cases of: superficial position of impacted canine bulge visible on the palate, distinctly palpable (Fig.a), on the radiographic image cusp of impacted canine projected to the necks vicinity of neighboring teeth (Fig.b). In the second group: the canine was situated deeply, there was no palpable bulge in the palatal region (Fig.2a), on the radiographic image the canine cusp projected in vicinity of neighboring teeth roots apices (Fig.2b). Rycina. Przypadek powierzchownego zatrzymania lewego górnego kła stałego u dziewczynki w wieku 2-9: Figure. The case of the superficial impaction of the left upper permanent canine in girl aged 2-9: A - Na podniebieniu widoczne wygórowanie po stronie lewej, obecny przetrwały kieł mleczny; A - Visible bulge in the palate on the left, present persistent primary canine; B - B - Na pantomogramie szczyt guzka kła rzutuje w pobliżu szyjek siekaczy górnych; Pantomogram image of canine cusp projecting to the cervical area of the upper incisors; C - C - Chirurgiczne odsłonięcie zatrzymanego kła z całkowitym zniesieniem kości nad koroną zęba; Surgical exposure of the impacted canine with the total removal of the bone over the tooth crown; D - Po miesiącach widoczny na podniebieniu wyrznięty kieł. Pacjent przygotowany do klejenia aparatu stałego. D - After months a canine visible in the palate. Patient prepared for fixed appliance. 78

4 U wszystkich osób zaznaczano obecność lub nieobecność przetrwałego kła mlecznego i sprawdzano jego ruchomość. W oparciu o literaturę opracowano metodę postępowania ortodontyczno-chirurgicznego. Każdy przypadek konsultowano z chirurgiem stomatologicznym. In all patients the presence or absence of the persistent primary canine was notified and its mobility was checked. Basing on the recent literature, the method of surgicalorthodontic management was implemented (5,6). Every single case was consulted with the dental surgeon. Rycina 2. Pacjentka w wieku 8 lat z głębokim zatrzymaniem kła: Figure 2. Female patient aged 8 with the deep impaction of the canine: A - Leczenie ortodontyczne poprzedzające leczenie chirurgiczne, brak widocznego wygórowania po lewej stronie podniebienia; A - Orthodontic treatment proceeding surgical treatment, no visible bulge on the left side of the palate; B - B - Na pantomogramie szczyt guzka zatrzymanego kła rzutuje wysoko w okolicy wierzchołków korzeni zębów sąsiednich; In the pantomogram image, the cusp of the canine projects in vicinity of the neighboring teeth apices; C - C - Podczas zabiegu usuwana jest kość nad koroną kła i przyklejany jest zamek ortodontyczny; During the procedure, the bone over the canine crown is removed and the orthodontic bracket is bonded; D - W pierwszej kolejności zatrzymany ząb jest pociągany ku tyłowi, aby odsunąć go od korzeni siekaczy górnych i zmniejszyć ryzyko jatrogennej resorpcji. D - In the first place the impacted tooth is drawn posteriorily to avoid the risk of iatrogenic resorption of the upper incisors roots. Wyniki W badanym materiale większość zatrzymanych górnych kłów stałych występowała pojedynczo, tylko u trzech pacjentów zdiagnozowano zatrzymanie obustronne. Nieprawidłowość obserwowano częściej po stronie lewej (56,5%) - Tab.. Results In the studied material, the majority of palatally impacted upper permanent canines occurred unilaterally, only in three patients bilateral impaction was reported. The condition was observed more frequently on the left side (56,5%) Tab.. 79

5 Wśród 2 kłów 5 (65%) zakwalifikowano jako zatrzymania powierzchowne, a 7 (0%) głębokie. U jednej osoby mimo obrazu radiologicznego wskazującego na głębokie położenie, na podniebieniu wyczuwalne było wygórowanie i opisano go jako przypadek graniczny. W 74% zatrzymanych kłów obecny był przetrwały kieł mleczny. W badaniu klinicznym i radiologicznym 4 z nich nie wykazywało ruchomości oraz miało niezresorbowany korzeń. Cecha ta nie była zależna od wieku pacjenta, obserwowano ją również u najstarszej, 45- letniej pacjentki. Among 2 canines, 5 (65%) were qualified as superficial impaction and in 7 (0%) as deep ones. In one patient, despite the radiological image pointing to deep localization, there was a distinct bulge palpable in the palate region and therefore was described as the borderline case. In 74% of the impacted canines the persistent primary canine was present. Under clinical and radiological examination, 4 of them did not show any mobility and had an unresorbed root. This feature was not dependent on patient s age and it was also observed in the oldest - 45 year old female. Tabela. Podział badanego materiału Table. Division of the study material Powierzchowne zatrzymanie kła Superficial impaction Głębokie zatrzymanie kła Deep impaction Przypadki graniczne Borderline cases Razem Total Liczba Number Żeńska Płeć Female Gender Męska Male Średnia Wiek Mean Age Zakres Range Prawa Strona Right Side Lewa Left Przetrwały Obecny kieł mleczny Present Persistent pri- Nieobecny mary canine Absent Ruchomość przetrwałego Brak kła Lack Persistent Nasilona canine Severe mobility W wyniku analizy przyczyn zgłoszenia się do ortodonty stwierdzono, że 2 osób było świadomych posiadania zatrzymanego kła. W 8 przypadkach celem wizyty u specjalisty była chęć leczenia wady zgryzu, a nieprawidłowe położenie stałego górnego kła zdiagnozowano po badaniu. Po przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej wdrożono leczenie według metod opisanych w literaturze (5,6). W przypadkach powierzchownego zatrzymania postępowanie chirurgiczne poprzedzało leczenie ortodontyczne. Zniesienie błony śluzowej i kości nad koroną zatrzymanego zęba pozwalało na jego samoistne wyrznięcie się na podniebieniu. Skracało to okres późniejszego leczenia aparatem stałym. Chirurgiczne odsłonięcie zęba rozpoczynano od After analysing of the reasons for reporting to the orthodontic department, it was found out that 2 patients were aware of having an impacted canine. In 8 cases the aim of the visit to a specialist was the willingness of treating occlusion problems; the improper localization of the upper permanent canine was diagnosed after the examination. After conducting differential diagnostics, the treatment according to the methods described in the literature (5, 6) was introduced. In the case of superficial impaction the surgical treatment was introduced prior to orthodontic treatment. Abolition of mucous membrane and the bone over the crown of the impacted tooth allowed its free eruption in the palatal region. This shortened the period of the consecutive treatment with the fixed orthodontic appliance. 80

6 poprowadzenia cięcia na podniebieniu od przedtrzonowców do siekaczy przyśrodkowych i po ominięciu brodawki przysiecznej równolegle do szwu podniebiennego. Tworzono płat śluzówkowo- okostnowy. Kość nad koroną znoszono, tak by była ona w całości widoczna (Ryc. c). Mieszek zębowy usuwano za pomocą kirety. Jeżeli obecny był przetrwały kieł mleczny, usuwano go w czasie tego samego zabiegu. W płacie śluzówkowo-okostnowym nad odsłoniętą koroną zatrzymanego kła wycinano okienko, a płat przyszywano. W czasie gojenia zalecono pacjentowi płukanie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny. Po 7-0 dniach zdejmowano szwy chirurgiczne, a w przypadku nadmiaru ziarniny usuwano ją kiretą. Po 4-6 tygodniach brzegi rany pokrywały się nowym nabłonkiem. Leczenie ortodontyczne rozpoczynano w chwili, gdy kieł wyrznął się na podniebieniu wystarczająco, by nakleić zamek ortodontyczny (Ryc.d). Za pomocą aparatu stałego odtwarzano miejsce dla kła i wprowadzano go do łuku. Najprostszą metodą oszacowania wielkości potrzebnego miejsca jest zmierzenie kła po stronie przeciwnej. Jeśli ząb ten nie był dostępny, mierzono szerokość korony pierwszego górnego przedtrzonowca i do pomiaru dodawano -,5mm. W celu uzyskania wystarczającego zakotwiczenia zakładano sztywny łuk stalowy, a zatrzymany ząb pociągano za pomocą elastyków. Kiedy ząb znajdował się blisko przeznaczonej dla niego luki używano dodatkowo łuku elastycznego (nitinolowego) jako łuku pomocniczego. W przypadkach głębokiego podniebiennego zatrzymania kła stosowano odmienne procedury. Postępowanie rozpoczynano od leczenia ortodontycznego przy pomocy aparatu stałego. Istotnym elementem było wykonanie sztywnego przerzutu podniebiennego, łączącego pierwsze trzonowce stałe szczęki w celu zwiększenia zakotwiczenia. Odsłonięcie chirurgiczne zatrzymanego kła wymagało rozleglejszego ciecia od trzonowców do siekaczy przyśrodkowych. Po utworzeniu płata śluzówkowo-okostnowego ostrożnie znoszono kość nad koroną, aby nie uszkodzić korzeni siekaczy górnych. Po odsłonięciu kła dokumentowano fotograficznie położenie zatrzymanego zęba w kości. Zdjęcia oraz notatka chirurgiczna ułatwiały ortodoncie optymalny, indywidualny wybór postępowania dla każdego przypadku i stanowiły część dokumentacji medycznej. Po osuszeniu odsłoniętej powierzchni kła wytrawiano szkliwo i przyklejano zamek (Ryc.2c). Ostatnie badania nad klejami ortodontycznymi wykazały, że w przypadku, gdy nie można uzyskać suchości pola operacyjnego doskonale sprawdza się chemoutwardzalny klej cyjanoakrylatowy (7). We wszystkich przypadkach sprawdzano czy zamek przykleił się mocno. Przy okazji pociągania za zaczep kontrolowano ruchomość zęba i u wszystkich pacjentów wykluczano obecność ankylozy. W przypadku ankylozy należy zwichnąć zęba, a siły ortodontyczne przyłożyć natychmiast by uniknąć powstania kolejnego zrostu. Zabieg odsłonięcia kończył się zaopatrzeniem rany szwami chirurgicznymi po uprzednim wycięciu części płata śluzówkowo -okostnowego nad koroną zatrzymanego zęba. W celu oddalenia korony kła od korzeni siekaczy dowiązywano go elastikiem do przerzutu podniebiennego, aby zmniejszyć ryzyko jatrogennej resorpcji (Ryc.2d). Surgical exposure of the tooth was initiated with making an incision on the palate from the premolars to the medial incisors and after passing incisive papilla parallelly to the palatal suture. A mucous-periosteal lobe was created. The bone under the crown was removed so that it could be seen. Dental follicle was abolished with a curette. If the persistent primary canine was present, it was also removed during the procedure. In the mucous- periosteal lobe above the revealed part of the crown of the impacted canine, a window was cut out and the lobe was sutured. In the healing time the patient was advised rinsing of the oral cavity with the 0,2% solution of chlorohexidine. After 7-0 days surgical sutures were removed and the excess of granulation tissue was cut off using curette. After 4-6 weeks the ridges of the wound were covered with the epithelium. Orthodontic treatment was initiated when the canine erupted in the palate enough to attache the orthodontic bracket (Fig.d). With the use of the fixed orthodontic appliance space for the canine was reconstructed and tooth was introduced to the arch. The simplest method of evaluating the size of the necessary space was the measurement of the canine on the other side. If the tooth was inaccessible, the crown width of the first upper premolar was taken and -,5 mm was added to that value. In order to achieve sufficient anchorage a rigid steel arch was used and the impacted tooth was drawn by the use of the elastics. When the tooth was situated closely to the gap, an elastic (nitinol) arch was used as a auxiliary arch. In cases of deep palatal impaction of the canine, different procedures were applied. The orthodontic treatment with the fixed appliance was first conducted. The crucial element was the creation of the palatal bar connecting the upper first permanent molars with the aim of increasing the anchorage. Surgical exposure of the impacted canine required wider cut- from the molars to the medial incisors. After creation of mucous- periosteal lobe, the bone above the crown was removed with care so as not to impair the roots of the upper incisors. After the exposure of the canine, the photographic documentation of the impacted tooth in the bone was made. The photographs and the surgical note eased it for the orthodontist to choose the optimal, individual management for every case and these also constituted the part of medical documentation. After drying of the exposed part of the canine, the enamel was etched and the bracket was bonded. (Fig.2c). Recent studies on orthodontic bonds showed that in cases where one cannot obtain the dryness of the operational area, the cyano-acrylate chemo-hardening bond is said to have achieved best results (7). In all cases it was checked if the bracket bond firmly. By drawing the bracket the mobility of the tooth was controlled and the absence of ankylosis was confirmed. In cases of ankylosis, luxation of the tooth is necessary and the orthodontic force must be applied immediately to avoid next adhesion. The procedure of exposure was finished with the supplying of the wound with the surgical sutures after removing the part of the mucous- periosteal lobe above the crown of the impacted tooth. To provide a distance of the canine crown from the incisors roots it was tied up with elastics to the palatal bar to minimize the risk of iatrogenic resorption (Fig.2d). 8

7 Stwierdzono, że w zatrzymaniu powierzchownym odsłonięcie pozwalało na samodzielne, fizjologiczne wyrznięcie kła na podniebieniu. W przypadkach głębokiego zatrzymania zaproponowana metoda zmniejszała ryzyko niepowodzenia. Dyskusja Koncepcja pozostawienia do samoistnego wyrznięcia odsłoniętego kła została zaczerpnięta z pracy Clarka z 97 roku (5). Pierwotnie metoda ta była dużo bardziej skomplikowana, gdyż po zniesieniu kości dookoła korony zalecano zwichnięcie zęba i umieszczenie na nim korony poliwęglowej zabezpieczającej przed napełzaniem nabłonka. Przełomowe było uzależnienie postępowania ortodontycznochirurgicznego od położenia zatrzymanego podniebiennie kła wprowadzone przez Kokicha (7). Swobodne wyrzynanie jest polecane wyłącznie dla łatwych przypadków, a skomplikowane wymagają działania siły ortodontycznej. Metody te sprawdziły się w badanym materiale. Ostatnie badania donoszą, że metoda polegająca na odsłonięciu zatrzymanego kła i pozwoleniu na samoistne wyrznięcie gwarantuje uzyskanie prawidłowego poziomu kości i przyczepu nabłonkowego w obrębie kła i siekacza bocznego. Dodatkowo zmniejsza, bądź eliminuje, ryzyko jatrogennej resorpcji korzenia siekacza bocznego (8). Postępowanie zgodnie z przedstawionymi metodami zapewnia skrócenie czasu leczenia i uniknięcie niepowodzeń. Kluczową sprawą, bez względu na głębokość położenia zęba, jest całkowite usunięcie kości przykrywającej koronę zatrzymanego kła. W przypadku gdy kość nie zostanie usunięta, po przyłożeniu siły ortodontycznej, pojawi się martwica z ucisku i przemieszczanie zęba będzie bardzo powolne (9). Konieczność maksymalnie szerokiego odsłaniania korony zatrzymanego kła może doprowadzić w trakcie zabiegu chirurgicznego do odsłonięcia połączenia szkliwnocementowego. Nie zawsze można tego uniknąć ze względu na niewielkie przewężenie kła w okolicy szyjki i krwawienie w polu zabiegowym. Konsekwencją tego jest utrata podparcia kostnego jednak doniesienia w literaturze pokazują, że będzie ona niewielkiego stopnia. Kohavi i wsp. w 984 r. po zbadaniu 2 pacjentów z jednostronnym zatrzymaniem kła zauważył, że rozległe usunięcie kości z uwidocznieniem połączenia szkliwno- cementowego powoduje o 5,4 % więcej utraty podparcia kostnego niż w grupie gdzie połączenie to nie zostało odsłonięte (0). Podkreślił on również, że kierunek i wielkość sił ortodontycznych ma wpływ na przyzębie sprowadzanego zęba np. te z zębów które wymagały torkowania korzenia miały o 4% mniej podparcia kostnego od tych które były jedynie ekstrudowane i angulowane. W przypadku planowania ekstrakcji przedtrzonowca w tym samym kwadrancie co sprowadzany kieł, należy odroczyć tę decyzję do czasu wyrznięcia sprowadzanego zęba na podniebieniu (). Uchroni to pacjenta przed utratą dwóch zębów, jeśli nie powiedzie się sprowadzenie zatrzymanego kła. It was found out that in the superficial impaction of the canines the exposure allowed free, physiological eruption of the canine in the palate. In the case of the deep impaction, the proposed method lowered the risk of possible failure. Discussion The concept of retaining the exposed canine for selferuption was taken from Clark s study from 97(5). Initially, the method was much more complicated, after the removal of the bone around the crown, luxation of the tooth and fixing a polycarbonate crown on it were recommended as to prevent growing of the epithelium. A real breakthrough was depending the orthodontic-surgical management on the localization of the palatally impacted canine introduced by Kokich (7). Free eruption is recommended exclusively for easy cases while the complicated cases require the action of the orthodontic force. These methods proved successful in the examined material. Recent studies report that the method depending on exposing of the impacted canine and allowing free eruption guarantees obtaining the right level of the bone and epithelium in the region of the canine and the lateral incisor. It also minimizes or even eliminates the risk of iatrogenic resorption of the lateral incisor root (8). The management in agreement with the method presented allows shortening of the treatment time and avoiding failures. The key thing, however, disregarding the depth of the tooth placement is the total bone removal covering the crown of the impacted canine. In cases when the bone is not removed the necrosis from compression occurs after applying the orthodontic force, and the movement of the tooth will be very slow (9). The necessity of maximally wide uncover of the impacted canine crown during the surgical procedure may lead to the exposure of the enamel-cementum junction. It is not always possible to prevent it, because of a little coarctation of the canine in the neck region and of the bleeding in the operational site. The consequence of that may be the loss of the bone support, but the data show that it will be only of a minimal degree. Kohavi et al. in 984 after examining 2 patients with the unilateral impaction of their canines, reports that a wide removal of the bone with the exposure of the enamel-cementum junction caused a 5,4% more of the bone support loss than in the group in which the junction was not exposed (0). He stressed, as well, the fact that the direction and the power of the orthodontic forces influence parodontium of the lowered tooth; e.g. the teeth that required torquing of the root had 4% less of bone support than those which were only extruded and angulated. In case of the planned extraction of the premolar in the same quadrant as the lowered tooth, the decision should be taken after eruption of the impacted tooth on the palate (). This will protect the patient against the loss of two teeth if lowering of the canine fails. 82

8 Wnioski. Wybór postępowania w przypadku podniebiennie zatrzymanego kła jest zależny od określenia głębokości zatrzymania zęba. 2. W przypadkach powierzchownego zatrzymania w pierwszej kolejności należy wykonać zabieg chirurgicznego odsłonięcia, a po wyrznięciu zęba przeprowadzić leczenie ortodontyczne.. Przypadki głębokiego zatrzymania wymagają: - wstępnego przygotowania aparatem stałym, - naklejenia zamka ortodontycznego na zatrzymany ząb podczas zabiegu chirurgicznego, - sprowadzenia zęba przy wzmocnionym zakotwiczeniu. Conclusions. The choice of management in cases of the palatally impacted canines depends on the depth of the tooth impaction. 2. In cases of superficial tooth impaction the surgical exposure preceding orthodontic treatment is recommended.. Cases of deep impaction require: - initial treatment with the fixed appliance, - attaching of the orthodontic bracket on the impacted tooth during the surgical procedure, - lowering of the tooth after improving the anchorage. Piśmiennictwo References. Dachi SF, Howell FV. A survey of,874 routine full mouth radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Path 96;4: Thilander B, Myrberg N. The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scand J Dent Res 97; 8:2-20. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 997; 9: Tokarska E, Krochmalska E, Komorowska A. Nasilona resorpcja korzeni siekaczy górnych spowodowana przez zatrzymane kły. Opis przypadków. Ortodoncja Współczesna 200; :0-7 5 Clark D. The management of impacted canines: free physiologic eruption. J Am Dent Assoc 97;82: Kokich VG, Mathews DA. Impacted teeth: surgical and orthodontic considerations. Orthodontics and dentofacial orthopedics JA Mc Namara Jr Ann Arbor (Mich): Needham Press Warych B, Kawala B, Chojnowski Sz. Wilgotność- główny problem utrzymania zamków na zębach zatrzymanych. Wrocławska Stomatologia 2000; Schmidt A. Periodontal reaction to early uncovering autonomous eruptions and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines (thesis). Seattle: University of Washington; Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines.am J Orthod Dentofac Orthop 2004; 26: Kohavi D, Becker A, Zilberman Y. Surgical exposure, orthodontic movement, and final tooth position as factors in periodontal breakdown of treated palatally impacted canines. Am J Orthod 984; 85:72-7. Bishara SE, Kommer DD, McNeil MH, Montagano LN, Oesterle LJ, Youngquist HW. Management of impacted canines. Am J Orthod 976;69: