Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun.

Transkrypt

1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W GOSTYNIU data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej w jej imieniu rodzice, bądź prawny opiekun. I. Dane osoby (dziecka) ubiegającej się o dofinansowanie lub refundację: Imię i nazwisko: PESEL: Kod: Miejscowość: Ulica, nr: Gmina: Telefon i mail: II. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny /inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolnej do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny /orzeczone przed 1998r. 2. umiarkowany / inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki /pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym /orzeczone przed 1998r. 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności (1)wstawić X we właściwej rubryce III. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 7. Inne (jakie?) (1)wstawić X we właściwej rubryce 1

2 IV. Przedmiot dofinansowania nazwa Lp. Nazwa Ilość sztuk Cena Łącznie: V. Uzasadnienie VI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:...zł. słownie:...zł. co stanowi.% ceny brutto. Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art ,2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na dany rok.... * niepotrzebne skreślić podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego, pełnomocnika 2

3 Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...imiona rodziców... imię i nazwisko nr PESEL..., nr NIP... miejscowość...ul...nr domu...nr lokalu.... nr kodu , poczta...nr tel./faxu (z nr kier.)... OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy** oświadczam co następuje: 1) Łączne miesięczne dochody netto rodziny wynoszą:... zł. jest to dochód wszystkich wspólnie zamieszkujących i prowadzących wspólne gospodarstwo domowe osób, obliczany za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, w rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych, pomniejszony o podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. 2) ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wynosi...zł. słownie:...zł. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U poz ze zm.) miejscowość, data czytelny podpis... podpis osoby przyjmującej oświadczenie 3

4 Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentu potwierdzająca niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopia dokumentu potwierdzająca niepełnosprawność (oryginał do wglądu) osoby/osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza lub specjalisty logopedy, rehabilitanta, który określi potrzebę zakupu sprzętu rehabilitacyjnego stosownie do potrzeb wynikających z przyczyn niepełnosprawności (załącznik do wniosku). 4. Kopia dokumentu z sądu potwierdzającego ustanowienie opiekuna prawnego. 5. Oferta cenowa przedmiotu dofinansowania. 4

5 Załącznik Sprzęt rehabilitacyjny to sprzęt niezbędny do prowadzenia zajęć, mających za zadanie osiągnięcie przy aktywnym uczestnictwie osoby niepełnosprawnej, możliwie najwyższego poziomu jej funkcjonowania, jakości życia i integracji społecznej.. Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego. Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE Lekarza lub specjalisty logopedy, rehabilitanta, który określił potrzebę zakupu sprzętu rehabilitacyjnego stosownie do potrzeb wynikających z przyczyn niepełnosprawności. Imię i nazwisko PESEL Adres zamieszkania Przyczyny niepełnosprawności:.. 2. Zalecany sprzęt do rehabilitacji: Czy zachodzi potrzeba prowadzenia czynnej rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu tego sprzętu? TAK NIE *właściwe zaznaczyć Pieczątka i podpis 5