Nazwa Pośrednika ID Pieczęć Oddziału

Transkrypt

1 CENTRUM ZGŁASZANIA SZKÓD lub (dla połączeń z tel. kom.) (godz. 09:00 17:00, od poniedziałku do piątku) odszkodowanie@interpolska.pl A Nazwa Pośrednika ID Pieczęć działu Rodzaj ubezpieczenia Nowe Wznowione numer poprzedniej polisy: B NINIEJSZYM TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ INTER POLSKA S.A. POTWIERDZA ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA JAK NIŻEJ OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW WYKONUJĄCYCH ZAWÓD NA TERYTORIUM RP OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE NA ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY UBEZPIECZENIA KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ UBEZPIECZENIA INTER OCHRONA HIV/WZW Szczegóły dotyczące zakresu wyżej wymienionych ubezpieczeń znajdują się na następnych stronach Dane Ubezpieczającego Imię i nazwisko/nazwa fi rmy Dane Ubezpieczonego Imię i nazwisko/nazwa fi rmy Adres Adres Adres do korespondencji Adres do korespondencji Telefon/Fax Telefon/Fax E mail E mail PESEL REGON NIP PESEL REGON NIP Seria i nr dowodu tożsamości Seria i nr dowodu tożsamości Numer, data wydania i organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu Numer i data wydania zezwolenia oraz wpisu do rejestru praktyk lekarskich ( w przypadku praktyki grupowej prosimy załączyć wykaz Ubezpieczonych zawierający: Imię i nazwisko, Adres, Telefon, E mail, PESEL, numer i datę wydania oraz organ wydający dokument uprawniający do wykonywania zawodu) Przynależność do Izby Lekarskiej 50 Okręgowa Izba Lekarska w Białymstoku 51 Beskidzka Okręgowa Izba Lekarska w Bielsku Białej 52 Okręgowa Izba Lekarska w Bydgoszczy 53 Okręgowa Izba Lekarska w Gdańsku 54 Okręgowa Izba Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim 55 Śląska Izba Lekarska w Katowicach 56 Świętokrzyska Izba Lekarska w Kielcach 57 Okręgowa Izba Lekarska w Krakowie 58 Lubelska Izba Lekarska w Lublinie 59 Okręgowa Izba Lekarska w Łodzi 60 Warmińsko Mazurska Izba Lekarska w Olsztynie 61 Opolska Izba Lekarska w Opolu 62 Okręgowa Izba Lekarska w Płocku 63 Wielkopolska Izba Lekarska w Poznaniu 64 Okręgowa Izba Lekarska w Rzeszowie 65 Okręgowa Izba Lekarska w Szczecinie Liczba rat i warunki płatności 1 rata 2 raty 4 raty gotówka przelew numer konta: Łączna składka w zł Zwyżka za 4 raty (10%) Składka do zapłaty w zł 66 Okręgowa Izba Lekarska w Tarnowie 67 Kujawsko Pomorska Izba Lekarska w Toruniu 68 Okręgowa Izba Lekarska w Warszawie 69 lnośląska Izba Lekarska we Wrocławiu 70 Okręgowa Izba Lekarska w Zielonej Górze 72 Wojskowa Izba Lekarska 74 Okręgowa Izba Lekarska w Koszalinie 75 Okręgowa Izba Lekarska w Częstochowie Rozliczenie składki 1 rata 2 rata 3 rata 4 rata Kwota Termin Potwierdza się odbiór składki/1 raty składki w kwocie: Słownie: WNI lekdent 39/ C OŚWIADCZENIE UBEZPIECZYCIELA: Na podstawie art. 24 Ustawy z dnia r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. Ust. nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późń. zmianami), Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 172, informuje, że: jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, pobranych zgodnie z treścią art. 815 Kodeksu Cywilnego, które będą przez nas przetwarzane w celu realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celów marketingu bezpośredniego naszych własnych produktów i usług, przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych, niż wymienione powyżej cele prawnie usprawiedliwione lub statutowe Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie albo osób trzecich, którym są przekazywane te dane wymaga uzyskania Pani/Pana uprzedniej zgody. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO: Oświadczam, że zostało mi okazane i zapoznałam/łem się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie oraz potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałam/łem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałam/łem się z nimi i zaakceptowałam/łem ich treść. Oświadczam, że udzieliłam/łem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą, i że znane są mi sankcje przewidziane w art Kodeksu Cywilnego za udzielenie Ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny. Oświadczam, że wyrażam zgodę by moje dane osobowe, przekazane Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, mogły być udostępnione Towarzystwu Ubezpieczeń INTER Życie Polska S.A. z siedzibą w Warszawie do przetwarzania do celów marketingu bezpośredniego jego własnych produktów i usług. NIE wyrażenia zgody na powyższe nie uzależnia się zawarcia umowy ubezpieczenia. W przypadku braku zgody Ubezpieczającego na treść powyższej klauzuli, prosimy o zaznaczenie powyżej pola NIE. Miejscowość, dnia Ubezpieczający TU INTER Polska S.A. 1 z 6

2 D OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW WYKONUJĄCYCH ZAWÓD NA TERYTORIUM RP Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 48 a. ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U r. Nr 136, poz. 857, z późn. zm.) oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia r. Miejsce wykonywania Proszę czynności wypełnić zawodowych dużymi drukowanymi przez Ubezpieczonego literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. zakład opieki zdrowotnej Tak Nie Rodzaj lecznictwa indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska lub grupowa praktyka lekarska Tak Nie Rodzaj lecznictwa praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym dziale Ratunkowym Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy zabiegi z zakresu medycyny estetycznej Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy Suma gwarancyjna i ubezpieczona specjalność Grupa Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) można zaznaczyć więcej niż jedno pole 1 Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fi zykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy. Suma gwarancyjna na jedno i na wszystkie zdarzenia (proszę zaznaczyć jedno pole) Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy. 4 Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy. Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego Przez pogrubienie i zacieniowanie wyróżniono minimalną sumę gwarancyjną określoną w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 26 kwietnia 2010 r. tychczasowy zakład ubezpieczeń: 2 z 6

3 E OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PODMIOTU PRZYJMUJĄCEGO ZAMÓWIENIE NA ŚWIADCZENIE ZDROWOTNE Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 35 ust. 1 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91 poz. 408, z późn. zm.) oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia r. Wykaz kontraktów (nazwa i adres podmiotu udzielającego zamówienia + przedmiot kontraktu) 1. Rodzaj lecznictwa 2. Rodzaj lecznictwa 3. Rodzaj lecznictwa Suma gwarancyjna proszę zaznaczyć jedno pole Wybrany wariant Na jedno zdarzenie Eur (inna wnioskowana) Eur Eur Eur Minimalna suma gwarancyjna określona w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym dziale Ratunkowym Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy zabiegi z zakresu medycyny estetycznej Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy Ubezpieczona specjalność można zaznaczyć więcej niż jedno pole Grupa Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) 1 Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fi zykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy. 2 Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy. 3 Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy. 4 Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy. 5 Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy. Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego tychczasowy zakład ubezpieczeń: 3 z 6

4 F OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ŚWIADCZENIODAWCY UDZIELAJĄCEGO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie art. 136 b ust. 2 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej fi nansowanych ze środków publicznych (Dz.U. nr 210, poz 2135, z późn. zm.) oraz OWU zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia r. Wykaz kontraktów (nazwa i adres działu NFZ + przedmiot kontraktu) 1. Rodzaj lecznictwa 2. Rodzaj lecznictwa 3. Rodzaj lecznictwa Suma gwarancyjna proszę zaznaczyć jedno pole Wybrany wariant Na jedno zdarzenie Na wszystkie zdarzenia Eur Eur Eur Eur Eur Eur Eur Eur (inna wnioskowana) Eur Minimalna suma gwarancyjna określona w Rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2007 r. praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym dziale Ratunkowym Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy zabiegi z zakresu medycyny estetycznej Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy Ubezpieczona specjalność można zaznaczyć więcej niż jedno pole Grupa Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) 1 Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fi zykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy. 2 Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy. 3 Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy. 4 Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy. 5 Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy. Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego tychczasowy zakład ubezpieczeń: 4 z 6

5 G UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ LEKARZA I LEKARZA DENTYSTY Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia OC lekarza i lekarza dentysty zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia r. Miejsce wykonywania czynności zawodowych przez Ubezpieczonego zakład opieki zdrowotnej Tak Nie Rodzaj lecznictwa indywidualna praktyka lekarska, indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska Tak Nie Rodzaj lecznictwa lub grupowa praktyka lekarska Trigger (Moment uruchomienia odpowiedzialności Ubezpieczonego) proszę zaznaczyć jedno pole Act Committed (zdarzenia zaszłe w okresie ubezpieczenia) Claims Made (roszczenia zgłoszone w okresie ubezpieczenia) tylko dla Klientów, którzy kontynuują ochronę według tego triggera Suma gwarancyjna proszę zaznaczyć jedno pole Wybrany wariant Na jedno zdarzenie Na wszystkie zdarzenia (inna wnioskowana) Eur Eur Eur Eur Eur Eur Eur Eur praca w Pogotowiu Ratunkowym i/lub Szpitalnym dziale Ratunkowym Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 4 grupy zabiegi z zakresu medycyny estetycznej Tak Nie W przypadku zaznaczenia Tak do oceny przyjmuje się sumy gwarancyjne i składki z 5 grupy Ubezpieczona specjalność można zaznaczyć więcej niż jedno pole Grupa Rodzaj specjalności lekarskiej (lekarsko dentystycznej) 1 Lekarz bez specjalizacji, alergologia, audiologia i foniatria, balneologia i medycyna fi zykalna, choroby płuc, choroby wewnętrzne, choroby zakaźne, diabetologia, dermatologia i wenerologia, diagnostyka laboratoryjna, endokrynologia, epidemiologia, farmakologia kliniczna, gastroenterologia, genetyka kliniczna, geriatria, hematologia, hipertensjologia, immunologia kliniczna, kardiologia, kardiologia dziecięca, medycyna nuklearna, medycyna paliatywna, medycyna pracy, medycyna rodzinna, medycyna sądowa, medycyna sportowa, medycyna transportu, mikrobiologia lekarska, nefrologia, neurologia, neurologia dziecięca, neuropatologia, onkologia i hematologia dziecięca, patomorfologia, pediatria, psychiatria, psychiatria dzieci i młodzieży, radiologia i diagnostyka obrazowa, rehabilitacja medyczna, reumatologia, seksuologia, toksykologia kliniczna, zdrowie publiczne (specjalność lekarska), w trakcie specjalizacji z 1 grupy. 2 Ginekologia onkologiczna, radioterapia onkologiczna, transfuzjologia kliniczna, w trakcie specjalizacji z 2 grupy. 3 Lekarz dentysta (stomatolog) bez specjalizacji, ortodoncja, periodontologia, protetyka stomatologiczna, stomatologia dziecięca, stomatologia ogólna, stomatologia zachowawcza z endodoncją, zdrowie publiczne (specjalność lekarsko dentystyczna), w trakcie specjalizacji z 3 grupy. 4 Anestezjologia i intensywna terapia, angiologia, chirurgia dziecięca, chirurgia klatki piersiowej, chirurgia naczyniowa, chirurgia ogólna, chirurgia onkologiczna, chirurgia stomatologiczna, chirurgia szczękowo twarzowa, kardiochirurgia, medycyna ratunkowa, neonatologia, neurochirurgia, okulistyka, onkologia kliniczna, ortopedia i traumatologia narządów ruchu, otorynolaryngologia, otorynolaryngologia dziecięca, położnictwo i ginekologia (z wyłączeniem przyjmowania porodów), transplantologia kliniczna, urologia, urologia dziecięca, w trakcie specjalizacji z 4 grupy. 5 Położnictwo i ginekologia (przyjmowanie porodów), chirurgia plastyczna, w trakcie specjalizacji z 5 grupy. Jeżeli lekarz ma dwie lub więcej specjalności i wszystkie wykonuje do oceny przyjmuje się specjalność z najwyższej grupy W przypadku posiadania specjalności a wykonywania w praktyce innej do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego W przypadku braku specjalności lub w trakcie specjalizacji do oceny przyjmuje się specjalność, która jest faktycznie wykonywana przez Ubezpieczonego Klauzule dodatkowe można zaznaczyć więcej niż jedno pole K4A Szkody wyrządzone podczas czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poza granicami kraju obywatelom RP (włączona bezpłatnie) K4B Szkody wyrządzone podczas czynności wykonanych podczas udzielania pierwszej pomocy w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku poza granicami kraju obywatelom UE (płatna dodatkowo: zł) tychczasowy zakład ubezpieczeń: 5 z 6

6 H UBEZPIECZENIE KOSZTÓW OCHRONY PRAWNEJ Ubezpieczenie zawarte na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Ochrony Prawnej zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 26/2008 z dnia r. Suma ubezpieczenia Proszę proszę wypełnić zaznaczyć dużymi jedno drukowanymi pole literami. Każda zmiana powinna zostać potwierdzona podpisem przez Ubezpieczającego. Wybrany wariant Na jedno i na wszystkie zdarzenia zł zł zł tychczasowy zakład ubezpieczeń: I UBEZPIECZENIE INTER OCHRONA HIV/WZW Ubezpieczenie zawarte na podstawie Szczególnych Warunków Ubezpieczenia INTER Ochrona HIV/WZW zatwierdzonych uchwałą Zarządu TU INTER Polska SA nr 13/2010 z dnia r. Inne ubezpieczenia w INTER Polska Ubezpieczający posiada inne ubezpieczenie w INTER Polska, zawarte na okres 1 roku: Tak Nie Nr polisy: Wariant i sumy ubezpieczenia (proszę zaznaczyć jedno pole ) Sumy ubezpieczenia w zł Rodzaj świadczenia Wariant A Wariant B A I A II A III A IV B I B II B III B IV Badania na obecność wirusów HIV lub WZW Koszt leków antyretrowirusowych HIV Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia HIV Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia WZW NNW Świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu NNW Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Uprawniony (upoważniony na piśmie przez Ubezpieczonego) Imię i nazwisko PESEL tychczasowy zakład ubezpieczeń: Składka taryfowa: Wsp. okresu ubezp.: Towarzystwo Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Al. Jerozolimskie 172, Warszawa; tel , fax ; Nr KRS16204 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego; NIP: ; Kapitał zakładowy wynosi 141,2 mln zł, jest w pełni zarejestrowany i opłacony 6 z 6